Плазмаферез при механической желтухе
Содержание статьи
ГЦК желтуха Показан ли плазмаферез
анонимно, Мужчина, 66 лет
Уважаемый Дзинтар Васильевич! Пожалуйста, посоветуйте, что можно сделать для облегчения состояния при желтухе. В августе дяде поставили диагноз гепатоцеллюлярная карцинома. Обследовался в Челябинском областном онкоцентре. Из заключения врача: Гистологическое заключение: больше данных за мелкоклеточный вариант ГЦК. Сопутствующая патология — цирроз печени в исходе хронического гепатита B. Диагноз: С22.0 Гепатоцеллюлярная карцинома T3aN0M1, множественные метастазы в печень. Асцит. Рекомендации: С учетом распространения опухолевого процесса, лабораторных показателей проведение терпии сорафентом (? так написано в выписке) и Пхт не показано. Рекомендовано проведение дезинтоксикационной терапии, гепатопротекторной терапии по месту жительства. Приложены результаты МСКТ (август 2018), УЗИ и биохимия (декабрь 2018). До середины декабря состояние было удовлетворительное. С середины декабря жалобы на ухудшающийся аппетит, появилась желтушность кожи. Результаты биохимии от 12 декабря есть в приложенных анализах от 30 декабря. На консультации с хирургом врач сказал, что дренаж печеночных протоков в данном случае не имеет смысла. С конца декабря проведен курс капельниц: реамберин , гептрал, ремаксол, курс дексаметазона: 3х12мг, 8х8мг, 3х4мг После капельниц незначительное улучшение на несколько дней. Постоянно принимает: фуросемид 40 мг ч/день, верошпирон 50мг, урсофальк 500 мг на ночь. В январе назначены: Корвалол 30 кап. 10дней, амитриптилин . Вчера назначили дюфалак — 1 ст. ложка 3 раза в день. Основные жалобы: отсутствие аппетита, есть ничего не хочет. Потеря веса. Зуд. Нарушен сон, ночью почти не спит. Слабость. Состояние: обслуживает себя сам, но дается это с трудом. Прогулки — выходит на улицу подышать свежим воздухом. Возможна ли какая-то паллиативная операция для формирования оттока желчи? Даст ли облегчение на какое-то время плазмаферез?
Здравствуйте! Ваш лечащий хирург совершенно прав, когда говорит о бессмысленности дренирования печеночных протоков. Речь ведь не идет о механической желтухе, когда есть какое-то препятствие для оттока желчи и которую (желтуху) действительно можно раздренировать и этим ее (механическую желтуху) купировать. В вашей ситуации речь идет о паренхиматозной желтухе — билирубин не осваивается/усваивается печенью. Подтверждение этому — первый скан (биохимический анализ), где видно, что преимущественно повышен именно прямой (несвязанный) билирубин, а повышение непрямого (связанного) билирубина незначительно (т.е. даже если механический компонент присутствует, он не играет какой-то особой роли в формировании желтухи, а уж тем более он не играет ведущей роли). Увы, но по мере прогрессирования болезни желтуха будет только нарастать и ближайший исход — это печеночно-почечная недостаточность, билирубиновая энцефалопатия, печеночная кома и т.д. Некоторое улучшение после капельницы (инфузионной терапии) вполне понятно, так как уровень билирубина на этом фоне должен был снижаться, а, значит, снизилась и билирубиновая интоксикация. Это же касается и вопроса о плазмаферезе — поскольку при плазмаферезе снижение уровня билирубина крови более значительно, нежели при обычной инфузионной терапии (или даже инфузии с форсированным диурезом), то улучшение общего самочувствия будет более отчетливым и более продолжительным. Особенно отчетливым будет улучшении при плазмаферезе, проводимом по донорскому типу, когда плазма не возвращается обратно в кровеносное русло после очистки (фильтрации), а удаляется вовсе, а вместо плазмы используются другие растворы (физ.раствор и т.п.) для возврата кровяных клеток. Однако, Вы должны понимать, что эффект этот будет, увы, кратковременным. Здесь невозможен вариант как при искусственной почке, когда раз в неделю пациент побывал на гемодиализе, «почистил» кровь и живет себе дальше, ждет своей очереди на трансплантацию почки (неделями, месяцами, годами). Болезнь будет прогрессировать и возможности плазмафереза будут, увы, исчерпаны. Тем не менее, Вы безусловно можете прибегнуть к нему сейчас, пока он еще может дать какой-то удовлетворительный эффект.
анонимно
Спасибо, Дзинтар Васильевич! Можно ли спрогнозировать, на сколько дней может быть улучшение после плазмафереза по донорскому типу? Больной живет в области, плазмаферез в областном центре, 120 км. Поездка недалекая, но для дяди в его состоянии и она не будет легкой. Если улучшение будет на пару дней, тогда наверное не стоит его беспокоить. И еще пара вопросов — увеличение дозы УДХК может отчасти снять зуд? Сейчас он принимает 500 мг вечером, это около 10мг/кг. Может, увеличение дозы поможет? Дозировка дюфалака 1 ст.л./3 р.д. достаточна?
Здравствуйте! Прогнозировать всегда сложно, в медицине это делать еще сложнее, и уж совсем самонадеянно — делать это в онкологии. Могу привести тысячи примеров полного несовпадения прогнозов с действительностью, данных весьма мастистыми онкологами (пророчили пару лет жизни, например, а пациент умер через неделю, либо гораздо чаще ошибки наоборот — пророчили пару месяцев, к примеру, а прожил год, а то и два, а то и три (!!!) — в онкологии законы неписаны, многое протекает вдруг шиворот-навыворот). Поэтому уважающие себя онкологи никогда точных прогнозов давать не будут, но обильно могут сослаться на статистику. Но в Вашем случае прогноз несколько иной характер носит, поэтому рискну предположить, что если желтуха еще не очень долго тянется (относительно сил самого организма, его возможностей к восстановлению), то можно рассчитывать на неделю отчетливого улучшения. А, может, даже и подольше — как знать. По поводу зуда. Зуд при запущенной желтухе невозможно полноценно снять ничем, кроме как гормонами. Любопытно, что неплохо снимает зуд даже не дексаметазон/преднизолон, а даже тестостерон (такие наблюдения были, но насколько это срабатывает у всех — сказать сложно). Дозировка дюфалака — надо точно следовать инструкции, цитирую: «При лечении печеночной комы и прекомы: начальная доза — 30-45 мл 3 раза в день. Затем переходят на индивидуально подобранную поддерживающую дозу, чтобы мягкий стул был максимально 2-3 раза в день, а показатель рН стула находился в пределах 5,0-5,5.»
анонимно
Добрый день, Дзинтар Васильевич! Спасибо за подробный ответ! Я искала возможность сделать плазмаферез. В одной из обл. больниц зав.отделением не отказал, но просил сделать анализы. А по результатам анализов сказал, что не возьмется. Слишком низкий альбумин. Я понимаю, что это лишние хлопоты отделению, тем более оно непрофильное, отделение острых отравлений. Вы по поводу зуда написали, что он снимается гормонами. Курс дексаметазона дяде сделали не так давно, в первой декаде января. Какая дозировка преднизолона должна быть, чтоб купировать зуд хоть частично? И может быть, Вы посоветуете, чем улучшить ночной сон. Ночью дядя почти не спит. Ему выписали амитриптиллин, но эффекта нет. Спасибо большое Вам за консультации!
Здравствуйте! Ну, было бы желание, как говорится. Как всегда — дьявол кроется в деталях. Низкий альбумин прекрасно и весьма быстро компенсируется переливанием альбумина (внутривенная инфузия, причем в больших дозах — до литра или полутора литров за один раз). Другой вопрос, что при фасовке альбумина по 100 мл получается, что минимум 10 флаконов нужно перелить одномоментно. И это получается крайне затратным для отделения. Что касается зуда — лучше применять дексаметазон. Совершенно неважно, что его недавно делали. Думаю, его нужно начинать уже сегодня делать, причем делать ежедневно — и вплоть до самого конца. Вопрос лишь в дозировке. Начните с 4 или 8 миллиграмм, а далее скорректируйте дозу по эффекту. Что касается снотворных — попробуйте самые простейшие — Донормил, Санвал, Имован, Релаксон и т.д. Это не какие-то нейролептики, которые без рецепта и не получите, но очень эффективные снотворные. В сочетании с амитриптилином — еще лучше.
Консультация врача онколога на тему «ГЦК желтуха Показан ли плазмаферез» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Ответ опубликован 25 января 2019
Источник
Лечение гепатита путем механического очищения крови
Славский Ростислав Игоревич
Врач-анестезиолог-реаниматолог
Специалист по экстракорпоральным методам лечения
МедПортал «Эксперты в области медицины» +7-928-900-32-69
Плазмаферез в хирургии применяется как универсальное средство, позволяющее с одной стороны производить дезинтоксикацию после больших оперативных вмешательств, успешно лечить сепсис и иные патологии, с другой в некоторой мере справлять с полиорганной недостаточностью, точнее, с ее первыми клиническими проявлениями. Необходимо заметить, что плазмаферез в настоящее время едва ли способен повлиять на гомеостаз организма при имеющихся дисфункциях со стороны почек. Несмотря на то, что мочевина и креатинин находятся в сосудистом русле в преобладающем количестве, и, казалось бы, при удалении плазмы ее концентрация должна снижаться, но на практике такого не происходит и вот почему.
При механическом очищении крови от плазмы мочевина уходит вместе с ней, но рефлекторно для уравновешивания осмотической концентрации моментально происходит ее выход из тканевой жидкости, что только усугубляет течение болезни. Лабораторно уже в первые часы после процедуры уровень мочевины достигает прежних значений и может даже быть больше, что только указывает на отсутствие эффективности данной процедуры и ее нецелесообразности. В данном случае не поможет даже и более дорогой и сложный метод, как мультрифильтрация крови — результаты примерно аналогичные. Все будет упираться в необходимость проведения гемодиализа и только него.
При заболеваниях печени плазмаферез является отличным эффективным средством очищения крови, недорогим и доступным, однако, он показан и разрешен только при компенсации и субкомпенсации печеночной деятельности. Дело в том, что вместе с плазмой и токсинами, имеющими печеночное происхождение удаляются многое полезные вещества, синтезируемые как раз в печени. А если наблюдается ее значимое угнетение функции, выходит замкнутый круг. Для таких клинических ситуаций как раз показана мультифильтрация, а плазмаферез вовсе запрещен.
Итак, плазмаферез при заболеваниях печени позволяет добиться следующих результатов:
1) Очищение крови от продуктов неполного метаболизма в печени, т.е. различных токсичных метаболитов.
2) Снижение концентрации печеночных ферментов, патологичных для сосудистого русла.
3) Снижение концентрации прямого и непрямого билирубина, т.е. нивелирование симптомов желтухи, что является клинически важным для профилактики осложнений.
Патологии печени и билиарной системы занимают ключевое место в болезнях ЖКТ, и вопросы их лечения крайне актуальны, однако, принципиальных подходов множество, что требует детального изучения. В тексте данной статьи мы решили остановиться на лечении печени плазмаферезом, о нем мы вам и поведали. Необходимо заметить, что речь идет только о симптоматической заместительной терапии, т.е. полностью отказаться от медикаментозных препаратов нельзя, поддерживающих метаболизм в гепатоцитах (клетки печени) нельзя. Также если существует факт обструкции желчных протоков, первоначально подлежит устранению именно та самая причина, а только потом пациент проходит курс восстановительного лечения. Постепенно явления желтухи уйдут, на фоне курсового приема лекарств и плазмафереза в частности, если это возможно в силу технических причин. Мы хотим донести до читателя ту точку зрения, согласно которой ферез плазмы при болезнях печени не является единственным эффективным методом, а также универсальным лечебным методом, а только дополнением к возможной схеме терапии. Плазмаферез является относительно новой технологией, ставшей доступной благодаря техническому прогрессу.
Говоря о лечебной тактике в отношении гепатитов, необходимо понять сперва этиологический фактор в данном патологическом процессе. В арсенале врача множество вариантов лечения, причем комбинация некоторых из них при учете, например, острого вирусного процесса, может только навредить пациенту. Необходимо понимать, что сам термин гепатит означает наличие воспалительного процесса, а последний бывает как вирусный, так и токсический, или с неизвестной этиологией. Лечение гепатита плазмаферезом эффективно только как дополнение при любом раскладе, что мы перечислили. Острые фазы необходимо компенсировать путем применения ультрафильтрации, более дорогого и технически сложного метода, а хронические варианты течения, которые перешли из острого процесса, более благоприятны для терапии.
Цирроз печени, использование современных методов очищения крови
Цирроз печени представляет собой необратимый патологический процесс, при котором на месте функционально активной печеночной ткани появляется патологическая соединительно-тканная. Заболевание достаточно хорошо изучено, в том числе этиологический фактор, тем не менее, эффективного лечения на данный момент не существует. Мы же упомянем про популярные у населения эфферентные методы лечения цирроза печени. Безусловно, при цирротическом процессе функция очищающей способности печени снижается в зависимости от стадии развития болезни. И в силу этих обстоятельств применяются различные способы компенсировать интоксикацию продуктами обмена или распада. Ультрафильтрация технически совершенный метод лечения, позволяющий его применять даже на самых поздних стадиях цирроза, когда имеются даже нарушения со стороны свертывающей системы крови, имеются признаки расширения вен пищевода (эндоскопическое исследование), другие тяжелые осложнения. Ультрафильтрация позволяет продлить жизнь больного, очищая при этом кровь путем постоянной циркуляции через специальные фильтры. Точного процента очищения крови нет, но приблизительно свыше 80% всех патогенных частиц могут элиминироваться из сосудистого русла. Метод эффективен, однако, технически более недоступен. Лечение цирроза печени плазмаферезом позволяет добиться 100% снижения всех видов патогенных соединений, так как удаляется определенная фракция плазмы, но в количественном соотношении он намного уступает ультрафильтрации, так как убрать всю плазму вместе с продуктами распада невозможно по причине удаления и полезного белка, гормонов и других биологически активных соединений. Также необходимо обратить внимание, что плазмаферез противопоказан при имеющихся нарушений со стороны свертывающей систем крови, при сниженном белке на фоне болезни и многих других осложнениях. Одним словом, речь идет только о начальных и средних стадиях.
Итак, плазмаферез показан при лечении гепатитов, цирроза печени как средства дополнительного выбора на стадии компенсации и субкомпенсации печеночной деятельности. Необходимо понимать, что лечение гепатитов и цирроза печени плазмаферезом требует индивидуального подхода к каждому пациента, обсуждая схемы лечения. Выраженность заболеваний печени может крайне варьировать, что на практике позволяет выбирать количество циклов от 2 до 8 в месяц.
Источник
Лечение механической желтухи
Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Механическая желтуха — это симптом, который характерен для многих болезней органов брюшной полости. Ввиду достаточно большой распространенности, врачам разных специальностей часто приходится сталкиваться с данной проблемой и назначать пациентам различные виды лечения.
Варианты развития механической желтухи
В зависимости от причин появления, симптом может быть опухолевого и неопухолевого генеза. Примерно в половине всех случаев механическая желтуха связана со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, кишечника. Данные органы могут поражаться первичным опухолевым процессом или метастазами из отдаленных очагов.
У второй половины пациентов развитие механической желтухи обусловлено доброкачественными процессами, среди которых наиболее часто отмечаются:
- Воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей — холецистит, холангит, папиллит и др.
- Невоспалительные заболевания органов брюшной полости: желчекаменная болезнь, стеноз желчевыводящих путей, холангиолитиаз и др.
- Врожденные аномалии: атрезия желчевыводящих путей, дуоденальные дивертикулы, кисты и др.
В редких случаях механическую желтуху могут вызывать паразитарные заболевания. Механизм развития симптома в этом случае связан с попаданием гельминтов в желчные протоки с нарушением их проходимости.
Принципы лечения механической желтухи
Главными задачами, при составлении плана лечения, являются ликвидация холестаза (застоя желчи) и профилактика печеночной недостаточности. Для этого врач составляет комплексную программу, в которую могут быть включены как консервативные, так и оперативные методы.
Диета при механической желтухе
Соблюдать определенные правила питания необходимо как до проведения основного лечения, так и после его завершения. Пациентам с механической желтухой рекомендуется соблюдать питьевой режим, так как вода ускоряет выведение билирубина, за счет чего снижается его негативное действие на организм. Также очень важно полностью отказаться от алкоголя, очень жирной и жареной пищи, майонеза, соусов, острых приправ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день. При этом необходимо следить за температурой блюда. Она не должна быть слишком горячей или холодной. Оптимальный вариант — это теплая пища, так как она помогает регулировать секрецию желчи, что особенно актуально при механической желтухе.
Среди других общих рекомендаций, которые касаются диеты, можно отметить ограничение количества соли в рационе. Известно, что избыток соли способствует задержке жидкости в организме, вызывает отеки и затрудняет выведение вредных веществ из организма. Пациентам с механической желтухой рекомендуется употреблять не более 4 граммов соли в сутки. В целом точный план питания, калорийность и состав блюд подбираются индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений. Существуют списки разрешенных и запрещенных блюд, а также тех продуктов, которые должны быть ограничены. Именно этими списками и руководствуется врач при составлении программы питания. Например, к разрешенным продуктам относятся:
- Овощи (морковь, огурцы, капуста, помидоры, брокколи).
- Бананы и яблоки.
- Сухофрукты.
- Различные каши (гречневая, овсяная, перловая).
- Хлеб с отрубями, макароны, хлебцы.
- Варенье, мед, мармелад.
- Нежирное мясо (кролик, говядина), птица (куриные грудки, филе индейки) и рыба (минтай, хек).
- Фруктовые соки и чай.
Диета при механической желтухе подразумевает полное исключение консервированных овощей, бобовых, винограда, сдобы, белого хлеба, жирного молока, сливок, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, газированных напитков, кофе, животных жиров.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия при механической желтухе назначается с целью снижения выраженности симптомов, подготовки пациента к операции и уменьшению риска развития осложнений. Объем медицинской помощи во многом зависит от степени желтухи. Например, при тяжелой степени, медикаментозное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает в себя:
- Массивную инфузионную терапию.
- Форсированный диурез.
- Витаминотерапию.
- Гепатопротекторы.
- Аминокислоты.
- Стимуляторы метаболизма.
- Гормональные препараты.
Для снятия симптомов, при легких формах механической желтухи могут назначаться спазмолитики, обволакивающие препараты, антациды и другие лекарственные средства.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является единственным эффективным способом, который позволяет восстановить проходимость желчных путей и устранить тем самым причину механической желтухи. Все известные виды операций можно разделить на две группы: малоинвазивные методики и прямые операции.
Малоинвазивные методы хирургического лечения
Данная группа методов отличается высокой эффективностью и малой травматичностью, однако применять их у всех пациентов подряд невозможно ввиду определенных ограничений. Малоинвазивное лечение механической желтухи проводится при помощи эндоскопических методик и чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эндоскопические операции могут быть следующих видов:
- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.
- Местная литотрипсия и литоэкстракция.
- Бужирование и стентирование желчных протоков.
В этих случаях для лечения механической желтухи применяется гастродуоденоскоп со специальными инструментами, которые позволяют дробить и извлекать камни, устанавливать стенты, удалять ткани. Эндоскопические операции в большинстве случаев проводятся без общего наркоза и не требуют длительного времени на реабилитацию.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить декомпрессию желчевыводящих путей при помощи гастродуоденоскопа. Суть операции заключается в установке дренажной трубки под контролем УЗИ или рентгена. При этом специальной пункционной иглой прокалывается кожа, мышцы передней брюшной стенки и ткань печени. В дальнейшем дренажная трубка может использоваться не только для отвода желчи, но и для введения антибактериальных или других препаратов непосредственно в желчные протоки.
Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Хирург может накладывать анастомозы, устанавливать стенты, выполнять реконструктивные операции. Вмешательство может выполняться при помощи лапароскопических инструментов, либо классическим открытым полостным методом. Последний вариант является наиболее травматичным, требует длительной реабилитации и сопровождается повышенным риском развития осложнений, поэтому его применяют только при лечении сложных случаев механической желтухи.
Общие принципы лечения механической желтухи
Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.
Другие методы лечения
Эффективное лечение желтухи подразумевает устранение основного заболевания, которое привело к развитию данного симптома. Для этого необходимо применять либо консервативные, либо оперативные методы. Другие варианты лечения механической желтухи, в частности, народная медицина, лечение в домашних условиях и самолечение не помогут достичь желаемого результата. На определенный промежуток времени они помогут скрыть симптомы и облегчить состояние пациента, но основной процесс продолжит прогрессировать и приведет к развитию осложнений. Поэтому при появлении первых признаков механической желтухи, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, которая поможет радикально решить проблему.
Последствия и прогноз при механической желтухе
Прогноз будет благоприятным в тех случаях, когда лечение желтухи было своевременным и правильным. Большое значение имеет и поведение самого пациента. Если придерживаться принципов правильного питания и строго следовать всем указаниям врача, риск развития рецидива или осложнений будет минимален. В противном случае, вероятность повторной механической желтухи будет очень высокой. Кроме того, повысится риск развития сопутствующих заболеваний, например, печеночной недостаточности, цирроза печени, энцефалопатии, сепсиса и др.
Методы профилактики
Специфических методов, которые помогли бы предотвратить развитие механической желтухи, в настоящее время не разработано. Поэтому упор делается на раннее выявление и эффективное лечение данного состояния. С этой целью необходимо регулярно консультироваться у врача и проходить профилактическое обследование, которое назначит специалист.
Источник