Неотложная помощь при менингите

актериальный менингит. Врачебная тактика при бактериальном менингите.

Бактериальный менингит. Врачебная тактика при бактериальном менингите.

• Предполагайте бактериальный менингит во всех случаях, когда лихорадка сочетается с головной болью, ригидностью мышц шеи или расстройством сознания.

• Заболевания со сходной клинической симптоматикой, требующие дифференциальной диагностики — субарахноидальное кровоизлияние, вирусный энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема и малярия с поражением головного мозга.

1. Если клиническая картина, подозрительная на менингит, сочетается с расстройством сознания, очаговой неврологической симптоматикой, наличием петехиальной/ пурпурной сыпи (? менингококковая инфекция), возьмите кровь на гемокультуру (двукратно) и немедленно начните терапию антибиотиками.

2. У пациентов с расстройством сознания или очаговой неврологической симптоматикой до люмбальной пункции следует выполнить КТ для исключения внутричерепного объемного образования. При его обнаружении обсудите дальнейшее ведение с нейрохирургом.

При отсутствии противопоказаний к люмбальной пункции она должна быть выполнена немедленно.

— Измерьте начальное давление ЦСЖ и запишите его в истории болезни.

— При начальном давлении ЦСЖ > 40 см, т. е. выраженном отеке головного мозга, введите внутривенно маннитол в дозе 0,5 г/кг в течение 10 мин плюс 12 мг дексаметазона внутривенно. Обсудите дальнейшее ведение с невропатологом.

— Направьте ЦСЖ для определения клеточного состава, содержания белка, глюкозы, окрашивания по Граму (у пациентов с иммунодефицитом следует дополнительно выполнить окрашивание по Циль-Нильсену и контрастирование тушью для выявления туберкулезного или криптококкового менингита).

— При выделении мутной ЦСЖ, т. е. гнойном бактериальном менингите, начните терапию антибиотиками.

• Окрашивание кровью ЦСЖ может быть следствием травматичной люмбальной пункции или субарахноидального кровоизлияния. Последовательно соберите ликвор в три пробирки и определите содержание эритроцитов в первой и третьей пробирках. Оцените ксантохромию надо-садочной жидкости. Ксантохромия над осадочной жидкости всегда обнаруживается через 12 ч-2 недели после субарахноидального кровоизлияния.

Врачебная тактика при бактериальном менингите.

1. Диагноз бактериального менингита подтверждается при обнаружении микроорганизмов в окрашенном по Граму мазке ЦСЖ. Характерен высокий цитоз за счет нейтрофильного (полиморфноядерного) лейкоцитоза, но при крайне тяжелой инфекции цитоз может быть низким. — Начните или откорректируйте терапию антибиотиками. Схему соответствующей антибактериальной терапии и длительность лечения согласуйте с инфекционистом.

• У пациентов с высоким содержанием бактерий в ЦСЖ показано дополнительное применение глюкокортикоидов. Вводите внутривенно дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней.

2. Если при окрашивании мазка ЦСЖ по Граму микроорганизмы не обнаруживаются, тактика определяется клинической картиной и формулой ЦСЖ. • При нормальном цитозе менингит исключен. Рассмотрите другие инфекционные заболевания, которые могут приводить к менингизму (например, тонзиллит, вирусный гепатит). • Высокое содержание нейтрофильных (полиморфноядерных) лейкоцитов является типичным признаком гнойного бактериального менингита, но может наблюдаться и на ранних стадиях вирусного менингита.

При расстройстве сознания и/или низком содержании глюкозы в ЦСЖ пациента назначьте антибактериальную терапию. Если у пациента неплохое самочувствие, содержание глюкозы в ЦСЖ в норме и нет других признаков, указывающих на бактериальную инфекцию, не начинайте антибактериальную терапию и повторите люмбальную пункцию через 12 ч. При вирусном менингите к этому времени в клеточной формуле будут преобладать лимфоциты.

• Высокое содержание лимфоцитов может наблюдаться при многих заболеваниях.

Дифференциальная диагностика между вирусным и леченным гнойным бактериальным менингитом может оказаться трудной. При наличии сомнений, в ожидании результатов посева крови и ЦСЖ, начните терапию антибиотиками. Если на основании клинической картины (см. приложение) или результатов исследования ЦСЖ можно предположить туберкулезный или криптококковый менингит, назначьте микроскопию мазков, окрашенных по Циль-Нильсену и контрастированных тушью.

3. Синдромная терапия бактериального менингита включает:

• Обезболивание при необходимости (например, парацетамол, НПВС или кодеин).

• Купирование судорог.

• Поддержание водного баланса. Потери жидкости возрастают при лихорадке. Следует стремиться к приему 2-3 л жидкости в день, при необходимости дополните оральную регидратацию внутривенной инфузионной терапией. Первоначально контролируйте уровень креатинина и электролитов ежедневно. Вследствие неадекватной секреции антидиуретического гормона может наблюдаться гипонатриемия.

4. При менингококковом менингите необходимо выявить контакты пациента. Членам семьи и людям, находившимся в тесном контакте с больным, следует назначить рифампицин (по 600 мг, или 10 мг/кг, 2 раза в день в течение 2 дней).

5. О подтвержденном случае менингита должен быть оповещен семейный врач.

— Также рекомендуем «Туберкулезный менингит. Криптококковый менингит. Вирусный энцефалит.»

Оглавление темы «Неотложная помощь при неврологической патологии.»:

1. Аспирационная (ингаляционная) пневмония. Пневмоторакс.

2. Кровохарканье. Инсульт. Врачебная тактика при инсульте.

3. Показания к тромболитической терапии. Ведение пациентов с инсультом.

4. Тактика лечения инсульта. Контроль артериального давления при инсульте.

5. Вторичная профилактика инсульта. Проявления инсульта.

6. Транзиторная мозговая ишемическая атака. Причина транзиторной ишемической атаки.

7. Субарахноидальное кровоизлияние. Врачебная тактика при субарахноидальном кровоизлиянии.

8. Бактериальный менингит. Врачебная тактика при бактериальном менингите.

9. Туберкулезный менингит. Криптококковый менингит. Вирусный энцефалит.

10. Компрессия спинного мозга. Врачебная тактика при компрессии спинного мозга.

Источник

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

МЕНИНГИТ

Воспаление мягких мозговых оболочек может быть вызвано бактериальной, вирусной, спирохетозной, протозойной или грибковой инфекцией. Вирусные менингиты встречаются чаще других. Гнойный менингит в отсутствии немедленного интенсивного лечения может быстро привести к летальному исходу. Сифилитическая, туберкулезная, грибковая и протозойная инфекции наблюдаются редко, однако их частота растет в связи с распространением СПИДа.

Основные возбудители острого бактериального менингита :

Пневмококк (30 — 50 % случаев у взрослых, 10 — 20 % — у детей и около 5 % — у новорожденных). Повышают риск развития пневмококкового менингита : средний отит, пневмония, ликворея, серповидно-клеточная анемия, лимфогранулематоз, миелома, алкоголизм.

Менингококк — наиболее частая причина менингита у детей и подростков (25 — 40 %). У взрослых отмечается в 10 — 35 % случаев. Реже встречается у новорожденных. Характерны эпидемии.

Haemophilus influenzae тип В — наиболее частая менингеальная инфекция в возрасте от 2 месяцев до 3 лет (40 — 60 %). У взрослых встречается редко, за исключением лиц с подавленным иммунитетом, сахарным диабетом, алкоголизмом или с анатомическими нарушениями черепа (переломом, дермальным синусом).

Золотистый стафилококк чаще осложняет нейрохирургические операции и проникающие ранения черепа. Эпидермальный стафилококк — в 75 % случаев основная причина шунт-менингитов.

Грамотрицательные бактерии чаще являются возбудителями абсцесса мозга, эпидурального абсцесса. Сопутствуют нейрохирургическим вмешательствам и тромбофлебитам мозговых синусов и вен.

Listeria monocytogenes вызывает менингиты у пожилых лиц, иммуносупрессированных, алкоголиков и при диабете.

Основные возбудители асептического менингита: энтеровирусы (Коксаки и ECHO), арбовирусы, вирусы эпидемического паротита, вирусы лимфоцитарного хориоменингита, вирус простого герпеса 2 типа и 1 типа, вирус ВИЧ. Реже причиной асептического менингита могут стать : аденовирусы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барра, вирусы гриппа, ветряной оспы, кори, парагриппа.

Клинические признаки. Симптомы заболевания развиваются быстро (в 25 % случаев гнойных менингитов — молниеносное течение в течение 24 часов) или, как в случае туберкулезной или грибковой инфекции, в течение недель. Клиника заболевания складывается из симптомов раздражения мозговых оболочек, повышенного внутричерепного давления, а также септических симптомов. Могут развиться судороги и поведенческие нарушения.

Менингеальные симптомы : головная боль, усиливающаяся при движениях; светобоязнь, ригидность мышц шеи, симптом Кернига — Брудзинского (могут быть слабо выражены у пожилых, маленьких детей); опистотонус.

Симптомы повышенного внутричерепного давления : интенсивная головная боль, рвота, угнетение сознания, судороги, нарушения дыхания, позже застойные диски зрительных нервов.

Септические симптомы : лихорадка, артралгии, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз, ДВС-синдром.

Кожная сыпь может сопутствовать менингитам, вызванным различными микроорганизмами (пневмококковым, гемофилюсным, стафилококковым и ECHO-вирусным), но геморрагическая пурпура характерна для менингококкового менингита (встречается примерно в 50% случаев).

Дополнительные методы исследования. Абсолютным показанием является люмбальная пункция с исследованием ликвора. При наличии очаговых симптомов ей должна предшествовать компьютерная томография. Ликвор собирают в три пробирки (по 4 капли в каждую) для : срочного мазка по Граму, окрашивания на кислотоустойчивые бактерии, бактериологического и вирусологического анализа, определения уровня глюкозы. К специальным методам исследования ликвора относятся: латекс-агглютинация и коагуляционные пробы, выявляющие бактериальные антигены менингококков, пневмококков и гемофилюса; серологические реакции на сифилис; иммунологические пробы для выявления грибковых антигенов.

Анализ крови: клеточный состав, СОЭ, глюкоза, электролиты, мочевина. Посев крови (положителен в 40 — 60 % случаев при H. infl., meningococcus, pneumococcus). Серологическое исследование крови на боррелиоз, сифилис и риккетсиозы. Туберкулиновый тест. Толстый мазок крови на плазмодий малярии.

Возбудители инфекций ЦНС и изменения в ликворе

Лечение

Острый бактериальный менингит.

Специфическая антибактериальная терапия зависит от идентифицированного возбудителя :

1. При менингококковом и пневмококковом менингите — в/в 18 — 24 млн ЕД/сут бензилпенициллина за 4-6 введений; цефотаксим 2 г в/в каждые 4 часа, цефтриаксон 2 г/сут в/в или хлорамфеникол 4 — 6 г в день в/в при аллергии к пенициллину.

2. При менингите, вызванном H. influenzae, у взрослых — цефотаксим или цефтриаксон, как при пневмококковом менингите, или ампициллин 12 — 18 г/сут за 4 — 6 приемов. Либо — ампициллин + хлорамфеникол 4 — 6 г/сут. У детей — цефотаксим 200 мг/кг/сут в/в за 4-6 введений или цефтриаксон 100 мг/кг/сут в/в (максимум 2 г/сут). Если выявлены ампициллинчувствительные бактерии — ампициллин 300 — 400 мг/кг/сут в/в за 4 — 6 введений. Дексаметазон 0,15 мг/кг в/в каждые 6 часов в первые 4 дня для снижения риска глухоты.

3. При менингите, вызванном грамотрицательными бактериями : цефотаксим 2 г в/в каждые 4 часа. При менингите, вызванным синегнойной палочкой или ацинетобактером, — добавить тобрамицин 5 мг/кг/сут в/в и 8-10 мг интратекально.

4. При менингите, вызванным золотистым стафилококком, — нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа.

При бактериальном менингите неизвестной этиологии : взрослые — ампициллин 12 — 18 г/сут в/в или пенициллин 18 — 24 млн ЕД/сут в/в + цефотаксим или цефтриаксон; у детей — цефотаксим или цефтриаксон, как при H. Influenza. При аллергии к пенициллинам — хлорамфеникол. Новорожденные — ампициллин 100 — 200 мг/кг/сут в/в + гентамицин 5 мг/кг/сут в/в.

При туберкулезном менингите — рифампицин, изониазид, стрептомицин, пиразинамид.

При грибковом (криптококковом) менигите — в/в амфотерицин и перорально фторцитозин.

Лечение вирусных менингитов обычно симптоматическое, за исключением герпетической инфекции, которая лечится ацикловиром (см. Энцефалит), и цитомегаловирусной инфекции, которая лечится ганцикловиром.

Прогноз зависит от причины менингита. Выживаемость хуже при пневмококковом менингите и выше при менингококковом и гемофильном. При бактериальном менингите отсрочка начала лечения сказывается на выживаемости.

ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Большинство вирусов, вызывающих менингит, могут привести к развитию энцефалита. Одна из наиболее частых причин вирусного энцефалита — герпетическая инфекция (вирус простого герпеса 1 и 2 типа). Другие причины : корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, бешенство, полиомиелит, инфекция вирусом Эпштейна — Барра, цитомегаловирусом, арбовирусами. Растет число энцефалитов обусловленных ВИЧ-инфекцией.

Клинические признаки. Часто имеет место продромальное состояние, сопровождающееся головной болью, сонливостью, недомоганием. Постхинфекционный энцефалит (при кори, ветряной оспе, паратите, гриппе) развивается в течение 14 дней после начала инфекции.

Лихорадка 38 — 40 °С.

Менингеальный синдром : головная боль, усиливающаяся при движениях головы, боли в пояснице, светобоязнь, ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского; опистотонус.

Синдром повышенного внутричерепного давления : интенсивная головная боль, рвота, угнетение сознания, судороги, нарушения дыхания, позже застойные диски зрительных нервов.

Очаговые неврологические симптомы : афазия, гемипарезы, поражения черепно-мозговых нервов, мозжечковая атаксия, подкорковые автоматизмы.

Судороги. Психические нарушения.

Дифференциальный диагноз проводят с энцефалопатией, абсцессом и опухолью мозга.

Дополнительные методы обследования. Люмбальная пункция (ЛП) производится после компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии. Результаты ЛП : содержание белка в ликворе повышено; лимфоцитарный плеоцитоз 10 — 1000/мм3.

Данные КТ : при герпетическом энцефалите может быть выявлен отек мозга в области височной и лобной долей. Для герпетического энцефалита характерны изменения электроэнцефалограммы : периодическая островолновая активность в височной доли на фоне локального или диффузного замедления ритма.

Вирусологические и иммунологические исследования ликовра и крови могут быть использованы для подтверждения диагноза.

Лечение. Вирусные энцефалиты, кроме герпетического, лечат симптоматически. Цель лечения — коррекция водно-электролитного баланса, адекватная оксигенация и терапия отека мозга.

Основа противоотечной терапии — осмотические диуретики. Возможен следующий режим назначения 20 % маннитола : 1 г/кг внутривенно в течение 15 мин, повторяя (если нужно) через 4 ч. Могут быть использованы также фуросемид и дексаметазон (кроме герпетического энцефалита) по 4 мг через 8 часов внутривенно.

При герпетическом поражении показано внутривенное капельное введение ацикловира по 5 — 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней.

Прогноз у большинства пациентов хороший, хотя неврологические нарушения могут сохраняться. Наиболее плохой исход наблюдается у больных с герпесным энцефалитом, уровень смертности при котором достигает 15 — 20 %.

Источник