Особенности туберкулезного менингита у детей
Содержание статьи
Туберкулезный менингит
Туберкулезный менингит — воспаление мозговых оболочек, вызванное проникшими в них микобактериями туберкулеза. Проявляется резко наступающим после продромальных явлений ухудшением самочувствия больного с гипертермией, головной болью, рвотой, нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов, расстройством сознания, менингеальным симптомокомплексом. Туберкулезный менингит диагностируется преимущественно при сопоставлении клинических данных с результатами исследования ликвора. Проводится длительное и комплексное лечение, состоящее из противотуберкулезной, дегидратационной, дезинтоксикационной, витаминной и симптоматической терапии.
Общие сведения
Туберкулезный менингит как отдельная нозология существует с 1893 г., когда впервые микобактерии туберкулеза были выявлены в цереброспинальной жидкости пациентов с менингитом. В конце ХХ века туберкулезный менингит считался заболеванием преимущественно детского и подросткового возраста. Однако последнее время разница между заболеваемостью детей и взрослых значительно уменьшилась.
В 90% случаев туберкулезный менингит имеет вторичный характер, т. е. развивается на фоне активного тубпроцесса в других органах или признаков перенесенного раньше туберкулеза. В 80% первичный туберкулезный очаг локализуется в легких. Если первичный очаг не удается выявить, то такой туберкулезный менингит обозначается как изолированный.
Туберкулезный менингит
Причины
Патогенез
Основной способ инфицирования мозговых оболочек — гематогенный, при котором микобактерии разносятся с током крови. При этом их проникновение в церебральные оболочки связано с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Первоначально поражаются сосудистые сплетения мягкой оболочки, затем микобактерии проникают в цереброспинальную жидкость и инициируют воспаление в паутинной и мягкой оболочках — лептоменингит. В большинстве случаев поражаются оболочки основания головного мозга, возникает так называемый базилярный менингит. Специфическое воспаление может распространяться дальше на оболочки полушарий, а с них — на вещество головного мозга с развитием туберкулезного менингоэнцефалита.
Морфологически наблюдается серозно-фибринозное воспаление оболочек с наличием бугорков. Изменения в сосудах оболочек (некроз, тромбоз) могут стать причиной расстройства кровообращения отдельной области мозгового вещества. У пациентов, проходивших лечение, воспаление оболочек носит локальный характер, отмечается формирование сращений и рубцов. У детей часто возникает гидроцефалия.
Симптомы туберкулезного менингита
Периоды течения
Продромальный период занимает в среднем 1-2 недели. Его наличие отличает туберкулезный менингит от других менингитов. Характеризуется появлением цефалгии (головной боли) по вечерам, субъективного ухудшения самочувствия, раздражительности или апатии. Затем цефалгия усиливается, возникает тошнота, может наблюдаться рвота. Зачастую отмечается субфебрилитет. При обращении к врачу в этом периоде заподозрить туберкулезный менингит не удается в виду неспецифичности указанной симптоматики.
Период раздражения манифестирует резким нарастанием симптомов с подъемом температуры тела до 39 °С. Головная боль носит интенсивный характер, сопровождается повышенной чувствительностью к свету (светобоязнь), звукам (гиперакузия), прикосновениям (кожная гиперестезия). Усугубляется вялость и сонливость. Отмечается появление и исчезновение красных пятен в различных участках кожного покрова, что связано с расстройством вегетативной сосудистой иннервации. Возникают менингеальные симптомы: ригидность (напряженность) мышц затылка, симптомы Брудзинского и Кернига. Изначально они носят нечеткий характер, затем постепенно усиливаются. К концу второго периода (спустя 8-14 дней) пациент заторможен, сознание спутано, характерна типичная менингеальная поза «легавой собаки».
Период парезов и параличей (терминальный) сопровождается полной утратой сознания, появлением центральных параличей и сенсорных расстройств. Нарушается дыхательный и сердечный ритм, возможны судороги, гипертермия до 41 °С или пониженная температура тела. При отсутствии лечения в этом периоде туберкулезный менингит в течение недели приводит к смертельному исходу, причиной которого является паралич сосудистого и дыхательного центров мозгового ствола.
Клинические формы
Базилярный туберкулезный менингит в 70% случаев имеет постепенное развитие с наличием продромального периода, длительность которого варьирует в пределах 1-4 недель. В периоде раздражения нарастает цефалгия, возникает анорексия, типична рвота «фонтаном», усиливается сонливость и вялость. Прогрессирующий менингеальный синдром сопровождается присоединением нарушений со стороны черепно-мозговых нервов (ЧМН): косоглазия, анизокории, ухудшения зрения, опущения верхнего века, тугоухости. В 40% случаев при офтальмоскопии определяется застой диска зрительного нерва. Возможно поражение лицевого нерва (асимметрия лица). Прогрессирование менингита приводит к возникновению бульбарных симптомов (дизартрии и дисфонии, поперхивания), свидетельствующих о поражении IX, Х и XII пар ЧМН. При отсутствии адекватной терапии базилярный менингит переходит в терминальный период.
Туберкулезный менингоэнцефалит обычно соответствует третьему периоду течения менингита. Типично преобладание симптомов энцефалита: парезов или параличей спастического типа, выпадений чувствительности, двух- или односторонних гиперкинезов. Сознание утрачено. Отмечается тахикардия, аритмия, расстройства дыхания вплоть до дыхания Чейна-Стокса, образуются пролежни. Дальнейшее прогрессирование менингоэнцефалита оканчивается летальным исходом.
Спинальный туберкулезный менингит наблюдается редко. Как правило, манифестирует с признаков поражения церебральных оболочек. Затем во 2-3 периодах присоединяются боли опоясывающего типа, обусловленные распространением туберкулеза на спинальные корешки. При блокаде ликворных путей корешковые боли носят такой интенсивный характер, что не снимаются даже при помощи наркотических анальгетиков. Дальнейшее прогрессирование сопровождается тазовыми расстройствами: вначале задержкой, а затем недержанием мочи и кала. Наблюдаются периферические вялые параличи, моно- и парапарезы.
Диагностика
Туберкулезный менингит диагностируется фтизиатром совместно со специалистами в области неврологии. Первостепенное значение в диагностике имеет исследование цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции. Изменения могут быть выявлены уже в продроме. Бесцветная прозрачная цереброспинальная жидкость вытекает с повышенным давлением 300-500 мм вод. ст., иногда струей. Отмечается цитоз — повышение клеточных элементов до 600 в 1 мм3 (при норме — 3-5 в 1 мм3). В начале заболевания он носит нейтрофильно-лимфоцитарный характер, затем становится лимфоцитарным. Снижается концентрация хлоридов и глюкозы. Особое внимание уделяют показателю уровня глюкозы: чем он ниже, тем более серьезен прогноз.
Типичным признаком является выпадение паутинообразной фибринозной пленки, образующейся при стоянии цереброспинальной жидкости в пробирке в течение 12-24 ч. Положительны реакции Панди и Нонне-Aпельта. Наличие белково-клеточной диссоциации (относительно небольшой цитоз при высокой концентрации белка) характерно для блока в циркуляции цереброспинальной жидкости. Обнаружение микобактерий туберкулеза в цереброспинальной жидкости в настоящее время происходит лишь в 5-10% случаев, хотя ранее оно составляло от 40% до 60%. Увеличить выявляемость микобактерий позволяет центрифугирование ликвора.
Туберкулезный менингоэнцефалит отличается от базилярного менингита более выраженным подъемом уровня белка (4-5 г/л в сравнении с 1,5-2 г/л при базилярной форме), не очень большим цитозом (до 100 клеток в 1 мм3), большим снижением концентрации глюкозы. Спинальный туберкулезный менингит обычно сопровождается желтой окраской цереброспинальной жидкости (ксантохромией), незначительным повышением ее давления, цитозом до 80 клеток в 1 мм3, выраженным уменьшением концентрации глюкозы.
В ходе диагностического поиска туберкулезный менингит дифференцируют от серозного и гнойного менингита, клещевого энцефалита, менингизма, сопутствующего некоторым острым инфекциям (гриппу, дизентерии, пневмонии и т. п.). С целью дифференциальной диагностики с другими церебральными поражениями может проводиться КТ или МРТ головного мозга.
Лечение туберкулезного менингита
Специфическое противотуберкулезное лечение начинают при малейшем подозрении на туберкулезную этиологию менингита, поскольку прогноз напрямую зависит от своевременности терапии. Наиболее оптимальной считается схема лечения, включающая изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Вначале препараты вводятся парентерально, затем внутрь. При улучшении состояния спустя 2-3 мес. отменяют этамбутол и пиразинамид, снижают дозу изониазида. Прием последнего в сочетании с рифампицином продолжают не менее 9 мес.
Параллельно проводят лечение, назначенное неврологом. Оно состоит из дегидратационной (гидрохлоротиазид, фуросемид, ацетазоламид, маннитол) и дезинтоксикационной (инфузии декстрана, солевых р-ров) терапии, глютаминовой кислоты, витаминов (С, В1 и B6). В тяжелых случаях показана глюкокортикоидная терапия; спинальный туберкулезный менингит является показанием для введения препаратов непосредственно в субарахноидальное пространство. При наличии парезов в схему лечения включают неосмтигмин, АТФ; при развитии атрофии зрительного нерва — никотиновую кислоту, папаверин, гепарин, пирогенал.
В течение 1-2 мес. пациент должен придерживаться постельного режима. Затем постепенно расширяют режим и в конце 3-его месяца пациенту разрешают ходить. Результативность лечения оценивают по изменениям в цереброспинальной жидкости. В день проведения контрольной люмбальной пункции необходим постельный режим. ЛФК и массаж рекомендуют не ранее 4-5 мес. заболевания. В течение 2-3 лет после окончания терапии пациентам, перенесшим туберкулезный менингит, следует 2 раза в год проходить 2-месячные противорецидивные курсы лечения.
Прогноз и профилактика
Без специфической терапии туберкулезный менингит оканчивается летальным исходом на 20-25 день. При своевременно начатой и длительной терапии благоприятный исход отмечается у 90-95% пациентов. Неблагоприятен прогноз при запоздалой установке диагноза и поздно начатой терапии. Возможны осложнения в виде возникновения рецидивов, формирования эпилепсии и развития нейроэндокринных расстройств.
К профилактическим мерам относятся все известные способы предупреждения туберкулеза: профилактические прививки вакциной БЦЖ, туберкулинодиагностика, ежегодное прохождение флюорографии, специфические анализы крови (квантифероновый и T-spot тесты), раннее выявление заболевших, обследование контактной группы лиц и т. п.
Источник
уберкулезный менингит у ребенка — клиника, диагностика. Эффективность БЦЖ
Туберкулезный менингит у ребенка — клиника, диагностика. Эффективность БЦЖБолее трети мирового населения инфицировано Mycobacterium tuberculosis. Туберкулезный менингит (ТБМ) остается одной из основных причин детской смертности и неврологической инвалидности в развивающихся странах. Хотя, строго говоря, это острое расстройство со средней продолжительностью без лечения около 20-30 дней, его, как правило, рассматривают как хронический процесс, поскольку практически всегда лечение проводится на какой-либо стадии. Недавняя вспышка туберкулеза в развитых странах привела к росту туберкулезного менингита (ТБМ) среди детей, и диагноз необходимо заподозрить в каждом случае возможного риска и клиническими симптомами менингита, так как отсроченный диагноз оказывает прямое влияние на смертность и заболеваемость, с большим количеством неврологических осложнений при отсроченном лечении. а) Патология и патогенез. Большинство случаев туберкулезного менингита (ТБМ) вызывается М. tuberculosis; 5% вызывает М. bovis, главным образом при употреблении непастеризованного молока, а некоторые случаи были связаны с атипичными микобактериями. Особые случаи отмечались после иммунизации БЦЖ при иммунодефиците, и иногда даже у нормальных детей (Tardieu et al., 1988). Началом большинства случаев является первичный очаг в легких вследствие вдыхания кислотоустойчивых бактерий. Первичный очаг нередко протекает бессимптомно и развивается в течение недель, пока не внедрится в лимфатическую систему с распространением в регионарные лимфоузлы, после чего из лимфоузлов прорывается в кровоток, приводя к гематогенной диссеминации. Эти бациллы поселяются в веществе мозга и мозговых оболочках и провоцируют воспалительный ответ с формированием гранулемы. Инфекция может либо сдерживаться иммунной системой, либо бактерии продолжают размножаться с прорывом очагов в подпаутинное пространство и распространением микобактерий по всей СМЖ, с последующим ТБМ. Милиарный туберкулез наблюдается приблизительно в 30% случаев, когда бациллы диссеминированы по всему организму. Менингит изредка может быть вызван диссеминацией из другого висцерального очага или распространением при позвоночном или черепном остеите. Инфекция запускает каскад воспалительных медиаторов с вторичной выработкой густого экссудата, который распространяется вдоль основания мозга. Это в свою очередь вызывает развитие васкулита с вторичным тромбозом соседних артерий и вен, приводя к эмболизации и инфарктам, особенно в малых лентикулостриарных сосудах, питающих базальные ганглии, а также в коре головного мозга, мосте и мозжечке (Poltera, 1977). Со временем экссудат заполняет базальные цистерны, приводя к вовлечению черепных нервов и блокаде путей дренирования СМЖ с вторичной гидроцефалией (коммуникационной или обструктивной). Большие туберкулемы все еще относительно распространены в странах Азии и Африки и могут располагаться супратенториально или вовлекать ствол мозга. Туберкулезная энцфалопатия была описана в некоторых случаях туберкулезного менингита (Dastur et al., 1970). Состояние характеризуется отеком и реже периваскулярной потерей миелина с васкулитом в капиллярах и мелких сосудах. Данное состояние может возникнуть в результате аллергической реакции на белки, освобожденные из лизированных бацилл очага, у частично иммунизированных детей и может встречаться при наличии или отсутствии малых признаков менингита. Для частично иммунизированных пациентов характерны локализованные формы, способные давать множество повреждений, включая локализованный менингит задней черепной ямки с мозжечковыми знаками и гидроцефалией, вовлечение хиазмы с нарушением зрения (Silverman et al., 1995) или повреждение ствола мозга с альтернативными синдромами. Эффективность БЦЖ сильно варьирует (0-90%) (Fine, 1995), с демонстрацией более высокой эффективности в тех странах, где количество случаев ТБ самое низкое. Считается, что это связано с повышенным воздействием природных микобактерий на детей в развивающихся странах с самого юного возраста. Даже в этих условиях БЦЖ предположительно защищает от тяжелейших форм туберкулеза, таких как ТБМ и милиарный ТБ.
сосудистыми инфарктами и обструктивной гидроцефалией (с разрешения J. Schoeman). FLAIR-режим (справа): области отека с высоким сигналом в базальных ганглиях и субталамических очагах, гидроцефалия. Отек развивается в результате воспаления и инфарктов. б) Клинические проявления. Клинические проявления туберкулезного менингита (ТБМ) чрезвычайно непостоянны, поэтому выставить диагноз иногда очень трудно. Возможна практически любая неврологическая симптоматика. Большинство случаев встречается среди детей младше пяти лет, и развивается в три последовательные стадии, которые при отсутствии лечения заканчиваются смертью через 3-4 недели. Продромальная стадия присутствует в 60% случаев и обычно длится 2-3 недели. Отмечается апатия, раздражительность, расстройства сна, тошнота, абдоминальные боли и небольшое повышение температуры тела. Неврологические проявления на этой стадии отсутствуют. Головная боль является необычной жалобой для детей в возрасте до трех лет, а абдоминальная боль присутствует в 15% случаев. По мере прогрессирования заболевания ко второй стадии появляются психические изменения, которые представлены у 80% пациентов, а очаговая неврологическая симптоматика примерно в трети случаев (Waecker и Connor, 1990; Curless и Mitchell, 1991; Davis et al., 1993). Появляются менингеальные знаки, часто присутствуют параличи III, IV, VI и VII пары черепных нервов. Часто наблюдаются гемиплегия и расстройства движений в результате вовлечения базальных ганглиев (Gelabert и Castro-Gago, 1988). Во время третьей стадии апатия переходит в ступор и кому. Становятся явными симптомы и признаки повышения ВЧД. Зрачки фиксированы, дыхание нерегулярное и развиваются знаки децеребрации с тоническим спазмом. На этой стадии у большинства пациентов выявляется гидроцефалия. Атипичные проявления также распространены. В начале могут появляться фебрильные судороги. Во всех крупных исследованиях описаны очаговые неврологические дефициты, предшествующие классическому менингеальному раздражению, которые включают дефекты полей, афазию, гемипарезы, монопарезы и патологические движения. Могут наблюдаться высокая температура, тяжелые судороги и особенности, характерные для внутричерепных опухолей (Udani и Bhat, 1974). Спинальная форма туберкулезного менингита (ТБМ) может проявляться лихорадкой и менингеальными знаками быстро следующими за параплегией с вторичным внутричерепным распространением. Такие случаи часто приводят к ошибочной диагностике острого вирусного менингомиелита. Туберкулезная энцефалопатия (Udani и Dastur, 1970) характеризуется конвульсиями и комой. Показатели СМЖ обычно в пределах нормы или имеется легкое повышение уровня белка и количества клеток. Диффузная энцефалопатия может развиться у детей с уже пролеченным ТБМ.
две большие туберкулемы в виде кольцевидных усилений сигнала в задней черепной ямке, вторичная обструктивная гидроцефалия. в) Диагностика. Диагноз классически основывается на анамнезе выделения лиц с туберкулезом легких, часто бессимтомного у старшего родственника, положительной туберкулиновой кожной пробе (ТКП) в сочетании с клинической картиной, изменениях на рентгенограмме органов грудной клетки, на результатах анализа СМЖ (лимфоцитоз и повышение уровня белка) и выявлении при нейровизуализации классической триады-инфаркты, гидроцефалия и усиление базальных ядер. Однако на практике постановка диагноза чрезвычайно трудна. Часто в анамнезе нет выявлений туберкулеза, кожная анергия встречается в 10-40% случаев (Doerr et al, 1995) и слабо позитивная ТКП с трудом интерпретируются у больных, иммунизированных БЦЖ вакциной. Изменения на рентгенограмме грудной клетки наблюдаются более чем у половины пациентов, выявляя милиарную картину или первичный очаг. Наличие ретинальных туберкулем или гепатоспленомегалии с гранулемами, видимыми при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, могут помочь при постановке диагноза. Исследование СМЖ дает существенные результаты, но не всегда одназначные. Жидкость может быть абсолютно прозрачной или матовой. В норме в ликворе содержится от 10 до 400 клеток/мм3, более 85% из них являются лимфоцитами. На начальных стадиях заболевания жидкость может быть ацеллюлярной или с преобладанием нейтрофилов над лимфоцитами; полиморфноядерный плеоцитоз может иногда развиваться на поздних стадиях (Teoh et al., 1986). Повторная люмбальная пункция целесообразна для выявления частично излеченных от острого бактериального менингита при ТБМ (Feigin и Shackelford, 1973). Белок СМЖ всегда имеет повышенный уровень, часто до 2 г/л и выше, а показатели глюкозы часто пониженные, в 80% случаев менее 1,5 ммоль/л (Lambert, 1994). Хлориды также обычно снижены. Прямая визуализация кислотоустойчивых бактерий не характерна, особенно у детей с небольшим объемом ликвора. Окончательный диагноз ставится на основании выделения культуры из ликвора, которая бывает положительной приблизительно в 30% случаев, результат получают через недели, следовательно, лечение часто необходимо начинать по косвенным данным и значительная доля случаев ТБМ остается недоказанной (Traub et al., 1984). Некоторые авторы сообщали о быстрой диагностике с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) (Sada et al., 1983), латекс-агглютинации частиц микобактериальных антигенов (Krambovitis et al., 1984), определении активности деаминазы в ликворе (Ribera et al., 1987) или разделении радиоактивного бромида между ликвором и серой (Coovadia et al., 1986). Ни один из этих методов не получил широкого распространения из-за недостаточной чувствительности и специфичности. Диагноз при помощи ПЦР к IS6110 (Shankar et al., 1991; Lin et al., 1995; Smith et al., 1996) можно получить быстро, и этот метод наиболее перспективный, но опять-таки результаты положительны только примерно в 30% случаев и часто недоступны в местах распространения ТБМ. Недавние исследования с использованием анализа высвобождения гамма-интерферона к микобактериальным белкам, таким как ранний секреторный антиген 6 (ESAT-6) и культуральный фильтрованный белок (CFP-10) до сих пор находятся на стадии, требующей проверки (Pai, 2005). Выводы по данным КТ зависят от стадии проведения обследования. Уплотнение мозговых оболочек (рис. 10.6) наблюдается приблизительно у 2/3 пациентов (Kingsley et al., 1987, Teoh et al., 1989). Усиление сигнала обычно сохраняется несколько месяцев даже при благоприятном течении. Ридроцефалия может присутствовать с первой стадии, но степень тяжести и частота возрастают на поздних стадиях. Инфаркты чаще возникают у детей, чем у более старших пациентов. Они особенно поражают центральное серое вещество (Teoh et al., 1989). На КТ характерны множественные очаги гипоэхогенности в сером веществе полушарий или в бассейне передней или средней мозговой артерии. МРТ дает схожие результаты (Kumar et al., 1993), с паренхиматозным усилением при контрастировании гадолинием и признаками вовлечения ствола мозга (OfFenbacher et al., 1991). Методы нейровизуализации также диагностически значимы, так как они исключают другие состояния такие как мозговой абсцесс, который может имитировать туберкулезный менингит. Патологические исследования продемонстрировали частоту васкулита (Poltera, 1977), которую можно также обнаружить методом ангиографии. Туберкулемы можно увидеть на ранних стадиях. Туберкулемы в стволе мозга по-прежнему часто наблюдаются в развивающихся странах (Talamas et al., 1989). На КТ и МРТ туберкулемы проявляются в виде округлых масс, иногда с некротическими, чистыми центрами (кольцевые поражения). Они могут иметь поликистозный контур и вести себя как объемные образования. Иногда могут быть слабо отграниченными и окруженными выраженным отеком. Характерна кальцификация. Могут также обнаруживаться отек и признаки диффузной энцефалопатии (Trautmann et al., 1986). Совершенно нормальные результаты сканирования (с контрастом) у пациентов с сонливостью практически исключают диагноз ТБМ. г) Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз туберкулезного менингита (ТБМ) включает большую часть неврологической патологии детского возраста, в частости, другие лимфоцитарные менингиты и асептический менингит. Опухолевый менингит, который встречается при метастатических образованиях, особенно при герминомах, эпендимомах, опухолях сосудистого сплетения, медуллобластомах и саркомах, может имитировать ТБМ. Ликвор в таких случаях содержит лимфоциты или выказывает смешанный плеоцитоз, имеет повышенный уровень белка и часто гипогликорахию. Диагноз обычно выставляется на данных КТ или МРТ. При цитоцентрифугировании можно обнаружить злокачественные клетки. Диагноз частично пролеченного бактериального менингита обычно может быть исключен по данным анамнеза и результатам исследования СМЖ. Повторное исследование ликвора может решить вопрос в сомнительных случаях. Диагноз вирусного менингоэнцефалита и миелита не должен быть принят безоговорочно. При наличии сомнений необходимо начать лечение противотуберкулезными препаратами и прекратить позднее. Туберкулемы могут появляться и при отсутствии поражения мозговых оболочек, как первые проявления в ЦНС, так же как в процессе течения менингита (Dastur и Desai, 1965). д) Другие гранулематозные или хронические менингиты. Хронический менингит — это синдром, характеризующийся разнообразными комбинациями лихорадки, головной боли, сонливости, спутанности сознания, ригидности мышц шеи и тошноты, наряду с плеоцитозом в ликворе и повышенным уровнем белка, которые не исчезают более четырех недель (Tan, 2003). Основные причины этого синдрома-инфекционные, они приведены в таблице ниже. Тщательный сбор анамнеза о путешествиях и начале проявлений болезни, так же как исследования важны для идентификации этиологического фактора. Многие причины хронического лимфоцитарного менингита будут описаны в следующем разделе. Среди них выделяют такие серьезные состояния как болезнь Лайма, нейробруцеллез и Cryptococcus пеоformans менингит. Хронический полиморфноядерный плеоцитоз может быть вызван такими инфекционными агентами, как Nocardia, Actinomyces и Arachnid spp., а также некоторыми грибами (Peacock et al., 1984). — Также рекомендуем «Лечение туберкулезного менингита у ребенка и ее прогноз» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.12.2018 |
Источник