Пневмококковый менингит санитарные правила

20 2018. 52 » — 3.1.3542-18

— 20 2018. 52 » — 3.1.3542-18

20 2018. 52 » — 3.1.3542-18

30.03.1999 52- « — » ( , 1999, 14, .1650; 2002, 1, (. I), .2; 2003, 2, .167; 27 (. I), .2700; 2004, 35, .3607; 2005, 19, .1752; 2006, 1, .10; 52 (. I), .5498; 2007, 1 (. I), .21; 1 (. I), .29; 27, .3213; 46, .5554; 49, .6070; 2008, 29 (. I), .3418; 30 (. II), .3616; 2009, 1, .17; 2010, 40, .4969; 2011, 1, .6; 30 (. I), .4563, .4590, .4591, .4596; 50, .7359; 2012, 24, .3069; 26, .3446; 2013, 27, .3477; 30 (. I), .4079; 48, .6165; 2014, 26 (. I), .3366, .3377; 2015, 1 (. I), .11; 27, .3951, 29 (. I), .4339; 29 (. I), .4359; 48 (. I), .6724; 2016, 27 (. I), .4160; 27 (. II), .4238; 2017, 27, .3932; 27, .3938; 31 (. I), .4765; 31 (. I), .4770; 2018, 17, .2430; 18, .2571; 30, .4543; 32 (. II), .5135) 24.07.2000 554 « — — » ( , 2000, 31, .3295; 2004, 8, .663; 47, .4666; 2005, 39, .3953) :

1. — 3.1.3542-18 « » ().

2. — 3.1.2.2512-09 « », 18.05.2009 33 ( 29.06.2009, 14148).

3. — 3.1.3542-18 « » 15.12.2028.

9 2019.

53254

—

3.1.3542-18

I.

1.1. — ( — ) — () , .

1.2. , .

1.3. , — , 1.

II.

2.1. 2 , , , : () ( — ) () , ().

2.2. — (Neisseria meningitidis) : + 50 5 , + 100 — 30 ; + 22 , , . 7,5 — 8,5 106 1 2. 3 ( ).

12 : , , , X, Y, Z, W, , , , L, I.

2.3. . 10 30 . , , , — .

, , , , W, Y, X.

0,1 — 5,0 100 . (2006 — 2017 ) 2 100 , 15%.

, , , , , , (W, Y).

2.4. 86% — 98% , 2% — 14% — 2 . () (2 — 3%) , (12% — 14%) — .

1 ( — 2 ).

2.5. .

— ( 1 ). (, ) .

2.6. 3 : (, , , );

;

— , .

4 — 10%. 2-3 ( 2% — 3% 6 ).

2.7. — . (, , , ), , , .

2.8. :

, ;

, (, , , , , , );

, « »;

, ;

( , , );

, ;

, ;

5 ( );

13 — 17 ( );

60 ;

, -;

, ;

.

2.9. 1 10 , 4 .

III. , , ,

3.1. , , , , , , , , , , 4.

3.2. , , ( ), , .

3.3. , , 2 , 12 () , — , ( ). .

3.4. , , 12 () , — , , () .

3.5. , () , — 5.

3.6. . .

3.7. , , () , — , , , , , , 6.

3.8. — 7.

3.9. () , — , .

IV.

4.1. , — . ( — ) .

4.2. , , .

4.3. , , ( ) .

4.4. — ( -) () . — (15 — 20 ) .

4.5. — (, ) , . -, 8.

— . — — .

4.6. ( ( — ) , 9.

, .

4.7. , , :

( , ) ;

;

;

;

;

() -;

4 10-12 ( ) ;

— () ( , , ).

V.

5.1. , — , 24 ( , ), .

5.2. , , , 1 (, , , , () , , , ( ).

() , , .

5.3. , , , , « ».

( IV ) , — , ( ).

, « » ( ). , , , ( , , ), .

5.4. , — , 10 . (, , ) , , , . , , ( , , ), , (, ) (, ).

5.5. , , , (, , ) ( ). , , , , 10.

5.6. , , ( , () ). , . . .

5.7. .

5.8. , , , , , , , , , . , () () , .

5.9. .

, , ; , , ( 8-10 )11.

— 12.

5.10. , , , , .

VI.

6.1. 13.

6.2. 14 . , .

6.3. 2.8 , — , , 5.6-5.8 .

6.4. :

2 ;

, 18 — 25 2 ;

( 2 ) , , (, , );

;

, () .

( ), :

8 ;

, , (), .

:

3 11 ;

( ).

6.5. , 15.

6.6. , , , , () 16.

VII.

7.1. , — , 17.

7.2. — :

(, , );

( );

, , ;

;

;

.

VIII.

8.1. , : , , , , , .

8.2. — , , , — , , .

——————————

1 30.03.1999 52- « — ».

2 39 — -10.

3 — (), — (), 28.05.2010 299 « » ( https://www.tsouz.ru/, 28.06.2010) , 17.08.2010 341 ( https://www.tsouz.ru/, 23.08.2010), 18.11.2010 456 ( https://www.tsouz.ru/, 22.11.2010), 02.03.2011 571 ( https://www.tsouz.ru/, 09.03.2011), 07.04.2011 622 ( https://www.tsouz.ru/, 26.04.2011), 18.10.2011 829 ( https://www.tsouz.ru/, 21.10.2011), 09.12.2011 889 ( https://www.tsouz.ru/, 15.12.2011), 19.04.2012 34 ( https://www.tsouz.ru/, 29.04.2012), 16.08.2012 125 ( https://www.tsouz.ru/, 16.08.2012), 06.11.2012 208 ( https://www.tsouz.ru/, 07.11.2012), 15.01.2013 6 ( https://www.tsouz.ru/, 18.01.2013), 10.11.2015 149 ( https://www.eaeunion.org/, 16.11.2015), 23.01.2018 12 ( https://www.eaeunion.org/, 26.01.2018), 10.05.2018 76 ( https://www.eaeunion.org/, 14.05.2018).

4 — 3.1/3.2.3146-13 « », 16.12.2013 65 ( 16.04.2014, 32001) ( — 3.1/3.2.3146-13 16.12.2013 65).

5 3.1/3.2.3146-13 16.12.2013 65.

6 3.1/3.2.3146-13 16.12.2013 65.

7 3.1/3.2.3146-13 16.12.2013 65.

8 27.12.2012 1416 « » ( , 2013, 1, .14; 2018, 24, .3523) ( — 27.12.2012 1416); 06.06.2012 4 « » ( 09.07.2012, 24852), , 25.09.2014 557 ( 17.12.2014, 35201) ( — 06.06.2012 4).

9 27.12.2012 1416; 06.06.2012 4.

10 20.12.2012 1177 « , » ( 28.06.2013, 28924), , 10.08.2015 549 ( 03.09.2015, 38783).

11 — 3.5.1378-03 «- », 09.06.2003 131 ( 19.06.2003, 4757).

12 — 2.4.1.3049-13 «- , », 15.05.2013 26 ( 29.05.2013, 28564), , 20.07.2015 28 ( 03.08.2015, 38312); 27.08.2015 41 ( 04.09.2015, 38824); 04.04.2014 14-281 ( , 2015, 1).

13 17.09.1998 157- « » ( , 21.09.1998, 38, .4736; 2018, 11, .1591) ( — 17.09.1998 157-); 21.03.2014 125 « » ( 25.04.2014, 32115), , 16.06.2016 370 ( 04.07.2016, 42728), 13.04.2017 175 ( 17.05.2017, 46745) ( — 21.03.2014 125).

14 17.09.1998 157-; — 3.3.2367-08 « », 04.06.2008 34 ( 25.06.2008, 11881) ( — 3.3.2367-08 04.06.2008 34).

15 30.03.1999 52- « — »; 17.09.1998 157-; 21.03.2014 125.

16 17.09.1998 157-; 3.3.2367-08 04.06.2008 34.

17 44 50 30.03.1999 52- « — ».

——————————

3.1.3542-18

, *

Rifampicin**, Ciprofloxacin***, Ampicillin .

——————————

* : https://www.who.int/wer.

** .

*** 18 , .

, :

— ;

— , ;

— ;

— .

15 2028.

.

Источник

Р3.3.1.0027-11 » , Streptococcus pneumoniae» (. 20 2011.)

— Р3.3.1.0027-11 » , Streptococcus pneumoniae» (. 20 2011.)

Р3.3.1.0027-11 » , Streptococcus pneumoniae» (. 20 2011.)

Р3.3.1.0027-11

» , Streptococcus pneumoniae»

(. 20 2011.)

1.

, Streptococcus pneumoniae — .

, . . , , , .

, Streptococcus pneumoniae, .

— — , , , — .

2.

2.1. ,

Streptococcus pneumoniae — .

, — . , [1, 2].

, 93 S. pneumoniae. S. pneumoniae.

. , 80% 20 , 13 70 — 75% [3, 4, 5].

, , , — .

( , , ). , .

S. pneumoniae 10% 80%, — 20% 50%, 80%. ( 70%), ( 86%) [3, 6].

, . , 5-7%, 30%. [6]

2001 — 2002 4153 7- 11 (, , , , , , , , , , ) 8 (, , , , , , -, ). 49,3% 86,7% . 23, 19 6 : — 38,2% (23 ), 23,6% (19 ) 25,5% (6 ), — 22,2%, 24,1% 14,8% [7].

, 2010. 6/ (25%), 19F (21%). 23F (12%) 15/ (7%) [8].

23, 19 6 ( 23F, 19F, 19A, 6B) , , .

, , ( , .). (>0,06/) 11%, 7%, — 25%, — — 39%. ( 3 ) 14,5% , (>90%) . , , [7, 9, 15].

, , , [16].

«» , , (, , ..), «» , «» ( ), , ..

«» , , , , , , [2, 3, 10, 17], () [2, 3, 6, 10, 17]. .

20% . () 24 , 132 3750 [17, 18].

( 60%), ( 45%) ( 65-80% ). 5-26% [11, 12, 13].

, 1 2 . , 2 [5, 10, 14].

2 , . 6 19, .

, ( .. -), , [19], — [4, 13].

65 .

2.2.

(- , ) — (, , .) — .

Str.pneumoniae ( , ), pH 7,0 — 7,8 35-37. ( *- ), .

, , () .

, ( ).

, .

, (lytA), (ply), (PspA, PsaA) .

— — .

— . , , . , , .

() (www.mlst.net) (-) . , 70-95% [8].

3.

3.1.

— — 1,6 , 0,7 1 . , 40% 5 [10,17].

.

1250 100000 2- 460 100000 2 — 4 [4].

370 1010 100000 , 160 1080 100000 , [20]. «» , , 421 100000 2- 328 100000 5 [21]. 1970 100000 , — 9,2 100000 [22].

, , [10,17,23], 2010 [23]. , , , , (, ), 50% [4, 6].

() (, , ) . 14,5 , . 826000 1 — 59 , . , 10% 5 [24].

3.2.

.

( — ), » » , 2005 (, , , , , , ). , 0,3 1,49 100000 [4, 11, 13]. , , [13].

, , 2002 — 2010 14% 16%.

(68-74%), 45-64 (25-31%) 25-44 (20-23%). 5 15% .

, 30%. 18%. , , , , .

( / ) . , 2008-2010. 3, 19, 6 23 c/ . , 3 6 , 7F. , (7F, 19F,23F,6B).

(. ) 2001-2003. 20% , , . , , 1, 8, 19 19F [23].

(, , ) . 3,2 . , — 39 . , — 713. 5- [5].

(2011.) 47% 5 , , . , 5 75% .

, 0-14 , , 59%, .

( 7%), 74% . , 1 .- 15 490 , 1 .- 4 — 1060 100000 [4].

4.

.

. , , .

, .

— (, , ), , — ( ) .

, , .

, ( 5 65 ; ( -); , — , , ; ), . .

, 5 , , .

, .

5.

, , .

.

( 50%) . , .

2 . 2- 2000 . 2006 1998-1999 — 78% 5- [25,26].

2- 4 (2001 — 2004) 57,6% [27], — 39% [26, 27].

2- , 8 6 100000 [28].

70% [29].

0 — 2 47,1 13,7 100000 [21].

64,3% 1 39,7% — 1-2- [30].

, , 80% — 95% .

, , Streptococcus pneumoniae. , . () [14].

, 2000 2006 84% 50 — 64 [25].

: » , «. 45 .

5.1.

, .

, , , , — .

23- .

5.2. ()

7 , 10 13 . .

5.2.1. 7- (7) , 1

1 (0,5 ) 7 , Streptococcus pneumoniae: 2 4, 9V, 14, 19F, 23F; 2 18C 4 6B, — * (0,5 /0,125 ). . — * — .

5.2.2. 10-, D- Haemophilus influenzae, , (10) , 1

1 (0,5 ) 10 Streptococcus pneumoniae ( 1 1, 5, 6B, 7F 9V, 14 23F; 3 4, 18C, 19F), — (0,5 ). — — D- — H.influenzae. — — . : .

5.2.3. 13- (13) , 1

1 (0,5 ) 13 13 : 7 — 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F 23F, — 1, 3, 5, 6A, 7F, 19, * (0,125 ). : , , -80, . 13 — *, 7.

3 , . — 2 8, .

5.2.4.

, 2- , ( 3 ) , .. . . . , , (0,35 /).

2 5 , .

6 . .

5.2.5.

, , 18000 2, 4, 6 12-15 , , 97%, 85% (65-80%).

, S.pneumoniae, , 87,5%, — 97,3-99,5%. () 67,9%.

, , , 33%. , 34%.

, ( 3 6 ) 18%, (3 6 4 ) — 9%, 5 6 6 — 23% 50% — . 24-39%.

— — , .

, — () , , . (, , -, , ). .

5.2.6.

:

— ,

— / ;

— , . .

5.2.7.

, , , 6 ( ) 18 ..

, — , ( ), , .

, 1-1,5 , .

, , , . : : *; : * <1/10; : * <1/100; * <1/1000; *.

.

:

:

:

:

: , , . . / , .

:

: ( )

— :

:

: ;

:

: ; .

: .

, 7 2006-2010. (307 ), ( , ) 6,7% , ( 5, , ) — 2,7%.

, 37 11% , 3,8% — ( 38,5).

5.3. ( 23)

. (0,5 ) 0,025 Streptococcus pneumoniae 23 : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, (, , , , ).

, , (1 — 0,5 — 1 ).

2 , . — 2 8, .

.

5.3.1.

2-3 2 , , 80,0% . , , . , , , .

, , 3 — 5 . — , , .

5.3.2. ( 23)

23 :

— ;

— ;

— ;

— , ;

— ( , ).

, , 2-4 .

, .

, 3 . ( ) , .

5.3.3.

23 . :

— , , . .

— ( ) , — . , .

— ( 39), 24 .

— , , (, , ).

2006-2010. 355 23. 3,8% , ( 5 , , ) 2,8%. , 37,5, 4,9% , 2,3% ( 38,5).

5.4.

2- . .

6- 1 ., 1,5 . 2 . , ( 15 ) ( 1). 13 2 .

, .

6 12 1-2 . ( 2). . , ( ) [3].

1 2 ( 3).

2 ( 4).

5.5.

6 , 1.

( ) , , : , , , Haemophilus influenzae b, , B, , . — , , .

.

5.6.

() .

:

1) 5 65 ;

2) , -;

3) ;

4) , / ;

5) , ,

6) , , ;

7) , — , , ( );

8) — ;

9) —

10)

2 5 , 2- — . 13 .

6.

— , . , , -, .

, , ; . , , , , , , , .

, , , .

7. —

, , : ( , , , ), ( , , , , ).

— — , -, , .

: , ; , , , . , : , / 1-4 ; , / , 1-4 ; , ( , , , ) [5].

8.

1. 30 1999 N52- » — » ( 30 2001 ., 10 , 30 2003 ., 22 2004 ., 9 , 31 2005.).

2. 17 1998 N157- » » ( 7 2000 ., 10 2003 ., 22 , 29 2004 ., 30 2006).

3. N5487-1 22.07.1993 » ( 24 1993 ., 2 1998 ., 20 1999 ., 2 2000., 10 , 27 , 30 2003 ., 29 , 22 , 1, 29 2004 ., 7 , 21, 31 2005 ., 2 , 29 2006 ., 24 , 18 2007 .)».

4. 24.07.1998 N124- » ( 20 2000 ., 22 , 21 2004 )».

5. 31.01.2011 N51 » «.

6. — » » 3.1/3.2.1379-03.

7. — » » 3.3.2342-08.

8. — » » 3.3.2.1248-03.

9. » , » 3.3.1891-04.

10. » » 4.2.1887-04.

11. » » 3.3.1.1123-02.

12. » » 3.3.1.1095-02.

13. 01/816-8-34 » . — 2008 — : .

1. .. .//, .7, N4, 1999.

2. .., .., . , , 2006

3. .. : , . — : , 2005. — 128 .

4. .., .., .., .., .. — .// 2010, .9 — N1 — . 54 — 61

5. » «, , 2009,.8, N2

6. .., .., .. — //. . — 2008. — 5. -N1.- .28-33

7. .. . Streptococcus pneumoniae 1999-2005 : -I -II.//, 2006, 8, N1.

8. .., .., .., .., .., — .. , 2010, N6, .6-10

9. «, Streptococcus pneumoniae» .. // — 2000 — 2 — N1 — . 88 — 98

10. — .// 2007, .4 — N5 — .1 -3

11. .., .., .. .// 2009. — — — . 18 — 20

12. .. : . …. . . . — ., 2005. — 24 .

13. .., .., .. // 2009 — N21 — . 6-10.

14. .. . 7- // 2009 — .6 — N2 — . 8 — 10

15. Reinert RR. The antimicrobial resistance profile of Streptococcus pneumoniae. Clinical Microbiology and Infection 2009;15(s3):7-11

16. Reichler MR, Allphin AA, Breiman RF, et al. Spread of multiply resistant Streptococcus pneumoniae at a day care center in Ohio. J Infect Dis 1992;166:1346—53.

17. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization — WHO position paper. Weekly Epidemiol Rec 2007; V.82: 93-104

18. Schnoor M, Hedicke J, Dalhoff K, Raspe H, Schafer T. Approaches to estimate the population-based incidence of acquired pneumonia. J Infect 2007; 55(3):233-9.

19. Farley J.J., King J.C. et al. Invasive pneumococcal disease among infected and uninfected children of mothers with human immunodeficiency virus infection//J. Pediatr. — 1994. — v.124. — p.853-858

20. Reinert RR. Pneumococcal conjugate vaccines — a European perspective. Int J Med Microbiol 2004;294(5):277-94

21. Vestrehim et al. Effectiveness of 2+1 schedule pneumococcal conjugate vaccination programme on invasive pneumococcal disease among children in Norway//Vaccine 2008. — V. 26. — P. 3277-3288

22. Ishiwada N, Kurosaki T, Terashima I, Kohno Y. The incidence of pediatric invasive pneumococcal disease in Chiba prefecture, Japan (2003 — 2005)//Journal of Infection 2008. — V. 359. — P. 254-258

23. Black R.E., Cousens S, Johnson HL et al. Global, regional and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis.//Lancet 2010. — V.375. — P. 1969-1987

24. O»Brien K.L., Walsfson L.J., Watt J.P. et al. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimate.//Lancet 2009; V. 374 — 893 — 902

25. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease in United es, 1998 — 2003//MMWR 2005. — V.54 — P. 893-897

26. Pneumonia hospitalizations among young children before and after duction of pneumococcal conjugate vaccine—United es, 1997-2006. MMWR 2009;58(1):1-4.

27. Grijalva CG, Nuorti JP, Arbogast PG, Martin SW, Edwards KM, Griffin MR. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a -series analysis. Lancet 2007;369(9568):1179-86

28. Dubous F. et al. Decline in pneumococcal meningitis after the duction of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in northen france//Arch Dis Child 2007 — V. 92. — P. 1009-1012

29. Ruckinger S, van der Linden M, Reinert R. et al. Reduction in the invasive pneumococcal disease after general vaccination with 7-valent PCV in Germany.//Vaccines 2009. — V.27 — P. 4136-4141

30. Perez-trallero E. at al. Invasive Streptococcus pneumoniae infections in children and older adults in the north of Spain before and after the duction of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine//Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009. — V. 28. — P. 731-738

31. Kaijalanen T, Kharit S.M., Kvetnaya A.S. et al. Invasive infectious diseases caused by Neisseria meningitides, Hemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae among children in St Petersburg.//Clin Microbilo Infect 2008. — V. 14. — P. 507-510

32. Hsu H.E., Shutt K.A., Murr M.R. et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis//NEJM 2009. — V. 360 — N3.- P. 244 — 256

33. Klugman KP, Madhi SA, Albrich WC. Novel approaches to the identification of Streptococcus pneumoniae as the cause of -acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47(Suppl 3):S202-6

34. Pavia M, Bianko A, Nobile C.A. Efficacy of Pneumococcal vaccination in children younger than 24 months: a -analysis//Pediatrics 2009 — V. 123 — e 1103 — e 1110

35. De Carvalho Gomes H, Muskat M, Monnet D.L. Use of seven-valents pneumococcal vaccine (PCV 7) in Europe, 2001 — 2007//Euro Surveill 2009. — V.14 — N12

36. Welte T, Kohnlein T. Global and local epidemiology of -acquired pneumonia: the experience of the CAPNETZ Network. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30(2):127-35

37. De Carvalho Gomes H, Muscat M, Monnet DL, Giesecke J, Lopalco PL. Use of seven — valent pneumococcal conjugate vaccine in Europe, 2001-2007. Euro Surveill 2009. V. 14(N12).

38. Klugman, K.P. , McGee, L. /Resurgence of the Multiresistant Pneumococcus in the United es: A ary.//Pediatric Infectious Disease Journal. June 2007.- 26(6):473-474

39. Casado-Flores J., Rodrigo C., Aristegui J. et al. Decline in pneumococcal meningitis in Spain after duction of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr. Inf. Dis. J., 2008, v. 27, p. 1020-1022

40. Huss A., Scott P., Stucr A.E et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: -analysis. CMFJ, 2009, v 180. — 1503

Р3.3.1.0027-11 » , Streptococcus pneumoniae» (. 20 2011.)

: (.., ..); (.., -.., ..), .. (.., .., ..), » — » (.., ..); (.., .., ..), … (..), … (.., ..)

, .. 20 2011

Streptococcus pneumoniae — .

— . 1,6. 40% 5 .

, , , — .

— .

, . , 5-7%, 30%.

— , , , , , , .

Str.pneumoniae , pH 7,0 — 7,8 35-37.

( 50%) .

Источник

Пневмококковый менингит

Пневмококковый менингит — воспаление церебральных оболочек, вызванное пневмококком. Характеризуется тяжелым течением с развитием менингоэнцефалита и отека мозга, высоким процентом инвалидизации перенесших его пациентов и летальностью, без своевременного лечения достигающей 50%. Диагностика проводится путем изучения анамнеза заболевания, оценки неврологического статуса пациента, анализа результатов люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости. Лечение осуществляется стационарно, включает этиотропную антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, дегидратацию, симптоматическое, сосудистое и нейротропное лечение; по показаниям — мероприятия по укреплению иммунитета. Специфическая профилактика заключается в вакцинации против пневмококковой инфекции.

Общие сведения

В структуре гнойных менингитов пневмококковый менингит занимает второе место, первое принадлежит менингиту менингококковой этиологии. Особенности пневмококка как возбудителя приводят к тому, что пневмококковый менингит имеет тяжелое течение, отличается частым развитием осложнений, высокой инвалидизацией и смертностью больных. До появления антибиотиков летальность пациентов с этой формой менингита достигала 100%. По данным отечественной неврологии на сегодняшний день смертность при пневмококковом менингите составляет около 18%, а при запоздало начатом лечении может достигать 50%. Учитывая, что заболевание поражает преимущественно детей в возрасте до 10 лет, вопрос его предупреждения и лечения являются актуальной проблемой как педиатрии, так и медицины в целом.

Пневмококковый менингит

Этиология и патогенез

Возбудителем выступает пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Инфицирование происходит воздушно-капельным путем от носителей пневмококка или больных различными видами этой инфекции (пневмококковой пневмонией, менингитом, отитом, мастоидитом или синуситом пневмококковой этиологии). Пневмококковый менингит развивается при попадании возбудителя в мозговые оболочки. Последнее может происходить 2 путями: при проникновении пневмококка непосредственно из слизистой носоглотки сразу же после инфицирования или при его гематогенном заносе из первичного очага пневмококковой инфекции при среднем гнойном отите, гайморите, пневмонии и т. п.

Факторами особой патогенности пневмококка являются его капсула и тейхоевая кислота, содержащаяся в его клеточной стенке. Наличие капсулы препятствует осуществлению такого защитного механизма макроорганизма как фагоцитоз. Взаимодействие тейхоевой кислоты с С-реактивным белком обуславливает активацию системы комплимента и выработку островоспалительных медиаторов. При этом резко увеличивается сосудистая проницаемость, образуется экссудат, в котором формируются фибриновые сгустки. Находящиеся в этих сгустках пневмококки оказываются недоступными для выработанных против них антител. В связи с этим уже на ранней стадии менингита из оболочек мозга они проникают в его вещество, приводя к развитию менингоэнцефалита. Выраженный экссудативный компонент вызывает возникновение отека головного мозга. Это сопровождается снижением церебрального кровотока и повреждением мозгового вещества.

Симптомы пневмококкового менингита

Клиника менингита складывается из общеинфекционных, оболочечных (менингеальных) и общемозговых симптомов. Общеинфекционный синдром характеризуется вялостью, фебрильной температурой с ознобами, анорексией и отказом от питья, бледностью кожи. Возможна гектическая температура с колебаниями в 2-3°С. Отмечается изменение пульса со склонностью к брадикардии, приглушение сердечных тонов, колебания АД. При развитии сепсиса пневмококковый менингит сопровождается сыпью на коже. Высыпания имеют геморрагический характер, могут дебютировать розеолезно-папулезными элементами. В отличие от сыпи при менингококковом менингите пневмококковая сыпь является более стойкой, при выздоровлении ее обратное развитие происходит не так быстро.

В общемозговом синдроме преобладает головная боль (цефалгия). Она носит распирающий диффузный характер, иногда локализуется преимущественно в лобно-височных зонах головы. Сопровождается повторной или многократной не приносящей пациенту облегчения рвотой, расширением венозной сети на веках и голове. Возможны расстройства сознания, варьирующие от психомоторного возбуждения до сопора и комы. Могут наблюдаться различной выраженности судороги от подергивания мышц до генерализованного эпиприступа. У грудничков отмечается расхождение черепных швов, выбухание родничков, типичный «мозговой» крик, отличающийся своей пронзительностью и монотонностью. Развитие менингоэнцефалита приводит к появлению на фоне общемозговой симптоматики очаговых симптомов — глазодвигательных расстройств, атаксии, гемипареза, гиперкинезов.

Менингеальный симптомокомплекс характеризуется вынужденным положением пациента — с запрокинутой назад головой, согнутыми и приведенными к телу конечностями. Наблюдается гиперакузия, гиперестезия и светобоязнь. Типична ригидность мышц затылка, определяющаяся при пассивном наклоне головы больного так, чтобы его подбородок приблизился к груди. Отмечаются т. н. менингеальные симптомы. Симптом Кернига — невозможность пассивного полного разгибания ноги в колене, если она согнута в бедре, проверяется лежа на спине. Симптом Брудзинского I — сгибание бедра и голени при попытке пассивного сгибания головы пациента. Симптом Брудзинского II — аналогичное сгибание ног в момент надавливания врачом на лонное сочленение пациента. Симптом Брудзинского III — попытка согнуть ногу в колене приводит к сгибанию в колене и приведению к животу второй ноги. Симптом Мондонези — болезненность при надавливании на закрытые верхние веки. Симптом Бехтерева — болезненность поколачивания скуловой дуги.

У грудных детей определяется симптом Лессажа — подтягивание к животу ножек при удержании ребенка за подмышки в подвешенном вертикальном положении. В раннем детском возрасте полный оболочечный синдром встречается достаточно редко. Чаще всего при менингите у детей грудного возраста наряду с симптомом Лессажа выявляется затылочная ригидность, реже — симптом Кернига.

Варианты течения

Острый пневмококковый менингит манифестирует резким подъемом температуры до 39-40°С и стремительным нарастанием общеинфекционных симптомов. Наблюдается общемозговой симптомокомплекс — интенсивная головная боль, беспокойство, рвота, у грудничков — «мозговой» крик. Менингеальный синдром, как правило, возникает на 2-3 сутки болезни. Прогрессирует угнетение сознания, возникает очаговая симптоматика. На 3-4 день отмечается судорожно-коматозный статус. Возможна дислокация церебральных структур с вклинением мозгового ствола в большое затылочное отверстие, что может явиться причиной смерти.

Пневмококковый менингит, появляющийся на фоне первичного очага пневмококковой инфекции, отличается подострым и малосимптомным началом. Но протекает он более тяжело, чем первичная острая форма и чаще приводит к смертельному исходу. Обычно это обусловлено поздним распознаванием менингита и соответственно запоздалым началом его терапии.

Адекватное и своевременно начатое лечение приводит к некоторому улучшению состояния пациента уже к концу 1 недели заболевания. В течение 2 недель происходит регресс общемозговой и оболочечной симптоматики. Однако зачастую пневмококковый менингит имеет затяжное течение или отмечаются его рецидивы. Ликвор санируется на 3-4 недели заболевания.

Диагностика пневмококкового менингита

Анамнез и клиническая картина заболевания, данные неврологического исследования зачастую позволяют установить наличие менингита. Если в анамнезе имеются данные о пневмококковом характере имеющейся в организме инфекции (воспаления легких, отита и т. п.), то можно предположить пневмококковый менингит. Однако точно верифицировать диагноз невролог может только после результатов бактериологического анализа цереброспинальной жидкости.

С целью получения цереброспинальной жидкости проводят люмбальную пункцию, в ходе которой оценивают характер истечения ликвора и измеряют его давление. Как правило, пневмококковый менингит сопровождается повышением ликворного давления выше 150 мм вод. ст. Цереброспинальная жидкость теряет свою прозрачность, может быть беловатой, мутной или иметь зеленоватый оттенок. В ней обнаруживается повышенное содержание белка, плеоцитоз за счет нейтрофилов и лимфоцитов, изменение содержания хлоридов и глюкозы. При изучении мазков ликвора под микроскопом выявляются расположенные парами и окруженные оболочкой ланцетоподобные или овальные пневмококки. Бактериологическое исследование проводится путем посева ликвора и мокроты (при ее наличии) на специальные среды. Оно позволяет дифференцировать пневмококковый менингит от других видов стрептококковой инфекции. При развитии сепсиса пневмококки выявляются и в бакпосеве крови.

Лечение пневмококкового менингита

Пневмококковый менингит требует безотлагательного комплексного стационарного лечения. Пациенту необходим строгий постельный режим, высококалорийное химически и механически щадящее питание. В качестве этиотропного лечения широко применяются бензилпенициллин, цефтриаксон и цефотаксим. К препаратам второго ряда относятся тетрациклины, ванкомицин, сульфаниламиды. Дезинтоксикационная терапия включает оральную регидратацию (обильное питье чаев, морса) и инфузию растворов глюкозы и NaCl, декстрана, солевых р-ров. Если пневмококковый менингит возник у ослабленного ребенка, показано введение свежезамороженной плазмы, лейковзвеси, проведение УФОК.

Важное значение в профилактике и лечении отека головного мозга имеет назначение мочегонных средств (фуросемида, 15% р-ра манитола). Для улучшения церебрального кровообращения используют винпоцетин и пентоксифиллин. С целью поддержания метаболизма нервной ткани и восстановления связей между нейронами при выздоровлении применяют нейрометаболиты и ноотропы (глицин, пиридитол, пирацетам, гопантеновая кислота). Длительность курса сосудистой и нейротропной терапии может составлять до 6 мес.

Прогноз и профилактика

Исход менингита во многом определяет своевременность его выявления и начала этиотропного лечения. К сожалению, несмотря на проводимое лечение, пневмококковый менингит у детей зачастую приводит к отставанию психофизического развития и формированию стойкого неврологического дефицита в виде парезов, тугоухости, амавроза и др. Летальный исход наблюдается при развитии отека мозга, легочно-сердечной недостаточности центрального генеза, сепсиса с ДВС-синдромом.

Наиболее эффективным способом предотвращения заболевания является вакцинация. Специфическая профилактика путем введения пневмококковой вакцины рекомендована детям в течение первых 2-х лет жизни, детям из группы риска в возрасте 2-5 лет, людям среднего возраста с пониженным иммунитетом и лицам старше 65 лет.

Источник