Образование печени механическая желтуха
Содержание статьи
Ультразвуковая диагностика механической желтухи — Курзанцева О.М.
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Введение
Механическая желтуха (МЖ) — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков печени в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Проблема диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряла актуальности и в настоящее время. Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов [1-3].
Этиологические факторы механической желтухи
- Пороки развития: атрезии желчевыводящих путей; гипоплазия желчных ходов; врожденные кисты холедоха; дивертикулы ДПК, расположенные вблизи большого дуоденального сосочка (БДС).
- Доброкачественные заболевания желчных путей: желчнокаменная болезнь (ЖКБ), осложненная холедохолитиазом; вколоченные камни БДС; воспалительные стриктуры желчевыводящих путей; стеноз БДС.
- Воспалительные заболевания: острый холецистит с перипроцессом; склерозирующий холангит; псевдотуморозный панкреатит; паразитарные поражения печени в области ворот печени; воспалительные инфильтраты в области ворот печени; острый папиллит; увеличение лимфатических узлов печеночнодвенадцатиперстной связки.
- Опухоли: папилломатоз желчных ходов; рак печеночных и общего желчного протоков (ОЖП); объемные образования БДС; рак головки поджелудочной железы (ПЖ); метастазы и лимфомы в воротах печени.
- Структуры магистральных желчных протоков, развивающиеся в результате операционной травмы.
Инструментальная диагностика механической желтухи
- Ультразвуковое исследование (УЗИ). Основным признаком МЖ при УЗИ является расширение внутрипеченочных желчных протоков (рис. 1). УЗИ позволяет не только выявить билиарную гипертензию, но и установить уровень блока.
При высоком билиарном блоке (обтурация на уровне ворот печени) при УЗИ визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки при нормальном диаметре ОЖП (до 6 мм), желчный пузырь чаще нормальных размеров или уменьшен, возможно выявление в воротах печени объемного образования.
При низком билиарном блоке (обтурация на уровне холедоха, головки ПЖ, БДС) кроме расширенных внутрипеченочных протоков визуализируются расширенные внепеченочные протоки, желчный пузырь увеличен (рис. 2).
Если низкий блок обусловлен индуративным панкреатитом, при УЗИ имеет место увеличение органа в размере, могут выявляться кальцинаты в ПЖ (рис. 3). При опухоли головки ПЖ на фоне билиарной гипертензии визуализируется объемное образование в ПЖ (рис. 4). Критериями гипертензии главного панкреатического протока служит его расширение более 2 мм в теле и более 3 мм в головке ПЖ.
При ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, выявляется увеличенный желчный пузырь с конкрементами, а также конкременты в холедохе (рис. 5).
Диагностируют очаговые поражения печени: эхинококковые и альвеококковые кисты; увеличенные лимфоузлы; местатазы. - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
- Чрескожная чреспеченочная холангиография.
ЭРХПГ и холангиография под контролем УЗИ [1-3] могут сопровождаться и последующим лечебным эффектом (установкой потерянного дренажа,папиллотомией, холангиостомией). - Компьютерная томография — КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и желчевыводящих путей.
Рис. 1. Ультразвуковая картина билиарной гипертензии при механической желтухе.
Рис. 2. Эхографическая картина низкого печеночного блока, обусловленного опухолью головки ПЖ.
а) Расширенные внутрипеченочные протоки.
б) Увеличенный желчный пузырь с густой взвесью (красная стрелка) и расширенный ОЖП (синяя стрелка).
Рис. 3. Эхографическая картина хронического псевдотуморозного панкреатита. Кальцинаты в паренхиме ПЖ.
Рис. 4. Ультразвуковая картина опухоли головки ПЖ: образование в головке ПЖ (красная стрелка), расширенный панкреатический проток (зеленая стрелка).
Рис. 5. Ультразвуковая картина билиарной гипертензии при механической желтухе, обусловленной ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, конкременты в желчном пузыре и ОЖП.
Дифференциальный диагноз механической желтухи
Дифференциальную диагностику механической желтухи, в первую очередь, нужно проводить с паренхиматозной желтухой.
Паренхиматозная желтуха возникает при гепатитах и циррозах печени, развивается постепенно. Основной отличительный ультразвуковой признак паренхиматозной желтухи от механической — отсутствие расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Ультразвуковые признаки острого вирусного гепатита [4] включают увеличение размеров печени за счет обеих долей; в поздних стадиях возможно уменьшение размеров печени (симптом тающей льдинки); эхогенность паренхимы низкая (симптом темной печени); структура может быть однородной за счет выраженного отека паренхимы либо неоднородная (симптом выделяющихся сосудов); более выраженное обогащение сосудистого рисунка; уменьшение диаметра магистральных стволов печеночных вен; незначительное увеличение диаметра основного ствола воротной вены; снижение показателей скоростного и объемного кровотока по воротной вене; увеличение лимфоузлов в области гепатодуоденальной связки; спленомегалия (увеличение площади селезенки более 50 см²).
Ультразвуковые признаки хронического гепатита [4] включают увеличение размеров печени; контур печени четкий и ровный; закругление краев и увеличение углов; структура органа диффузно неоднородна; эхогенность паренхимы повышена; обеднение сосудистого рисунка на периферии; основной ствол воротной вены не расширен.
Ультразвуковые признаки цирроза печени [5-7] включают увеличение размеров печени на начальной стадии и уменьшение в терминальной; гипертрофию хвостатой доли печени; контуры становятся неровными, бугристыми; капсула четко не дифференцируется; структура паренхимы диффузно неоднородной со множественными участками повышенной эхогенности (очаги фиброза) и пониженной эхогенности (очаги регенерации); обеднение сосудистого рисунка на периферии.
При развитии портальной гипертензии [5, 7, 8] выявляются типичные эхографические признаки: увеличение диаметра портальной вены со снижением линейной скорости кровотока; изменение просвета портальной вены при глубоком вдохе не более 10%; увеличение диаметра селезеночной (свыше 8 мм), верхней и нижней брыжеечных вен; увеличение диаметра внепеченочной части воротной вены свыше 15 мм; гепатофугальное направление кровотока; выявление различных порто-портальных и порто-кавальных коллатералей (рис. 6); спленомегалия; асцит.
Рис. 6. Эхограмма портальных коллатералей воротной вены.
а) В-режим. Отсутствие типичного трубчатого анэхогенного ствола воротной вены с гиперэхогенными стенками. Ствол воротной вены виден как неоднородной структуры образование с множеством эхогенных, параллельно идущих стенкам сосуда перегородок (стрелка). Наличие гиперэхогенных участков в паравенозной области воротной вены.
б) Режим ЦДК. Выраженные крупные коллатерали в проекции воротной вены.
При паренхиматозной желтухе желательна гистологическая верификация диагноза. С этой целью рекомендовано выполнение пункционно-аспирационной биопсии (ПАБ) печени под контролем УЗИ.
Клиническое наблюдение
Пациентка Л., 73 лет, поступила в стационар с жалобами на пожелтение кожных покровов.
При УЗИ брюшной полости: расширены внутрипеченочные протоки (сегментарные до 6 мм, долевые до 10 мм). ОЖП 14-15 мм. Желчный пузырь 120 30 мм, стенка 3 мм, конкрементов не выявлено. ПЖ нормальных размеров, контуры ровные, четкие. Структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности. Панкреатический проток расширен до 5 мм. Заключение: ультразвуковая картина низкого печеночного блока с билиарной гипертензией, блок на уровне БДС, терминального отдела ОЖП (рис. 7).
Рис. 7. Эхографическая картина опухоли БДС.
а) Увеличенный желчный пузырь с густой взвесью внутри (красная стрелка) и расширенный ОЖП (синяя стрелка).
б) Расширение внутрипечоночных протоков (синяя стрелка).
в) Расширение панкреатического протока (зеленая стрелка).
Мультиспиральная КТ с болюсным контрастированием: внутри- и внепеченочные желчные протоки расширены (долевые до 9 мм, общий печеночный проток (ОПП) 14 мм, интрапанкреатическая часть холедоха 12 мм). Вирсунгов проток расширен на всем протяжении до 6 мм. В проекции БДС визуализируется мягкотканое образование до 11 мм, накапливает контраст. Заключение: опухоль БДС с низким печеночным блоком.
Проведенные ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) установили: БДС значительно увеличен в размере, напряжен, в области устья инфильтрация слизистой, бесструктурные мелкобугристые разрастания, контактная ранимость, катетеризация боковым папиллотомом безуспешна. Выполнено рассечение продольной складки торцевым папиллотомом с формированием супрапапиллярной фистулы. При ЭРХПГ контрастируется расширенный холедох, прерывающийся на уровне интрапанкреатического отдела, без эвакуации контраста. В фистулу по проводнику установлен «потерянный» дренаж холедоха (7 см), получен отток контраста в кишку. Заключение: эндоскопическая картина опухоли БДС. Состояние после ЭРХПГ, ЭПСТ. Установка «потерянного» дренажа холедоха.
Таким образом, был установлен диагноз: папиллярная аденома БДС. Острый холецистит. Паравезикальный абсцесс. Механическая желтуха.
Выводы
- Методы лучевой диагностики оказывают существенную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике МЖ.
- Решающая роль в диагностике и дифференциальной диагностике МЖ первичного звена принадлежит УЗИ.
- На втором этапе исследования в зависимости от уровня блока показаны ЭРХПГ (возможно, в сочетании с ЭПСТ), КТ, МРТ, чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем УЗИ.
- Малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать желтуху и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению.
Литература
- Tannapfel A., Wittekind C. (2004). Gallbladder and bile duct carcinoma. Biology and pathology. Internist 45: 33-41.
- Valle J., Wasan H. et al. (2010). Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine alone for billiary tract cancer. N Engl J Med 362: 1273-1281.
- Wiedmann M.W., Mossner J. (2010). Molecular targeted therapy of biliary tract cancer — results of the first clinical studies. Curr Drug Targets 11: 834-850.
- Балашов А.Т. Возможность использования ультразвукового исследования при определении степени тяжести острого вирусного гепатита (обзор литературы) // Медицинская визуализация. 2007, N 1. С. 32-37.
- Михайлов М.К. Эхография в диагностике цирроза. М.: МЕДпресс-информ. 2003.
- Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., Матюхина А.П., Иваников И.О. Особенности ультразвуковой картины у больных циррозом печени с разной степенью активности алкогольного гепатита // Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound». 2007. N 16. С. 46-51.
- Annet L., Materne R., Danse E. et al. Hepatic flow parameters measured with MR imaging and Doppler US: Correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension // Radiology. 2003. V. 229. P. 409-414.
- Васильев В.А., Лисаченко Н.А., Цеханович К.Б. Возможности ультразвуковой допплерографии портальной системы в диагностике вирусных гепатитов // Материалы III научно-практической конференции с международным участием. Петрозаводск. 2004. С. 82-83.
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Источник
еханическая желтуха – причины, симптомы, диагностика и лечение
Содержание:
- Что такое механическая желтуха?
- Причины появления механической желтухи
- Симптомы механической желтухи
- Диагностика механической желтухи
- Лечение механической желтухи
Что такое механическая желтуха?
Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.
Синонимы заболевания: обтурационная желтуха, подпеченочная желтуха, ахолическая желтуха, резорбционная желтуха, внепеченочный холестаз.
Механическая непроходимость желчных путей развивается как осложнение большой группы заболеваний поджелудочной железы и билиарной системы (системы желчных протоков и сфинктеров, которые регулируют ток желчи) и сопровождается такими общими симптомами, как желтушная окраска кожи, слизистой оболочек и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, боли в животе.
Последствием прогрессирующей желтухи могут стать печеночная недостаточность, почечная недостаточность, гнойный холангит, сепсис, билиарный цирроз или холангитический абсцесс печени, в особо тяжелых случаях и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи – летальный исход.
Среди наиболее частых причин механической желтухи выделяют желчнокаменную болезнь (29% случаев) и злокачественные опухоли (67% случаев). В возрасте до 30 лет преобладает желчнокаменная болезнь; в возрастной группе 30-40 лет опухоли и желчнокаменная болезнь как причины появления желтухи встречаются одинаково часто. У пациентов старше 40 преобладают опухолевые новообразования.
В целом механическая желтуха чаще диагностируется у женщин (82%). Однако опухолевая обструкции желчных путей встречается чаще у мужчин (54%).
Причины появления механической желтухи
На сегодняшний день причины возникновения механической желтухи вследствие сдавления желчных путей изучены хорошо.
В зависимости от этиологических факторов они подразделяются на 5 групп:
Врожденные аномалии развития билиарной системы: гипоплазия и атрезия желчевыводящих путей;
Доброкачественные изменения в билиарной системе и поджелудочной железе, обусловленные желчнокаменной болезнью: конкременты (камни) в желчных протоках; дивертикул (выпячивание стенки) двенадцатиперстной кишки и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), находящегося внутри нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рубцовые структуры протоков; кисты; хронический индуративный панкреатит; склерозирующий холангит;
Стриктуры магистральных желчных протоков как последствие оперативного вмешательства (образовавшиеся в результате случайного повреждения протоков или неправильного наложения швов);
Первичные и вторичные (метастатические) опухоли органов панкреато-гепатобилиарной системы: рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и БДС, а также наличие в печени метастаз опухолей различной локализации (распространенный рак желудка, лимфогранулематоз);
Поражение печени и желчных путей паразитами (альвеококкоз, эхинококковая киста и др).
Наиболее часто причиной обтурационной желтухи являются опухолевые новообразования (печени, желчевыводящих путей, головки поджелудочной железы) и желчнокаменная болезнь. Врожденные пороки развития билиарной системы и паразитарные заболевания – гораздо реже. В пожилом возрасте преимущественно встречается калькулезная (из-за желчных камней) и опухолевая непроходимость, в возрасте моложе 40 лет причиной чаще становится желчнокаменная болезнь.
По теме: Современные и народыне методы удаления камней из желчного пузыря
Язва двенадцатиперстной кишки и острый аппендицит (в случае расположения червеобразного отростка в зоне ворот печени) являются очень редкими причинами данного патологического синдрома.
Холестаз (уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку) возникает чаще всего из-за миграции конкрементов в протоки из желчного пузыря. Образование конкрементов в самих протоках наблюдается значительно реже. Обычно они попадают из желчного пузыря в холедох (общий желчный проток) во время приступа печеночной колики. Закупорка протока происходит, когда камень большого размера не может пройти через него. Иногда из-за продолжительного спазма сфинктера Одди (гладкой мышцы, находящейся в БДС) даже маленькие камни застревают в терминальном отделе холедоха.
Наличие камней в протоках диагностируется примерно у 20% больных желчнокаменной болезнью. Желтуха при холестазе, обусловленном желчнокаменной болезнью, в 65% случаев носит преходящий характер. Её симптомы ослабевают после прохождения камней в кишечник. Частота развития стеноза (сужения) БДС составляет 25%.
Опухоли панкреато-гепатобилиарной зоны становятся причиной желтухи в 37% случаев. На первом месте по частоте стоит рак головки поджелудочной железы и БДС, на втором – опухоли магистральных желчных путей и желчного пузыря. Опухоли печени и её протоков встречаются достаточно редко.
Симптомы механической желтухи
К общим признакам заболевания относятся:
Тупые боли в эпигастральной области и под ребрами справа, которые нарастают постепенно;
Темная моча и обесцвеченный, жидкий стул;
Желтизна кожных покровов, слизистых и склер глаз; желтушная окраска кожи постепенно принимает землистый оттенок;
Кожный зуд;
Тошнота, изредка – рвота;
Снижение аппетита, похудение
Повышение температуры тела;
В некоторых случаях желтоватые холестериновые отложения на веках в виде четко очерченных образований, выступающих над поверхностью кожи;
Увеличение печени.
При закупорке конкрементами желчных протоков боли спазматические, резкие, могут отдавать в область грудной клетки, в правую подмышку и лопатку. Внешние признаки желтухи проявляются спустя 1-2 суток после ослабления печеночной колики. Пальпация области печени болезненна. Желчный пузырь не прощупывается. Нажатие на область справа под ребрами вызывает непроизвольную задержку дыхания. Возможны тошнота и рвота.
При опухолях поджелудочной железы, БДС, желчных путей боль тупая, локализуется в подложечной области, отдает в спину. При пальпации обнаруживается растянутый желчный пузырь, нажатие на который безболезненно. Печень увеличена, обладает эластичной или плотной консистенцией, при злокачественном процессе имеет узловатую структуру. Селезенка прощупывается редко. Внешним признакам желтухи предшествуют снижение аппетита, кожный зуд.
Увеличение печени относится к распространенным признакам продолжительной обтурационной желтухи. Печень увеличивается из-за её переполнения застойной желчью и воспаления желчных путей.
Увеличение желчного пузыря характерно для опухолей БДС, головки поджелудочной железы и терминальной части холедоха. Увеличение печени встречается у 75% пациентов, увеличение желчного пузыря – у 65%, но при лапароскопии диагностируется почти у 100% больных.
Кожный зуд часто начинает беспокоить ещё до появления признаков желтухи, особенно при опухолевом генезе заболевания. Он сильный, изнуряющий, не поддается снятию терапевтическими средствами. На коже появляются расчесы, образуются мелкие гематомы. Снижение веса обычно наблюдается при желтухе, обусловленной раковыми опухолями.
Повышение температуры преимущественно бывает связано с инфицированием желчных путей, более редко – с распадом опухоли. Длительное повышение температуры является дифференциальным признаком, отличающим подпеченочную желтуху от вирусного гепатита, при котором в период появления признаков желтухи температура снижается до пределов нормы.
Прогноз механической желтухи
Продолжительность заболевания варьируется в широком диапазоне: от нескольких дней при кратковременной закупорке камнями общих желчных путей до нескольких месяцев при опухолевых процессах. Прогноз механической желтухи определяется течением основного заболевания.
Диагностика механической желтухи
Предварительный диагноз оказывается нетрудным при наличии запущенной опухоли, которая легко пальпируется. Но при начальных проявлениях холестаза диагностика вызывает определенные сложности, так как жалобы больного и общие клинические симптомы могут быть признаками многих заболеваний. Лабораторные методы малопригодны для ранней диагностики механической желтухи. Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипеченочного холестаза, и для вирусного гепатита.
Поэтому решающая роль принадлежит инструментальным методам исследования, из которых применяются следующие:
Ультразвуковая диагностика. Выявляет расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени. При локализации камней в желчном пузыре вероятность их выявления составляет 90%, при локализации в терминальной части общего желчного протока – 25-30%. К редким ошибкам относится идентификация опухоли желчного пузыря как скопления конкрементов.
Релаксационная дуоденография. Метод представляет собой рентген двенадцатиперстной кишки в условиях её искусственной гипотонии. Применяется для диагностики симптома Фростберга (деформации внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в результате которой её контур напоминает букву «Е») и дивертикула двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга является признаком индуративного панкреатита или рака поджелудочной железы с метастазами в двенадцатиперстную кишку.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Используется при недостаточности результатов УЗИ, когда подозревается блокада БДС. При этом методе в проток вводится контрастное вещество с помощью канюли (специальной трубки), и затем делается серия рентгеновских снимков. РХПГ позволяет диагностировать опухоли малых размеров, провести цитологический и гистологический анализ эпителия и содержимого протока. Это высокоинформативный метод, но, поскольку он является инвазивным, то может сопровождаться серьезными осложнениями.
Чрескожная чреспеченочная холангиография. Показана при блокаде желчных путей у ворот печени. В этом случае под местным обезболиванием под контролем УЗИ через кожу и ткань печени в один из печеночных протоков вводится тонкая игла с контрастным веществом. Количество осложнений при этом методе больше, чем при РХПГ (внутреннее кровотечение, вытекание желчи, перитонит).
Радиоизотопное сканирование печени. Применяется для диагностирования опухолей и при паразитарных поражениях печени (альвеококкозе), когда другим способом выявить механическое препятствие в желчевыводящих путях затруднительно.
Лапароскопия. Это наиболее инвазивный метод, и применяется он тогда, когда другие методы оказались малорезультативными в плане точной диагностики. Использование лапароскопии целесообразно при выявлении метастаз, для определения степени пораженности печени при альвеококкозе и т. д.
Лечение механической желтухи
Лечение данного заболевания преимущественно хирургическое.
Консервативная терапия
Включает соблюдение диеты с упором на овощи, фрукты, молочные продукты. Питание должно быть дробным, блюда – отварными и протертыми. Рекомендуется пить как можно больше жидкости (соки, вода).
Проводится внутривенное введение глюкозы, витаминов группы В, Эссенциале, метионина или липокаина (для стимуляции кровообращения в печени), Викасола (для предупреждения кровотечений), Трентала, глютаминовой кислоты. По необходимости назначаются антибиотики, плазмаферез (очистка крови), энтеросорбция (процедура детоксикации).
По теме: Лечение желтухи народными средствами
Оперативное лечение
Зависит от первичного заболевания, ставшего причиной механической желтухи. В зависимости от этого может проводиться:
Наружное дренирование желчных протоков – восстановление оттока желчи при закупорке билиарной системы. Это малоинвазивный метод, который может быть применен в плановом порядке.
Эндоскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря через эндоскопические отверстия в брюшной стенке.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – удаление камней из желчного пузыря.
Холедохолитотомия – осуществляется совместно с удалением желчного пузыря и заключается в удалении камней из общего желчного протока, для чего вскрывается его передняя стенка.
Частичная гепатэктомия – удаление участков ткани печени, пораженных патологическим процессом.
Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна | Гастроэнтеролог
Образование:
Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в РГМУ им. Н. И. Пирогова (2005 г.). Аспирантура по специальности «Гастроэнтерология» — учебно-научный медицинский центр.
Наши авторы
Источник