Острый холецистит и желтуха

Желтуха – наиболее яркий симптом заболевания. Она появляется чаще всего через 12 – 14 часов после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтушность кожи и склер принимает стойкий и прогрессирующий характер. При выраженной и длительной желтухе у больных появляется кожный зуд, расчесы на коже, слабость, снижается аппетит, наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Билирубин крови повышается за счет прямой фракции.

При обтурационной желтухе желчь не поступает в кишечник, поэтому стул становится светлым, повышается уровень прямого билирубина, желчные пигменты в моче отсутствуют. На основании билирубинового обмена дифференцировать желтуху не всегда возможно. Необходимо учитывать клиническую картину, данные опроса, лабораторных и инструментальных исследований.

Осложнение острого холецистита механической желтухой приводи к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Это объясняется интенсивностью и длительностью желтухи, а также сочетанием холестаза с деструктивным холециститом или гнойным холангитом. При всем многообразии клинической симптоматики острого холецистита с механической желтухой прослеживается ряд особенностей, характерных для большинства больных.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ.

Эндоскопическая холецистэктомия выполняется через проколы брюшной стенки. Наиболее распространенной является методика, при которой выполняется четыре прокола передней брюшной стенки (два по 5 мм и два по 10 мм). Через эти проколы в брюшную полость вводятся инструменты. Главным элементом инструментария является сложная оптическая система. В брюшную полость для осмотра вводится стерильный углекислый газ, после чего органы брюшной полости хорошо видны на экране. Удаленный желчный пузырь извлекается из брюшной полости через прокол в области пупка, который нередко требует расширения.

Показаниями к эндоскопической холецистэктомии являются:

1) хронический холецистит

2) острый холецистит

3) полипы желчного пузыря

4) холестероз желчного пузыря

Преимущества эндоскопической холецистэктомии по сравнению с открытой операциоей:

1) менее выраженный болевой синдром (как правило только в первые сутки)

2) сроки пребывания больного в стационаре и восстановления трудоспособности значительно сокращаются

3) отсутствие послеоперационных грыж высокая степень косметичности (рубцы после проколов через несколько месяцев практически незаметны).

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОКН): ОПРЕДЕЛЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ.

Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту.

1. По происхождению – врожденные и приобретенные. Врожденные – пороки развития – атрезии тонкой и толстой кишки, атрезии заднепроходного отверсия.

2. По механизму возникновения – механические и динамические.

3. Механическую кишечную непроходимость подразделяют на обтурационную (без сдавления сосудов брыжейки), странгуляционную (со сдавлением сосудов) и сочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией – инвагинация).

4. По уровню непроходимости – на высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную).

5. По клиническому течению – на полную и частичную, на острую и хроническую.

ЭТИОЛОГИЯ ОКН

2 группы факторов:

1. Предрасполагающие

· Врожденные анатомические изменения в брюшной полости: пороки развития и аномалии – общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, дефекты в диафрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и щелей в брюшной полости.

· Приобретенные анатомические изменения изменения в брюшной полости: спайки, рубцовые тяжи, сращения в результате предшествующего воспалительного процесса или травмы; воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов; опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.

2. Производящие: внезапное повышение внутрибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузка пищеварительного тракта и др.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при заку порке просвета кишкиопухолями, исходящими из стенки кишки, рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургическихвмешательств, желчными камнями, перфориро­вавшими стенку желчного пузыря икишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами.

Обтурационная не­проходимость может развиваться также вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или боль­шими кистами,исходящими из соседних органов.

Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудахбрыжейки возникает в результате заво­рота кишечной петли вокруг своей оси,образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкойспайками.

К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию —внедрение одной кишки в другую. При этом вне­дрившаяся кишка закупориваетпросвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишкипроисходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли(странгуляция).

Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либостойким парезом кишечника. В основе функциональных расстройств, ведущих кдинамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшнойполости (холе­цистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшиннойклет­чатке (паранефрит и др ); травмы и травматические операции, ин­токсикация,острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечныхсосудов, инфаркт селезенки), за-брюшинные гематомы и др. Метаболическиенарушения (диабетиче­ская, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином)также могут привести к развитию динамической кишечной непро­ходимости.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКН.

Наиболее выраженные изменения происходят при странгуляционной непроходимости кишечника. Они характеризуются нарушениями кровообращения и лимфооттока, альтеративно-деструктивными процессами и воспалительными реакциями. Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы отмечается усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. На слизистой оболочке – некрозы. В слизистом и подслизистом слоях – кровоизлияния. В поздние сроки на приводящей петле появляются перфорации. Некротические изменения более выражены в слизистой оболочке. Изменения во внутренних органах отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и перитонита.

ПАТОГЕНЕЗ ОКН.

Патофизиологические нарушения вызваны в основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией, бактериальным фактором.

Факторы влияющие на выраженность этих нарушений: тяжесть общего состояния, потеря большого количества воды, электролитов, белка.

При острой непроходимости в кишках выше места препятствия скапливаются газы, происходит вздутие кишечных петель, нарушаются процессы всасывания. Реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает секвестрация жидкости, которая обусловлена застоем кишечного содержимого, сдавлением сосудов с отеком и пропотеванием плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость.

За сутки непроходимость может депонироваться до 8-10 л пищеварительных соков, что ведет к тяжёлой дегидратации и создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя. Может произойти перфорация.

В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника содержимым, наступает раздражение рвотного центра и появляется многократная рвота. Развивается тяжелая дегидратация. Это приводит к гемодинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации и к уменьшению диурезе.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ОКН.

Ведущие симптомы: схваткообразные боли (появляются в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации), рвота, гиперстальтика, задержка стула и газов.

Боли – ранний и постоянный симптом, начинаются внезапно.

Рвота бывает у большинства больных. При высоко непроходимости многократная, не приносит облегчения. При низкой непроходимости может отсутствовать. Могут иметь «фекалоидный» характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.

Задержка стула и газов не достоверный симптом. В первые часы стул может быть самостоятельным вследствие неполного закрытия просвета кишки.

Общее состояние тяжелое. Вынужденное положение, беспокоен. Температура вначале нормальная и субнормальная (35,5-35,8), при осложнении перитонитом повышается до 38-40. Выраженная тахикардия. Низкие показатели АД. Язык сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях трещины слизистой оболочки – перитонит.

Вздутие живота. При высокой тонкокишечной непроходимости может отсутствовать. При непроходимости в нижних отделах тонкой кишки – симметричное вздутие. При толстокишечной непроходимости – асимметрия живота. При недостаточности илеоцекального клапана – симметрично вздут. При заворотах сигмовидной кишки – вздутие верхних отделов правой или левой половины живота.

При перкуссии – высокий тимпанит. Слышен шум плеска.

При пальцевом исследовании иногда можно обнаружить причину непроходимости.

ОАК – увеличение количества эритроцитов, повышение гемоглобина, высокий гематокрит, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

3 периода непроходимости:

1 – начальный – при странгуляционной непроходимости, преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера.

2 – промежуточный – расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов, нарушения функционального состояния жизненно важных органов.

3 – терминальный – перитонит, токсикоз, нарушения всех жизненно важных функции, часто необратимые расстройства гомеостаза.

Диагностика

Данные анамнеза и клиническое исследование.

Рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография брюшной полости ив контрастное исследование тонкого и толстого кишечника путем интестиноскопии и ирригоскопии.

Обзорную рентгенографию выполняют в вертикальном и горизонтальном положениях. Обнаруживают отдельные петли кишечника, заполнение жидкостью и газом.

Контрастное исследование дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке. Ирригоскопия позволяет установить уровень и причину непроходимости.

На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения, обусловленные опухолью, сужение дистального отдела сигмовидной кишки в виде клюва при ее заворотах, дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца, тризубца при илеоцекальной инвагинации.

Ректо- колоноскопия – ранняя диагностика.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОКН.

Всех больных с подозрением на непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Чем позже госпитализируют больных с острой кишечной непроходимостью, тем выше летальность.

При всех видах странгуляционной кишечной непроходимости, как и при любых видах обтурациий кишечника, осложнённых перитонитом, необходимо неотложное хирургическое вмешательство. В связи с тяжёлым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (≤1,5-2 ч) интенсивная предоперационная подготовка.

Динамическую кишечную непроходимость лечат консервативно, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием лечебных мероприятий.

Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела.

Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивое послеоперационное лечение водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение

Во-первых, необходимо обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.

Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объём инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и мочевого пузыря), составляет не менее 3-4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

В-третьих, для устранения расстройств регионарной гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства — реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

В-четвёртых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях — плазмы крови.

В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.). При парезе — средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчёта 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).

И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению) — жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительных количеств жидкости, используют инфузии низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативное лечение, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). Если непроходимость не разрешается, проведённое лечение служит мерой предоперационной подготовки.

Хирургическое лечение

· устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;

· ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния;

· резекцию кишечника при его нежизнеспособности;

· предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;

· предотвращение рецидива непроходимости.

Во время операции хирург, помимо ликвидации непроходимости, должен оценить состояние кишечника, некроз которого возникает как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Оставление в брюшной полости некротизированной кишки обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.

Устранив непроходимость путём радикальной или паллиативной операции, хирургдолжен эвакуировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восстановление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндотоксемии с самыми печальными для больного последствиями. Методом выбора в решении данной проблемы считают интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желудок с помощью гастростомы, цекостомы, аппендикостомы или через задний проход.

Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости. Если это весьма вероятно, необходимо предпринять меры по предотвращению такой возможности. Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива непроходимости зависят от её причины, они представлены ниже.