Осложнения после прививки корь краснуха паротит комаровский
Содержание статьи
Прививка корь, краснуха, паротит
Содержание статьи
- Этиология болезней
- График прививок
- Противопоказания к проведению
- Подготовка к прививке КПК, проведение
- Что не нужно делать после прививки
- Возможные реакции и осложнения
- Препараты для вакцинации
Инфекции крайне заразны, передаются воздушно-капельным путем – при кашле, разговоре, чихании, плаче. В детских коллективах (садах, школах) они могут распространяться и через посуду, грязные руки, общие игрушки. Особенно опасны эти инфекции для малышей, у которых иммунитет только формируется, а также детей с хроническими заболеваниями. Краснуха опасна и для матерей заболевших детей, если они не имеют иммунитета или прививки, и на момент заражения находятся на раннем сроке беременности. Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6605874/
Hervé Haas, Patrick Richard, Cécile Eymin, Anne Fiquet, Barbara Kuter and Benoit Soubeyrand Immunogenicity and safety of intramuscular versus subcutaneous administration of a combined measles, mumps, rubella, and varicella vaccine to children 12 to 18 months of age // Hum Vaccin Immunother. 2019; 15(4): 778–785
Этиология болезней
Все три инфекции имеют вирусную природу, поражают органы дыхания и иммунную систему. При тяжелом течении и осложнениях могут повреждаться внутренние органы, зрение, репродуктивная сфера (при паротите) и нервная система.
- Корь характеризуется сочетанием поражений глаз и дыхательных путей, высыпаниями на коже. Первые проявления:
- мелкие белые пятнышки на щеках и деснах (признак Коплика);
- покраснение глаз;
- сопли, заложенность носа;
- сухой сильный кашель;
- высокая температура;
- точечная красная сыпь, появляющаяся от макушки к пяткам. Источник:
И.Л. Соловьева, Е.А. Александрова, Е.М. Лежень, О.В. Аносова, А.А. Соловьева
Вакцинопрофилактика кори и эпидемического паротита у детей в современных условиях // Ульяновский медико-биологический журнал, 2013, №4, с.47-53
Без лечения корь опасна развитием гнойных отитов, бронхитов и пневмонии, а также формированием энцефалита.
- Эпидемический паротит – это поражение железистой ткани и респираторных органов. Для него типичны:
- насморк;
- повышение температуры;
- резкое недомогание с головной болью;
- мышечная ломота;
- боль в жевательных мышцах, при глотании;
- воспаление слюнных желез с отеком за ушами и вдоль края нижней челюсти;
- сухость во рту, снижение аппетита, сильная жажда.
При осложнениях паротита возможно развитие воспаления придатков (у девочек) и яичка (у мальчиков) с последующим бесплодием, а также глухота, развитие менингита.
- Краснуха протекает легче, для нее характерны:
- умеренная температура;
- покраснение глаз;
- появление сыпи на коже;
- увеличение лимфоузлов на затылке и шее;
- поражение суставов.
Краснуха особенно опасна для малышей, может приводить к бронхитам и отитам. Для беременных женщин грозит пороками плода. В редких случаях у детей могут быть бронхиты, отиты или пневмония.
График прививок
Сегодня прививку от кори, краснухи, паротита, согласно Национальному календарю вакцинации, проводят всем детям, не имеющим противопоказаний к вакцинации. У здоровых малышей первая прививка ставится в год, затем перед поступлением в школу выполняется ревакцинация в возрасте 6-7 лет.
Если у ребенка на момент прививки наблюдается простуда, обострение хронического заболевания или есть иные противопоказания, которые определил врач, иммунизация может проводиться по индивидуальному графику, с предварительной подготовкой к прививке и соблюдением сроков между введением препарата. Родители в силу различных обстоятельств могут отказаться от прививки, перенести сроки вакцинации, написав соответствующее заявление у врача.
Сегодня применяются комплексные вакцины, содержащие три компонента, – один укол сразу от трех инфекций.
Противопоказания к проведению
Противопоказания к вакцинации определяет врач. Они могут быть временными – это острые заболевания (ОРВИ, грипп, кишечные инфекции, лихорадка неясного происхождения), обострение хронической патологии, аллергические реакции. Прививка может быть отложена, если ребенок только вернулся с поездки в другую страну, контактировал с больными и не исключено заражение.
К постоянным противопоказаниям относят аллергию к компонентам вакцины, при опухолевых процессах, врожденных либо приобретенных иммунодефицитах, тяжелых заболеваниях крови. Если на первую вакцинацию была сильная реакция, введение последующих доз запрещено.
Подготовка к прививке КПК, проведение
На момент вакцинации ребенок должен быть абсолютно здоров, не иметь признаков ОРВИ, кишечных расстройств, аллергии. Если ребенок переболел ОРВИ или другой инфекцией, после выздоровления должно пройти не менее 4 недель. За 3 суток до прививки стоит отказаться от посещения людных мест и избегать контактов с больными. Источник:
Н.В. Юминова, Е.О. Контарова, Н.В. Балаев, С.В. Артюшенко, Н.А. Контаров, Н.В. Россошанская, Е.С. Сидоренко, Р.Р. Гафаров, В.В. Зверев
Вакцинопрофилактика кори, эпидемического паротита и краснухи: задачи, проблемы и реалии // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика, 2011, №4(59), с.40-44
Перед введением прививки проводится осмотр у педиатра. Если есть сомнения, могут быть назначены анализы крови и мочи.
Врач расскажет, куда делают прививку: до трех лет – это внутримышечная инъекция в ягодицу, после трех лет – в область плеча.
Что не нужно делать после прививки
Здоровым детям после прививки не нужно принимать каких-либо препаратов (антигистаминные, жаропонижающие). В день укола не рекомендуется купать ребенка, на следующие сутки можно мыться, не растирая место инъекции. В первые 2-3 дня не стоит посещать с ребенком места скопления людей (цирк, кино, торговые центры). Важно не перегревать и не переохлаждать малыша, одевать на прогулке по погоде.
В последующие 2-3 дня после укола не нужно вводить новые продукты питания, чтобы исключить аллергию, важно не перекармливать ребенка, давать много жидкости.
Возможные реакции и осложнения
Врач подробно расскажет, как переносится прививка, какая реакция на прививку допустима и когда стоит беспокоиться. После инъекции возможно покраснение в месте укола, легкие простудоподобные состояния, в период с 5 до 12 сутки возможны легкие высыпания после прививки. Это не опасно, такая реакция ребенка на прививку ККП связана с тем, что вводимые вирусы живые, ослабленные, и они имитируют в организме инфекционный процесс, стимулируя выработку защитных антител.
Возможные побочные реакции и эффекты включают в себя аллергические реакции, повышение температуры в первые 6-12 суток. Исключительно редко могут быть и более серьезные последствия и осложнения (тромбоцитопения, поствакцинальный энцефалит), но все они вероятны в случаях, если не учтены противопоказания.
Препараты для вакцинации
В нашей стране используют импортные (Приорикс, MMR-II) и отечественные тривакцины. Они содержат в составе культивированные в лаборатории, живые и ослабленные вирусы от трех инфекций. По показаниям может вводиться дивакцина (от двух инфекций) или прививки только от одной болезни. Препараты могут быть импортными или отечественными.
Источники:
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6605874/ Hervé Haas, Patrick Richard, Cécile Eymin, Anne Fiquet, Barbara Kuter and Benoit Soubeyrand. Immunogenicity and safety of intramuscular versus subcutaneous administration of a combined measles, mumps, rubella, and varicella vaccine to children 12 to 18 months of age // Hum Vaccin Immunother. 2019; 15(4): 778–785.
- И.Л. Соловьева, Е.А. Александрова, Е.М. Лежень, О.В. Аносова, А.А. Соловьева. Вакцинопрофилактика кори и эпидемического паротита у детей в современных условиях // Ульяновский медико-биологический журнал, 2013, №4, с.47-53.
- Н.В. Юминова, Е.О. Контарова, Н.В. Балаев, С.В. Артюшенко, Н.А. Контаров, Н.В. Россошанская, Е.С. Сидоренко, Р.Р. Гафаров, В.В. Зверев. Вакцинопрофилактика кори, эпидемического паротита и краснухи: задачи, проблемы и реалии // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика, 2011, №4(59), с.40-44.
Источник
Прививки и аутизм
История связи аутизма и прививок
В период с 1987 по 1998 годы специалисты обратили внимание на рост заболеваемости аутизмом. Прирост заболеваемости за указанный срок превысил с 4-5 на 10 000 населения до 10 на 10 000 населения, т.е. заболеваемость увеличилась на 210% или чуть более, чем в два раза.
На графике показана динамика заболеваемости корью после введения массовой вакцинации (по данным CDC)
Попытки связать столь существенный рост частоты выявления аутизма с лучшей диагностикой, новыми критериями диагноза, миграцией и иными объективными причинами не удовлетворили медицинское сообщество, и поиск причин такого роста продолжился.
В 1998 году в журнале Ланцет публикуется работа Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998; 351:637.
В исследование были включены 12 детей, страдающих аутизмом и аутизмоподобными состояниями: авторы связали заболевание с вакцинацией MMR (прививки от кори, свинки и краснухи), так как в кишечнике у пациентов были найдены включения вируса кори (следует заметить, что обследование началось с того, что у детей было выявлено необъяснимое воспаление кишечника). К разбору данной работы мы еще вернемся, т.к. она фактически стала отправной точкой для поиска связи аутизма и прививок. Этому способствовал непререкаемый авторитет журнала The Lancet.
В дальнейшем результаты данного исследования распространились не только в профессиональной среде, но и в в обычные СМИ, включая т.н. желтую прессу, где связь аутизма и прививок была подана, как неоспоримо доказанный факт. На этой работе и строятся все дальнейшие попытки связать аутизм и прививки.
Выявленные и подтвержденные побочные эффекты прививок от кори и их частота
Легкие побочные эффекты
- Лихорадка (до 1 человека из 6)
- Легкая сыпь (около 1 человека из 20)
- Опухание желез в щеках или шее (около 1 человека из 75)
Побочные эффекты средней степени тяжести
- Эпилептиморфные припадки (около 1 из 3000 доз).
- Временная боль и скованность в суставах, в основном у подростков или взрослых женщин (до 1 из 4).
- Временная тромбоцитопения (около 1 из 30 000 доз).
Тяжелые побочные эффекты
- Серьезная аллергическая реакция (менее 1 из миллиона доз).
- Глухота (менее 1 из миллиона доз)
- Длительные судороги, ступор, сопор или кома. (менее 1 из миллиона доз)
- Необратимое повреждение головного мозга. (менее 1 из миллиона доз)
Поиск ответов
Для профессионального медицинского сообщества работа, основанная на исследовании 12 детей — это не повод для принятия однозначного мнения. Но нельзя не заметить, что специалисты обратили внимание, что рост заболеваемости аутизмом, реальный или предполагаемый*, совпал по времени с введением в широкую клиническую практику таких вакцин, как вакцины против гриппа, гепатита В, ветряной оспы (ветрянки) и второй дозы вакцины против кори, паротита и краснухи. Исследования связи вакцин или их компонентов с аутизмом продолжились.
* Под преподпалагаемым ростом заболеваемости подразумевается не фактический рост числа заболевших, а улучшение вопросов диагностики и выявляемости заболевания
1999 год. В Великобритании исследована заболеваемость аутизмом среди детей до и после начала вакцинации в 1988 году. Тенденции в росте числа случаев аутизма не выявлено (была отмечена лишь небольшая тенденция в сторону увеличения). Результаты данной работы подтверждены в таком же исследовании в США, которое было проведено в 2001 году.
1998-2002 годы. После введения всеобщей вакцинации вакциной от кори, краснухи и паротита в Финляндии в 1982 году был создан реестр, призванный выявить частоту серьезных осложнений после проведения прививок. Среди детей, получивших прививки от кори с 1982 по 1986 годы, не было выявлено повышения заболеваемости аутизмом. Среди детей, родители которых сообщили о желудочно-кишечных осложнениях после прививки корь-краснуха паротит (31 ребенок), не было выявлено ни одного случая аутизма. Средний срок наблюдения составил более 9 лет.
2002 год. В Дании проведено ретроспективное когортное исследование, включавшее 537 303 детей, из которых 838 (менее 1%) заболели аутизмом. 82% детей было охвачено прививками от кори. Связи аутизма и прививок от кори не выявлено
2004 год. Исследование случай-контроль с использованием базы данных врачей общей практики Великобритании не выявило связи между аутизмом и вакцинацией от кори.
2005 год. Исследование в Йокогаме (Япония), охватившее детей за период с 1988 по 1996 год, продемонстрировало рост заболеваемости аутизмом, несмотря на то, что охват вакцинацией до 1993 года составлял 70% детей, а после 1993 годы 0 (ноль)% детей.
2006 год. В Монреале (Канада) в популяционном исследовании было показано, что рост заболеваемости аутизмом увеличился, а охват вакцинацией уменьшился. Тенденция роста заболеваемости аутизмом никак не изменилась после второй волны прививок от кори.
Следует заметить, что в 2002 втором году вышла работа Uhlmann V, Martin CM, Sheils O, et al. Potential viral pathogenic mechanism for new variant inflammatory bowel disease. Mol Pathol 2002; 55:84. В исследование был включен 91 ребенок с различными отклонениями (в том числе и с аутизмом) и 70 детей, не имевших таких отклонений. Авторы сделали вывод, что у большинства детей с отклонениями в кишечнике выявлены включения вируса кори. Однако работа не позволяет сделать вывод о взаимоотношении прививок и осложнений, потому, что:
- Чувствительность и специфичность методов выявления вирусов в стенке кишечника сомнительна.
- Нет информации — кто из детей получал вакцину от кори, а кто нет
- Нет информации и том, какой вид вируса кори выявлен — из вакцинных штаммов или т.н. «дикие» штаммы
- Не проводилось методов ослепления при проведении исследования, не описаны мероприятия, исключающие или снижающие риск ложноположительных или ложноотрицательных результатов.
Разоблачение
А теперь вернемся к работе, послужившей началом серьезной антипрививочной компании. В 2010 году выяснилось, что мало того, что работа
Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998; 351:637.
была методологически неверной, она еще и оказалась однозначной фальсификацией.
Исследование было заказано и финансировалось антипрививочной организацией. В общем-то, в этом нет ничего страшного, если не учитывать, что дети в исследование набирались именно через заказчика исследования, а само исследование проводилось в рамках поддержки предполагаемого судебного разбирательства
Более того, трое из исследованных детей страдали аутизмом до прививок, а пятеро имели те или иные неврологические расстройства. Десять из тринадцати рецензентов признались в том, что результаты лабораторных тестов выявивших вирусные тела в стенке кишечника вызывали у них сомнения.
В результате расследования проведенного журналистом Deer B и ряда публикация в журнале BMJ
- Deer B. How the case against the MMR vaccine was fixed. BMJ 2011; 342:c5347.
- Deer B. Secrets of the MMR scare . How the vaccine crisis was meant to make money. BMJ 2011; 342:c5258.
- Deer B. Pathology reports solve «new bowel disease» riddle. BMJ 2011; 343:d6823.
- Deer B. More secrets of the MMR scare. Who saw the «histological findings»? BMJ 2011; 343:d7892.
- Deer B. Secrets of the MMR scare. The Lancet’s two days to bury bad news. BMJ 2011; 342:c7001.
По результатам расследования The Lancet окончательно отозвал статью в 2010 году
Продолжение поиска связи аутизма и прививок
Несмотря на то, что изначальная статья была отозвана, исследования поиска связи прививок и аутизма не останавливались. Продолжился поиск взаимосвязи не только с вакцинными препаратами, но и с их компонентами. Было выдвинуто предположение, что основным виновником предполагаемой ассоциации может быть тиомерсал.
Тиомерсал и аутизм
Тиомерсал (thimerosal) — соединение ртути, использовавшиеся в качестве консерванта в ряде вакцин.
Основой для предполагаемой связи послужило то, что соединения ртути в высоких дозах поражают центральную нервную систему, включая головной мозг, а также то, что ртуть имеет свойство накапливаться в организме, и сверхмалые дозы тиомерсала в вакцине теоретически могли накопиться в организме и нанести соответствующий вред.
В США тиомерсал содержался в инактивированной вакцине против гриппа, гепатита В и никогда не содержался в вакцинах против кори, паротита, краснухи, ветряной оспы…
Только на основании сделанных предположений, в 1999 году Американская Академия Педиатрии (AAP) И Служба Общественного здравоохранения (United States Public Health Service) рекомендовала исключить тиомерсал или уменьшить его содержание в вакцинах.
Было спланировано и проведено множество эпидемиологических исследований с целью выявить связь между тиомерсалом и аутизмом. Сравнивались группы детей, получивших прививки с тиомерсалом, и, соответственно, дети, не получавшие таких прививок. Полученные данные позволили исключить данное соединение как причину роста заболеваемости аутизмом.
- Stehr-Green P, Tull P, Stellfeld M, et al. Autism and thimerosal-containing vaccines: lack of consistent evidence for an association. Am J Prev Med 2003; 25:101.
- Verstraeten T, Davis RL, DeStefano F, et al. Safety of thimerosal-containing vaccines: a two-phased study of computerized health maintenance organization databases. Pediatrics 2003; 112:1039.
- Hviid A, Stellfeld M, Wohlfahrt J, Melbye M. Association between thimerosal-containing vaccine and autism. JAMA 2003; 290:1763.
- Heron J, Golding J, ALSPAC Study Team. Thimerosal exposure in infants and developmental disorders: a prospective cohort study in the United kingdom does not support a causal association. Pediatrics 2004; 114:577.
- Andrews N, Miller E, Grant A, et al. Thimerosal exposure in infants and developmental disorders: a retrospective cohort study in the United kingdom does not support a causal association. Pediatrics 2004; 114:584.
- Skalny AV, Simashkova NV, Klyushnik TP, et al. Hair toxic and essential trace elements in children with autism spectrum disorder. Metab Brain Dis 2017; 32:195.
Точно такие же исследования позволили выявить, что вакцина MMR может вызывать временную тромбоцитопению. В общей сложности были проанализированы данные более чем 1 млн детей. Качественные систематические обзоры так и не продемонстрировали связь тиомерсала с аутизмом.
Выводы
Многочисленные исследования и систематические обзоры показали, что на сегодняшний день нет достоверной взаимосвязи между вакцинацией от кори и развитием аутизма; также не было выявлено взаимосвязи роста заболеваемости аутизмом и тиомерсала.
Источник
Прививка от кори, краснухи, паротита. О связи с аутизмом и другие вопросы безопасности
Органы здравоохранения лицензировали вакцину MMR для использования в 1971 году после того, как исследования показали, что нежелательные реакции комбинированной вакцины не превышают риски ни одной из имеющихся моновакцин.
С тех пор правительства во всем мире включили эту вакцину в графики вакцинации, что привело к ликвидации кори во многих странах, включая Соединенные Штаты Америки.
Несмотря на это, вакцина стала предметом многочисленных споров, в частности, из-за исследования 1998 года, связывающего вакцину с развитием аутизма. Позже было показано, что это исследование было фальшивым и было дискредитировано, но уже после того, как оно получило широкую огласку, что привело к введению общественности в заблуждение относительно вакцины. Подробно историю взаимосвязи прививок и аутизма мы разбирали здесь.
Обновленный обзор данных подтвердил, что вакцина MMR эффективна и не связана с развитием аутизма.
Кокрановская библиотека, которая проводит обзоры медицинских исследований, чтобы помочь медицинским работникам принимать обоснованные решения, опубликовала этот обзор.
Обновление данных о прививке от кори, паротита, краснухи
Последний анализ следовал за обзором 2012 года, в котором был сделан вывод о наличии достаточных доказательств безопасности и эффективности вакцины MMR. Это обновление 2020 года включает 74 новых исследования, которые исследователи опубликовали с 2012 года.
«В этом обновленном обзоре мы хотели оценить эффективность, безопасность, а также долгосрочный и краткосрочный вред вакцин MMR», — объясняет ведущий автор, доктор Карло ди Пьетрантондж (Carlo Di Pietrantonj) из Регионального эпидемиологического отдела Италии, SeREMI.
Обновленный обзор содержит данные о трех типах вакцин: MMR; MMRV — комбинированной вакцине, которая также защищает от ветряной оспы; и MMR + V — это когда медицинские работники вводят две отдельные вакцины — MMR и вакцину против ветряной оспы — но во время одного визита.
Всего в обзор были включены 138 исследований с данными от 23 миллионов детей. Приблизительно у 63% исследований оценивался потенциальный вред от вакцин (13 миллионов детей), в то время как в остальных 37% (10 миллионов детей) изучали то, насколько эффективны вакцины для предотвращения соответствующих заболеваний.
Эффективность прививки MMR (корь, краснуха, паротит)
Обзор показал, что одна доза вакцины MMR была на 72% эффективна в предотвращении эпидемического паротита, который может вызывать гриппоподобные симптомы и сильный отек слюнных желез.
Частота успеха увеличивается до 86% после введения двух доз вакцины. Согласно данным, проанализированным в обзоре, число случаев эпидемического паротита снизится примерно с 7% у непривитых детей до 1% у детей, получивших две дозы вакцины MMR.
Для кори показатели успеха гораздо выше. Обзор показал, что даже одна доза вакцины способна предотвратить 95% случаев заболевания. Получение двух доз вакцины имеет сопоставимую эффективность и предотвратит еще 1% случаев. Статистика показывает, что вакцинация детей одной дозой MMR снизит общее число случаев заболевания корью с 7% до менее 0,5%.
Было обнаружено, что одна доза вакцины на 89% эффективна в профилактике краснухи.
Краснуха вызывает сыпь у детей, но может быть серьезной проблемой, если женщина заболела ей во время беременности, так как может привести к самопроизвольному аборту или глухоте у ребенка.
Между тем данные о ветряной оспе показали, что две дозы вакцины могут предотвратить 95% случаев даже через 10 лет. Тем не менее, данные о ветряной оспе были получены только из одного исследования.
Безопасность вакцинации от кори, краснухи и паротита
Несмотря на очевидную эффективность в профилактике вирусных заболеваний, вакцинация имеет определенные риски. Например, у некоторых детей может появиться лихорадка или сыпь после вакцинации.
Исследователи также выявили определенные взаимосвязи с вакцинами MMR, такие как судороги из-за высокой температуры и нарушение свертываемости крови, называемое идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Тем не менее, исследовательская группа говорит, что риск возникновения этих осложнений (вероятность менее 1% в обоих случаях) намного ниже, чем риски, которые представляют сами болезни.
Ученые также хотели обратить особое внимание на другие риски, по мнению общественности, такие как аутизм.
«Мы хотели изучить доказательства определенного вреда, который был связан с этими вакцинами, в публичных дебатах — часто без строгих научных доказательств в качестве основы», — объясняет доктор Пьетрантондж.
В обзоре обобщены данные двух исследований с участием почти 1,2 миллиона детей, которые показывают, что частота диагностики аутизма одинакова у детей, получивших и не получавших вакцину MMR.
Исследователи также не нашли никаких доказательств взаимосвязи с множеством других заболеваний, которые общественность ранее связывала с вакциной, включая энцефалит, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника и бронхиальную астму.
На основании этих данных ученые продолжают рекомендовать вакцины MMR для глобального применения.
«В целом, мы считаем, что имеющиеся доказательства безопасности и эффективности вакцин MMR/MMRV/MMR+V поддерживают их использование для массовой иммунизации», — говорит д-р Пьетрантондж.
Кокрановское исследование является важным напоминанием об эффективности и важности вакцины MMR, особенно в борьбе с корью.
Несмотря на наличие вакцины, данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показывают, что только в 2018 году от кори умерли более 140000 человек.
Корь остается основной причиной смерти у детей, и есть опасения по поводу растущего числа случаев, частично из-за антипрививочных движений.
Во всем мире с 2016 года количество зарегистрированных случаев возросло более чем на 30%, а в 2019 году в США было зарегистрировано максимальное количество случаев за последние 28 лет.
Эти тенденции вызывают серьезную обеспокоенность в отношении здоровья детей. Данные этого последнего исследования могут предоставить обнадеживающие доказательства безопасности и эффективности вакцины MMR, одновременно поддерживая постоянные усилия по ликвидации этой болезни во всем мире.
Источник