Паротит у детей лимфоузлы
Лимфогенный паротит
Лимфогенный паротит — серозное воспаление лимфатических узлов, расположенных внутри околоушной слюнной железы. По данным непроверенного источника в 1926 году Р. Герценберг в своей работе «Zur Pathogenese der wirklichen und Pseudoparotitiden» предложил термин «псевдопаротит». Идентичная информация содержится в Википедии. Исходный вариант найти не удалось. Упоминание Р. Герценберга активно распространено на территории РФ и стран бывшего СНГ, в западной литературе не встречается.
Этиология и патогенез
Заболевание может развиваться на фоне затруднённого прорезывания второго и третьего моляров, осложнившегося гнойным перикоронитом, гнойных периодонтитов, периоститов и ограниченных остеомиелитов в области этих же зубов. Источником инфекции также могут служить воспалительные процессы в зеве, носоглотке, корне языка, щеке, верхней губе. Инфекционные агенты из первичного очага лимфогенным путём распространяются в лимфатические узлы. Они являются своеобразными фильтрами, где очищается лимфа. В ответ на чрезмерное поступление инфекционных агентов происходит миграция лейкоцитов и макрофагов в лимфатический узел, образуются лимфоциты. Гибель лейкоцитов в лимфатическом узле означает переход из серозного воспаления в гнойное. Большое количество погибших клеточных элементов разрушает капсулу лимфатического узла, гной распространяется на слюнную железу.
Клиническая картина
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела может быть повышена до 38°С. Со стороны поражения характерна припухлость, покраснение кожи в области околоушной слюнной железы, болезненность. Характерной особенностью является одностороннее поражение лимфатических узлов. По мере распространения воспалительного процесса на жевательную мышцу появляется затруднённое открывание рта, трудности при пережёвывании пищи.
При пальпации обнаруживается болезненное ограниченное уплотнение. Характерен постепенный рост в течение 2–3 недель. При осмотре полости рта можно увидеть причину заболевания. Нарушения секреции слюнной железы не выявляется. Дальнейшее течение заболевания зависит от своевременно оказанного лечения. В случае вовремя поставленного диагноза и начатого лечения прогноз благоприятен. Воспалительные изменения исчезают постепенно и полностью проходят к 3–4 неделе.
В случае, если помощь не была оказана, могут быть два исхода:
- Первый вариант: возникает абсцесс, который вскрывается в проток слюнной железы. Получившийся гной выделяется через устье выводного протока в ротовую полость, смешиваясь с секретом. Слюна становится вязкой, мутной, её количество может снижаться. При этом воспалительные изменения в области железы медленно стихают, припухлость остаётся в течение нескольких недель.
- Второй вариант: воспалительный процесс распространяется на ткань слюнной железы и далее на кожные покровы. Боль и покраснение усиливаются, кожа спаивается с инфильтратом. Железа может абсцедироваться с последующим вскрытием на коже.
Лабораторная диагностика
Наиболее эффективным и доступным является УЗИ. Данный метод исследования позволяет выявить в паренхиме железы гиперэхогенные участки, соответствующие воспаленным лимфатическим узлам.
Дифференциальная диагностика
Сложность состоит в том, что внешне лимфогенный паротит очень схож с эпидемическим паротитом. Основным отличием является характерная для лимфогенного паротита односторонность поражения на фоне гнойной инфекции в полости рта. Эпидемический паротит может протекать с фебрильной температурой, длительной лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации, наличием осложнений. Нарушается секреция слюнной железы. Также стоит дифференцировать с сиалолитиазом. Для него характерно ощущение распирания железы во время приема пищи, боль — симптом «слюнной колики». Они связаны с ретенцией слюны и проходят самопроизвольно через несколько минут. При пальпации по ходу протока слюнной железы определяется небольшое уплотнение, болезненность. Устье протока зияет.
Лечение
Первоочерёдно необходимо устранение причины распространения инфекции: иссечение слизистого капюшона в области прорезывающегося зуба, лечение периодонтита, периостита, etc. Симптоматически ежедневно проводится тщательная гигиена полости рта, полоскание антисептическими растворами. Рекомендовано щадящее питание. Пища не должна быть горячей и твёрдой. При нагноении производится разрез с учётом анатомо-физиологических особенностей локализации ветвей тройничного нерва, назначаются антибиотики.
Источники:
Хирургическая стоматология. Воспалительные и дистрофические заболевания слюнных желез: учеб. пособие / под ред. А. М. Панина. — М.: Литтерра, 2011.
Псевдопаротит Герценберга [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://ultrasonogram.ru/face-head/salivary/herzenbergs-pseudo-parotitis, свободный. – Загл. с экрана.
Эпидемический паротит [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.infectology.ru/nosology/infectious/viral/parotit_epid.aspx, свободный. – Загл. с экрана.
Ложный паротит Герценберга: Современное состояние проблемы диагностики и лечения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=311322, свободный. – Загл. с экрана.
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Лимфаденопатии у детей
Комментарии
Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Март, 2008
Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, Московский областной онкологический диспансер (г. Балашиха), ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (г. Москва)
Увеличение лимфатических узлов (ЛУ) может являться одним из симптомов многих заболеваний, различных как по клинической картине, так и по методам диагностики и лечения. В большинстве случаев причиной увеличения ЛУ являются процессы, не связанные с онкогематологическими и онкологическими заболеваниями. Это инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные), иммунологические и другие состояния. Таким образом, взгляд на данную проблему представляет большой интерес как для педиатров, так и для узких специалистов.
В норме у здоровых детей пальпируются отдельные группы лимфатических узлов, обычно шейные, подмышечные и паховые. При этом с возрастом процент здоровых детей с пальпируемыми ЛУ возрастает. Так, у новорожденных пальпируемые ЛУ размером более 0,3 см можно выявить в 34% случаев, наиболее частой локализацией являются паховые ЛУ (24%). Однако уже у детей в возрасте 1-12 месяцев ЛУ пальпируются в 57% случаев, наиболее часто — шейные ЛУ (41%). Считается, что увеличенными являются ЛУ размером более 1 см для шейных и подмышечных ЛУ и 1,5 см для паховых ЛУ. Однако показано, что на протяжении всего периода детства шейные, подмышечные и паховые ЛУ размером менее 1,6 см являются частой находкой у здоровых детей. ЛУ увеличиваются за счет пролиферации лимфоцитов в ответ на инфекцию или в связи с развитием лимфопролиферативного заболевания. Кроме того, к увеличению ЛУ может приводить инфильтрация воспалительными или злокачественными клетками.
Локальная лимфаденопатия определяется как увеличение анатомически близко расположенных групп ЛУ. У больных с локализованной лимфаденопатией наиболее часто вовлекаются шейные ЛУ (85%), далее следуют подмышечные (6,7%) и надключичные (3,6%) ЛУ. Причинами, приводящими к локальной лимфаденопатии, чаще всего являются локальные инфекции.
Генерализованная лимфаденопатия — это увеличение ЛУ в анатомически несопряженных регионах. При этом может выявляться гепатоспленомегалия.
Генерализованная лимфаденопатия может вызываться системными инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, болезнями накопления, приемом лекарственных препаратов, гистиоцитарными синдромами, злокачественными опухолями (табл. 1).
Таблица 1. Причины лимфаденопатии у детей [Твист С., Линк М., 2002]
| Инфекции | Бактериальные: Staphylococcus aureus, β-гемолитический стрептококк группы А, бруцеллез, туляремия, болезнь «кошачьей царапины» (Bartonella henselae) Вирусные: инфекционный мононуклеоз (Эпштейн-Барр вирус — ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), краснуха, корь Микобактерии: M. tuberculosis, атипичные микобактерии Протозойные: токсоплазма, малярия Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиомикоз, аспергиллез |
| Аутоиммунные заболевания | ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь |
| Болезни накопления | болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше |
| Медикаментозные | противосудорожные препараты (фенитоин), аллопуринол, изониазид |
| Поствакцинальные | БЦЖ и др. |
| Злокачественные опухоли | лимфомы, лейкозы, метастазы солидных опухолей (нейробластома, рабдомиосаркома, опухоли щитовидной железы, назофарингеальный рак) |
| Гистиоцитозы | гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гемофагоцитарные синдромы, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи-Дорфмана) |
| Иммунодефицитные состояния | хроническая гранулематозная болезнь, дефицит адгезии лейкоцитов |
| Другие | Саркоидоз, болезнь Кавасаки, болезнь Кастлемана, болезнь Кикучи |
ОЦЕНКА БОЛЬНОГО С ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ
Детальный сбор анамнеза и физикальный осмотр являются начальным этапом оценки больного. В ряде случаев этого бывает достаточно для выяснения причины, приведшей к лимфаденопатии.
Поскольку инфекции являются наиболее частыми причинами, приводящими к лимфаденопатии, при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие у больного жалоб со стороны лор-органов, кожи, полости рта, а также выяснить наличие контакта с инфекционными больными. Кроме того, следует выяснить, предшествовали ли увеличению ЛУ укусы насекомых или повреждения кожи, нанесенные домашними животными, контакт с птицами. При сборе анамнеза обязательным является получение информации о поездках в другие регионы/страны и о приеме лекарственных препаратов. Важным является наличие или отсутствие у больного общих жалоб (утомляемость, похудание, ночные поты, повышение температуры тела, кожный зуд).
Во время физикального осмотра врач должен ответить на несколько вопросов: является ли пальпируемое образование ЛУ, является ли ЛУ увеличенным, каковы характеристики ЛУ и является ли увеличение ЛУ генерализованным.
Пальпируемое образование в области шеи — довольно частая находка при осмотре детей. Заболевания, способные проявляться наличием объемного образования в области шеи [Леун А., Робсон В. , 2004]:
При оценке ЛУ необходимо отметить их размеры, локализацию, количество увеличенных ЛУ, консистенцию, подвижность, болезненность, изменения кожи над ЛУ. При оценке размеров ЛУ недопустимо сравнение с зерном, горохом и т.д. Размеры ЛУ должны указываться только в сантиметрах.
Изменение в размерах шейных ЛУ чаще говорит об инфекционном характере заболевания, при этом, как правило, отмечается увеличение верхнешейных ЛУ. Увеличение надключичных ЛУ во всех случаях должно насторожить врача в отношении опухолевой природы патологического процесса. При этом увеличение надключичных ЛУ слева может являться результатом распространения опухоли, локализованной в брюшной полости, а увеличение надключичных ЛУ справа указывает на поражение органов грудной клетки [Самочатова Е.В., 2004]. У таких пациентов часто отмечается увеличение ЛУ средостения, обусловленное лимфопролифе-ративным заболеванием, туберкулезом или саркоидозом.
Наиболее частые причины, приводящие к увеличению отдельных групп ЛУ, перечислены в таблице 2.
Таблица 2. Причины увеличения отдельных групп ЛУ [Камитта Б., 2003]
| Внутрибрюшные: | злокачественные опухоли, мезентериальный аденит |
| Подмышечные: | болезнь «кошачьей царапины», инфекционные процессы в области верхних конечностей, грудной стенки, злокачественные опухоли |
| Шейные: | бактериальный лимфаденит, инфекции лор-органов, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, злокачественные опухоли, болезнь Розаи-Дорфмана, болезнь Кавасаки |
| Пахово-подвздошные: | инфекционные процессы в области нижней конечности, паховой области |
| Медиастенальные: | злокачественные опухоли, туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз |
| Затылочные: | краснуха, инфекционные процессы в области волосистой части головы |
| Околоушные: | болезнь «кошачьей царапины», инфекции в области глаз |
ЛУ при остром бактериальном лимфадените, как правило, увеличены с одной стороны, при пальпации ЛУ болезненный, может определяться флюктуация, кожа над ЛУ гиперемирована. Напротив, наличие плотного безболезненного ЛУ должно наводить на мысль о злокачественном заболевании.
Во время осмотра пациента необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов (наличие следов укусов, кожно-геморрагического синдрома, воспалительных элементов, проявлений себореи и атопического дерматита). Важным является осмотр лор-органов с целью выявления очагов инфекции. Кроме того, необходимо определить размеры печени и селезенки для выявления гепатоспленомегалии.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Объем обследования пациента с лимфаденопатией может быть как достаточно обширным, так и довольно ограниченным, что определяется характеристиками каждого конкретного случая. Однако его проведение необходимо для правильной постановки диагноза.
Рекомендуемый объем обследования пациента с лимфаденопатией [Нидл Л., Камат Д., 2004]:
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование мазка периферической крови (а не только использование гематологических анализаторов), СОЭ, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), трансаминаз и мочевой кислоты в биохимическом анализе крови являются базисными параметрами для выявления системных заболеваний, таких как злокачественные опухоли и аутоиммунные заболевания. Повышение уровня лейкоцитов в общем анализе крови или, напротив, панцитопения могут являться проявлением инфекционного процесса. Наличие атипичных лимфоцитов при оценке мазка периферической крови может свидетельствовать о течении инфекционного мононуклеоза; вместе с тем, сочетание атипичных лимфоцитов с панцитопенией или повышенным уровнем лейкоцитов указывает на лейкоз. Ускорение СОЭ является неспецифическим маркером воспалительных и опухолевых процессов. Повышение уровня мочевой кислоты и ЛДГ характерно для лимфопролиферативных заболеваний, таких как лимфомы и лейкозы. Повышение уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови свидетельствует о течении гепатита. Рентгенография органов грудной клетки показана больным с неустановленной причиной лимфаденопатии, поскольку даже при отсутствии симптомов возможно поражение внутригрудных ЛУ. Кроме того, рентгенография органов грудной клетки рекомендована всем пациентам с пальпируемыми надключичными ЛУ. При подозрении на микобактериальную этиологию лимфаденопатии необходима постановка кожных проб.
Пункция ЛУ с аспирацией содержимого может быть проведена при наличии признаков воспаления и флюктуации, при этом полученный материал необходимо отправить на бактериологическое исследование.
Если анамнестические данные и данные физикального осмотра пациента не позволяют выявить причину лимфаденопатии, таким пациентам может быть проведен курс антибактериальной терапии. Параллельно с антибактериальной терапией проводится лабораторное обследование. Препаратами выбора являются антибиотики воздействующие на наиболее частых возбудителей лимфаденитов (β-гемолитический стрептококк группы А и Staph. aureus), такие как аминопенициллины и цефалоспорины I поколения. Препаратами второго ряда являются макролиды. Алгоритм оценки пациента с лимфаденопатией отражен на рисунке 1.
Рисунок. Алгоритм оценки пациента с лимфаденопатией [Нилд Л. , Камат Д., 2004, с измен.]
При отсутствии эффекта от курса антибактериальной терапии и в случае, если полученные данные обследования пациента не позволили выявить специфическую причину увеличения ЛУ необходимо рассмотрение вопроса о проведении открытой биопсии ЛУ. Необходимо подчеркнуть, что тонкоигольная пункционная биопсия лимфоузла не позволяет получить достаточно материала для целенаправленного исследования и может задержать процесс диагностики [Самочатова Е.В., 2004].
Показанием к открытой биопсии ЛУ является:
Однако существует еще целый ряд тревожных признаков, которые по отдельности или в сочетании могут ускорить принятие решения врачом о проведении открытой биопсии ЛУ:
Перечисленные симптомы характерны для более серьезных заболеваний, приводящих к лимфаденопатии, в частности злокачественных опухолей.
К сожалению, не существует одного конкретного симптома, позволяющего предсказать гистологический диагноз после проведения открытой биопсии ЛУ. Следует отметить, что в группе пациентов, которым открытая биопсия была проведена, большинство гистологических диагнозов звучит как реактивная гиперплазия. У ряда больных даже проведение открытой биопсии не позволяет поставить окончательный диагноз, и в таких случаях требуется дальнейшее тщательное длительное наблюдение за пациентом и рассмотрение вопроса о необходимости повторной биопсии. При наличии подозрения на онкогематологическое заболевание может потребоваться проведение пункции костного мозга с дальнейшей оценкой миелограммы для исключения лейкоза.
Таким образом, проблема увеличения ЛУ у детей является не только актуальной, но и сложной для врачей различных специальностей. Большинство случаев увеличения ЛУ у детей обусловлено доброкачественными процессами. Знание причин, приводящих к лимфаденопатии, и алгоритма оценки пациента поможет врачу выделить подгруппу больных, имеющих высокую вероятность наличия опухоли, и вовремя направить их на консультацию к детскому онкологу.
Список использованной литературы находится в редакции.
Сведения об авторах:
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник