Паренхиматозные желтухи у новорожденных
Содержание статьи
Желтуха новорожденных
Желтухой называется окрашивание кожных покровов, видимых слизистых оболочек и склер глаз в желтый цвет. Это является следствием и видимым проявлением повышения в крови уровня билирубина.
Билирубин при желтухе новорожденных
Желтуха развивается, когда уровень билирубина в крови новорожденных превышает 35-50 мкмоль/л у доношенных и 85 мкмоль/л у недоношенных новорожденных детей. Выраженность желтухи определяется не только концентрацией билирубина в крови, но и особенностями кожи (начальная окраска, глубина залегания, тонус капилляров и пр.) и потому не является объективным показателем уровня билирубина. Легче всего прокрашиваются глазные склеры, нижняя поверхность языка, небо, кожа лица.
В тех случаях, когда скорость распада эритроцитов опережает связывающую способность печени, непрямой билирубин накапливается в кровяном русле и вызывает окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер глаз в желтый цвет.
Виды желтухи у новорожденных детей
У новорожденных детей диагностируют различные виды желтухи: конъюгационная желтуха (связана с низкой связывающей способностью печени), гемолитическая желтуха (обусловлена повышенным разрушением эритроцитов – гемолизом), паренхиматозная желтуха (связана с токсическим или инфекционным поражением клеток печени) и обтурационная желтуха (обусловлена механическим препятствием оттоку желчи).
Физиологическая желтуха новорожденных
Физиологическая желтуха встречается у 60–70% всех новорожденных детей. По своему характеру данный вид желтухи относится к конъюгационным. В основе этого процесса лежит перестройка системы гемоглобина, которая имеет место после рождения ребенка.
Механизм возникновения физиологической желтухи
Гемоглобин плода отличается от гемоглобина взрослого человека: во время внутриутробного развития в организме преобладает гемоглобин F (HbF) (он лучше связывает кислород), благодаря этому происходит переход кислорода от материнских эритроцитов к эритроцитам плода. Вскоре после появления ребенка на свет его организм начинает интенсивно разрушать HbF, а затем синтезировать НЬА. Процесс распада гемоглобина приводит к образованию непрямого билирубина, концентрация которого в крови увеличивается.
Проявления физиологической желтухи чаще возникают на 3–4 день жизни. До 5-6 дня интенсивность желтого окрашивания может усиливаться. Уже к концу первой недели жизни активность ферментов печени повышается, уровень билирубина начинает понемногу снижаться, приближаясь к норме, а к концу второй недели симптомы желтухи исчезают.
Но при недоношенности, незрелости плода, перенесенной гипоксии и/или асфиксии, наследственно-обусловленных дефектах ферментных систем печени, в результате применения вытесняющих билирубин из связи с глюкуроновой кислотой препаратов (витамина К, нестероидных противовоспалительных препаратов, сульфаниламидов, левомицетина, цефалоспоринов, окситоцина) уровень билирубина в крови может повыситься до опасных цифр.
Соответственно различают желтуху недоношенных, медикаментозную желтуху, желтуху детей с асфиксией и т.д.
Ядерная желтуха новорожденных
У доношенных новорожденных критический уровень билирубина в крови – 324 мкмоль/л, у недоношенных младенцев – 150-250 мкмоль/л. Такая разница связана с тем, что у недоношенных детей повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера, а незрелые клетки головного мозга более чувствительны к воздействию непрямого билирубина. Токсическое поражение подкорковых ядер головного мозга непрямым билирубином называется ядерной желтухой, или билирубиновой энцефалопатией. Симптомами ядерной желтухи являются: выраженная сонливость, пронзительный крик, судороги, снижение сосательного рефлекса, иногда ригидность (напряжение) затылочных мышц.
Вот почему врачи в роддомах тщательно отслеживают уровень билирубина в крови у всех новорожденных. При появлении желтухи новорожденным детям должны назначать этот анализ 2-3 раза за время пребывания в роддоме. Для лечения гипербилирубинемии (повышения уровня билирубина в крови) раньше применяли внутривенные переливания 5% раствора глюкозы, аскорбиновую кислоту и фенобарбитал (повышает активность печеночных ферментов), желчегонные средства (ускоряют выведение билирубина с желчью), адсорбенты, связывающие билирубин в кишечнике и препятствующие его обратному всасыванию. Однако в настоящее время врачи отдают предпочтение фототерапии (кожу малыша облучают специальными лампами). При воздействии света определенной длины волны билирубин переходит в свой фотоизомер (его называют люмирубином), который лишен токсических свойств и хорошо растворим в воде, благодаря чему без предварительной трансформации в печени выводится с мочой и желчью. Фототерапию проводят еще в роддоме. Показанием для назначения фототерапии служит концентрация билирубина в крови выше 250 мкмоль/л для доношенных новорожденных и выше 85-200 мкмоль/л для недоношенных.
Желтуха новорожденных: синдром Ариеса
К группе конъюгационных относится также желтуха у детей, вскармливаемых грудным молоком (синдром Ариеса). В течение первой недели жизни у детей, вскармливаемых грудным молоком, в 3 раза чаще отмечается развитие транзиторной желтухи, чем у малышей, находящихся на искусственном вскармливании.
При этом типе желтухи при прекращении кормления грудным молоком уровень билирубина снижается на 85 мкмоль/л и более за 48-72 часа. Чаще для проведения этого теста ребенка не переводят на искусственное питание, достаточно предлагать ему сцеженное молоко, предварительно нагретое до температуры 55-60 С и остуженное до температуры тела – 36-37 С. При такой обработке биологическая активность эстрогенов и других веществ материнского молока, которые могут конкурировать за ферменты печени, значительно снижается. Течение этого состояния доброкачественное, случаев билирубиновой энцефалопатии на фоне синдрома Ариеса не описано, поэтому лечения обычно не требуется, а новорожденного можно кормить грудью.
Гемолитическая желтуха новорожденных
Гемолитическая желтуха новорожденных возникает при повышенном гемолизе (распаде эритроцитов). Она может быть одним из проявлений гемолитической болезни новорожденных (развивается у резус-положительных детей при резус-отрицательной матери). При этом в организме матери могут вырабатываться антитела, разрушающие эритроциты плода. Признаками гемолитической болезни новорожденных являются: анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), гипербилирубинемия, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях – отечность тканей, скопление жидкости в полостях тела, резкое снижение мышечного тонуса, угнетение рефлексов.
Гемолитическая желтуха появляется в первые сутки жизни новорожденного, уровень билирубина быстро нарастает до угрожающих цифр. Для лечения гемолитической желтухи чаще всего применяют оперативные методы: заменное переливание крови, гемосорбция. При заменном переливании крови у новорожденного забирается кровь, содержащая повышенный уровень билирубина и сниженное количество эритроцитов, а ему переливается кровь донора. За одну процедуру проводят замену до 70% объема крови. При этом удается снизить концентрацию билирубина и предотвратить поражение головного мозга, а также восстановить необходимое количество эритроцитов. Если уровень билирубина начинает достигать критических цифр, необходимо повторное проведение процедуры. Гемосорбция – очистка крови от билирубина, материнских антител путем их осаждения. При нетяжелом течении гемолитической болезни новорожденных могут применяться методы лечения, использующиеся при транзиторной желтухе.
Гемолитическая желтуха также может развиваться при наследственных заболеваниях, сопровождающихся дефектами строения мембран, или ферментов эритроцитов, или молекул гемоглобина. Желтуха отмечается с первых дней жизни новорожденного. Сопутствующими симптомами являются анемия, увеличение селезенки.
Паренхиматозная желтуха новорожденных
Паренхиматозная желтуха новорожденных развивается вследствие поражения клеток печени инфекционными или токсическими веществами. Это приводит к снижению способности клеток печени связывать билирубин. На первом месте находятся внутриутробные инфекции: цитомегаловирус (причина примерно 60% всех случаев затяжной желтухи у грудничков), токсоплазмоз, листериоз, краснуха, вирусные гепатиты.
На наличие внутриутробной инфекции указывают:
1) затяжная желтуха (продолжительность более 2-3 недель у доношенных новорожденных и 4-5 недель у недоношенных); 2) увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов; 3) анемия; 4) потемнение мочи и обесцвечивание кала; 5) признаки воспаления в общем анализе крови (увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ); 6) повышение уровня ферментов печени в анализе крови. Для постановки диагноза применяют серологические реакции (обнаружение в крови антител к вирусам или бактериям), метод ПЦР.
Обтурационная желтуха новорожденных
Обтурационная желтуха новорожденных возникает вследствие нарушения оттока желчи, закупорки желчных путей. Эта желтуха развивается при пороках развития желчевыводящих протоков (атрезиях, аплазиях), внутри печеночной гипоплазии, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлениях желчных ходов опухолью, синдромах сгущения желчи и др.
Характерным симптомом обтурационной желтухи является желтовато-зеленой оттенок кожи, увеличение и уплотнение печени, постоянное или периодическое обесцвечивание кала. Обтурационная желтуха появляется на 2-3-й неделе жизни. Для диагностики этого вида желтухи применяют рентгенологические методы, биопсия. Лечение обтурационной желтухи новорожденных – хирургическое.
Источник
Паренхиматозная желтуха у новорожденных — VseMed.com
Причиной развития гепатитов могут быть вирусы, бактерии и паразиты. Признаки врожденного гепатита В у новорожденных могут быть первые дни после родов или появляется в течение месяца после рождения. Желтушность кожных покровов появляется в течение дня после родов или рождается желтухой. Стул окажется белым моча насыщенно желтым, оставляет желтое пятно на пленке. Первые дни болезни в крови увеличивается свободный билирубин в последующим увеличивается и связанный билирубин и составе общего билирубина его доля становится больше. При пальпации живота обнаруживается увеличение печени ее средняя плотность. Селезенка по сравнению с печенью менее увеличена.
У больных детей развивается признаки интоксикации, он становятся вялым, плохо берут грудь, появляется срыгивание или рвота, вздутие живота, может быть жидкий стул и развитие признаков обезвоживания. Дети худеют и долго не набирают свой вес, развивается гипотония, гипорефлексия, могут быть судорожные явления, менингиальные симптомы.
При нетяжелом течении гепатита наблюдается температура невысокая, снижение аппетита, незначительное взудутие живота, небольшая слабость, и нерезкое увеличение печени, селезенки, невыраженная желтушность кожных покровов. У тяжелых больных отмечается нарушения со стороны центральной нервной системы, судороги, высокая температура тела на коже геморрагии (экхимозы), рвота кофейной гущи, на место инъекции кровоподтеки, отмечается сокращение размеров печени. При исследовании крови обнаруживается повышение количества общего билирубина в том числе повышается связанный билирубин, увеличивается активность трансаминаз 1-6 фосфатазы, 4-5 фракции ЛДГ и др., уменьшаются показатели свертывающей системы. В крови обнаруживается НВsAg. Дальнейшее развития недостаточности функции печени приведет летальному исходу.
При врожденном цитомегаловирусном и токсоплазмозном гепатите с первых дней рождения отмечается желтушность кожных покровов, микроцефалия, микрофтальмия, снижение рефлексов, больной возбужден или апатичен. При обследовании больного могут быть различные пороки сердца. Гепатоспленомегалия частый симптом при этих заболеваниях. При дифференциальной диагностике помогут данные акушерского анамнеза: частые выкидыши, преждевременные роды и др. Для уточнения токсоплазмоза проводят рентгенограмма (или УЗИ) черепа, исследуют глазное дно, проводят внутри кожную пробу токсоплазмином, исследуют сыворотку крови ребенка (РСК, РПГА). Необходимо отметить, что серологические реакции у детей до 2-х летнего возраста могут быть отрицательными. При специальных исследованиях пунктата небных миндалин, крови и спинномозговой жидкости можно обнаружить токсоплазм.
При герпетической инфекции наряду с поражением других органов и систем, может развиться и гепатит. Инфекция может переходить ребенку при заболевании матери в последные месяцы беременности или во время родов. В клинике, наряду герпетической сыпью коже слизистых, отмечается желтушность кожных покровов, увеличение печени селезенки. При тяжелом течении инфекции отмечаются симптомы менингита, энцефалита и геморрагический синдром. Для лабораторной диагностики применяют вирусологические, серологические методы исследования.
При заболевании женщин во время беременности краснухой дети также могут рождаться с врожденным гепатитом. При этом кроме гепатита у новорожденных отмечаются различные аномалии развития органов и систем. Чаще отмечают наличие треугольника Грега — недостаточность развития органов слуха, глаз и сердца. Вследствие тромбоцитопении развивается гемморрагический синдром, отмечается анемия и изменения в костях.
Поражения печени также наблюдается при ветренной оспы, аденовирусной инфекции и ЕСНО, Коксаки инфекциях. Для дифференциальной диагностики их наряду с яркой клинической картиной, помогут лабораторные исследования (вирусологические, серологические и др.).
Поражения печени может быть при туберкулёзе, врожденном сифлисе, при септической форме бактериальной инфекции, сальмонеллезе и других бактериальных инфекциях. В диагностике гепатитов поможет эпидемиологический анамнез, акушерский анамнез, клинические симптомы, бактериологические исследования крови и выделений у матери и ребенка, исследования крови на антигены вирусных гепатитов. При отсутствии вирусных гепатитов антигены и антитела к ним отсутствуют, активность трансаминаз и показатели билирубина невысокие.
Желтушность кожных покровов может быть при приеме сульфаниламидов, некоторых антибиотиков, аминазина. В диагностике их поможет указание в анамнезе о приеме того или иного лекарственного препарата и перед появлением желтухи, отсутствуют симптомы преджелтушного периода, желтуха протекает в виде холестаза и активность трансаминаз не меняется, может быть небольшая диспротеинемая.
Желтушность уменьшается и исчезает с прекращением приема лекарства «виновного» в возникновении желтухи. У некоторых новорожденных во время грудного кормления может быть желтуха. Причиной этого является появление прегнандиолоподобных веществ в молоке с рождения. Это вещество уменьшает активность фермента глюкронилтрасферазы в печени новорожденных, что влияет на связывание свободного билирубина и повышению его в крови. Поэтому у ребенка кожа принимает желтушную окраску. Если после появление желтухи не кормить ребенка материнским молоком 4-6 дней желтушность исчезает или при продолжении кормления, желтушность увеличивается до 10-15 дня после рождения, и постепенно уменьшается желтушность кожи и исчезает на 3-12 недели жизни ребенка.
Источник
Неонатальная и конъюгационная желтуха у новорожденных: симптомы, признаки, лечение
Педиатр (по работе с детьми первого года жизни)
Стаж 21 год
Врач-педиатр высшей категории, член Союза педиатров России
Записаться на прием
Желтуха у новорожденных (чаще всего физиологическая) – состояние, при котором кожа и белки глаз желтеют вследствие высокого содержания в крови вещества под названием билирубин. У большинства младенцев развивается на 2-3 сутки после рождения. Билирубин представляет собой желтое вещество, являясь результатом разрушения гемоглобина в процессе естественной замены эритроцитов. В нормальном состоянии он должен быстро перерабатываться в печени. По медицинской статистике, желтуха у новорожденных, появившихся на свет в срок, диагностируется в 50-60% случаев, а у недоношенных – в 80%. Билирубин в избыточном количестве имеет токсическое действие на внутренние органы.
Информация о заболевании и его причинах
Несмотря на то, что заболевание распространено среди новорожденных, следить за уровнем билирубина в этот период нужно. В среднем требуется 1-2 недели для нормализации показателей. В группе риска находятся дети, перенесшие внутриутробную инфекцию, родовую гипоксию или асфиксию.
Причины развития болезни у младенцев
Желтуха у новорожденных может иметь следующие причины:
- усиленный распад гемоглобина из-за резус-конфликта;
- конфликт по группе крови между матерью и малышом;
- инфекции матери и младенца;
- родовые травмы;
- гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);
- полицитемия (повышенное количество эритроцитов);
- реакция на грудное молоко;
- врожденный гепатит;
- пилоростеноз (врожденная патология отдела желудка).
Какие проявляются симптомы у младенцев
Проявление симптомов может быть от легких до тяжелых. Это зависит от уровня показателей билирубина в крови и длительности протекания болезни. Причины и последствия желтухи у новорожденных могут быть разными, но есть одна общая характеристика – желтушность кожи и склер. Стоит отметить, что глаза быстрее проявляют симптоматику. У младенца может наблюдаться повышенная сонливость со снижением сосательного рефлекса. Возможно появление судорог. Без лечения запущенная желтуха может стать причиной глухоты, умственной отсталости и паралича.
Основные и редко встречающиеся виды заболевания
Повышенный билирубин у младенцев считается нормой, но только в первые несколько суток. Постепенно показатели снижаются. Если этого не происходит, речь идет о развитии патологического процесса.
Виды желтухи у новорожденных (зависит от причин ее появления и тяжести протекания):
- физиологическая;
- гемолитическая;
- конъюгационная;
- неонатальная;
- ядерная;
- паренхиматозная;
- обтурационная;
- патологическая4
- механическая.

Классификация желтух новорожденных позволяет точно поставить диагноз и определить направление лечения. В неосложненных случаях самочувствие хорошее. В 60-70% у младенцев возникает физиологическая желтуха. Еще ее называют временной конъюгационной. Проявляется на 3-4 день (у недоношенных на 5-6 день) после рождения без признаков анемии и гемолиза. Проходит в течение 7-14 дней.
Конъюгационная желтуха развивается из-за незрелости какого-либо компонента системы метаболизма билирубина. Возникает со 2 по 10 сутки после рождения. Длится заболевание от 14 до 30 дней. Дифференциальная диагностика сложная, признаки могут быть схожими с другими видами желтухи. Рекомендуется стационарное наблюдение молодой мамы и младенца.
Гемолитическая желтуха у новорожденных возникает из-за наличия других заболеваний в анамнезе. Это могут быть: инфаркт легкого, поражения печени, септический эндокардит, опухоли злокачественного характера, малярия. Токсическое воздействие на организм также может стать причиной развития этой формы болезни. Диагностика показывает повышенный уровень стеркобилина в составе кала и наличие гипербилирубинемии.
Неонатальная желтуха новорожденных провоцируется незрелостью клеток печени, повышенной выработкой билирубина и низкой способностью сыворотки крови к его связыванию. Если тенденция убывания показателей не наблюдается, необходимо проведение диагностики для определения причин. Неонатальная желтуха характеризуется недостаточным количеством ферментов, которые нужны для нейтрализации избыточного билирубина в крови.
Тяжелой формой заболевания считается ядерная желтуха, поражающая головной мозг, несвязанный билирубином. Симптомы развиваются стремительно в течение первых двух суток после рождения. У младенца наблюдается маскообразное выражение лица, судороги, напряжение мышц шеи и головы, при прослушивании дыхание с хрипами. Такого типа желтуха у новорожденных имеет тяжелые последствия для здоровья.
Паренхиматозный тип – тяжелая форма болезни, требующая немедленной медицинской помощи. Имеет гепатитную природу происхождения. Механическая желтуха является патологическим синдромом, причиной которого могут быть нарушения метаболизма металлов, белков, анатомические дефекты и нарушения проходимости желчных путей. Проявляется с первых дней жизни. Выздоровление возможно ко второму полугодию при условии неосложненной формы заболевания.
Обтурационная (подпеченочная) форма заболевания развивается на фоне непроходимости желчных путей. Возможны опухоли брюшной полости в анамнезе. У младенцев цвет кожи имеет зеленовато-жетый оттенок, каловые массы – белесые, моча – темная. Патологическая желтуха в неонатальном периоде развивается стремительно – в первые сутки после рождения. Диагностируется увеличение селезенки и печени, возникновение самопроизвольных синяков по телу. Может наблюдаться усиленный гемолиз, если в анамнезе зафиксирована несовместимость по резус-фактору между матерью и младенцем.
Какие предпринимать меры профилактики
Дети, которые родились у матери с отрицательным резус-фактором крови (Rh-), находятся в группе риска. В период беременности необходимо проводить тесты на наличие резус-антител. В первые часы после появления на свет необходимо сделать анализ крови для контроля уровня билирубина. Если развитие желтухи не связано с патологиями, лучшей профилактикой считается частое кормление малыша грудью для вывода из организма мекония.
Информация о лечении заболевания

Желтуха у новорожденных лечится – это самое главное. В каждом отдельном случае тактика зависит от показаний, симптомов и вида болезни. В большинстве случаев при физиологическом типе заболевания требуется частое кормление грудью (не меньше 8-12 раз в сутки), а при патологической – фототерапия. Средняя продолжительность лечения около 96 часов. Если светолечение не дает результата, в качестве предотвращения осложнений может быть назначено заменное переливание крови.
Диагностические мероприятия
Признаки желтухи у новорожденных проявляются сразу или постепенно. Общий симптом – пожелтевшие склеры глаз и кожи. Для определения уровня билирубина не обязательно сдавать кровь на анализ. Можно провести безболезненный билитест. Его также используют для повторного контроля показателей. При подозрении на патологическую желтуху кровь сдают обязательно, включая печеночные пробы, и проводят другие исследования для определения причины заболевания.
Ответы на частые вопросы
Желтуха у новорожденных сколько длится?
Неонатальная желтуха лечение требует в сложных случаях. В зависимости от разновидности длительность заболевания может составлять от нескольких дней до полугода. В среднем от 96 часов до 14-30 дней.
Чем опасна желтуха у новорожденного ребенка?
Опасность заболевания состоит в токсичности билирубина относительно внутренних органов. Самым тяжелым осложнением желтухи является поражение головного мозга. Лечение желтухи у новорожденных дает положительные результаты при своевременно поставленном диагнозе.
Почему у новорожденных желтуха?
Заболевания у младенцев провоцируется разными факторами. Один из них – резус-фактор Rh- матери, когда у нее в крови нет антигена Rho(D), инфекционные поражения печени, врожденный гепатит, реакция на грудное молоко и др. Если печень у новорожденного работает неправильно, этот фактор также провоцирует желтуху. Детский организм борется с избытком билирубина посредством связывания его с белком крови альбумином, но не всегда этот процесс эффективен. Это и становится причиной возникновения желтушности склер глаз и кожи.
Источник