Неотложная помощь при менингите стандарты

Основные клинические симптомы

Инкубационный период от 1 до 10 дней

1. Выраженные симптомы общей интоксикации, гипертермия;
2. Гиперемия лица, инъекция склер и конъюнктивы;

3. Менингококцемия типичная

через 5-15 часов:

• экзантема (геморрагическая сыпь: элементы звездчатой формы, от точечных до 2-4 см в диаметре, с некрозом в центре), возможно сочетание с розелеозной, розелеозно-папулезной сыпью;
• энантема (геморрагии на слизистой полости рта, конъюнктивы);

4. Менингококцемия молниеносная:

в течение нескольких часов:

• обильная геморрагическая сыпь,
• симптомы инфекционно-токсического шока (ИТШ):

ИТШ I степени: бледность кожных покровов, возможны нарушения микроциркуляции, гипертермия, АД не снижено, тахикардия, тахипноэ, качественное расстройство сознания;

ИТШ II степени: акроцианоз, нарушения микроциркуляции; снижение температуры тела; артериальная гипотензия; количественное расстройство сознания до сопора, олигурия или анурия;

ИТШ III степени: кожные покровы синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически- некротическими элементами, выраженная артериальная гипотензия, количественное расстройство сознания до комы, анурия;

5. Менингококковый менингит:

• общемозговая симптоматика с выраженной цефалгией;
• менингеальный синдром;

6. Менингококковый менингоэнцефалит:

• общемозговая и очаговая симптоматика;
• менингеальный синдром;

7. Смешанная форма:

• Симптомы менингита (менингоэнцефалита) и менингококцемии.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Термометрия общая;
5. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
6. Мониторирование электрокардиографических данных;
7. Контроль диуреза;
8. Для врачей анестезиологов- реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

При отсутствии симптомов ИТШ, менингита или менингоэнцефалита

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов- реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
5. Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

6. Преднизолон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) или Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно);

7. При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2-х часов:

• Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) – 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);

8. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
9. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

10. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):

• Анальгин 50% – 2 мл в/м +
• Димедрол 1% – 1мл в/м +
• Папаверин 2% – 2 мл в/м;

11. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

При наличии симптомов менингита или менингоэнцефалита и отсутствии симптомов менингококцемии

• Объем лечебных мероприятий по протоколам «Менингит, обусловленный другими и неуточнёнными причинами» и «Энцефалит, миелит и энцефаломиелит» раздела «Болезни нервной системы».

При наличии симптомов менингита (менингоэнцефалита), симптомов менингококцемии и отсутствии симптомов ИТШ

1. Объем лечебных мероприятий по протоколам «Менингит, обусловленный другими и неуточнёнными причинами» и «Энцефалит, миелит и энцефаломиелит» раздела «Болезни нервной системы»;

2. Дополнительно:

При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2х часов:

• Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) – 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);

Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом.

При наличии симптомов ИТШ или ИТШ и менингита (менингоэнцефалита)

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
5. Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

6. При ИТШ I степени:

• Преднизолон – 5 мг/кг (суточная доза -10 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом;

При ИТШ II степени:

• Преднизолон – 10 мг/кг (суточная доза – 20 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
• Дексаметазон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;

При ИТШ III степени:

• Преднизолон – 15 мг/кг (суточная доза – 30 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
• Дексаметазон – 3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом +
• Гидрокортизон – 100 мг в/в (внутрикостно) болюсом (в/м только при отсутствии формы препарата для в/в введения);

7. Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);

8. Этамзилат натрия – 500 мг в/в;
9. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в;

10. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
• Коллоиды – 500 мл в/в со скоростью до 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

11. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

12. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 %о О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

13. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

При отсутствии симптомов ИТШ, уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм pт. ст.:

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов ИТШ или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Менингит — инфекционное заболевание с поражением оболочек головного и спинного мозга.Менингит угрожает жизни больного в том случае, когда развиваются потеря сознания, судорожный синдром и шок.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По этиологии различают: з бактериальные менингиты (наиболее частые возбудители — Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные палочки и Neisseria meningitidis);

□ вирусные менингиты (возбудители — вирусы Коксаки, ECHO, паротита, полиовирусы);

□ грибковые менингиты.

Патогенетические механизмы:

□ воспаление и отёк мозговых оболочек и, нередко, прилегающей ткани мозга;

□ нарушение кровотока в мозговых и оболочечных сосудах;

□ гиперсекреция ликвора и задержка его резорбции;

□ расширение ликворных пространств;

□ повышение внутричерепного давления;

□ раздражение оболочек мозга;

□ поражение корешков черепных и спинномозговых нервов;

□ общая интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру воспалительного процесса

■ Гнойные менингиты, как правило, бактериальной этиологии.

■ Серозные менингиты, вызываемые вирусами и микобактериями.

По течению

■ Острые менингиты, как правило, бактериальной этиологии. Особо выделяют молниеносный менингит, при котором развёрнутая клиническая картина формируется в течение менее чем 24 ч и часто наступает летальный исход.

■ Подострые менингиты.

■ Хронические менингиты — при сохранении симптоматики более 4 нед (основныепричины: туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, аспергиллёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания варьирует, так как определённые симптомы и признаки появляются на различных стадиях болезни. Как правило, продромальный периодпродолжается менее 48 ч, заболевание носит прогрессирующий характер и сопровождаетсязначительным ухудшением состояния больного.