Обследование больного с механической желтухой

39 Методы обследования больных с механической желтухой

Анамнез: кожные покровы приобретают желто­ вато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухо­ лях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существова­ ния обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-брон­ зовыми. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначи­ тельно. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические уз­ лы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при пол­ ной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахолич- ные. Моча приобретает темную окраску цвета пива. В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и не­ прямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны. Уровень холестерина в крови повышен, концен­ трация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Транс- аминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут воз­ растать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы.

Инструментальные:

Ультрасонография. Позволяет определить состояние желчевыводящих путей, наличие в них конкрементов, из- менения со стороны печени и поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование. В настоящее время в связи с широким применением УЗИ рентгенологические методы диагностики стали использоваться реже. Кроме то- го, при наличии желтухи проведение пероральной и внутривенной холецистохолангиографии противопоказано, так как обычно вводимые контрастные вещества не выделяются печенью. Вместе с тем следует отметить, что до сих пор не потеряли своего диагностического значения рентгеноскопия желудка и дуоденография. Прием внутрь бариевой взвеси позволяет проследить ее пассаж по желудку и двенадцатиперстной кишке, выявить опухоли, язвы, дуоде- нальный стаз, стриктуры билиодигестивных анастомозов, стеноз большого дуоденального сосочка, ущемленный в его ампуле конкремент.

Компьютерная томография. Является весьма ценным методом обследования больных с механической желтухой, однако ее применение ограничено из-за недостатка аппаратуры.

Ангиогепатография. Применяется в клиниках, хорошо оснащенных ангиографической аппаратурой, и имеет определенное диагностическое значение в сочетании с дру- гими методами обследования.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Метод позволяет не только осмотреть исследуемые органы, но, что особенно важно, катетеризировать холедох, ввести в его просвет контрастное вещество и получить панкреато- холангиограммы. По представленным изображениям часто можно судить о причине возникновения механической желтухи

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Является весьма информативным методом прямой холангиографии. Особенно часто применяется, если невозможно использовать ретроградный путь введения контрастного вещества в желчные протоки. Введение контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки дает возможность их визуализировать и определить уровень непроходимости, а нередко и ее причину. Вместе с тем данный метод позволяет осуществить ретроградный отток желчи путем наружного дренирования внутрипеченочных желчных протоков. В свою очередь это приводит к умень- шению или исчезновению желтухи, что создает лучшие условия для оперативного вмешательства, если оно пока- зано.

Лапароскопическая холецистохолангиография. Лапароскопия -важный метод диагностики заболеваний органов брюшной полости. Она широко применяется у больных, страдающих желтухой неясной этиологии. В этих случаях во время лапароскопии проводятся не только диагности- ческие, но и лечебные мероприятия. При механической желтухе, длительность которой не превышает 2-3 недели, изменения печени характеризуются наличием участков зеленого цвета на ярко-малиновом фоне печеночной ткани. Однако нередко такая же картина наблюдается и при паренхиматозной желтухе. При длительной непроходимости желчных путей печень обычно зеленого цвета и плотнова- той консистенции.

Во время лапароскопии производится биопсия печеночной ткани для уточнения диагноза. Для выяснения уровня и характера непроходимости желчных путей выполняется холецистохолангиография. С этой целью под контролем лапароскопа производится пункция желчного пузыря через край печени, отсасывается его содержимое и вводится контрастное вещество. При проходимости пузырного про- тока контраст поступает в желчные протоки. Рентгеноло- гическая картина зависит от уровня их обструкции и харак- тера заболевания. При непроходимости терминального от- дела холедоха отмечается расширение проксимальных пу- тей желчеоттока, в том числе нередко и внутрипеченоч- ных, а в двенадцатиперстную кишку контраст не поступает или определяются только его следы. Если препятствие от- току желчи связано со стенозом большого дуоденального сосочка или рубцовой стриктурой терминального отдела холедоха, то на рентгенограмме определяется сужение конечного отдела общего желчного протока с супрастено- тическим его расширением. При одновременном наличии конкрементов выявляется их тень, обусловленная обтека- нием контраста, при этом она представлена в виде полу- луния (рис. 18). В это же время при опухолевом процессе имеет место неровность контуров пораженного участка желчного протока. При непроходимости желчных путей на уровне ворот печени контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, однако не конт- растируют печеночные протоки.

Если невозможно использовать желчный пузырь для введения контрастного вещества, под контролем лапа- роскопа проводится пункция внутрипеченочных протоков с последующим введением в них контраста. Это также поз- воляет судить о характере патологического процесса.

Читайте также:  Налет на языке при желтухе

Пункцию желчного пузыря или внутрипеченочных про- токов можно закончить их наружным микродренирова- нием, используя специальные катетеры и приспособления. Это дает возможность уменьшить желтуху и при необходимости повторить в по- следующем рентгеноло- гическое исследование, так как при первом ис- следовании может быть получена недостаточно информативная картина из-за наличия замазки в желчных путях или по другой причине.

Фистулохолангиография. Важнейший метод исследова- ния. Выполняется в первую очередь у больных с механической желтухой, которые страдают наружными желчными свищами. Нередко на основании только результатов фисту- лохолангиографии можно судить о причине желтухи.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #

    19.02.201643.77 Mб102Kaplan.pdf

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: диагностический алгоритм и лечение

Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ). Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряли актуальности и в настоящее время. Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [3, 7]. Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, показывает, что синдром МЖ возникает у 15-40% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [1, 5, 9]. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.

Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа [1, 2, 3, 7, 9, 10]. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.

Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущие факторы в патогенезе холангита — холестаз с последующим присоединением инфекции.

В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата (УЗИ), компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа [2, 4, 6, 8, 10]. В 2001 году исполнилось 75 лет с начала применения чрескожных методов контрастирования билиарной системы (Burckhardt H., Muller W., 1921) и 40 лет — чрескожного чреспеченочного желчеотведения у больных МЖ (Remolar I. et al., 1956).

Узловыми вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.

Итак, основная цель хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает в себя:

  • эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
  • чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
  • холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
  • назобилиарное дренирование;
  • различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
  • различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки поджелудочной железы (ПЖ), БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.

Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных. В алгоритм диагностики МЖ кроме стандартного клинико-лабораторного исследования входят УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ЭРХПГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебную. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.

Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают следующие мероприятия:

  • удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;
  • введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах; во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецисто- или холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;
  • улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;
  • применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);
  • борьба с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или левамизолом.

Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ. Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ недоступна — после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.

Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм «Olimpus» (Япония) и «Willson-Cook» (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 месяцев. Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.

Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей. В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств [2, 5, 7, 8, 10]. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%. На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.

С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилятацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.

В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам — множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.

Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими факторами, основными из которых являются:

  • информативность диагностической методики;
  • возможность трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство;
  • безопасность метода (вероятность осложнений и степень их тяжести);
  • ехническая сложность метода.

Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора.

С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные данные, УЗИ, КТ Ѓ ЭРХПГ или ЧЧХГЃ ЭПСТ или ЧЧХС или холецистостомия Ѓ лапаротомия.

Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.

Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Для выявления степени инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.

Литература

1. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 110-116.

2. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Макаров Ю. И. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой //Анналы хир. гепатологии. 1996. Т. 1. С. 121-131.

3. Каримов Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. 239 с.

4. Прокубовский В. И., Капранов С. А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков //Хирургия. 1990. № 1. С.18-23.

5. Савельев В. С., Прокубовский В. И., Филимонов М. И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия. 1988. № 1. С. 3-7.

6. Хрусталева М. В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи //Анналы НЦХ РАМН. 1997. С. 39-42.

7. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 117-122.

8. Cotton P. B. Endoscopic management of biliary strictures //Annu gastrointes. endoscopy. 1993. P. 6.

9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery //Springer-Verlag. 1993. V. 2. P. 273.

10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis //Surgical endoscopy. 1991. V. 5. P. 140.

Обратите внимание!

  • Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточности.
  • Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.
  • Лечение механической желтухи может быть более эффективным за счет применения малоинвазивных методов, основная цель которых — не только диагностика, но и лечение, проводимые одновременно.
  • На первом этапе лечения необходимо осуществить временную декомпрессию желчных путей в качестве подготовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура полностью заменит собой хирургическое лечение.

Источник