Отличие скарлатины от псевдотуберкулеза

()

(exanthema) (enanthema) , . , — . ( , , , , ), ( : , , ), , .

, (, ).

. . , , , , , , , . , , , , , , , , , , .

(roseola) — -, 1 5 . , , , . , . ( .., » , «.) 1-2 ( ), .

(makula) , , — 5 20 , . . . 5 10 (, ). 10- 20 (, , ).

(erythema) — , — . , , — . 20 , , . , , .

(haemorrhagia) — . , . , , , , — , , ( ). .

( t e h i ). 2 5 ( h h agio e). 5 (-s e s). . , , . , . ( — — ), , , .

( ) , . 10 . (, — , .). , , , . , — .

(papula) — , , . , — 1 20 . , . . , , ; . , , , , . , , — , . , , , . . , , ( , , ), (). — -. : — 5 , — — 5 20 .

(tuberkulum) — , , 1-2 5-10 . . , , . , , , , — . -, , .

(nodus) — , , , . — . . , , , . , ( , ), , , .

(urtica) — , 2-3 10-15 , , . — — -. , . . (, , ), . .

(vesicula) — 1 5 , . , , . , — . . — (-s t I ). . ( ) ( ). , , (herpes). , , — .

(bulla) — 3-5 , . , , . , , , , . , — ( ). , ( ), ( , ). , , .

.

(hyperpigmentatio) — .

(depigmentatio) , , — — ( , ) () .

(sguama) — , . — (, ), , () . . ( ), (), — , , (- ).

(erosio) — , , , . . , . , .

(excoriatio) — , , , . — , , . , , . .

(ulcus) — , , , , , . (, , ). — 1 ; , , , , . (, ), . .

, (fissura, rhagades) — , — . . , , , , , . . .

(crusla) (, , , , ). ( ; — , ; — ) (, — ), — .

(cicatrix) — . , , , , . , , , . , — ( — ).

(lichenificatio) — , , , . , , , , , (, ).

(vegetatio) — , . . , , .

«» : — , — , — , — , — , — ( ).

,

, :

1) ( , , , , .);
2) , ( , — , , ..);
3) , , , , . .

. , (, ) , «-» , .

— . , -, ( , , , ), , , ( ), ( ). — , , .

, , , , , .

— , , , , , , , () . — , (): — , , .

: , , , . , , , , .

(, , .), (, .) . . , (, , ) , (, — ) (50-70%), ( , , ) .

,

, , ( ). , , , , , — , . , . : 2-4 , . . , , , 2- , .

. , — — — . ( -) ( ) . , . , , , , ; , , , — (-). — , , — ( ).

. — , , — . , , , .

— , , , , 3-5- — . , . , —. , , . , , . 3-4- , — 2- 5- . 3-4 . — . , , , . 2- , , 3- — , ,. 3- , . , . — , -. , , , .

:

1) , , , , (, -), , ;
2) 2- — ( 1 , ); 2- , ;
3) 3-5- (1- ), (2- ) (3- ); : ( 3-5 ), 10-15 , ( ) ;
4) , -, , ;
5) 3- .

, — . , 6-10- , , , , ( 2-3 ). , . , -. , ( ).

— , . — . .

, — . : , — . «» , — . : 1- — 75-80%, 2-4- — 61%, 5-8- — 26-30%, 9-12- — 8% .

, , . 1-, 2- . , . , , , . , , , . 2-4, 5-7 , . , , , — , .

:

1) (1-2 , , , ); — ;
2) — — , ;
3) 2-4 ;
4) .

20-30% . , . .

, , ( 20-30%), , — ( 25% 12 50% 12 ).

. , , — : , , , , . , -, , . 3-5- , . 1 . , . , -. ( ), — . 1-2 , 4- , , .

— , — , , -, -. . . — — — -, — ( — ). -. . 5-6- 5-15 , . , . , . . . , — 10-12- ; 1-3 . , , . 80% .

:

1) , 10-15 ;
2) ;
3) 3-4- 5-15 ;
4) ;
5) , , ;
6) , , ;
7) : — , ;
8) 1:32 ( -, );
9) — .

— ( , ). . . — .

— — , , , . ( ). 3 . . , . , Adw .

( ) — , , . — . , — . :

1) , ( );
2) — , , , ( ); () ; -;
3) 2-3 , , .

( ) — , 6- . ( 39-41° ), 1-5 ( ), . 3-4- , — ( ), , 24 . , — .

— , , , , , , . , , , — .

( ) — , . 5 , . , , , .

, , , 15-20% .

:

1) (7-14 );
2) — 10- 25- , , ; , , , , , , -;
3) — , , 6-10- .

(38,5-40° ). . 5- . — , . . . 10-20% .

:

1) 1-2 . 2-3 (80-100 / ) () (2 / 10-12 );
2) , , ;
3) 5- ;
4) , , ;
5) , ; 1 — 2 , , ( );
6) 15 70 , , — , ;
7) (, — ) «» -, 15- 25- 3 ;
8) 20% 4-8- .

5 8 .

— , (- . , . , 100 — . : , , . .

1- — 2- . . (), , , . , , , , — , , , . — , 1 2 . , — . . 3-, 5- ( ).

:

1) (, ) , ( );
2) 1- 2- ( , , ), :
) ;
) , , , (, , , );
) ( );
) ;
) ;
) , ;
) ( ) , ;
3) , : 1- , 2- — ( );
4) : (2-3- ), (3-4- ), (1- 5- ), (6-7- ), ( 10 ).

. , — 2- . 3-6 . , , , — — , , , . . , , , . . , , , .

:

1) 39-40° 1-2 , ( ), , ;
2) 6-18 — , 2-3 , ;
3) , , , ;
4) 12-24 ( , , , — );
5) , , , , . 1-2 , — 15 60%, , . 4-6- , 80-100% -, , . » » . .

( — ) , ( — , Rochalimaea henselae Alipia 5). , , . , . 2 5-10 , . , . 8 . 30% .

: (, , ), , -, .

— , , , — . , . , , Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis.

2-5-, 3-4- . , — , , , ( — — ). : -, -. -, . , . , , , , , — «», «», «». . 5 . . 1-2 , , — . . ().

:

1) (38-39° } ( , , , , );
2) 3- 5- (, , ) , ( «», «» «»);
3) , , (2-3 );
4) ;
5) — , 3-5- ;
6) , ;
7) 10-15% ( — , , ), ;
8) 5-6- — ;
9) ;
10) , «», «», «», «», «», «».

, — , , , . . , 39° , , . : , , , , , , , . 2- c . — , , , .

eocna/WHue — , — . , 39-40° , . : , , . , , . » » . , , , , . , . , . — 2-10 , . .

( ) . , , . . , , .

( , -, ) — , . , , . 1984 . . -, . .

, -, 3 :

1- — , ;
2- — , ;
3- — , , .

60-80% . , 10 10-15 , 70 . , , , -. , , . ( ) , , .

— . , , , , .

2- 4-5- , , , ( ), , . 2-3- — , , , . .

3- .

. -. ( 20-30% ), , 3 . -.

. — ( , ) : L. tropica major — () L.tropica minor — (, ) . L.tropica major (, , .). L. tropica minor — . p.Phlebotomus. — 2-3 , — 2-5 .

. : () (). , 3-6 ( 10 ), , , . , . , . . .

. .

: . , , , , , ( ), , , . , , , 5% 2 5 .

— — , , . .

. — , — . — . 2 8 . , , , .

:

1) ;
2) ;
3) ( 1-2 ) : -, , ;
4) ;
5) .

( : I , , II — , ). . , , . , , . , 7-10 . , .

— . , — . . , , , . II II , , . , , ( ), ( ), ( ). , . , , . , . 5-10 . . 2-3 . .

, , , , , , , . , , , . , , , .

( ) , , , , , , , , . , .

, , , , .

— , , . (, .). , , , .

— — , . , . , , . , , , , . — .

, . — — — — , , . — .

— ( II ) , —

, , — , . , , , . , , .

, .

(- ) . II , — 71 55/71 — . , . , , . , — , , , II . , , , . ( ). .

() -, . — , , , . , — — . ( ).

. , . (, , .) — . — , -, . . , — , , , — .

, ( —

, , .). , , . . , , — , . .

, , — . 3-15 , , — — , — . , , , , , , , , , , . , , .

— . , , : , -, . , , 2-3 , , , , , , . : — , , , ( , ); , , . , — ( ).

( ) — , , (, , ) . «» — ( ). , , , , , . , . , , , , , — . , II . , , . . . — , , , , .

, . — . . . IgE. , , , , . , , , . : , . , — — . ( , ) , «, , , , , , , . . : , , , .

— My 3 . , . , — , , , . — . , , . , , , , .

X — . , , -, , . , .

— . , .

,

HLA-Bg, .

, . , , . . , , . , , , , . , 40,5° . 2 . , , , , . , . , , , , , , . 0,5 5 . , . , , . 1 — 3 , . -, , , , — ( ). : , . , . . (, , ), — . , , . , . . , , .

— . , . , . (, , , ) (: , , , , ; : , , — Q .) .

-, — — (). . , . , — , , . . , , — , — . — , .

— . , , . -, , , . , , . . , . , , . .

: :

1) 3 ;
2) , 3 ;
3) ;
4) ;
5) ;
6) ;
7) ( );
8) ;
9) ;
10) ; :
11) , ;
12) , , ;
13) ;
14) ; :
15) ;
16) .

3 16 «», 4 — «», 8 — «» .

() : , , , , , , , . , . . — , , , — , , . ( ). , -, . . . — (, ), (, ), — ( , ). (, , , , ).

— , , — , , , . . , , .

(). — , , , ( ), , , , , , -. LE-, (), . , , . . . , , . .

:

1) («»);
2) ;
3) ;
4) ;
5) ;
6) ;
7) ;
8) LE-;
9) ;
10) ( 3,5 /);
11) ;
12) , ;
13) , ;
14) () , ;
15) .

4 15 . , «», LE-, , .

() , , , , (, , ). , , , . .

Несмотря на широкий охват населения вакцинопрофилактикой, проблема распространения кори не теряет своей актуальности. В крупных мегаполисах ухудшению эпидемиологической обстановки способствует миграция граждан из различных регионов, развитое железнодорожное и авиасообщение, рост отказов от вакцинации с увеличением количества серонегативных лиц. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время отмечается повышение числа заболевших корью [1]. С января по август 2017 г. показатель заболеваемости составил 0,16 на 100 тыс. населения, в то время как за аналогичный период 2016 г. — 0,05. Зарегистрировано 240 случаев заболевания, что в 3,1 раза больше, чем в прошлом году (78 случаев). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Республике Дагестан, Чеченской Республике, Московской области [1].

В настоящее время отмечается увеличение числа заболевших корью за счет взрослого населения с затяжным течением, повышением количества тяжелых форм и неблагоприятных исходов. В связи с этим становится актуальной проблема диагностики кори на амбулаторном этапе с выделением ее форм: типичной, митигированной (ослабленной) и абортивной формы [2]. Практикующему врачу необходимо поставить предварительный диагноз непосредственно после первого осмотра пациента, ориентируясь на клинические симптомы. Отсутствие возможности срочного подтверждения или опровержения экспресс-методами в условиях «у постели больного» провоцирует непрофильные госпитализации с высокой вероятностью распространения инфекции среди пациентов с различной другой патологией. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены нетипичным течением кори у взрослых и ранее вакцинированных, сходством с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами в сочетании с интоксикационным синдромом: краснухой, псевдотуберкулезом, иерсиниозом, скарлатиной, парвовирусной и некоторыми другими инфекциями, а также с аллергической (лекарственной) сыпью [3].

Этиология

Возбудитель вируса кори — РНК-содержащий морбилливирус из семейства парамиксовирусов, сферической формы, размером до 120 нм, состоит из нуклеокапсида, гемагглютинина, гемолизина и мембранного белка [2]. Несмотря на низкую устойчивость, обладает высококонтагиозными свойствами. Вероятность развития заболевания у невакцинированного человека после контакта с больным корью близка к 100% [2]. Путь передачи — воздушно-капельный, источник — больной человек с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня после появления сыпи. Высокая восприимчивость в отсутствие специ­фической профилактики или перенесенной кори в анамнезе отмечается в любом возрасте [4, 5]. Иммунитет у переболевших формируется стойкий. Однако поствакцинальная защита имеет тенденцию к снижению спустя 10 лет, что служит фактором возникновения абортивной и митигированной кори. Эти формы отличаются отсутствием этапности и стертой картиной [4, 5].

Патогенез

Возбудитель кори тропен к слизистой оболочке верхних дыхательных путей и эпителию, что обуславливает ворота инфекции и дальнейшее поражение возбудителем конъюктивы, кожных покровов, слизистых оболочек ротовой полости. Не исключен занос инфекции в центральную нервную систему с развитием коревого энцефалита.

Клиническая картина

Инкубационный период вируса кори зависит от формы заболевания и варьирует от 7–14 дней при типичной форме до 21 дня (митигированная корь). Тем не менее периоду непосредственно высыпаний предшествует интоксикационный синдром. Он характеризуется гипертермией, слабостью, общим недомоганием. У большинства пациентов отмечается сухой надсадный кашель, ринорея, конъюнктивит или блефарит с обильным отделяемым. При этом на слизистой оболочке мягкого неба образуется специфическая коревая энантема, представленная мелкими красными включениями. Одновременно с этим на слизистой в полости рта образуются патогномоничные для кори пятна Бельского–Филатова–Коплика: белесоватые включения, возвышающиеся над уровнем слизистой, отграниченные красной каймой. Завершению начального периода предшествует снижение температуры, которая вновь повышается с появлением сыпи на 3–4 день. Ключевой характеристикой сыпи при кори является ее выраженная этапность: первому дню соответствуют элементы сыпи на лице, шее; на второй день сыпь поражает туловище, руки и бедра; на третий день захватывает голени и стопы. Первичным морфологическим элементом кори являются папулы (около 2 мм), окруженные пятном неправильной формы. Элементы сыпи склонны к слиянию. К концу третьего дня сыпь на лице начинает бледнеть и также поэтапно сходит, оставляя после себя очаги пигментации и шелушения. Аускультативно типичны рассеянные сухие хрипы, возможно присоединение вторичной инфекции [4–7].

Дифференциальный диагноз

Диагностика кори не представляет трудностей в период разгара болезни. Иная картина представлена в случае митигированной кори — она протекает относительно легко, температура тела не превышает субфебрильных цифр, катаральные явления сглажены, пятен Бельского–Филатова–Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори этапности (табл. 1) [2, 6].

Как видно из табл. 1, большинство выявляемых при кори симптомов характерны и для других нозологий. При осмотре пациента далеко не всегда удается выявить патогномоничный признак — пятна Бельского–Филатова–Коплика на слизистой оболочке полости рта. Выступающие и плотно фиксированные белые пятна, окруженные красной каймой, можно обнаружить напротив малых коренных зубов, иногда на губах и деснах, на 3–5 день от начала заболевания, непосредственно перед появлением экзантемы. Затем в течение 1–2 суток они исчезают. С неспецифичностью и невозможностью однозначной интерпретации клинических симптомов кори связано значительное число расхождений предварительного и заключительного диагнозов.

С целью улучшения качества диагностики в амбулаторных условиях нами был разработан способ оценки вероятности кори по данным анамнеза и клиническим симптомам.

Материалы и методы исследования

Была проанализирована клиническая картина и доступные анамнестические сведения на момент первого осмотра врачом у 20 пациентов с подтвержденной впоследствии лабораторными методами корью. Группу сравнения составили 20 больных, которым этот диагноз был поставлен ошибочно. Оценка проведена среди осмотренных и госпитализированных бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы в 2016–2017 гг. Пациенты были в возрасте от 6 месяцев до 75 лет. Подтверждение диагноза проводилось по клинической картине в динамике в сочетании с серологическим методом — по наличию вирусспецифичных антител (иммуноглобулинов класса М).

Результаты и обсуждение

Основные анамнестические сведения и клинические симптомы, позволившие поставить правильный диагноз, представлены в табл. 2. При этом было обращено внимание на то, что только сочетание 8 и более из перечисленных характерных признаков достоверно указывало на заболевание. Нельзя не учитывать и вероятность развития клинической картины у пациентов с наличием от 5 до 8 симптомов. В таких ситуациях возможно либо наблюдение в домашних условиях при нетяжелом состоянии, либо госпитализация в отдельный бокс с соблюдением всех мер профилактики инфицирования окружающих. При наличии менее 5 признаков диагноз впоследствии не подтверждался. Разработанный способ учитывает все имеющиеся на сегодняшний рекомендации по клинической диагностике кори [2, 4, 6, 7]. Вместе с этим он позволяет стандартизировать оценку клинической картины и данных анамнеза, что необходимо в работе врачей амбулаторно-поликлинического звена и службы скорой и неотложной помощи.

Выводы

Дифференциальная диагностика кори в амбулаторных условиях (на догоспитальном этапе) представляет собой непростую задачу, особенно если речь идет об абортивных и митигированных формах. Разработанный способ оценки вероятности кори позволяет стандартизировать диагностику по клиническим и анамнестическим данным в условиях, когда иные способы подтверждения невозможны по объективным причинам.

Литература

1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-март 2017 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=9055.
2. Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с.
3. Зверева Н. Н. Иммунопрофилактика инфекционных болезней: показания, вакцины, схемы введения // РМЖ. 2014. № 3. С. 247.
4. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. 1032 с.
5. Поздеев О. К. Медицинская микробиология // Под. ред. В. И. Покровского. 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. 768 с.: ил. (Серия «ХХI век».)
6. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. Под ред. Н. Д. Ющука. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. 448 с.
7. Инфекционные болезни: Национальное руководство. Под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.

Т. А. Руженцова*, 1, доктор медицинских наук
Д. А. Хавкина**
П. В. Чухляев**

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** Московский медицинский университет «РЕАВИЗ», Москва

1 Контактная информая: ruzhencova@gmail.com

Критерии дифференциальной диагностики кори на догоспитальном этапе/Т. А. Руженцова, Д. А. Хавкина, П. В. Чухляев.

Для цитирования:   Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 40-42
Теги: инфекция, вирус кори, сыпь, кашель