Неотложная помощь при апноэ при коклюше

êðœZO ô íßãh@µÐ, œŸRÊÏ)6~ 4ÅÒ€¢ñÖ$’° -±0~rÒ+@i»k’š-r÷ ï2Ì÷Mljž$Š8ß/+-a×LFE)6¦J-ù‡ŽËòøkäéF^ÏEyâ-O½qäxÏàÞùBt|Šã¥sª»ö3xE ª¾YôÙ]Ò|MP»sãœ1hüƒe¯wyY¯¼ÝÞ’³è¢Ók{«7µ·Ë=eeog¶öv†4ƒAS敳Q~žiRxSÊ’yz9 ÄÀOô!L.Ñ-=€jzŽÁ2|}Ï3PÀ@† ø¸¿1ýŠs…»P…ÙÖ#fÞtÄŠ¤÷Й’К12‡ÉÏ:DF ì&Õ1ÍvɆêEïìíÖäÎñEÙ¥QH,2ú…Cyéâ°P>[¡.»r×åá·TçøîãxüãxAá»åjTÄÁY®%q=$ÌŠÈ’B*¾V2W»ÄÎD‡OÙ¾HUôÝ«ZD)‰(IêÏÅ×u’Çh›ù¶ê¦O‰0×ò:Bp÷ÇPk¤à,}ÕSí€*Ü÷¹×2v½¦9’clã­vþqŒ¿F¦ôé}+tAÂà­3HÖ ä ÞM0Õ¼¿§’·§’¬»f¬F§J#[çYå’¬»kªûBWá’uÂó+üÓTï~ø?«dœá¨åSVY÷|mùN(…å©ÞLÏòÿïóËj’­gJN^1~Ö»³¶ßrüxg àãG»oZ†ßÿíl»wªé£vMÙfݯ#)’O±%`݆Ùdü>É&‡Q6I&ÙdÁd*’yÆ©âþ}˜*b’yª(5óšÇ~3½©A¶ÁE»…¶fÐvž*JösJ¬±ûdg(‡ü~æ½1,ãQý æ-4åîï­FRø>‡xÏsFkÀqããq×ðf½ÚÈåõ6Ê»˜‡´¯1Ì:aŒCçÓlÛì ª×o;‡›î>1:§ß,ɦÕÈäárÎ?¢øG¸b؇ø’‡¸Úy•‹ êÑHçYªJù²;ìŽ-ƒJ( $VyhΪ»»ÐÇ#Á§Í ^30Zú¦ÅÀ»®‰i+¨Èü¬JáUÛ¨¬t¿8à>U!Š.o³ž¥âÝ…ÚHGÛCèn+t’Ä/Õgt÷ÀX[3Ÿ»ñ5U` ÁŒXµ£âÑZAñl+¤úî[$QPA»J’ì¥ÙT{Ê7Cå +D»qÒ¶fâ8à+ºéîÒ Â‰8¯]nAî»(@ÙbP†òÍýX˳¸ªE»òq ¹º×$ÔÿU§`5Ȉ³c>mæÔ¶>2 šèÍ÷T¯Ì×nZP.O}-ÑéV£#3_ˆræ{ï-Ó‰óy¿s™L{ šÏzÌh&5Q=õ…ظÅÎ=r»N3k»˜öBû¦e’`â IÓ·Ñs¬’Tí»Ã°3¿òOõ&½ °æÚëŵ;ÑB_¯Ñ7´«Æ¼hRŽ†½Égm‹Ô5ÌQõ ¹U$÷NMmžÐÚÚ¦T‹$ûŒ.ˆÐŠ|â»n¨»fQ‹ætA»æYfÕ LŠ;k±}R[ÖðM{v€|&,:¿ëáÃ6e$’53P-«Å‰J¦AâZÅQµ‡ŠÈѳ1’³Í…Ús¶Œé•’ØQ½i‰d ¥CXdqðu•æ•q›Ät*Y­6·Ê²ëŽÙ`ê]YæTy«sêâÇOÕþ­9šB‹ë¶«Zݦ.Äœüº±™AŒD9ƒoêFeÖ´D¿²æÉ…’¯ªZŸÇl‹µ6)n-Nñ{écv©Uàb˜%jjyCS1mZä¾ØhH¿ä]HÝ.^8″¼Á>R#û(7ÛÝ3¡Ú ÔV’ÃA]’±±â6£!tµ¶)Íõúd%õZ¯¶£ÆOÍäºl›»Þ X¶,b:£ç×èWœÓ$·Ë¹»®Ó›sue‡S¢E7’A:&l6″*aõ-¯w¿û÷ïpÒµäS¨«BD¨{·2+-ÌFn˜ùLkŸ]¤¡Ñ!¥™MŒÔmø˜é¬cƶ¡¾ÌÃ+ÃÉÛ…ûªw,|l,ÎTFbçÅóòM!çLnÖÎÛ 27a®…ðСqlœE$’>Ñ ›‹¸¥# DéšÆ*E»U2®jŠ,²Ý-Í¢ Þ54ᢻŊHå…êtÝC-ÄÂÂ×BX&IÒI’¡Ù†¬gC?ç™-{Æ*a‰uuIž¨xtHÜœñ+?3Y‰d.&_êL¾šÈO ‘ffÆL25cœIÉ?`&ÕDRÁ¡ Ro¿OEʼn!Œ…¢Óy‡³¤¬}%^IqJÝg§ JT40êVÓÀhMi¢§²¢q¦4uÝá’­À09’¥L›ùOšöê-‹•Ã™?ˆ]mŸiz½nY!Ë7&¯±_!™½©U,ÒUfmñ¦Ôð€EV’¯·HW™µEÔ›ZÄÍw{È»«%rÝ©¦¯µHW™Õk»__’Í0Ç´Åܸe¯z½SùR ü™)heÔ»O¯˜»ZÝXD£÷œ¨kÈ¢ŒÚù˜éð§2êZ}C%äP3mi[ÉÌÚö*™«,»‘`Ïé˜Êé*bb6a̾Ž˜R :]S8ãÅg›YäÊ£dÓ¹‹8yÅ^Q

w&Þˆmôl]EåWºö¸M&áïÁ}¼B6o± 嫼ó:Ïm>º»û·ŽÝ«¡åo4´Â ­íì꼉·è°?´œj$É ¬,-C¸’®Ójó.¿(Ö_Fá5ï†{ß1à0 æc¢ŽRúê*|w…¯CÆZ‹ ,¨»4IʘK¯)õÑbžpF…#Õ†KßT÷›ŽŽÆ¸íê3Zß«8z~Éê«5Ù‹+gVú¨ V’¨=³’i}t‹.qÌL H;f-b¿ VÅ’t r‹¦gŒëœå¤e|É7¤Sì-ùV ‘™8P@¯CÀ²¾ò½è;Š²KÉ@B[ Fò¼§¦€õô†d TOݵ{S‰Ç6ØZ.ùßêLÑ3p ž÷랶oê&Ìl¼r»ü0º Xš¼×-œ™»ôÁ5÷K¼xÃÓç~/õP¦áÚÖòZaß{þð~Óõÿ±z%‰tòêlÏ4ó{5ۇ˻áM)ç4›‹§9+¬³•ŠNWKw4·ðýàX¡w$ÝÜ-æþ’žrŽR(BÞ^¿|€Þ©¥öÆ«»ù¥Y¾Ú¥¤»³õÿdßY?¤¤»N½bÞRá›-¾#â´zÜ3~g¼½dª0WD;Kdó:I¢¬,@6Žp£)N=ÐýòÊ»¬ðSúu_*»¦|`KäíNĹî ^?ÓF:«Ž·ôAÏsmœîœBÀŒ-§ŸaVî¯XÕ¯´®£/ª«û¶Þ¯ÀU5¦ZÖ3″tVÏ{JºÓîH)á2Ǫ-áù’q-á2pEǵÄÞ|XK ‡Y-1Ô!êHÂöRø.ÄF›…¿ý»W¢$I2†»´¡­Á¬ôäh-‘ì)m-ûŽJµv uY6D›,7″(m»‘¨Ý-;¦÷ñA‰ZOK-Ñ‹à^½+V,Ÿyfi®˜Õ(s®WªE-^5rðfï§ë+7hó†[Íý(í…_y RøÛ¤êù~|™ž§Üti¥6ÏYZ)£,£ð*çÁÙR Ê78G(KÂùª!Êî͇(f(;ÔtdÆú¥©áö ú>Ü^ó¨QV‡ÿDb²´Ýs mùq»õOœpnšPÚ®•ëúç÷z[¹kœ«ÀÙ6}ˆÚÝ»³µ¦÷aKÅ@+´>»ž xÊè-_krY%øê>4TíÔ6xY®Þ4ïÿtVpjÌìU oˆ[²íCzÉ-ÛÉ»¶ËjËaÛŸ)»þ9¶Ã^U ¶%1£òºjüÆ:D5ñ«†,A ÐzûÅãïi>‡ïÃNîò{w ÂåÞ¶x$™ÙaØODÐíÇê{ë€l}cî0i’a¯Ãx|c?§ŸlSŽ¹2ˆ8-ØÎîÖ·pFžXÂ}w¥y_c-sý$ÅÕ»ö¾ÜâËI§ŠÏ›RTPÂrÞ9‹U§6q‹ãe†-+âav#NÆ:q«öNé†Bɇ¸O÷7ÏK[U‹ÂQ­zß±^îNKÚ‰Þìëj©üÎËë()O/†B«´p-óèvÒ2âèiëz(i³²Óq¼õ ·»»þ©éÝÛdZØOÏLàÑåzuŠ½/:Ý1‹#Òî~¬=s_c}8÷´°Õ,åßq¼g’L¯zÉù,æ¥{wÛ=ÅìîÆ R¦ÜÛF‰Ó$¦:>vŠÇ/ÚåÝæD_ΣzÑ’*º¬Êd]•á~»Ý™ö’4R½oÙ)ôÿ:탇®L…îD•]ñLÉׇ]Ó’¢‹Òy.C®ã»cî_[-e¤r

ÈÀF뻚îGªåà$pá¸Ôš’¾;¦x5A_:.»CL»ÛP)Q®{æ´ƒÎ7¸]ì#:³üŸEíÜ0§æ’Ù^$óëñ/Vùµ»Ÿð$Ÿ«ß¤åŸzù÷Ö0š}#`Xq*ÆA%áqÞŸ¸C;9&•Nó yiÙ)¶Añ¢`ÇôWýjœ¿bGa•®ÿµ˜R-»³!ÓÿÅÓù3 endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj [ 9 0 R] endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj [ 14 0 R] endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 18 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>> endobj 18 0 obj > stream xœí]K‹%·Þ7ô¨¥¸j½¥’KA¿nHˆÁ†,Œƒ3v¼ðLbz’üûH*©êH¥:%Ýé61¶a¸Ýã«#Õù>-Ni†»¯‡óùî«Ç¿ƒ•ŒØá-·7?üéöfxþêq¸»ÿåå§ÞÿâÇß¿¼¼ÿþŸþ1|{÷ðéååÓÏßݽûï¿>Ü}ýþÇŸ>¾ùéÓÇ(ûáÝíÍÝ… Nò»noØà¦qZE•ƒ°D¸w?ßÞP¿:üùöæÛ/†/¿ÞýõöæÙ þ÷íÔ#1fŠ(9-«‘L¥Ãÿþ§áãú5;Mî|Í/’­!}]÷_p0ó7×I5j#uÈ¥~5: ,ØÝßÞüqøâ?§Ÿ>~øh/ 9ÑZÆH»mEðF$ßyw% Iº¦DGégÊåÃtâîSÛIP÷©žÝŸË$ü_Ý»?Ôýz?)ÿ«™NÒòùÓ}Yš@-¶á S^÷ÙÒð-ͺ»šXÝ»R5‹’Ð$’ s~:¹y:ÊÜÀ|ºÝ+㌰L¸GÕ:|&Î}˜’3æFO’÷×» ÷wcD÷~EXë0Ê-þë¯ °ÁŒL87IJ}ÙfèØHxÉ; ƒãÐ¥ŒW@»{èŒßŒˆ‰s ‘Cb·ìÂÇ™€§ èèiDÛípÿ¯ç’-‹äAí’L0ÂÇ=±vkH’I¦èÀŽÃ×ÒeF#h@ºíq’ì ‡]±[öSÜA J/$;ï=÷ž»Àda‡ÕúcaƒÍ¥Ì¿g°ÛêdɱÙÐm[˜uYtÁ8a¦»f»®Ç€ï,S¶»‡¯eßìJ_ð¬n¯ßÕŽæÖÖNŒFˆÝÏ|ô?Ó‰A.õ¡»ùŽí¶eŠè±G3û†¼ˆû´1ÀñÂÿPùû¦¼ªyé5frêeÆýaîœ?½ºeØdëc-LU÷ªü}ë¿ú6IFQ¬Ð‰1R£0ø8þ¼ÏlkM¤*°BÎc³ð×xïFøù-NáW¹€ž2[5æ;Ï}çië†U{xbs^aÛH)x^ÍPȺ+W-PU¨Õé±aŠTtuÞ’ˆÃ*t9_JŸ]c!ÝÛÕ¼¨+U‰DYŠZOL WNLŸW?˜ -ø[縫›nAô~5á«I˜‡$_» ·ãG’õr%Žl&‡/¥Ï-ÌÄÒ»ò’ëKtÈàïŒJ´ È›ôÕHňc²‹7±Ž‹ã6[(‘h€¦ÔK.¶†bÔD™%‹}×QàÍ9ÀT3Þp¾»}7³7þ†Â¬Ÿ’w²º,a…Žˆ³ÚVvÒæ¡*äÝ° ‘L´ðé .%S©x‰.*ºõÇÙ&9K «[;-­Õï$·1žÔãÄ8˜£+r˜ïß°[ºd ‹QûN¶ 7µk,$‰n&7‡/eß!ï»H?Ç€f,âÙ»íu:·û͉ýÅô»E•»S†P¶†}ï™3Â-ËéÊÓʈl¾¬(Ý›»u¤¹l_¡ò@5T÷ÞÚì`OŠ9ò­3Î…‰E’`SË`¬k›1…ãð 5-ˆía ¤{L9]J{@ë,•ŠôÓ-ÔË´ËWÏS‰g_˜&ŽsF>2ŸÔ€çN»°Ñ)éûË#bÉ.ï!(#£Éæ£~ªH[}ˆÒÄc3»à8|)Wø(ý~RZ{©¦ +{‘ÓˆG¯O ÕlCd-_à†!zTÛì» Z,(3Ú ³äå@|-}ŽA)2fÒÏkÞToêHã6˜&Á:ósò)Ó,XÇœöiÒs¸QD ÁfÙxd!çA Ä…bZër2BYÂT(ÍNÆm;š â‡-}^f&»‡Ë8y îP[ -¶m}G¼{ûÃîÛøBñ Ï›âkÁŠv{ŠÒ½â律óg» i&Ì];vºýøUaî¢zþÊ»»q|vaœp LKqÄ×Òwx>¤;]Šhˆ`Ü5fînÙñhäÌÐÕ…ñÌ}¦z˜XJ ¤.’¸¾­×wÂ>Š€p»VØg»¥ÛÔ ÜRgñµô±»¡ôó[³6 ï±b¥(¹@P^Ê.¦¡`ë®CÁʦCÁú8«[™E@-•Àl8_K߉Ð6ÁéðSн®ì­¢ºµ-óú¼,F²zÍ»à-

Источник

æ¿«Íàæ¹0±’,†ª,ÜU¼(*Xþ’~sÇ2üÒ ûû×on8 ëóàË1}ø4ücÏ)¼ŠÄ-®WQ=ìäœ79[5ƒs4,#K#è経ŠðA©°3r%Fö­mtg»ß©LmFv6Å(ჲ-Q•Ñh×€{ýR- Y+’‡ýÁkêó7¸mzÓûN¸±BÝÜWÛ_ÌöÉö³·-#i»·/Bwÿè_YlJ³×ͨ»JuE=ßB’Jæ>üÚxÚÜÅÅ‹»™@©ø¼‰ð=>Qrû»†O-x¶:? ?¾}ÿUˆÉüyóWU»§²y «Ž‡­¾f’9/xºÜñ¹¤’ðu-©}‹AŽDÖs?Ó×@’¾ +=£ßs»‘M!)1œ•tHS^ï-G⊾®µ¾*.[ÅŽô’Ê/JHN©ÝIcä4å’Ðs˜Ì¬ß±¦ÔèöÔ5ý2 ÍÏ*çÑàG,Ëâ†S7Bá®’0ÃkoÜá¿P?Ad(]˜3a¬•Š#¶ãÖP(c›Àlí¨À-^¿·7ªë†È™$q§4 . QÊÄJþå%ü=%:,â®]ŽP̺ÝíL¸Ð›˜?ËDÝŸe òÄ3O?»=kJÊÒk {qávI~•êO÷íG—,¶(¨¤¼4$MðS£-éÑü^›ÉU©êJîÕçÛf~‰ÒºŠ’¬ùÞ’š×èxDëeçà¸#1i­1àë(;°Ð´>ÍÓè1#µúF£w²ÅË~­»ß¬ ‘öÉ êfÇ-6ºËnóDj/Ím»FÀõpdè1″þæßg‡QvA§GÖ}TmtëCH5²Œ-Ñ¡joâT«En{m¬H¡{3KTP¿DHé§Q£á®ˆfÈJmhÞØVYòY¯¤ýœµKªâl²†»šÙ/8ïrLA-ù´4ÏïK ú’ïÉêß«^§-Íò¤MýÆFe-™êbýór4رEŸ8Ñ}ã6nJ®&o]¢E(áïÜ&ë!b´Ý€P»}Äu¿ÓºÕ&ø°»ºÌ’©Ôò37ýÍíh$ ¡Ú5€Át4º‰7é‹»(£è1ŠUá›ìkú³}3†ªG‹’ª9š0Ê-NM²Š×Ÿ.ø1)n›í‡€ÒFj*ìîÕdG¿Ê&û¿±{PLÊÔÌŒ ®mÔG…/uF¸’jÉaÒ±y¡áä,uÝœÈüãã¸p³yaš7È-)•v°Œ_Uè6†ªDÄÊ¢Ït†0/Ô~Z…CèÿòøȽW=dþZÒµs¬·­Š´ìü4Ú1)¶Þ{SghCÆ’Fpn®8JÅ6Ï÷ŠÅÚÓÒßœ×þ&Tžï0ç:÷3›žÎìƒÓ³këÈ,>•J{1ó^íx¥;ZÞú]½-wºOV䧘ڣ­WÔ†¯5M äi‡•ž4Xu1àÙ!›ï:Kç{®)¡¿Ò ^IAOá1!½¨µ.ñÐÕÊoÛâ†òS§(ÛÁUÀdïý¿ÑxkÖ %¨kH†Ï¯ûvji¦àjÞöMMÐz´aÖ_%*-œ;ŬÝM?T? ‘%n:î¿€ûýÀÅǺü¸/÷íð+}©hÌ endstream endobj 3 0 obj 1942 endobj 5 0 obj > stream xœµ[K㸾ûWø¼€;|I¢ C€ÝCnà ·d³²-üý°ž,»Ý3›EnÓ»«ŠÅz|$KîÅŸÿ{úÏÙ]ù6­ÓK8çä_òù·¿ŸþòÓùßô¬üýöÓýË)C‡eI¥ó-¿ÿôÎ>œ¿ür‹{ݾüëôþåôs7dMíÏCÜíhÀ²ËãëÕM[¸úuóWÿ¾Åk¸o-tuwÿ¿¼ú¥ü«þ¿lýòç=ò4…Ù½Äv î.ryçÚ’^[¶Ka€ïT>R ñ|’6$ú·tE^ïʼCEÄùšŠÄËUĽ¬åQô4±ÀÔð›ß.ó5ø,ƒ^éx#êØkÞ ]äOSÜ.Ð-ŠŸ K`‰nå$¤â´M×ð¾]»ö[®!oa’Ÿ/À §DÔ-mÊ×අü]fWÆd’r’®À-s÷2ôö«N&V ft$è]EÆùµÂ!o-lçáê¦ùeêÖ(0Uœð¬ô’œ(‰5’ÎÀ-ÆÝH.Q˘Vœ*®4ÒdÁH¬M‡JgVá’j›&SdBH7°d»Ô¢j½*ÂÆ@»ë¶0ù˜«dZÄäŠÆË ïë຾²e4ýC6o8{Ö˜ÃÑèl3@Ñ Nýù»Äð²üÞEÀ2ÃTñwL7ÛÎe®¶¥bËøjcÀuT=¤k~C’¤¶™Ô&tpïìc»-‘g*NÒÓ -³»Å™}uC±(u¥àÌúÞuÝž-ŽÏ/ëÁâü˜uÈdÊVCûcœÍÆÁJ³Ð)q•c¯þØ2-º,Ž¸bÄõ`Ä(ùc œ%ÙȆá´éÁøÈ

â>C†dápØš5;»+Xд¦.yaH·GH9¸-ùm3è¾ÌÊ-Ÿü m’ô¤½- §`f6ñ~éId¥{¼¹Ã‰G|F!®ín’-×sh³H² æŒã’ùLqó©ú¹ƒ~œÇYÓÜc1WîPÔà#ƒÿ¹líü+šÏv»¬ÂLJ,êɘ¹ü4cL!ÊÔ:½o^;¨XåWé½ Ò’*ÒùWlÓˆSùíÛyYñ’6÷+loÂ×·2(Â!,µÎ-à·ó?O¿üt ³Sa²De¨´ìP’…˜&•»³˜RæÇÀdJ‹a»Cµ¥CEb4Vea)2-¯|]¡IŠ®j#p?}XW4(X]qǪ+æÀâ1QÖ•¶ìPyFLd¨º²,xfÌ»uÅdYWµ¥CåI`]-†…¥Øè*%W>EWКD#¦¸Ÿ>ñe2ßt¶Î- Ñ•p 9QÒGmÙ¡òŒ˜È8bR)6º&4k!K1-*Oˆ…Œ»-b£«8ͪ©8MÅÁX¦°-þ>Jâ(Ü2ÄŒ-ˆ6ÍUÈ’j«»‘D^Fy¡Öè‡ÈÓ¯ÔÍ»iAÍ€T¡t]$ u>Âj*_U1³´Î•²Q1″ …¶›šh˜´5 3¡Ö¨‰ÈÃ÷¬ÒÖÖbˆÌª4″»»-¬¦¥²:WÚÌÌDê_O}¯NÛ)è¾lto⾡Ïá£{ÕÐ[ǒИ+³`èÛÐa2}hÍÞºS3¬È÷!*u2Xõ®ÜÙJcCm#²V#€MšJÛÔfô¼MNèRðN6í³P›Llâž §]öÚID} o*¶ÂlÛÖ,­.ðïÄp;XÙ()l•f°iÍÒ:5L;,ì®l»†»5-åÔ@hZ³´N ÓN ɱ»°©¤lTmãmÀçqvÒEÄmDjcUü4ÉìgÅk=xª …-æ°(ï4 µäôˆ£fÎ6§¶‰ÚB£Ó qdЧih±m`?ùNÚ: ¸ T•$´Ø*°Ÿ|»m‹ýÄ R°¹$!I²E`b•ï»©›-xˆ¤Â6Ô¤ÉÐ&s[ Ð2;Y1zÔÑšÉl†³éóÜ •}ÌQ±~ÚWµ¦-6˜µÛ#ì ý&á`ØHZj!]÷:x½»{«I»+VÕ.¸§¶c?™ŽY6l²#áU­ƒ{jk1VÔ0í²lØpG«Z c=m-Æš¦@v²ùŽ»WMëRö`Ó°ìÄÙÁ¶DTP+´,» ÖC3AÄyÝÂQ,ôT48ëÉ^tF)K’Ó°;½Öä_aË?_ãïþygÇ; .O§àÆÓ(?òq»d8kÈ0lÅóç 9ÜðXb’C’øgPG’…OL ÄŸgçPcC?vPTeȈà?ü½*Ð{ôºÚ-Ián%8¨V¸:8JtLÜÍTå’ËåûZ~Mò(¹Žº»W8M ¹Ü;þöËገažŠÝŽ2~E!ëýq_bìͽê56…jÁEtí•>Ÿ¯û-XÝ)iòƒ°)ÏÃÍO|Eaédí¤PQªXºSÚöÐWï‡àÆîÓëíÞq»»³ÏæغÚïW-˜í ÷ǃÁw[ èí{½°¯’Ê梵ž›û:¾’øØ2ßPá.RBv»J1­›Ù½˜ VÝ9a^K6hÍ÷u4_Ó­7_´?²ÍÕC’Èç µžµV-úŠŽ¸:>]]wJSønT»_¯õAnÄH‡»…‹Ï¦n-‘Wèb¡šLw¥1Hî áušŒkÕdXö»}…£ó·¡€ïaAb=ÂOæû.$žJ^¯GøÜšÔÅ’ Ö†ÕkS6ŪÅ(>DRDÌ}!añƒQc7TD¨-G榽JÚVñȺÁí·Ü8½’z*¦!¯KûƒýýN­[IÅR Ô¬zábE(‹À†æžØGvKûºº¹Ý3©ÃR×;ÊekÔŽ-«ëõv-3¥×n Ç°`ºiXðPpædús+&õâQ¯°%½£²ôüžãèU»áØ ÌM¢¹Ñ·wÕ¥†KC²JÿÿY$ú!QcîóïtáXýS˘¸Z¸¹x¦BbcÔíü™?ݪî_>¥ê[ƒ .°º-îü,ùÍK§»Ä»Ô7«l†­ktC¨ÎÁçë•` 7€ÞsÌ£OlQ’]Öâ÷HÏøÞjE1à.kánúÀ=½¹+_»‘B¨ëä[®ÃrúbYýÕV5½ª¡QÅù~¾´äFËÓ(CözíÖƒï§.L´©Qkén[ œâAFYŸ.9ýDý§q®:ì°˜SïFCS½(jö«ë`8’­.ÎMõj}Å-…[Ï£71Œ .O»¯Ã*ŸZçBÐå¸h[Zo®-û%3d]žþ=)ìzœHúhÔ½¼@1ÍL’LœdË©­rSÝ/s-;¾ Úš+ö}u¡- ÅPÖ9-N²¡{cli˜³oQHLÆz­ñ}•þAµ­±Eˆù|jÑY5n¹Œì¸dOkL•¤ñKt¯jC¢W5úÁƼ(Qúyáºz¾©¬jpŽ:òq’⻘³4lewMvZ÷§Ç‹¦€ÔT’×D†DëçìÙ¼üâZ~É}»k]Ç7ûÞjéèî;ë•zð-Þ0j½ ¬ôÃwõL6t°ø»ÑšâbÄÎeA|Ô¾ôt÷W¨/;´·ÉÄiÈué¦cßñj»ë­ 5aÔEhcP}7!M˜?HÚÁ‹¿ãm¤Ãª»@ú€ Ðwì4j•ÏãHM°É|’©¾¢y ‰òƒþƒ’àðÆE[l+$33Æ :vmâm/X»TÊËv,Ä-Cª˜±q;¼£~ ±ùB²HöQ´Bæï}?Æ»Ö빨di F»(ª¦ÒþûMÕÏ[w@d‰°txÉã¡™wïzÈ2¬qˆ¢»ÿý`éІBùïxè¹?Àœ¾èÆËìKGºGSè)Êôîëw­;»^©·rÓÁkAÇs6B-¿Óa×ÿ³ õ¹@fg’¸d2SvœÒK•;(Ïv5¾|Ѹå¸[ÀR~>Ã3¿·§;C­î*çyÈTŸ~£®½üèh Zð ^ûØã÷ôE1M»öE±M_h$;í3Äø®UðÛ-ʼnÃØ·ýÖƒX>RØL-!F

Источник

Коклюш у детей: диагностика, лечение, профилактика

В последние 20-30 лет возрос удельный вес легких и стертых форм коклюша у детей, резко сократились частота осложнений и уровень летальности. Такое «облегчение» клиники коклюша прежде связывают с массовыми профилактическими прививками: в развивающихся странах, где программы иммунизации не проводятся, смертность от коклюша у детей достигает 4%. В целом же в мире ежегодно регистрируется около 50 миллионов случаев заболевания коклюшем, из которых порядка 300 000 заканчиваются летально.

Диагностика коклюша у детей

Важнейшим условием эффективной борьбы с коклюшем у детей является его ранняя диагностика в катаральной стадии, когда больной наиболее контагиозен. Однако установить диагноз коклюша в катаральном периоде достаточно сложно, особенно в случае атипичного течения коклюша у детей в возрасте до 6 мес.

Во время диагностики коклюша у детей следует учитывать характерные для него особенности клинического течения (цикличность, пароксизмальный кашель с репризами, вязкую мокроту и рвоту конце приступа кашля, типичный вид больного, ранка на уздечке языка и т.п.). Важны также гематологические сдвиги (лимфоцитарный лейкоцитоз при пониженной или нормальной СОЭ, которые могут сохраняться до 5 недель от начала заболевания), данные рентгенологического исследования (наличие «треугольников коклюша» — сегментарных или полисегментарных ателектазов в легких).

Большое значение имеет эпидемиологический анамнез: контакт с больным коклюшем или с человеком, который долгое время кашляет (атипичный коклюш).

Диагностировать коклюш у детей, особенно в его ранней стадии, помогает бактериологический метод. В ходе исследования на коклюшную палочку материал из носоглотки собирают стерильным ватным тампоном с загнутым концом. После культивации проводят бактериоскопии и изучают культуральные и агглютинирующие свойства подозрительных колоний со специфическими сыворотками. Микробиологический метод имеет большую ценность для диагностики коклюша у детей. Правда, следует отметить, что в случае лечения антибиотиками возможность посеять коклюшную палочку резко снижается.

С целью ускоренной диагностики коклюша у детей может использоваться иммунофлюоресцентный метод, метод ПЦР, с помощью которых коклюшный микроб может быть обнаружен непосредственно в мазках слизи из носоглотки.

Прогноз при коклюше у детей

В последнее время летальность при коклюше у детей резко уменьшилось. В большинстве случаев смерть от коклюша наступает у детей в возрасте до 6 месяцев. Причиной смерти являются осложнения пневмонией, реже — судорожные пароксизмы.

Прогноз болезни ухудшается при наличии различных сопутствующих заболеваний (туберкулез, рахит, гипотрофия) и присоединения других острых инфекций (грипп, корь, шигеллез т.п.).

Следствием коклюша, осложненного ателектазами и пневмонией, может быть бронхоэктатическая болезнь. У детей, перенесших в раннем детстве тяжелую форму коклюша с резко выраженной гипоксемией, остановками дыхания и судорожными припадками, впоследствии часто оказываются различные отклонения со стороны нервно-психической сферы: задержка психомоторного развития, речевые нарушения, невнимательность, отставание в учебе и даже появление больших и малых эпилептических припадков.

Лечение коклюша у детей

Важнейшую роль в лечении коклюша у детей играет правильная организация режима больных и надзора за ними.

Постельный режим назначают только при наличии лихорадки и тяжелых осложнений. Обязательной госпитализации подлежат дети первого года жизни, поскольку для них очень важным является квалифицированный надзор. Больных грудных детей с тяжелыми формами коклюша рекомендуется держать в затемненной тихой комнате, как можно реже их беспокоить, поскольку воздействие внешних раздражителей может вызвать тяжелый пароксизм кашля с апноэ.

На больных коклюшем детей прекрасно действует свежий, прохладный, влажный воздух. Длительное пребывание больного на свежем воздухе улучшает вентиляцию легких, кислородный обмен и, возможно, рефлекторно влияет на ЦНС. Приступы коклюшного кашля при этом становятся реже и слабее. Ребенок в летнее время должен проводить на открытом воздухе большую часть дня, а в холодные месяцы года — несколько часов в сутки. Зимой допускаются прогулки больных при температуре воздуха не ниже -10 °С. Нельзя допускать переохлаждения ребенка, к тому же следует учитывать индивидуальную переносимость таких прогулок. Необходимо также обеспечить постоянное тщательное проветривание помещения, в котором находится больной коклюшем ребенок.

Питание при коклюше у детей организовывают с учетом возможной после приступа кашля рвоты, что серьезно затрудняет усвоение пищи. Рекомендуют высококалорийную, полноценную, концентрированную, полужидкую пищу, богатую витаминами.

Кормление при коклюше у детей (особенно грудных) следует проводить малыми порциями после приступа кашля. После кормления необходимо особо оберегать ребенка от влияния раздражителей, провоцирующих развитие приступов кашля (различные диагностические и лечебные манипуляции, обзор зева и др.). При очень частой рвоте при коклюше у детей необходимо парентеральное введение жидкости.

В терапии коклюша у детей как специфическое (этиотропное) лечение применяют антибиотики — эритромицин, ампициллин и др. При этом препаратом первого ряда считают эритромицин в дозе 50 мг / кг (но не более 2 г в сутки), а резервными — остальные. Антибиотики также показаны как стартовые препараты при вероятном диагнозе коклюша или для предотвращения его распространения.

Назначение антибиотиков в спазматического периоде заболевания не влияет на течение заболевания, но может способствовать освобождению организма ребенка от коклюшной палочки и предотвращению распространения инфекции в окружающей среде. Курс антибактериальной терапии при коклюше у детей продолжается 14 дней.

Основной задачей при лечении тяжелых форм коклюша у детей является борьба с гипоксией, развивающейся в результате снижения поступления кислорода через дыхательные пути во время приступов кашля. Первым шагом в решении этого вопроса должно быть предотвращение новых приступов кашля путем максимального устранения как внешних, так и эмоциональных раздражителей.

Из медикаментозных средств для профилактики и уменьшения приступов кашля при коклюше у детей вводят 2,5% раствор хлорпромазина в дозе 1-2,5 мг / кг дважды в сутки перед дневным и ночным сном. У детей первого года жизни преимущество отдают титрованному раствору хлорпромазина, который готовят из расчета 1 мл 2,5% хлорпромазина на 3 мл 0,25% раствора новокаина. Кроме хлорпромазина, для уменьшения приступов кашля используют диазепам в дозе 0,3 мг / кг один раз в сутки.

Детям старшего возраста диазепам (а также сальбутамол) можно назначать перорально. Детям 2-7 лет сальбутамол вводят по 1-2 мг 2-3 раза в сутки, 8-14 лет — по 2 мг трижды в сутки.

Большинство противокашлевых средств при коклюше малоэффективны. Однако для улучшения бронхиальной проходимости при коклюше у детей используют муколитические средства.

В случае остановки дыхания (апноэ) при коклюше у детей необходимо максимально быстро восстановить проходимость дыхательных путей. Нормальные дыхательные движения восстанавливают с помощью ритмичного нажатия руками на грудную клетку и респираторов, предварительно освободив нос и ротовую полость больного от слизи и рвотных масс.

При частых и длительных апноэ больного коклюшем ребенка следует перевести в отделение интенсивной терапии, в наиболее тяжелых случаях — на искусственное дыхание. Кроме того, таким больным с целью нормализации водно-электролитного баланса в ЦНС показано введение мочегонных средств (фуросемид в дозе 1-2 мг / кг массы тела).

Доказано, что частоту и длительность приступов апноэ при коклюше у детей уменьшает введение глюкокортикоидных гормонов, особенно гидрокортизона в дозе 5-7 мг / кг массы тела в течение 3-5 дней. Дозу гормонов снижают постепенно, поскольку быстрое ее снижение может привести к восстановлению апноэ и усиление приступов кашля.

Важнейшим условием успешного проведения противоэпидемических мероприятий при коклюше у детей является ранняя диагностика. Изоляцию больного в домашних условиях проводят в отдельной комнате или за ширмой.

Госпитализации подлежат дети с тяжелыми и осложненными формами коклюша (особенно дети в возрасте до 2 лет), больные из семей, проживающих в неблагоприятных бытовых условиях, а также из семей, где есть дети до 6 мес., которые не болели коклюшем. Изоляция больного продолжается до 25-го дня от начала болезни.

Организация режима в стационаре при коклюше у детей требует особого внимания. Необходимо проветривать помещения и проводить обеззараживание носовых платков, полотенец, посуды больных. Нужна и тщательная защита больных коклюшем детей от присоединения сопутствующей инфекции, являющейся причиной обострений и осложнений.

Профилактика коклюша у детей

После контакта с больными коклюшем, на детей до 7 лет, ранее не болевших коклюшем и не привитых против него, накладывают карантин сроком до 14 дней с момента изоляции больного. Если больной коклюшем ребенок не был изолирован и общение с ним продолжалось в течение всего периода болезни, карантин продлевают до окончания заразительного периода у больного.

У контактных непривитых детей целесообразно проводить химиопрофилактику коклюша эритромицином в дозе 50 мг / кг в сутки в течение 10-14 дней. С целью профилактики коклюша, назначение эритромицина показано:

• при коклюше у детей — всем больным в первые 3 недели от начала заболевания для уменьшения интенсивности выделения Bordetella pertussis в окружающую среду;
• новорожденным детям, которые родились от матерей, больных коклюшем;
• детям с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы или сердца независимо от вакцинального анамнеза;
• беременным женщинам, страдающим коклюшем в течение 3 дней до родов и 10 дней после них.

Вследствие малой устойчивости, во внешней среде возбудитель коклюша быстро погибает, поэтому потребности в полной заключительной дезинфекции после изоляции больного нет. За очагом устанавливают медицинское наблюдение. При подозрении на коклюш у детей проводят бактериологическое обследование.

Коклюш у детей: вакцины, применяемые для иммунизации

С целью активной иммунизации детей против коклюша, в Украине преимущественно используют цельноклеточную коклюшную вакцину — суспензию первой фазы коклюшных микробов, обезвреженных формалином или мертиолатом. Этот препарат применяется в ассоциации с дифтерийным и столбнячным анатоксином (коклюшно-дифтерийно-столбнячная или АКДС, вакцина).

Как известно, вакцина АКДС является наиболее реактогенной благодаря цельноклеточному коклюшному компоненту. Для устранения этого недостатка создана вакцина нового поколения с ацелюлярным коклюшным компонентом — ААКДС (адсорбированная ацеллюлярная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша).

ААКДС содержит лишь три очищенных коклюшных антигена (коклюшный анатоксин, фламентозный гемагглютинин и белок наружной мембраны — пертактин), дифтерийный и столбнячный анатоксины и компоненты трансляции коклюшной вакцины, адсорбированные на солях алюминия. Вакцина изготовлена в физиологическом растворе. Как консервант, она содержит 2-феноксиэтанол (в отличие от АКДС, где в качестве консерванта используются соли ртути).

Согласно Национальному календарю прививок, в Украине ацеллюлярную коклюшную вакцину (ААКДС) используют для дальнейших прививок детям, которые имели поствакцинальные осложнения после прививки АКДС. Вакциной ААКДС также иммунизируют детей с высоким риском развития поствакцинальных осложнений, прежде всего тех, которые имеют в анамнезе перинатальную патологию со стороны ЦНС.

Ревакцинацию против коклюша детям 18 месяцев в Украине также проводят ААКДС-вакциной.

С.А. Крамарев, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца.

Источник