Паренхиматозные желтухи у новорожденных

Желтухой называется окрашивание кожных покровов, видимых слизистых оболочек и склер глаз в желтый цвет. Это является следствием и видимым проявлением повышения в крови уровня билирубина.

Билирубин при желтухе новорожденных

Желтуха развивается, когда уровень билирубина в крови новорожденных превышает 35-50 мкмоль/л у доношенных и 85 мкмоль/л у недоношенных новорожденных детей. Выраженность желтухи определяется не только концентрацией билирубина в крови, но и особенностями кожи (начальная окраска, глубина залегания, тонус капилляров и пр.) и потому не является объективным показателем уровня билирубина. Легче всего прокрашиваются глазные склеры, нижняя поверхность языка, небо, кожа лица.

В тех случаях, когда скорость распада эритроцитов опережает связывающую способность печени, непрямой билирубин накапливается в кровяном русле и вызывает окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер глаз в желтый цвет.

Виды желтухи у новорожденных детей

У новорожденных детей диагностируют различные виды желтухи: конъюгационная желтуха (связана с низкой связывающей способностью печени), гемолитическая желтуха (обусловлена повышенным разрушением эритроцитов – гемолизом), паренхиматозная желтуха (связана с токсическим или инфекционным поражением клеток печени) и обтурационная желтуха (обусловлена механическим препятствием оттоку желчи).

Физиологическая желтуха новорожденных

Физиологическая желтуха встречается у 60–70% всех новорожденных детей. По своему характеру данный вид желтухи относится к конъюгационным. В основе этого процесса лежит перестройка системы гемоглобина, которая имеет место после рождения ребенка.

Механизм возникновения физиологической желтухи

Гемоглобин плода отличается от гемоглобина взрослого человека: во время внутриутробного развития в организме преобладает гемоглобин F (HbF) (он лучше связывает кислород), благодаря этому происходит переход кислорода от материнских эритроцитов к эритроцитам плода. Вскоре после появления ребенка на свет его организм начинает интенсивно разрушать HbF, а затем синтезировать НЬА. Процесс распада гемоглобина приводит к образованию непрямого билирубина, концентрация которого в крови увеличивается.
Проявления физиологической желтухи чаще возникают на 3–4 день жизни. До 5-6 дня интенсивность желтого окрашивания может усиливаться. Уже к концу первой недели жизни активность ферментов печени повышается, уровень билирубина начинает понемногу снижаться, приближаясь к норме, а к концу второй недели симптомы желтухи исчезают.
Но при недоношенности, незрелости плода, перенесенной гипоксии и/или асфиксии, наследственно-обусловленных дефектах ферментных систем печени, в результате применения вытесняющих билирубин из связи с глюкуроновой кислотой препаратов (витамина К, нестероидных противовоспалительных препаратов, сульфаниламидов, левомицетина, цефалоспоринов, окситоцина) уровень билирубина в крови может повыситься до опасных цифр.
Соответственно различают желтуху недоношенных, медикаментозную желтуху, желтуху детей с асфиксией и т.д.

Ядерная желтуха новорожденных

У доношенных новорожденных критический уровень билирубина в крови – 324 мкмоль/л, у недоношенных младенцев – 150-250 мкмоль/л. Такая разница связана с тем, что у недоношенных детей повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера, а незрелые клетки головного мозга более чувствительны к воздействию непрямого билирубина. Токсическое поражение подкорковых ядер головного мозга непрямым билирубином называется ядерной желтухой, или билирубиновой энцефалопатией. Симптомами ядерной желтухи являются: выраженная сонливость, пронзительный крик, судороги, снижение сосательного рефлекса, иногда ригидность (напряжение) затылочных мышц.
Вот почему врачи в роддомах тщательно отслеживают уровень билирубина в крови у всех новорожденных. При появлении желтухи новорожденным детям должны назначать этот анализ 2-3 раза за время пребывания в роддоме. Для лечения гипербилирубинемии (повышения уровня билирубина в крови) раньше применяли внутривенные переливания 5% раствора глюкозы, аскорбиновую кислоту и фенобарбитал (повышает активность печеночных ферментов), желчегонные средства (ускоряют выведение билирубина с желчью), адсорбенты, связывающие билирубин в кишечнике и препятствующие его обратному всасыванию. Однако в настоящее время врачи отдают предпочтение фототерапии (кожу малыша облучают специальными лампами). При воздействии света определенной длины волны билирубин переходит в свой фотоизомер (его называют люмирубином), который лишен токсических свойств и хорошо растворим в воде, благодаря чему без предварительной трансформации в печени выводится с мочой и желчью. Фототерапию проводят еще в роддоме. Показанием для назначения фототерапии служит концентрация билирубина в крови выше 250 мкмоль/л для доношенных новорожденных и выше 85-200 мкмоль/л для недоношенных.

Желтуха новорожденных: синдром Ариеса

К группе конъюгационных относится также желтуха у детей, вскармливаемых грудным молоком (синдром Ариеса). В течение первой недели жизни у детей, вскармливаемых грудным молоком, в 3 раза чаще отмечается развитие транзиторной желтухи, чем у малышей, находящихся на искусственном вскармливании.
При этом типе желтухи при прекращении кормления грудным молоком уровень билирубина снижается на 85 мкмоль/л и более за 48-72 часа. Чаще для проведения этого теста ребенка не переводят на искусственное питание, достаточно предлагать ему сцеженное молоко, предварительно нагретое до температуры 55-60 С и остуженное до температуры тела – 36-37 С. При такой обработке биологическая активность эстрогенов и других веществ материнского молока, которые могут конкурировать за ферменты печени, значительно снижается. Течение этого состояния доброкачественное, случаев билирубиновой энцефалопатии на фоне синдрома Ариеса не описано, поэтому лечения обычно не требуется, а новорожденного можно кормить грудью.

Гемолитическая желтуха новорожденных

Гемолитическая желтуха новорожденных возникает при повышенном гемолизе (распаде эритроцитов). Она может быть одним из проявлений гемолитической болезни новорожденных (развивается у резус-положительных детей при резус-отрицательной матери). При этом в организме матери могут вырабатываться антитела, разрушающие эритроциты плода. Признаками гемолитической болезни новорожденных являются: анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), гипербилирубинемия, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях – отечность тканей, скопление жидкости в полостях тела, резкое снижение мышечного тонуса, угнетение рефлексов.
Гемолитическая желтуха появляется в первые сутки жизни новорожденного, уровень билирубина быстро нарастает до угрожающих цифр. Для лечения гемолитической желтухи чаще всего применяют оперативные методы: заменное переливание крови, гемосорбция. При заменном переливании крови у новорожденного забирается кровь, содержащая повышенный уровень билирубина и сниженное количество эритроцитов, а ему переливается кровь донора. За одну процедуру проводят замену до 70% объема крови. При этом удается снизить концентрацию билирубина и предотвратить поражение головного мозга, а также восстановить необходимое количество эритроцитов. Если уровень билирубина начинает достигать критических цифр, необходимо повторное проведение процедуры. Гемосорбция – очистка крови от билирубина, материнских антител путем их осаждения. При нетяжелом течении гемолитической болезни новорожденных могут применяться методы лечения, использующиеся при транзиторной желтухе.
Гемолитическая желтуха также может развиваться при наследственных заболеваниях, сопровождающихся дефектами строения мембран, или ферментов эритроцитов, или молекул гемоглобина. Желтуха отмечается с первых дней жизни новорожденного. Сопутствующими симптомами являются анемия, увеличение селезенки.

Паренхиматозная желтуха новорожденных

Паренхиматозная желтуха новорожденных развивается вследствие поражения клеток печени инфекционными или токсическими веществами. Это приводит к снижению  способности клеток печени связывать билирубин. На первом месте находятся внутриутробные инфекции: цитомегаловирус (причина примерно 60% всех случаев затяжной желтухи у грудничков), токсоплазмоз, листериоз, краснуха, вирусные гепатиты.
На наличие внутриутробной инфекции указывают:
1) затяжная желтуха (продолжительность более 2-3 недель у доношенных новорожденных и 4-5 недель у недоношенных);  2) увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов; 3) анемия; 4) потемнение мочи и обесцвечивание кала; 5) признаки воспаления в общем анализе крови (увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ); 6) повышение уровня ферментов печени в анализе крови. Для постановки диагноза применяют серологические реакции (обнаружение в крови антител к вирусам или бактериям), метод ПЦР.

Обтурационная желтуха новорожденных

Обтурационная желтуха новорожденных возникает вследствие нарушения оттока желчи, закупорки желчных путей. Эта желтуха развивается при пороках развития желчевыводящих протоков (атрезиях, аплазиях), внутри печеночной гипоплазии, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлениях желчных ходов опухолью, синдромах сгущения желчи и др.
Характерным симптомом обтурационной желтухи является желтовато-зеленой оттенок кожи, увеличение и уплотнение печени, постоянное или периодическое обесцвечивание кала. Обтурационная желтуха появляется на 2-3-й неделе жизни. Для диагностики этого вида желтухи применяют рентгенологические методы, биопсия. Лечение обтурационной желтухи новорожденных – хирургическое.