Почему у некоторых новорожденных желтуха
Содержание статьи
Желтуха новорожденных
Желтуха новорожденных — физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией и проявляющееся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни. Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, анемией, иктеричностью кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз, гепато- и спленомегалией, в тяжелых случаях — билирубиновой энцефалопатией. Диагностика желтухи новорожденных основывается на визуальной оценке степени желтухи по шкале Крамера; определении уровня эритроцитов, билирубина, печеночных ферментов, группы крови матери и ребенка и др. Лечение желтухи новорожденных включает грудное вскармливание, инфузионную терапию, фототерапию, заменное переливание крови.
Общие сведения
Желтуха новорожденных — неонатальный синдром, характеризующийся видимой желтушной окраской кожи, склер и слизистых оболочек вследствие повышения уровня билирубина в крови ребенка. По наблюдениям, на первой неделе жизни желтуха новорожденных развивается у 60 % доношенных и 80% недоношенных детей. В педиатрии наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, составляющая 60-70 % всех случаев синдрома. Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80-90 мкмоль/л у доношенных и более 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. Длительная или выраженная гипербилирубинемия оказывает нейротоксическое действие, т. е вызывает повреждение головного мозга. Степень токсического воздействия билирубина зависит, главным образом, от его концентрации в крови и длительности гипербилирубинемии.
Желтуха новорожденных
Классификация и причины желтухи новорожденных
Прежде всего, неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные. На основании лабораторных критериев, т. е. повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.
К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами:
- Физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных
- Желтуху недоношенных новорожденных
- Наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.
- Желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабете у матери)
- Желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
- Прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании
- Медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.
Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышением уровня билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов ребенка. К такого вида гипербилирубинемиям относят:
- Гемолитическую болезнь плода и новорожденных
- Эритроцитарные ферменто- и мембранопатии
- Гемоглобинопатию (серповидно-клеточную анемию, талассемию)
- Полицитемию
Механические желтухи новорожденных обусловлены нарушением отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику. Они могут возникать при пороках (атрезии, гипоплазии) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлении желчных ходов извне инфильтратом или опухолью, закупорке желчных протоков изнутри, синдроме сгущения желчи, пилоростенозе, кишечной непроходимости и пр.
Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) возникают у новорожденных с фетальным гепатитом, обусловленным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственных заболеваниях обмена веществ (муковисцидозе, галактоземии).
Симптомы желтухи новорожденных
Физиологическая желтуха новорожденных
Транзиторная желтуха является пограничным состоянием периода новорожденности. Сразу после рождения ребенка избыток эритроцитов, в которых присутствует фетальный гемоглобин, разрушается с образованием свободного билирубина. Вследствие временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы и стерильности кишечника связывание свободного билирубина и его выведение из организма новорожденного с калом и мочой снижено. Это приводит к накоплению лишнего объема билирубина в подкожно-жировой клетчатке и окрашиванию кожи и слизистых в желтый цвет.
Физиологическая желтуха новорожденных развивается на 2-3 сутки после рождения, достигает своего максимума на 4-5 сутки. Пиковая концентрация непрямого билирубина составляет в среднем 77-120 мкмоль/л; моча и кал имеют нормальную окраску; печень и селезенка не увеличены.
При транзиторной желтухе новорожденных легкая степень желтушности кожных покровов не распространяется ниже пупочной линии и обнаруживается только при достаточном естественном освещении. При физиологической желтухе самочувствие новорожденного обычно не нарушается, однако при значительной гипербилирубинемии может отмечаться вялое сосание, заторможенность, сонливость, рвота.
У здоровых новорожденных возникновение физиологической желтухи связывается с временной незрелостью ферментных систем печени, поэтому не считается патологическим состоянием. При наблюдении за ребенком, организации правильного вскармливания и ухода проявления желтухи стихают самостоятельно к 2-хнедельному возрасту новорожденных.
Желтуха недоношенных новорожденных характеризуется более ранним началом (1-2 сутки), достижением пика проявлений к 7 суткам и стиханием к трем неделям жизни ребенка. Концентрация непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137-171 мкмоль/л), его прирост и снижение происходит медленнее. Вследствие более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных детей создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.
Наследственные желтухи
Наиболее распространенной формой наследственной конъюгационной желтухи новорожденных является конституциональная гипербилирубинемия (синдром Жильбера). Данный синдром встречается в популяции с частотой 2-6%; наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе синдрома Жильбера лежит дефект активности ферментных систем печени (глюкуронилтрансферазы) и, как следствие, — нарушение захвата билирубина гепатоцитами. Желтуха новорожденных при конституциональной гипербилирубинемии протекает без анемии и спленомегалии, с незначительным подъемом непрямого билирубина.
Наследственная желтуха новорожденных при синдроме Криглера-Найяра связана с очень низкой активностью глюкуронилтрансферазы (II тип) или ее отсутствием (I тип). При I типе синдрома желтуха новорожденных развивается уже в первые дни жизни и неуклонно нарастает; гипербилирубинемия достигает 428 мкмоль/л и выше. Типично развитие ядерной желтухи, возможен летальный исход. II тип синдрома, как правило, имеет доброкачественное течение: неонатальная гипербилирубинемия составляет 257-376 мкмоль/л; ядерная желтуха развивается редко.
Желтуха при эндокринной патологии
Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом в связи с дефицитом гормонов щитовидной железы, нарушающим созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, процессы конъюгации и экскреции билирубина. Желтуха при гипотиреозе выявляется у 50-70% новорожденных; проявляется на 2-3-й сутки жизни и сохраняется до 3-5 месяцев. Кроме желтухи, у новорожденных отмечается вялость, пастозность, артериальная гипотония, брадикардия, грубый голос, запоры.
Ранняя желтуха может возникать у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, вследствие гипогликемии и ацидоза. Проявляется затяжным желтушным синдромом и непрямой гипербилирубинемией.
Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
Гипоксия плода и асфиксия новорожденных задерживают становление ферментных систем, следствием чего является гипербилирубинемия и ядерная желтуха. Различные родовые травмы (кефалогематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния) могут являться источниками образования непрямого билирубина и его усиленного проникновения в кровь с развитием желтушного окрашивания кожи и слизистых. Выраженность желтухи новорожденных зависит от тяжести гипоксически-асфиксического синдрома и уровня гипербилирубинемии.
Прегнановая желтуха
Синдром Ариеса, или желтуха детей, находящихся на естественном вскармливании, развивается у 1-2% новорожденных. Может возникать на первой неделе жизни ребенка (ранняя желтуха) либо на 7-14 день (поздняя желтуха новорожденных) и сохраняться 4-6 недель. Среди возможных причин прегнановой желтухи новорожденных называют присутствие в молоке материнских эстрогенов, препятствующих связыванию билирубина; неустановившуюся лактацию у матери и относительное недоедание ребенка, вызывающие обратное всасывание билирубина в кишечнике и его поступление в кровяное русло и др. Считается, что факторами риска желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, служат позднее (позже 12ч жизни) отхождение мекония, задержка пережатия пуповины, стимуляция родов. Течение такого вида желтухи новорожденных всегда доброкачественно.
Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия
При прогрессирующем повышении концентрации непрямого билирубина в крови может происходить его проникновение через гематоэнцефалический барьер и отложение в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха новорожденных), обусловливающее развитие опасного состояния — билирубиновой энцефалопатии.
На первом этапе в клинике преобладают признаки билирубиновой интоксикации: вялость, апатия, сонливость ребенка, монотонный крик, блуждающий взгляд, срыгивания, рвота. Вскоре у новорожденных появляются классические признаки ядерной желтухи, сопровождающиеся ригидностью затылочных мышц, спастичностью мышц тела, периодическим возбуждением, выбуханием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом, брадикардией, судорогами. В этот период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение ЦНС. В течение последующих 2-3 месяцев жизни в состоянии детей наблюдается обманчивое улучшение, однако уже на 3-5 месяце жизни диагностируются неврологические осложнения: ДЦП, ЗПР, глухота и т. д.
Диагностика желтухи новорожденных
Желтуха выявляется еще на этапе пребывания ребенка в родильном доме врачом-неонатологом или педиатром при посещении новорожденного вскоре после выписки.
Для визуальной оценки степени желтухи новорожденных используется шкала Крамера.
- I степень — желтушность лица и шеи (билирубин 80 мкмоль/л)
- II степень — желтушность распространяется до уровня пупка (билирубин 150 мкмоль/л)
- III степень — желтушность распространяется до уровня коленей (билирубин 200 мкмоль/л)
- IV степень — желтушность распространяется на лицо, туловище, конечности, за исключением ладоней и подошв (билирубин 300 мкмоль/л)
- V — тотальная желтушность (билирубин 400 мкмоль/л)
Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: билирубин и его фракции, общий анализ крови, группа крови ребенка и матери, тест Кумбса, ПТИ, общий анализ мочи, печеночные пробы. При подозрении на гипотиреоз необходимо определение тиреоидных гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови. Выявление внутриутробных инфекций осуществляется методом ИФА и ПЦР.
В рамках диагностики механических желтух новорожденным проводится УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиография, ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости, консультация детского хирурга и детского гастроэнтеролога.
Лечение желтухи новорожденных
Для предотвращения желтухи и уменьшения степени гипербилирубинемии все новорожденные нуждаются в раннем начале (с первого часа жизни) и регулярном грудном вскармливании. У новорожденных с неонатальными желтухами частота рекомендуемых кормлений грудью составляет 8-12 раз в сутки без ночного перерыва. Необходимо увеличение суточного объема жидкости на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка, прием энтеросорбентов. При невозможности оральной гидратации проводится инфузионная терапия: капельное введение глюкозы, физ. раствора, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витаминов группы В. С целью повышения конъюгации билирубина новорожденному с желтухой может назначаться фенобарбитал.
Самым эффективным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия в непрерывном или прерывистом режиме, способствующая переводу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Осложнениями фототерапии могут являться гипертермия, дегидратация, ожоги, аллергические реакции.
При гемолитической желтухе новорожденных показано заменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез. Все патологические желтухи новорожденных требуют незамедлительной терапии основного заболевания.
Прогноз желтухи новорожденных
Транзиторная желтуха новорожденных в подавляющем большинстве случаев проходит без осложнений. Однако нарушение механизмов адаптации может привести к переходу физиологической желтухи новорожденных в патологическое состояние. Наблюдения и доказательная база свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи вакцинации от вирусного гепатита В с желтухой новорожденных. Критическая гипербилирубинемия может привести к развития ядерной желтухи и ее осложнений.
Дети с патологическими формами неонатальной желтухи подлежат диспансерному наблюдению участкового педиатра и детского невролога.
Источник
Желтуха новорожденных
Содержание
- Почему возникает желтуха новорожденных?
- Что такое билирубин?
- Виды желтухи
- Факторы риска для новорожденных
- Симптомы болезни
- Методы диагностики
- Лечение патологической желтухи в «СМ-Клиника»
- Профилактика
Все девять месяцев малыш находился утробе матери под защитой и в стерильных условиях. Поэтому неудивительно, что в первые дни после рождения организм крохи испытывает сильный стресс. Он пытается адаптироваться к новым условиям жизни, и желтуха в данном случае является лишь одним из факторов адаптации. Такое состояние не опасно, и является физиологической нормой. Обычно золотистый цвет у новорожденных сходит через две — три недели. Однако если симптом не исчезает долгое время, родителям нужно показать малыша врачу — желтуха может говорить о наличии какого-либо заболевания.
Почему возникает желтуха у новорожденных?
Желтоватый цвет после рождения приобретают примерно 65 процентов малышей. Обычно симптом возникает на третьи сутки после рождения. В золотистый цвет окрашиваются кожа, склеры глаз и видимые слизистые. Это происходит из-за повышения уровня билирубина в крови.
Что такое билирубин?
Билирубин — это один из основных желчных пигментов, составляющая часть желчи. Это продукт распада гемоглобина, образующийся в печени и выводящийся вместе с желчью. В норме он присутствует в крови в небольшом количестве. 96% его объема — это нерастворимый непрямой пигмент, а 4% — прямой билирубин, который связан с разными полярными молекулами. Билирубин повышается при ускоренном распаде гемоглобина, разрушении клеток печени, нарушении оттока желчи. Экскреторная функция печени у младенцев первых дней жизни снижена, потому что организм еще анатомически незрелый. Выделяющая функция взрослого человека у ребенка формируется к концу первого месяца жизни.
Физиологическая форма болезни — окрашивание кожи ребенка в желтый цвет, потому что организм новорожденного слишком слаб, чтобы справиться с билирубином. Источник:
А.Н. Горяйнова, к.м.н., М.А. Анцупова, И.Н. Захарова, д.м.н., профессор
Желтухи здорового новорожденного: причины, течение, прогноз // Медицинский совет. — 2017.-№19.
Что касается патологической желтухи, ее причинами могут быть:
- гемолитическая болезнь, когда кровь матери и младенца не совпадает по резус-фактору и/или группе;
- врожденные инфекции;
- преждевременные роды;
- наличие у будущей матери сахарного диабета, даже если он прошел после беременности;
- небольшие кровоизлияния;
- проглатывание крови, например, когда при кормлении у матери образуются трещины на сосках;
- прием будущей матерью некоторых препаратов во время беременности.
Виды желтухи
Физиологическая желтуха не является болезнью. Кожа может сохранять желтоватый оттенок около трёх недель, со временем интенсивность будет падать. При этом на состояние ребёнка это никак не влияет. В редких случаях физиологическая желтуха может развиться на второй неделе жизни ребёнка. Это связывают с материнским молоком, которое содержит много гормонов. Они препятствуют естественному выведению билирубина. Как правило, никаких дополнительных мер по выведению билирубина предпринимать не стоит. Как только печень ребёнка достаточно окрепнет, желтуха пройдёт сама. Источник:
С. И. Ергиева
Желтухи новорожденных // Вестник ВолГМУ.-2007-№3.
Патологическая желтуха — явный признак каких-либо других заболеваний.
Эта форма требует обязательного лечения. Патологическая желтуха новорожденных может проявляться по следующим причинам:
- разный резус фактов у матери и ребенка (чаще всего)
- инфекционные заболевания
- сахарный диабет у матери
- Несформированная работа печени у малыша. Это происходит, например, из-за наследственного гепатита
Факторы риска для новорожденных
Основные факторы риска развития желтухи, особенно острой формы:
- гематомы, полученные ребенком в момент рождения, в этом случае расщепляется больше гемоглобина и повышается уровень билирубина;
- недоношенность, которая не позволяет организму перерабатывать билирубин, по сравнению с детьми, рожденными в срок;
- несовпадение группы крови матери и ребенка, в этом случае через плаценту проникают антитела, вызывающие ускоренный распад гемоглобина;
- дефицит питательных веществ в молоке матери, трудности при питании.
Симптомы болезни
Основной симптом заметен визуально и связан с накоплением в организме ребенка пигмента билирубина. Это окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Пик симптоматики приходится на 4-5 сутки. Печень при этом не увеличивается, моча и кал не меняют цвет. Последние факторы отличают физиологическую желтуху от других ее видов. Состояние ребенка обычно не меняется. Если же билирубин повышен сильно, то могут быть признаки общей интоксикации: Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077393
Muchowski KE.
Evaluation and treatment of neonatal hyperbilirubinemia. Am Fam Physician. 2014;89(11):873-878. PMID: 25077393.
- нарушение сна;
- слабость, вялость;
- ухудшение процесса сосания;
- потеря аппетита;
- частые срыгивания;
- рвота.
У недоношенных младенцев болезнь начинается раньше и длится дольше. Это связано с тем, что у них медленней «созревают» печеночные ферментные системы. У таких детей выше риск развития интоксикации билирубином.
Пожелтение кожных покровов зависит от степени заболевания и определяется по шкале Крамера:
- I — шея и лицо;
- II — туловище до пупка;
- III — все тело до коленей;
- IV — остаются светлыми только подошвы и ладони;
- V — полное пожелтение.
Патологическая желтуха характеризуется более ярким оттенком желтого цвета.
Методы диагностики
Так как болезнь проявляется рано, ее часто диагностируют еще в роддоме. Если родители заметили пожелтение уже дома, нужно обратиться с ребенком к педиатру. Он соберет анамнез беременности и назначит анализы:
- кровь на билирубин и его фракции;
- клинический анализ крови и общий анализ мочи;
- анализ на группу крови и резус-фактор не только для ребенка, но и для родителей;
- УЗИ желчного пузыря и протоков, печени.
Лечение патологической желтухи в «СМ-Клиника»
Если желтуха не проходит самостоятельно, возможно ее придется лечить в условиях стационара, где врачи проведут диагностику и выработают основные пути терапии.
Например, в случае разного резус-фактора у матери и ребенка специалисты делают переливание крови. За одну процедуру малышу замещают до 70 процентов об общего количества крови. Эта процедура помогает избавиться от лишнего билирубина, но в то же время она может ослабить маленького пациента. Поэтому в большинстве случаев назначается дополнительное лечение — это капельницы, физиотерапия.
Помните, что билирубин — это «яд» для организма. При большой концентрации он может вызвать неврологические расстройства у грудничка, умственную отсталость и детский церебральный паралич (ДЦП). Поэтому не затягивайте с лечением патологической желтухи. Только специалисты смогут провести быструю диагностику и выработать верные пути терапии.
Профилактика
К сожалению, профилактика распространяется только на физиологическую желтуху. Одна из главных мер, которая поможет предотвратить желтуху или уменьшить ее длительность — это частое кормление малыша. Молозиво, вырабатывающееся в первые дни кормления младенца, действует как лёгкое слабительное и поэтому стимулирует быстрый вывод мекония (первородного кала) и падение уровня билирубина.
Источники:
- А.Н. Горяйнова, к.м.н., М.А. Анцупова, И.Н. Захарова, д.м.н., профессор. Желтухи здорового новорожденного: причины, течение, прогноз // Медицинский совет. — 2017.-№19.
- С. И Ергиева. Желтухи новорожденных // Вестник ВолГМУ.-2007-№3.
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077393 Muchowski KE. Evaluation and treatment of neonatal hyperbilirubinemia. Am Fam Physician. 2014;89(11):873-878. PMID: 25077393.
Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.
Цены
| Наименование услуги (прайс неполный) | Цена |
|---|---|
| Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 1750 руб. |
| Консультация (интерпретация) с анализами из сторонних организаций | 2250 руб. |
| Назначение схемы лечения (на срок до 1 месяца) | 1800 руб. |
| Консультация кандидата медицинских наук | 2500 руб. |
Все врачи педиатры
- Все врачи
- Дунайский пр-т, д. 47
- пр-т Ударников, д. 19 корп. 1
- ул. Маршала Захарова, д. 20
- Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1
Мещерякова Ирина Федоровна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: ревматолог
Стаж: 20 лет
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Свечина Евгения Алексеевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гинеколог
Стаж: 11 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Драбовская Наталья Юрьевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: нефролог
Стаж: 17 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Хватова Елена Анатольевна
Врач второй квалификационной категории
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 21 год
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Терехова Ольга Борисовна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 13 лет
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Маркова Дарья Олеговна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог, эндокринолог
Стаж: 14 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Грек Елена Анатольевна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 23 года
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 2500 рублей Что входит в стоимость?
Нереуца Лидия Альвиновна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: аллерголог-иммунолог
Стаж: 18 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Михайлова Виктория Евгеньевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 9 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Лащёва Ольга Валерьевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: эндокринолог
Стаж: 18 лет
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Панасенкова Елена Александровна
Кандидат медицинских наук
Основная специальность: педиатр
Стаж: 32 года
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Исаева Кристина Александровна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 8 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Белотицкая Валерия Эдуардовна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 5 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Фукс Анна Дмитриевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: аллерголог-иммунолог
Стаж: 13 лет
Приём:
ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский проспект)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Даниярова Жансая Абаевна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 6 лет
Приём:
ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский проспект)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Борисова Дарья Сергеевна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 6 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Бочкова Ольга Юрьевна
Врач первой квалификационной категории
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 13 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Раупов Ринат Каусарович
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: ревматолог
Стаж: 3 года
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Никулина Мария Олеговна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 3 года
Приём:
ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский проспект)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Чистякова Вера Юрьевна
Кандидат медицинских наук
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гематолог
Стаж: 20 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Ибрагимов Фозил Орифович
Основная специальность: педиатр
Стаж: 4 года
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Свечина Евгения Алексеевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гинеколог
Стаж: 11 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Драбовская Наталья Юрьевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: нефролог
Стаж: 17 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Хватова Елена Анатольевна
Врач второй квалификационной категории
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 21 год
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Маркова Дарья Олеговна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог, эндокринолог
Стаж: 14 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Нереуца Лидия Альвиновна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: аллерголог-иммунолог
Стаж: 18 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Белотицкая Валерия Эдуардовна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 5 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Чистякова Вера Юрьевна
Кандидат медицинских наук
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гематолог
Стаж: 20 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Мещерякова Ирина Федоровна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: ревматолог
Стаж: 20 лет
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Терехова Ольга Борисовна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 13 лет
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Лащёва Ольга Валерьевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: эндокринолог
Стаж: 18 лет
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Ибрагимов Фозил Орифович
Основная специальность: педиатр
Стаж: 4 года
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Фукс Анна Дмитриевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: аллерголог-иммунолог
Стаж: 13 лет
Приём:
ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский проспект)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Даниярова Жансая Абаевна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 6 лет
Приём:
ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский проспект)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Никулина Мария Олеговна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 3 года
Приём:
ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский проспект)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Грек Елена Анатольевна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 23 года
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 2500 рублей Что входит в стоимость?
Михайлова Виктория Евгеньевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 9 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Панасенкова Елена Александровна
Кандидат медицинских наук
Основная специальность: педиатр
Стаж: 32 года
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Исаева Кристина Александровна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 8 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Борисова Дарья Сергеевна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 6 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Бочкова Ольга Юрьевна
Врач первой квалификационной категории
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 13 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Раупов Ринат Каусарович
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: ревматолог
Стаж: 3 года
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Источник