Обтурационная желтуха прямой билирубин

Существуют три типа нарушений обмена билирубина

Ситуации, при которых в крови накапливается билирубин, в зависимости от причины делятся на три вида:

1. Гемолитические – в результате гемолиза при избыточном превращении гемоглобина в билирубин,
2. Печеночно-клеточные – когда печень не в состоянии обезвредить билирубин,
3. Механические – если билирубин не может попасть из печени в кишечник из-за механического перекрытия желчевыводящих путей.

В норме билирубин и его фракции находятся в крови в концентрации не более 20 мкмоль/л, но накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется в виде желтухи . Поскольку свободный билирубин липофилен, то он легко накапливается в подкожном жире и нервной ткани. Последнее очень опасно для детей, особенно для новорожденнных, т.к. происходит резкое нарушение окислительного фосфорилирования и образования АТФ в нейронах.

Гемолитическая желтуха

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха – ускоренное образование билирубина в результате усиления внутрисосудистого гемолиза любого происхождения – сепсис, лучевое поражение, несовместимость крови по AB0 или резус-фактору, дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы пентозофосфатного пути, отравление гемолитическими ядами (хлорбензол, яд кобры), малярия. У новорожденных желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного.

Гепатоциты усиленно переводят избыток непрямого билирубина в связанную форму, секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая.

Схема патогенеза гемолитической желтухи

Гемолитические состояния, независимо от причины, имеют характерные проявления – синдром гемолиза . Биохимическими маркерами синдрома являются:

1. Гипербилирубинемия за счет повышения содержания в крови свободного (непрямого) билирубина.
2. Интенсивная окраска мочи, обусловленная накоплением в ней пигмента стеркобилина (билирубина и уробилина нет).
3. Насыщенный цвет кала за счет увеличенного содержания в нем стеркобилина.
4. Низкий уровень гаптоглобина в крови.
5. Повышение в сыворотке крови активности лактатдегидрогеназы-5 (из эритроцитов).

Механическая желтуха

Механическая (подпеченочная) желтуха развивается вследствие снижения оттока желчи при непроходимости желчного протока (закупорка желчного протока опухолями, желчными камнями). При этом происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок и не имеющий оттока в кишечник прямой билирубин поступает в кровь, развивается гипербилирубинемия.

Схема патогенеза механической желтухи

Биохимическими маркерами синдрома холестаза (в «чистом» виде, без повреждения гепатоцитов) являются:

1. Гипербилирубинемия за счёт связанного (прямого) билирубина.
2. В моче высокий уровень билирубина (коричневый цвет, цвет темного пива) и снижено количество стеркобилина, уробилина нет.
3. В кале практически отсутствует стеркобилин (обесцвеченность, серовато-белое окрашивание).
4. Повышение в сыворотке крови активности ферментов, специфичных для желчных канальцев – щелочная фосфатаза (желчный изофермент), 5′-нуклеотидаза, γ-глутамилтранспептидаза.
5. Уменьшение концентрации альбуминов и увеличение содержания α2-, β- и γ-глобулинов в сыворотке крови (протеинограмма для механической желтухи).

Паренхиматозная желтуха

Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех трех стадиях превращения билирубина в печени:

• извлечение билирубина из крови печеночными клетками,
• конъюгирование билирубина,
• АТФ-зависимая секреция в желчь.

Наблюдается при различных формах гепатитов (вирусные, токсические) и иных поражениях печени.

Схема патогенеза паренхиматозной желтухи

У младенцев вариантами паренхиматозной желтухи являются физиологические желтухи новорожденных и недоношенных:

• физиологическая желтуха,
• желтуха, вызываемая молоком матери и т.п.

Наследственные желтухи печеночного происхождения представляют собой синдромы Жильбера-Мейленграхта , Дубина-Джонсона , Криглера-Найяра .

Биохимическими маркерами синдрома цитолиза являются:

1. Гипербилирубинемия за счёт обеих фракций билирубина – прямой и непрямой. Их концентрация в крови возрастает из-за одновременного нарушения секреции в желчь и увеличения проницаемости мембран клеток печени.
2. В моче имеется билирубин (коричневый цвет, цвет черного чая), появляется уробилин.
3. В кале стеркобилин снижен или в норме.
4. Повышение в сыворотке крови активности ферментов, специфичных для гепатоцитов – ЛДГ-5, АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидаза, глутаматдегидрогеназа.
5. Уменьшение концентрации альбуминов и увеличение содержания β- и γ-глобулинов в сыворотке крови (протеинограмма для гепатитов).

источник

Иммунология и биохимия

Обтурационная желтуха

Желтуха — это отложение в коже и слизистых желтого пигмента билирубина. Обтурационная или механическая желтуха связана с затруднением секреции прямого билирубина в желчный пузырь и поступления желчи в кишечник.

Метаболизм билирубина включает реакции: ■

Реакции предпечночной стадии обмена билирубина

• Формирование билирубина
• Транспорт билирубина в плазме
• Транспорт билирубина в печень

Реакции печеночной стадии обмена билирубина

-Поглощение печенью
-Конъюгация
-Ээкскреция в желчь

Реакции постпеченочной стадии обмена билирубина

Деконъгирование в кишечнике

• Кишечно-печеночная циркуляция
• Образование уробилиногена и урохрома

Обтурационная желтуха связана с внутри-и внепеченочной обструкцией желчных протоков.
Внутрипеченочная обструкция, внепеченочная обтурационная желтуха: гепатит, первичный билиарный цирроз, лекарственные препараты.
Внепеченочная обструкция, внепеченочная обтурационная желтуха — обструкция желчных путей: камни, стриктуры, воспаление, опухоли, (ампула Фатерова соска).

При внутрипеченочной обструкции — внутрипеченочной обструктивной желтухе- повреждаются клетки печени и нарушается проходимость желчных канальцев.

Провоцирующие факторы внутрипепченочной обструктивной желтухи:

• Наркотики или химические токсины
• Синдром Дубина-Джонсона
• Эстрогены или беременность
• Гепатит-вирусной, химический
• Инфильтративные опухоли
• Гипоплазия или атрезия внутрипеченочных желчных протоков
• Первичный билиарный цирроз

Внепеченочная обструкция желчного протока как причина внепеченочной обструктивной желтухи:

• Сжатие опухолью
• Врожденная киста общего желчного протока,
• Внепеченочная атрезия желчных путей •
• Внутрипросветные камни в желчном пузыре
• Стеноз или послеоперационное воспаление

Клинические особенности холестаза как проявления обтурационной желтухи

Боль из-за заболевания желчного пузыря, злокачественной опухоли или растяжение капсулы печени

Лихорадка из-за выраженного холангита (воспаление внутрипеченочных протоков)

Общие признаки холестаза, общие признаки обтурационной желтухи

Ксантомы: желтые узелки, наполненные липидами, на ладонных складках, ниже груди, на шее. Ксантомы на сухожильях тесно связаны с холестазом. Безболезненные, мягкие

Ногти на руках и ногах в виде часовых стекол

Стул – понос, бледный, обильный, зловонный

Лабораторные данные при обтурационной желтухе

• Билирубин в сыворотке крови — повышен
• Уробилиноген кала — снижен (при неполной обструкции)
• Уробилиноген в кале — отсутствует при полной непроходимости)
• Уробилиногенурия — отсутствует при желтухе с полной непроходимлстью
• Билирубинурия — повышена
• АлТ — повышена
• Холестерин — повышен

При внепеченочной обтурационной желтухе находят

• Билирубин 100-500 мкмоль/л; нормальнрый диапазон 3-17 мкмоль/л;
• АсТ 35-400 МЕ/л; нормальный диапазон 500 МЕ/л; нормальный диапазон Таким образом, независимо от причины обтурационной желтухи, значения билирубина сыворотки крови (особенно прямого), как правило, повышено. Но степень гипербилирубинемии не может надежно отличить причины обструкции. Внепеченочная обтурационная желтуха связана со значительным повышением прямого и непрямого билирубина. На ранних стадиях обструкции и с неполной или периодической обструкцией, сывороточные уровни билирубина при обтурационной желтухе могут быть лишь слегка повышены. Первоначальное увеличение уровня конъюгированного билирубина происходит без снижения уровня свободного билирубина, потому что обструкция желчевыводящих путей предотвращает выведение конъюгированного билирубина в двенадцатиперстную кишку. Конъюгированный билирубин, который попадает в кишечник, подвергается деконъюгированию β-глюкуронидазой кишечных бактерий. Свободный билирубин, в отличие от конъюгированной формы, легко проникает через эпителиальный барьер кишечника в кровь. Этот свободный билирубин накапливается в крови, так как механизм поглощения и печеночные клетки при обтурационной желтухе перегружены билирубином, который уже был конъюгирован, они не могут его выделить в желчь. Таким образом, уровень непрямого билирубина повышается у лиц с обтурационной желтухой за счет энтеро-гепатической циркуляции.

• Внутрипеченочная обтурация, внутрипеченочная обтурационная желтуха: фракции связанного и свободного билирубина могут увеличиваться в различных соотношениях. Фракция неконъюгированного билирубина может быть увеличена из-за неспособности поврежденных клеток конъюгировать нормальное количество свободного билирубина. А увеличение конъюгированной фракции обычно происходит в результате нарушения выделительного механизма гепатоцитов, вызванного воспалительным процессом.
• Щелочная фосфатаза (ЩФ) при обтурационной желтухе: мембраносвязанный фермент, локализуется в желчных канальцах, ЩФ заметно повышена у лиц с обструкцией желчных путей. Тем не менее, высокий уровень этого фермента не являются специфическими для холестаза. Для того, чтобы убедиться, что повышение активности ЩФ связано с холестазом, следует параллельно определить активность гамма-глутамил транспептидазы (ГГТ). При заболеваниях печени активность ферментов изменяется параллельно.
• При внепеченочной обтурационной желтухе активность ЩФ практически у 100% пациентов повышена более чем в 3 — 5 раз. Менее выраженное повышение активности ЩФ свидетельствует о неполной внепеченочной обструкции.
• При внутрипеченочной обтурационной желтухе активность ЩФ обычно повышена менее, чем в 3 раза против верхней границы нормы. Тем не менее, 5-10% пациентов имеют большую степень повышения активности ЩФ.
• Сывороточные трансаминазы при обтурационной желтухе: уровни их как правило, у пациентов с холестазом повышены умеренно , но при наличии холангита – повышение более выраженное.
• Внепеченочная обтурационная желтуха и активность АСТ. Обычно, аспартатаминотрансфераза сыворотки (АСТ) не повышена, если нет острого поражения паренхимиы печени. Однако, при остром развитии внепепеночной непроходимости активность АСТ может быстро увеличиться более чем в 10 раз, с нормализацией через 3 суток. При прогрессирующем повреждении гепатоцитов, вызванного растяжением желчных протоков, повышение уровня АСТ может быть в 3 и более раз. При параллельном увеличении АЛТ можно думать о панкреатите.
• Внутрипеченочная обтурационная желтуха сопровождается преимущественным повышением активности АЛТ, уровень АСТ так же повышен. Активность АЛТ и АСТ обычно повышены у пациентов с вирусными гепатитами и с лекарственно-индуцированными повреждениями печени. В связи с алкогольной болезнью печени, циррозом и метастатическими поражениями печени, уровень АСТ повышен чаще, чем уровень АЛТ. В общем, уровень АСТ, как правило, выше, чем АЛТ.
• ГГТ: активность фермента повышена у пациентов с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железыпри обтуурационной желтухе. При холестазе параллельно повышается активность ЩФ и 5”-нуклеотидазы.. Выраженная чувствительность ГГТ, в отличие от ЩФ, ограничивает её полезность; однако, ее состояние ее активности помогает отличить гепатобилиарную патологию как причину изолированного роста ЩФ.
• Протромбиновое время (ПТВ) при обтуурационной желтухе: ПТВ может быть пролонгировано из-за нарушения всасывания витамина К. Коррекция ПТВ парентеральным введением витамина К может помочь отличить гепатоцеллюлярную недостаточность и холестаз. Витамин К не изменяет ПТВ у больных с поражением паренхимы печени.
• Серологические: тесты на гепатит. Так как дифференцировать вирусный гепатит от внепеченочных проявлений обтурационной желтухи может быть затруднено, то при обследовании больных с холестазом, включают серологические тесты для диагностики острого вирусного гепатита.
• Антимитохондриальные антитела: наличие антимитохондриальных антител, как правило, в высоких титрах, свидетельствует о первичном билиарном циррозе. Они обычно отсутствуют у пациентов с механической обструкцией желчных путей или первичным склерозирующим холангитом.
• Билирубин мочи при обтурационной желтухе: прямой билирубин в моче обычно отсутствует. В моче может присутствовать только прямой билирубин. Наличие прямого билирубина отражается темным цветом мочи у больных с механической желтухой или желтухой из-за гепатоцеллюлярной травмы.Так как индикаторные полоски позволяют обнаружить билирубин в моче даже в концентрации 0,05 мг / дл, то билирубин в моче можно найти даже в отсутствие гипербилирубинемии или клинической желтухи.

источник

4.Обтурационная желтуха.

Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного вещества билирубина. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Выделяют 3 вида желтух: гемолитическая (надпеченочная), паренхиматозная (печеночная) и обтурационная (подпеченочная, механическая). Обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Чаще она обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В течении механической желтухи выделяют 3 стадии: 1) холестатическая — при закупорке желчных протоков нарушается отток желчи; 2) цитолитическая — застой желчи вызывает гепатоцитолиз; 3) смешанная — присоединяются явления холангита и глубокие стриктурно-функциональные изменения в печени. Клиническая картина в начальной стадии обтурационной желтухи зависит прежде всего от той причины, которая ее вызвала. При закупорке желчного протока камнем желтуха появляется непосредственно после болевого приступа, при раке головки поджелудочной железы обычно имеется различной длительности преджелтушный период, во время которого нередки опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства. Желтуха появляется вне связи с болевым приступом и, появившись, она носит быстро прогрессирующий характер. Наряду с этим обнаруживаются признаки панкреатической недостаточности, проявляющиеся расстройством пищеварения, появлением поносов с большим количеством непереваренного жира. При желтухе, обусловленной раком головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, наряду с умеренным увеличением размеров печени увеличивается и желчный пузырь (симптом Хурвуазье). Для желтухи при раке фатерова соска характерны волнообразное течение, кишечное кровотечение при распаде опухоли и восходящий холангит. При желтухе, возникшей на почве рубцовой стриктуры желчного протока после ранее перенесенной холецистэктомии, при расспросе можно установить наличие длительно существовавшего наружного желчного свища. После самостоятельного закрытия такого свища обычно появляются ознобы с повышением температуры тела до высоких цифр с последующей желтухой, которая носит или перемежающийся характер — при неполной закупорке, или прогрессирующий — если возникла полная непроходимость желчных путей. В поздних стадиях обтурационной желтухи нередко установить ее причину очень трудно. Дифференциальный диагноз обтурационной желтухи проводится со многими заболеваниями, при которых может быть синдром желтухи, и прежде всего с гепатитом и гемолитической желтухой. Иными словами, необходимо сначала установить, какая желтуха: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (гепатит) или подпеченочная (обтурационная — при закупорке желчных путей). При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня непрямого билирубина. Анемия, как правило, умеренно выражена, имеется ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен. При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Через 3-4 недели от начала желтухи кожа приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите), может быть и уменьшена, безболезненна при пальпации (при циррозе печени). Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии. В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. В моче концентрация уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциальное значение только на ранних стадиях развития желтухи. При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива). В анализе крови отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холезохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены. Кроме вышеперечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль в постановке правильного диагноза принадлежит рентгенологическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования. Лечение оперкативное и направлено на устранение препятствия для нормального оттока желчи.

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

источник