Перемежающуюся желтуху можно объяснить

Синдром Жильбера—Мейленграхта (ювенильная перемежающаяся желтуха)

Синдром Жильбера-Мейленграхта (ювенильная перемежающаяся желтуха) во всех случаях носит наследственный характер и передается по аутосомно-доминантному типу. Более чем в половине случаев клинически впервые проявляется в связи с острыми заболеваниями различного характера, в первую очередь (у трети больных) в исходе острого вирусного гепатита. Тогда условно говорят о «пост- гепатитной» форме синдрома Жильбера- Мейленграхта, подразумевая при этом, что вирусный гепатит играет роль фактора, манифестирующего (выявляющего) наследственный дефект.

Этиология и патогенез. Патогенетическая основа синдрома Жильбера-Мейленграхта — генетически обусловленная недостаточность в гепатоцитах фермента глюкуронилтрансферазы (микросомальная желтуха). Кроме нарушения транспортной функции белков (глутатионтрансферазы и др.), доставляющих неконъюгированный билирубин к гладкому эндоплазматическому ретикулуму (микросомам) гепатоцита, имеется неполноценность фермента микросом УДФ-глюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация (соединение) билирубина с глюкуроновой и другими кислотами.

Нарушение тюкуронидизации билирубина в гепатоцитах — важная, но не единственная причина его избытка при синдроме Жильбера — Мейленграхта. Гипербилирубинемия может быть частично обусловлена повышенным образованием пигмента в связи с сопутствующим гемолизом эритроцитов. Однако отождествлять этот синдром с гемолитическими желтухами недопустимо, поскольку патогенез гипербилирубинемии при них принципиально различен. При синдроме Жильбера-Мейленграхта повышенный гемолиз по сравнению с другими нарушениями обмена билирубина имеет второстепенное значение, а при желтухах ускоренная гибель эритроцитов и повышенное образование пигмента являются ведущим патогенетическим звеном. Гемолитический процесс у больных с синдромом Жильбера-Мейленграхта носит, вероятно, приобретенный характер, это вторичное явление, хорошо известное при различных заболеваниях печени, протекающих с желтухой.

Закономерное, хотя и второстепенное место в патогенезе желтухи при синдроме Жильбера-Мейленграхта занимает нарушение экскреции билирубина из гепатоцитов. Оно периодически проявляется повышением связанного билирубина в сыворотке крови и возникает примерно у трети больных, главным образом тогда, когда болезнь длится свыше 2 лет. Форма синдрома Жильбера- Мейленграхта, при которой в крови периодически нарастает конъюгированный пигмент, называется альтернирующей. Ее следует рассматривать как закономерный результат эволюции болезни. Дня альтернирующей формы характерно сочетание с хроническим гепатитом и воспалением желчевыводящих путей.

Макроскопически печень при синдроме Жильбера-Мейленграхта не изменена. При гистологическом и гистохимическом исследовании биоптатов печени изменения либо не обнаруживают, либо они неспецифичны: отложение пигмента в гепатоцитах, ожирение, гликогеноз ядер, активация звездчатых эндотелиоцитов, в отдельных случаях — белковая дистрофия гепатоцитов и фиброз портальных полей.

В целом морфологические изменения ткани печени при синдроме Жильбера-Мейленграхта свидетельствуют об определенном дистрофическом поражении гепатоцитов, укладывающемся в картину нетяжелого гепатоза. Гистологические изменения в ранние сроки заболевания обычно не наблюдаются. Гепатоз проявляется в более поздние сроки и служит свидетельством эволюции болезни.

Синдром Жильбера-Мейленграхта, как правило, наблюдается в молодом возрасте. Согласно данным литературы, в 90 % случаев заболевание манифестирует в 20-30-летнем возрасте. Намного чаще встречается у мужчин (10:1) по сравнению с женщинами. Болеют чаще работники умственного труда. В целом синдром Жильбера-Мейленграхта выявляется у 1-5 % населения.

Клиника. В клинической картине заболевания ведущим симптомом является хроническая или интермитгирующая желтуха. В большинстве случаев она и служит первым проявлением болезни.

Степень ее колеблется в широких пределах — от субиктеричности склер до достаточно выраженной желтушности кожи и слизистых оболочек. Цвет мочи не изменен, возможно посветление кала. Нередко желтуха — единственный симптом процесса и выявляется случайно при обследовании по поводу других заболеваний.

Желтушность склер и кожи в большинстве случаев впервые выявляется в детском или юношеском возрасте, редко бывает постоянной и обычно носит перемежающийся характер. Обострение часто провоцируется различными факторами: нервным переутомлением или сильным физическим напряжением; у многих причиной обострения оказываются инфекция в желчных путях или непереносимость лекарств. Среди других факторов, усиливающих желтушность, может быть алкоголь, простудные заболевания, погрешности в диете, голодание.

Боль или чувство тяжести в правом подреберье беспокоят всех больных. Боль в животе носит различный характер: от тупой до интенсивной приступообразной, напоминающей печеночную колику, но чаще всего она нерезкая, ноющая.

Диспепсические расстройства отмечаются в 25-50 % случаев и выражаются в тошноте, отрыжке, изжоге, горечи во рту, снижении или отсутствии аппетита, метеоризме, запоре или поносе. Следует отметить, что у некоторых больных периоды обострения начинаются с появления диареи.

Возможны жалобы астенического характера: снижение работоспособности, повышенная утомляемость, нарушение сна, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, потливость, дыхательная аритмия, тахикардия, дерматографизм, переоценка своих ощущений. Зуд кожи, который встречается у 5% больных, может служить дополнительным источником невротизации больных. С вегетативными нарушениями связана, вероятно, и субфебрильная температура тела, которая отмечается у некоторых больных.

Гепатомегалия наблюдается у 25-60 % больных, хотя выражена и незначительно. У большинства больных печень на 1-2 см выступает из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии, в отдельных случаях на 3-4 см, консистенция ее мягкая, пальпация безболезненная. Спленомегалия наблюдается в 10 % случаев.

Инфекция в желчных путях определяется у трети больных, у некоторых, хотя и не так часто, в желчном пузыре выявляют множественные пигментные конкременты.

В периферической крови — нормальное или повышенное до 160 г/л содержание гемоглобина, отсутствие изменений со стороны белой крови, СОЭ в пределах нормы или несколько ниже. Как правило, увеличение уровня гемоглобина наблюдают у больных с гипербилирубинемией, у этих же больных отмечают повышенную желудочную секрецию, уменьшение СОЭ.

Клинические симптомы конституциональной и постгепатитной форм синдрома Жильбера-Мейленграхта, а также альтернирующих его форм существенных различий не имеют.

Для синдрома Жильбера-Мейленграхта характерен изолированный характер непрямой гипербилирубинемии, которая лишь у единичных больных превышает 50-70 мкмоль/л, составляя в среднем 32-38 мкмоль/л. Все остальные функциональные печеночные пробы, включая пробу на задержку бромсульфалеина, антипириновую пробу, пробы с нагрузкой галактозой и на клиренс желчных кислот, а также серологические показатели нормальные. При синдроме Жильбера-Мейленграхта билирубинурия отсутствует, количество уробилиновых тел в кале и моче не изменено. Если повышено содержание связанного пигмента (альтернирующая форма синдрома Жильбера- Мейленграхта), его концентрация также не бывает высокой.

Преходящее умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ, ЛДГ-5, умеренная диспротеинемия у больных с гипербилирубинемией не имеют диагностического значения и не противоречат диагнозу синдрома Жильбера-Мейленграхта.

Показатели функциональных проб печени тем чаще бывают изменены, чем длительнее срок заболевания. При альтернирующей форме синдрома частота и степень выраженности этих изменений максимальны.

Течение синдрома Жильбера-Мейленграхта в подавляющем большинстве случаев волнообразное, с периодическими обострениями, во время которых появляются или усиливаются желтуха и другие симптомы болезни. Для этого синдрома особенно характерно нарастание билирубинемии и желтухи в условиях эмоционального или физического стресса (экзаменационный период, психическая травма, чрезмерные физические нагрузки), при интеркуррентных острых инфекциях, операциях, после употребления алкоголя, при голодании или низкокалорийной диете с низким содержанием липидов (безлипидная диета, например, при питании сырыми фруктовыми и овощными соками), а также после приема никотиновой кислоты или рифампицина.

Одной из наиболее убедительных диагностических проб при синдроме Жильбера-Мейленграхта является проба с введением индукторов транспортных белков и глюкуронилтрансферазы гепатоцита-фенобарбитала или зиксорина. Через 10 дней после начала перорального введения фенобарбитала в суточной дозе 0,1-0,15 г (по 0,05 г 2-3 раза в день) или при лечении зиксорином в течение 5-7 дней (по 200 мг 3 раза в день после еды) у больных отмечено значительное снижение или нормализация уровня билирубина крови. Этот феномен имеет также большое психотерапевтическое значение, наглядно демонстрируя больному и его родственникам функциональный характер аномалии.

Синдром Жильбера-Мейленграхта, как упоминалось ранее, впервые выявленный вскоре после перенесенного острого вирусного гепатита, получил название «постгепатитная гипербилирубинемия». Она наблюдается у 4-6 % больных, перенесших острый вирусный гепатит, может сочетаться с хроническим вирусоносительством, хроническим гепатитом вирусной этиологии и поэтому нередко требует подтверждения пункционной биопсией печени. Наличие у больного синдрома Жильбера-Мейленграхта еще не свидетельствует об исключении другой, гораздо более серьезной патологии.

Лечение. В связи с благоприятным во всех отношениях прогнозом лица с синдромом Жильбера- Мейленграхта нуждаются только в постановке точного диагноза, лечении фенобарбиталом или зиксорином в указанных выше дозах в течение 2-4 нед, в интенсивной психотерапии, которая, как правило, приводит к облегчению субъективных жалоб.

Источник