Неонатальные желтухи стандарт лечения

Неонатальная желтуха

Тактика лечения:

1. Антенатальный и ранний послеродовые периоды:

— на дородовом этапе всем беременным женщинам рекомендуется определить группу и резус принадлежность крови;

— у ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови в пуповинной крови определить группу и резус принадлежность, пробу Кумбса;

— у ребенка, родившегося от матери с группой крови О(1) резус-положительной, определить в пробе пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса.

2. Постнатальный период:

— осмотр ребенка как минимум каждые 8-12 часов, в течение первых нескольких дней;

— обеспечить основные принципы ухода, соответствующие принципам ухода за здоровым новорожденным: адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки), не рекомендуется выпаивать детей водой или раствором глюкозы в дополнение к грудному вскармливанию;

— обеспечить тепловую защиту.

1. Появляется не ранее 2 суток, распространяется не более 1-3 зон по шкале Крамера.

2. Ребенок активный, имеет хороший сосательный рефлекс и нормальную температуру.

3. Размеры печени и селезенки не увеличены.

4. Моча светлая, стул окрашен

1. Определить ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера и/или провести тест на концентрации билирубина (ТКБ).

2. Обеспечить адекватное вскармливание.

3. Обеспечить ежедневный мониторинг ребенка.

4. Обучить мать наблюдать и ухаживать за ребенком.

5. Ребенка можно выписать домой.

Желтуха, связанная с грудным молоком:

1. Определяется у 3-5% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании (ИГВ).

2. Диагностируется у здоровых новорожденных в случае отсутствия клинических проявлений любого заболевания.

3. Может быть 2 пика повышения билирубина: между 4-5, и 14-15 днями жизни.

4. Желтушное окрашивание кожи может сохраняться до 12 недель жизни ребенка.

5. Дети с этой желтухой не нуждаются в медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания.

1. Желтуха появляется в первые 24 часа после рождения или определяется на подошвах или ладонях.

2. Желтуха появляется после 7 дня жизни.

3. Желтуха сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных без четкой тенденции к уменьшению.

4. Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным.

5. Печень и селезенка могут быть увеличены.

6. Возможно изменения цвета мочи и кала.

1. Немедленное начало фототерапии.

2. Определить общий билирубин (ОБС) сыворотки и его фракции.

3. Определить уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов.

4. Провести контроль массы тела новорожденного.

5. Оценить адекватность грудного вскармливания.

6. При наличии данных за другое заболевание — дополнительное вмешательство, согласно соответствующих заболеваний.

Терапия неонатальных желтух:

1. Фототерапия.

2. Заменное переливание крови.

Показания к фототерапии у доношенных новорожденных

Когда?

— ОБС > 170 мкмоль/л в первые 24 часа;

— ОБС > 260 мкмоль/л между 25-48 часами;

— ОБС > 300 мкмоль/л > 48 часов.

Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных

Когда?

— ОБС 100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1000 г;

— ОБС >100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1500 г;

— ОБС 125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1000 г;

— ОБС >125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1500 г;

— ОБС 140 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1000 г;

— ОБС 180 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1500 г;

— ОБС 150 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1000 г;

— ОБС 200 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1500.

Как долго?

— Не менее 24 часов.

Как часто измерять уровень билирубина?

— Каждые 24 часа.

Когда отменять?

— Когда уровень билирубина будет ниже уровня риска.

— ребенок должен быть полностью раздет;

— прикрыть глаза светонепроницаемой повязкой;

— лампу установить на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

— проводить фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление).

Мониторинг во время фототерапии:

— контроль температуры тела ребенка через каждые 3 часа;

— взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки;

— изменять положение тела ребенка как минимум после каждого кормления;

— продолжить грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

— лабораторное обследование в динамике.

1. Фототерапия у доношенного новорожденного:

— прекращается в случае получения результата общего билирубина в сыворотке крови ниже первоначального уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.

2. Фототерапия у недоношенного новорожденного:

— прекращается при удержании результата билирубина ниже уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.

3. Если у ребенка светлый стул или темная моча, фототерапия не показана.

Критерии для перевода в стационар 3-го уровня или для повторной госпитализации:

— проведение обменной трансфузии;

— ухудшение клинического состояния ребенка с желтухой;

— уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л (более 20% от уровня ОБС);

— увеличение печени и /или селезенки;

— наличие темной мочи и и/или обесцвеченного стула;

— распространение желтушного окрашивания на ладони и подошвы.

Показания для заменного переливания крови:

1. В случае неэффективности фототерапии.

2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня билирубина.

3. В случае нарастания общего билирубина в сыворотке крови до критических цифр (у доношенных — 510 мкмоль/л, у недоношенных — 350 мкмоль/л).

Уровни билирубина, определяющие потребность проведения ЗПК:

— масса тела (г)

— с факторами риска

— без факторов риска

— менее 1000

— 1000-1249

— 1250-1499

— 1500-1999

— 2000-2499

— 2500 и более

— 205

— 222

— 222

— 255

— 290

— 305

— 205

— 222

— 255

— 290

— 305

— 342-425-510

Требования к заменному переливанию крови:

1. Критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи (из родильного отделения ЦРБ в перинатальный центр).

2. Процедуру должен проводить только обученный персонал.

3. Процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

4. Продолжать грудное вскармливание и фототерапию.

Индикаторы эффективности лечения:

— удовлетворительное клиническое состояние ребенка;

— локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера;

— налаженное грудное вскармливание.

Источник

Неонатальная желтуха

Тактика лечения:

1. Фототерапия.

2. Операция заменного переливания крови.

Физиологическая желтуха:

— определите ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера (не более 1-3 зоны) и/или проведите тест на концентрацию билирубина (ТКБ);

— результат теста отметьте на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного, для принятия решения о начале фототерапии;

— обеспечьте адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки);

— осматривайте ребенка каждые 8-12 часов;

— обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком;

— при удовлетворительном клиническом состоянии ребенка можно выписать домой.

Патологическая желтуха:

— немедленно начните фототерапию;

— определите уровень ОБС, его фракции, темп прироста;

— отметьте результат на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного для выбора метода лечения желтухи;

— определите уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов;

— проводите контроль массы тела новорожденного 1 раз в сутки;

— обеспечьте адекватность грудного вскармливания;

— при наличии данных за другое заболевание — дополнительное вмешательство, согласно соответствующему заболеванию.

Фототерапия — основной, эффективный метод лечения гипербилирубинемии у новорожденных.

Показания:

— если желтуха появилась в первые 24 часа или она является «опасной» — начните фототерапию немедленно и рассмотрите вопрос о заменном переливании крови;

— в остальных случаях необходимо отметить результат ОБС на графиках 1 и 2 (см. приложение 1), в соответствии с возрастом ребенка и решите вопрос о начале фототерапии;

— в случае ухудшения общего состояния следует начинать фототерапию при более низких цифрах ОБС: необходимо использовать самую низкую линию на диаграмме.

Правила проведения фототерапии:

— разденьте ребенка полностью;

— лампу установите на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

— прикройте глаза светонепроницаемой повязкой (или очками);

— проводите фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление), не менее 24 часов;

— продолжайте грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

— изменяйте положение тела ребенка под лампой после каждого кормления;

— привлекайте мать в уход за новорожденным;

— прекратите фототерапию, когда уровень ОБС будет ниже первоначального уровня и ниже уровня риска (см. приложение 1);

— если у ребенка светлый стул и темная моча, фототерапия не показана.

Мониторинг во время фототерапии:

— контроль температуры тела ребенка каждые 3 часа;

— взвешивание не менее 1-го раза в сутки;

— лабораторное обследование в динамике не менее 1-го раза в сутки (при необходимости — чаще).

Показания для ОЗПК:

1. В случае неэффективности фототерапии.

2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, независимо от уровня билирубина.

3. В случае нарастания ОБС до критических цифр (у доношенных — 510 мкмольл, у недоношенных — 350 мкмольл).

Требования к ОЗПК:

— критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи;

— процедуру должен проводить только обученный персонал;

— процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;

— продолжать грудное вскармливание и фототерапию.

Перечень дополнительных медикаментов

Ингибирование гемолиза. Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов (500 — 1000 мг/кг в течение 2-4 часов) используются для снижения уровня билирубина у новорожденных с изоиммунной гемолитической болезнью. Механизм действия не достаточно ясен, но теоретически, иммуноглобулины связываются с Fc-рецепторами ретикулоэндотелиальных клеток, тем самым предотвращают связывание и распад покрытых антителами эритроцитов.

Критерии эффективности лечения

Критерием эффективности лечения является снижение уровня ОБС ниже уровня риска «опасной желтухи».

Критерии выписки:

1. Удовлетворительное клиническое состояние ребенка.

2. Локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера.

3. Налаженное грудное вскармливание.

4. Мать — семья информированы и обучены:

— наблюдению за ребенком с желтухой и кормлению его по требованию (днем и ночью);

— обеспечению теплового режима;

— опасным признакам и немедленному обращению за помощью, если у ребенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным;

— решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае, согласно результатам обследования и оценки факторов риска.

Источник

ÅH?\zעǒN´ PcWYH°iͧ²˜ÀÁ]=nKñ³¦æmV{m>l²Û,Ôm»[Èv ¢b½ûx`¸©xÉÝüïÀ¶Øåú¬µ-¹®¿|{›ƒ†JÒòqÍëîmöŒõÚdš±é ƒ»+’=…¥°wIM»õó¤ùqM/¨VBÁ…%ø縭Õ%ôµmt2ƒª½uC¿Y}»è»‘r¸W ÛrÈzv[Ä¿ŠÛ^†ªîCùtý?¸í[¸çÊ9Tò¯4″‘z+õ‰ nuÈÙH¨¬ûôè»»}PVlOxÙ Šo[³ñÓy^·Àâ}Wê]pÃJǸB• D%t+ÀBDI DÖUØÓÚ8(¨l»5DBEã$ ¬g ¹ŽÂ!¤+‹¦bg ÎS kh2&Á¼¬IKwß›aÎÖtâ:Ô…OÌXÅBö»»ÙEêÅtsOv’ÿ9Xt7ßL,¶C‹ã¥Ó´Ôßr$/g¦ vï•ÓOôœŽ]¢7’rÔ£•xÔGDܽçQO#QO×…2wx’ ÑoÙé† ¾ž°]š¬Q$›K§¥ÂU¼ÜÅsuž6¡ªj‡Q.Þ¶.¼UÒ™ˆô• ‹wsÎ}1E D’ªÅs*»Jj•À-èk0_ìzã+0 JpŽ»ªáW`îÛUfïW€)ݻ۪øÞq:€/·èE,«‰Þ»se€ƒŽ©…`=pÙÚŠ§Ž¶Õ~ž´ý‰÷»N¢£hî#6]z‰çãí¦oèöjÒr»¬Å¢>|ùy-i¹qËæó¬&G7JÕÊé+Þ¹Õþö².ëñ~Ö®.u؆Ê&÷ZŠŸºý:¦~»Ôñ»ßmÝu=i oúœˆ›ê¦b S¿ù’|ÁºBö1ÊË·À†òånMúžr¿Í³øÛ¼’Vvqã&}â®Ð›UÒOÔÆèE÷礷´þÝ´Œ5Þ õp~Ê›ö©=Š_AÉξ=©èÂ|’7cPtÖ’Pµµ_ÜÒàÝ™ÉÒ/ÎxêàÃ)áÜêV[êÝtš*ç®?’+Çü’䷯ܴnD ¼ºhÝ]Ÿ»ŠUûMœ%’lã,[ãdä(lã,eœ-œ%ÆŽ0[9*~6(âL…»ÌÐe¨E@ÆÂr#-ÖKÝ0Šøˆ9″^¼g± 7ø¥n0>ŒæWFûÖrôqÊÄÄò]IÕñÂÖˆÉ4ê†n¹8WƒîçœûEõ€Œhڈ谉~ÖÁ˜Ø˜^Ú@?a£7Ä.cølØK÷0‰0¨ù»g*âè«.H÷mK{K èí»µÍþ¥h ÑaÍ$…,©ƒ¶vñ²C¹Æ³£€¹·-FiMË] )@ö‡l®D{Y‡ÃîÞd}WòœÑÏpK/ºK™PÜéÒ3·R Äê $èGA5›£žÔá.¹4HÎa³«zs-;8S ¶8Üèð€»5ä¾]Çø}ÚgzrN׬ҟRfªÊr5·cl‰ûjá hç¹N³»ÀfjÕœ4acì!÷VµIÛÉìÂÀÿ@*Ϥ00´ëP÷ø®+Mº’DQWŽ¢Ò€mù¢õ)¯]éÃúÖSÞ÷É0ŸÙÞµqÖ@½4¶Á¥ÖÜÞÆîÚ4‹Í§ù,ƬP»¬†÷ùp$©Zók¢*ÿ§ÊôE7DU-*š|¸g ¹Žªf˪¸Yý³4$%6Ÿ:×Ù®ÚßZÆê?š Ïm‡vâSU@¶Å‡»-ÎÉW/dyš Y¹È’ã‰þT‰z»w•hŒÄˆÙ¢G¥/ûk˜1سô𙕒\ÆÒüùlfdiáÐLÑBû™::™~UHs’âýùåª+½i& ƒÌq6Su³°:%írºÜìÕð®u«éŒ½gc,€òÆOV°Þ» 0¿ðó-©_Ÿñv·Ÿœæ%e¿k毦aRàÔá¥-=XÙÓXÄ°×ZwP¸¨ÚÆaòÓÈÑeL>

/îN¦N4¬2wACÓ3SÓeoéI ¢L¢Í/Å ›ìùqrœPå¿*=õhC 3½h-$s)á» S$ ½Õ­B_Í€sE-`fÐÇú­#é& +üM»Î»ÿ`þ!ýC¤ç*=ï¹ Bœ˜mD)…&n.ÉoSï÷ÿQâ×è¬$Âz¾J£=_G¤>qÂtäûÛÏ™«ì˜’,e@§ÏøSF#þkMÜâ:ÄBa‰ä0Ò¯ß8ú~øf¡œÓÒzˆ{‘ž£k¸?=ã’ý-?¯Ã @#¸ø[xœ½·võ|ÞeÁZ !ÓÑAð[ÔS‰K£ðqdž?¢•úI5″ÖÀÁ£ údzMocÊ·ÊÄ Wþ†È¼?νäɧ[«a»8Õ‰qCe›šŒ°/C»wn*ˆòIŽô¯¤;ñ5ÉN «è$Щ® ˆìé¿n’íúOLÑ£LI‡ÍiCðÒàÜk]:ůS’¼»w•;¦»ÓcÞ§$ÇÓëÝØ(®ˆ2YZÚ*fŠd6Ï&ñQ¨03™Møº…Ù¸jõ:àÜ­`_Dª ÜßÁ{& ¥x ż’¢`?¼Ì©@ÃMh2(‘þ-ÑhÇçQgðyÒYCÖÂÐ Æ9;R»ÕIZmKá$Ñx»ÞM’W2U‰¢‰-ÏãD;àR‡Z’âÚ§k-!oärê’Ž#sçcš)9y£v»N/4ô÷ÄtuGw0Yµõ)(™@À_Q¹r=[Z¦ã¡¾Ýä±â!,À†ÂCŠœBnáÇ «³§†µ}Š»IËEz%’ÛNsªž¼sN EÆ9‰A³rò’ÞØ]«GžD&x4`H,`¢êp´E†ž(A!mÀ¡!*~I[ïï榻 ‰§Î§~ž «DFhˆ ˆ¤ ó«¦%+¾Å.ËŽ­Ñ¼ñ1ŸÌ6a#^©SÀÅÎ9Õ6 »-:¡ßÎùTxS_Ú·»i(6’X=.a’?Æ(ËÊgî a v «fˆ OÈÅcK™©Ý±)ŸØ[)•œ»b8j:? …Uük L‹zW-%¾ Z.Ž¬Yf|ÁÔy½ Q’«Uæ>/`©ÆO)šŒi«F_v9ëŒõvfÐ`Ëë`Yséw£V [9A¸î»mFa›ju ¦kxIÜ=Šý t¥’·M‹ ò*- Ç®»{I21[‘êF€RýŒJ5u^ÓÄÃ!Áš›E·¸£ª!ú·XéÏÕ>»Ê©N60‡Úx·6AR0B5Þ»OðնBŒ»Ñý3k‰Á¸»b‹Q{ ²¼€èU=Å))=@ s|¶C¬ÁŒÔO/âY%,Ÿ°ób×Ô…ƒ›ÞgÔ8Sˆmad’Æ$»Kú û Øyß»µª8″~ñªHä§Gœ™H~:rJŒêÐÑèèšægƽ*B…ÞMâJp·~ØÄ2¼g7R$¡íŸ@ÞVT¨Ý.®@mŽÖ’Ïñ’zá¬r4é4Ñ32«Û†Üu¨S³ŒoÊ/eN@V Û(‡-ƒåÀ|öá3½‰ªéE(¨bÛ¶ÿ$]ÊnK2{Ø.Hð£d]u@šdßÐYl…~ÅH£21]6AÓuŠw)_NSI©Ü²˜) ‘ÂÍc&È볨ߥ¬9òÃò`Õ²YD¼Ùk©YCQVFÅÓ’|Euû24QÆÏö­³f†TOÎBP^%/|¶B-jf7¤a‡§Ò¿%Ũ³UFJK¸éçº`JÇœè ÞJ{» lç2oÿ&5ã­ØÎHÀÕ-™Q‡I¿îÇ¥Š#ãJJ]gÞÞX§†É`¿ÎÖßVÙp] t ›ßG’NŸ[>’uÌt%™ÅØDWÅÂ/óS»P˜ãÔ¿T«’´§»†B•QRÃlŠk]§5¦ãì oßNÂ/ʗƧõQä¨yéY*-ºgÒ¬Ôö@©Ëg¥fÓ^Î i«yl RW6¶õUÉWNMÔMòk:û´¨:ë9: Ë…º¦Ðûot-ãlšÞÇmX2Æc×½ŸÂ*°F…ÓW-XÞ>ëUCcÉ¢žuysQc…,»s%¼©’› TõšÓð»!ׯñ]E¯ÒÕO°µÎŠ¨kÞ™L¨Ð¡ËŠ¢³[ÒX0úÊLW]£-ňîQHnG¬œmô˽¢…€;½w>’H§¢üΊõÎæ»’AM’u‹z/ðfÆ2|-5ÕÛ ¨pìšÅFËáíºŒ9›u»-ÖŠðà‰2ÂÅ(ŽenÏMصŸïŠˆÑýߪÜM§ÂÆæ]:çÍ­Iy»:®tVP7:»»ä»˜ÖǨ¤’-äSfz$Ì/!7è²G4i|ýâaM{«½¤qÛ¹ÊQ *ˆdO]s»³ Ï-˜dõº`^[ŠÐÒÿ¯UÈÁ@`bãc:é¡«ú5; ¬_(t(JºÂJîáX_è¨q)«œØk/ìkÌx²Åióñæ&Û»-c’ø˜@göm{`È+»hÈ@m‹Žˆâ+’j˜dz•¯­ŠqÇú¥+Ò@….MØAâ]œQ] C0²Æ/¹Ráìè´»˜ÀK- #xy’qv0¦¢F(à E@»ŒEÀ¡‰»ª»±#’ùí¯Âêt½,óWA‰Û ºjôWIǶÎ,§¡¸y]/ªî¬b…¡Žwê4 7?p%½ög&XVjN>ãœ/Íø›Á÷žm°u~Ku8›´ªÙ8v !Hç°ûEµþ…£/N:ß î´sè¯[†}ÿ¨`ÓÓgÙPóݱ($K¥ 5x¸‡‡èÊŒâ)B¯†pˆ»²ÌJ™·[æÛÈÙVˆ»T{Mn4Øží:(z¦­ˆ›B¬8wFkfpôfš‡ ‘¬ÚLc*œHŸœbãÃÇ8:Fœœp¬ÇUß+·ÓEÆ#UÙF-Ûë‰ Ð~ßðp-Êëy˜àDÝéd⻎Aîç»Ï’òäᜒn×É¿t’1?°¢þÚ¸ü XÏ×ÇÝŽYÎpÔË®YÏŽ#e‡,h8jµŒÑpÒÇ-‘ÜžEÇ,¨;×’°™ÍQÒ]ÇhŽYWwR­K­X׎ƒ)‡¬kN;óܳý}̺ú-ÕeŒú-ÑeŒºÍ0¤©¸û˜¦vì½²®aïm£n[¡ P¬àž]ŒcÖÕïb,cÔµtWpGùu äeŒºàŠhµ§¥w̺ú-Þ2F;Z‡0ê‹f¤)½@S{jôcÖµY£Kzx†ëˆµ_×£è&Û-‘ÓçÛ-‘ë ›-‘Éö¥`4‰­+¿QéÆ_F±Äyô4’$ðéhj+€óxfP~q?ÒáKª;¯vçÆÁ6fIôˆëw°Ü¸r;7Ëþ

Ñqø+:Éó¡s.ÿ$~þ§àݽ¾Àÿé«ôõç×-_ß¹ÔKûq>øl=-æ~Öñ£>ŸT|¿žOþs®Î’-× ¼äù$ãgw¶ïø5þäDj!7t·GBöÛDhõ>‡M¬M- » ÔÞ? †÷-&t•¾¦FõÇYˆØ7hE»þúÿùuþw÷õËëË õn•S·¡Xн[«3Ñ…oÝ-??LuÙ«Ñ,л»ÌÚÎ9Ïf:EÓ_16¢§À©v¥!tïÌä5síà ÷3EÅ$ÀÝp£øóC»XqêäYèQø3½;S» †1~v#à¬Çáv»¸AÑØËÔÜGÑ4?Síöb» ê I2mþª¾GÌÏâùñ ‘q·jžÇRGÍ/6e>úˆHt’Œ©ÈBŸÑµ(kŠ[3áŠHD2sÅÏös»2QÀôW1º0ðrððÒðRôÙÐçx-ª~dJ­,uK¾UG?üãúå¼fÊ®1ÌYÀ LÛN2aîï?fT=u`VXëÈNk¸ŠÍ˜N·æ-iã¨[úõM÷Ç;{Y%™rcY ¸»Ä0BE|xå’h»ô)d»üŒ¯3Œv%.ðºâ¯ñªˆÑÒ ›Hy‰ƒ»úHdŽíøøó=E‰â÷$jqjÀ( húί‰cú»zÅp6ð96’±ïç© tX°ãœ31ã’Ë`BÒSfçKÏ’¯Ü_º,ËrͼÝ&c9†ÿ6Yc™•²‰xfÚCbÀ¸èlŒ%߀¾d~¡Ô»½]õ)AÉY^Ž-«mÄyùÀ©4[™{d2?™ªU3ªr-©0R«Ò¡˜LÝ© Ètˆ&êÞÄäÓ(ÁŒé¼°œcR˜¿¸ @ˆ|¡;ãÁphëŽ30E0¡ûú-ZOEŒ«ÒÚF]ÁÜ2ãKÜ¥MAu èîÎÁ >›]ÙÕ’à€%Ç(o§ã©ÛJ2iÇöÙiZzV/jîíÂü6q‡¾KnÏw‹Py9îÐwŠ/˜t¤*ãKÓ¨ÑíQ³¯O»m Xé»°ž™nÎìBqP•Œæž²nƒ@cZ1𤮻Nù~]i¸ÞCù2ŠŠ˜a×õžñ±ïû¤:&ÔTðH̨qéàó,BÂ*ýè†*(Õ±°C%ïÎÀn¨÷!ÝÆÛoTó|Pï1×ï«Î+B¸yž½§ó5+Ë™­iŽbç ;DÛÎóe*€À0Îç´m$r1ºÁ.‹jÔÌ»»·jÕGAæ#u>Ã= 7OìIÍkRC¦æ¦^³7rÓ?Ǭ2…û5þ˜ZšOZ³»èéx=f¡i$}ég «‹g»9ÇT»7Ÿäã9ÔÌ»Gq’ŠÕåç^¬0ÐÚ§/XF›Å:Á¼|-×-Ìeh»‰ƒgDÏp6/vL-Šúe¢®JÕ…ÃkÎäuÕg»XúóÉ(g‰%ˆÀœEJ¦ë«ÛkR+94eR»0êÚŒ§QD¡i´¢M’+ÅüuhFokC>@ôAM™™LL;´¡!²¢Î·B)ô-öP;»-·Ö¤šy¯‰%RÉxŠ5£V’JF­i™þ²´ÖF®’À.BòzœJ+N ±q2Òf!ó{ «MŒzŒAF8­X,Äcq…®KuZL©ß¥È=1©[ËK¶¨RO°]ÓúõWjÅŒšõ7Ïä%¥eÓnÛ³;ôTåÜôpg¡u7wnNì=Íòª§úœìËïÑqeóÍŽOɘÕZä·»Õ&?§Yù ¸ŸÈÏ»ªeòk»×ÉÏ3Q/­ÐGˆ¢r!ø»1″‰tXB¬28’4|;Âàë6}¼Ýc)ˆÓdðAìƒê¤¯³Êùp®È¡¾¨ðûº#×#·õÆ1Í †n» -¤=ü4UÜx¹kÜ’Ö/ërOøRÌ(E’­³Z÷ÉRü’Ewq6e+ž{H˜Ž‡åYì(†Tq-´ä,ÎDJÖjãûQ´´iÙ°Ú»±ð;WÅ6’nPÏ ÛÒûÌÆ~’‰7ÂÖ-Ëa>*Q—ëÝÕ-Å㽋ÝZÌ°7À֧˸-aWL aXËÜl¦€ í®»h e£¹°#¥µ¶wd+v£á±»1,}nEyR(Œ•SÙKÜú$ÂV6®¬ Ëñšp¿üˆÆÕ»4ö¡éÞŠš~³`Ûz…žl=Z9ð¼04[LºžO®¬È6~¡§õl%ZÑø lR Y³ºæ1ðÌ7ÆÙ¨«æüIªXv°»’~­Èa|¤‡-µ^Jö7@ÖsqÏ뻫‰2õ¿H»]-Q&mŠ,v«>‰ëFê,eÊ`$²ÛÐgŠ-ìó*O»ˆjÏn§(œ¸¶¤-ÖQ°xÆר)XÊl?-3ã˜çÌÖæä¼i@»àI>о]ßð}XúÎŒ’s0™Mì³L1[,QM ãBézT2H˜õ8Ìâ>¯ÿ(êRíáo%ób)Ó`-ãÙÅÿM Ô‹æ»À 4È AdP1 TT†êuJm¹à0RA»ÇlØc¤’Z‡±cr{d&(Ô)8û­ÃËb´±3·0!Íô4äÊ!†[EvÈå@‡ ß_ÿ:,À]t:ä*ó(]ÎÀZDkOóÔ,¢Æ*^Ç,fà õf=xÐešÇ¿^Á•]8sxn‹ŽÕ,Ö¹t>¶Ð±ÍtÒëhr*Z#˜ÛU++áâ†~¿t ÝÒÿzA¹ våhY»,’½ìHý’Á0z¦Ù·¯ß.>Ž6¡ ¸•ÊZDL¶=JÄ¥e-ˆø8ñŠ÷FCpŠ¡°1:óx-€ðltÜ(oVa¥û w?Jæ»è!½ªdŸp­qR¢,Lw››Î(cüƒ`œåèÏJγS5û³PÅ¢öǘօ*y*óxÚ£»î¦¹-GÚðÁ™K€g˜ÙvË4MßéAƒT-ÛF‹sñ1#hc⵩);çóÍhÕäÜÁ¥ù8|¤lk3.Ií>™ho9@º´v»H™ƒ»I´! 6­Òæè¹’5u*ɤ»`Ñì%ëÞŠR¦.Õö-áÌn©bH-Á[SmÈ[¨Ìà­ê·ÚÚP›Þ[3e 1Sxk«6ä­u*Þ’¹¢=´¢ÐÑ#YRÂô¿åHªÒY¨ËÑ’ÕV†œ»i,TæðÀZѦwUå±&ɸ³»+ÀkÕÃÈ5YËã5kOM-òñ¸G|P¢p%B…7ÝzЋdãYÞzЋd¡ â¶&û7

Источник