Неонатальные желтухи клинические рекомендации

Неонатальная желтуха

Тактика лечения:
 

1. Антенатальный и ранний послеродовые периоды:

— на дородовом этапе всем беременным женщинам рекомендуется определить группу и резус принадлежность крови;

— у ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови в пуповинной крови определить группу и резус принадлежность, пробу Кумбса;

— у ребенка, родившегося от матери с группой крови О(1) резус-положительной, определить в пробе пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса.
 

2. Постнатальный период:

— осмотр ребенка как минимум каждые 8-12 часов, в течение первых нескольких дней;

— обеспечить основные принципы ухода, соответствующие принципам ухода за здоровым новорожденным: адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки), не рекомендуется выпаивать детей водой или раствором глюкозы в дополнение к грудному вскармливанию;

— обеспечить тепловую защиту.

1. Появляется не ранее 2 суток, распространяется не более 1-3 зон по шкале Крамера.

2. Ребенок активный, имеет хороший сосательный рефлекс и нормальную температуру.

3. Размеры печени и селезенки не увеличены.

4. Моча светлая, стул окрашен

1. Определить ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера и/или провести тест на концентрации билирубина (ТКБ).

2. Обеспечить адекватное вскармливание.

3. Обеспечить ежедневный мониторинг ребенка.

4. Обучить мать наблюдать и ухаживать за ребенком.

5. Ребенка можно выписать домой.

Желтуха, связанная с грудным молоком:

1. Определяется у 3-5% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании (ИГВ).

2. Диагностируется у здоровых новорожденных в случае отсутствия клинических проявлений любого заболевания.

3. Может быть 2 пика повышения билирубина: между 4-5, и 14-15 днями жизни.

4. Желтушное окрашивание кожи может сохраняться до 12 недель жизни ребенка.

5. Дети с этой желтухой не нуждаются в медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания.

1. Желтуха появляется в первые 24 часа после рождения или определяется на подошвах или ладонях.

2. Желтуха появляется после 7 дня жизни.

3. Желтуха сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных без четкой тенденции к уменьшению.

4. Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным.

5. Печень и селезенка могут быть увеличены.

6. Возможно изменения цвета мочи и кала.

1. Немедленное начало фототерапии.

2. Определить общий билирубин (ОБС) сыворотки и его фракции.

3. Определить уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов.

4. Провести контроль массы тела новорожденного.

5. Оценить адекватность грудного вскармливания.

6. При наличии данных за другое заболевание – дополнительное вмешательство, согласно соответствующих заболеваний.

Терапия неонатальных желтух:

1. Фототерапия.

2. Заменное переливание крови.

Показания к фототерапии у доношенных новорожденных

Когда?

— ОБС > 170 мкмоль/л в первые 24 часа;

Читайте также:  Желтуха у новорожденных плохо ли

— ОБС > 260 мкмоль/л между 25-48 часами;

— ОБС > 300 мкмоль/л > 48 часов.

Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных

Когда?

— ОБС 100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1000 г;

— ОБС >100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1500 г;

— ОБС 125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1000 г;

— ОБС >125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1500 г;

— ОБС 140 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1000 г;

— ОБС 180 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1500 г;

— ОБС 150 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1000 г;

— ОБС 200 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1500.

Как долго?

— Не менее 24 часов.

Как часто измерять уровень билирубина?

— Каждые 24 часа.

Когда отменять?

— Когда уровень билирубина будет ниже уровня риска.

— ребенок должен быть полностью раздет;

— прикрыть глаза светонепроницаемой повязкой;

— лампу установить на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

— проводить фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление).
 

Мониторинг во время фототерапии:

— контроль температуры тела ребенка через каждые 3 часа;

— взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки;

— изменять положение тела ребенка как минимум после каждого кормления;

— продолжить грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

— лабораторное обследование в динамике.

1. Фототерапия у доношенного новорожденного:

— прекращается в случае получения результата общего билирубина в сыворотке крови ниже первоначального уровня, при котором она была начата, и наличия или  отсутствия факторов риска.

2. Фототерапия у недоношенного новорожденного:

— прекращается при удержании результата билирубина ниже уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.

3. Если у ребенка светлый стул или темная моча, фототерапия не показана.

Критерии для перевода в стационар 3-го уровня или для повторной госпитализации:

— проведение обменной трансфузии;

— ухудшение клинического состояния ребенка с желтухой;

— уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л (более 20% от уровня ОБС);

— увеличение печени и /или селезенки;

— наличие темной мочи и и/или обесцвеченного стула;

— распространение желтушного окрашивания на ладони и подошвы.

Показания для заменного переливания крови:

1. В случае неэффективности фототерапии.

2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня билирубина.

3. В случае нарастания общего билирубина в сыворотке крови до критических цифр (у доношенных – 510 мкмоль/л, у недоношенных – 350 мкмоль/л).

Читайте также:  Механическая желтуха доброкачественного генеза

Уровни билирубина, определяющие потребность проведения ЗПК:

— масса тела (г)

— с факторами риска

— без факторов риска

— менее 1000

— 1000-1249

— 1250-1499

— 1500-1999

— 2000-2499

— 2500 и более

— 205

— 222

— 222

— 255

— 290

— 305

— 205

— 222

— 255

— 290

— 305

— 342-425-510

Требования к заменному переливанию крови:

1. Критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи (из родильного отделения ЦРБ в перинатальный центр).

2. Процедуру должен проводить только обученный персонал.

3. Процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

4. Продолжать грудное вскармливание и фототерапию.

Индикаторы эффективности лечения:

— удовлетворительное клиническое состояние ребенка;

— локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера;

— налаженное грудное вскармливание.

Источник

Неонатальная желтуха

Тактика лечения:

1. Фототерапия.

2. Операция заменного переливания крови.


Физиологическая желтуха:

— определите ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера (не более 1-3 зоны) и/или проведите тест на концентрацию билирубина (ТКБ);

— результат теста отметьте на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного, для принятия решения о начале фототерапии;

— обеспечьте адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки);

— осматривайте ребенка каждые 8-12 часов;

— обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком;

— при удовлетворительном клиническом состоянии ребенка можно выписать домой.


Патологическая желтуха:

— немедленно начните фототерапию;

— определите уровень ОБС, его фракции, темп прироста;

— отметьте результат на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного для выбора метода лечения желтухи;

— определите уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов;

— проводите контроль массы тела новорожденного 1 раз в сутки;

— обеспечьте адекватность грудного вскармливания;

— при наличии данных за другое заболевание — дополнительное вмешательство, согласно соответствующему заболеванию.

Фототерапия — основной, эффективный метод лечения гипербилирубинемии у новорожденных.

Показания:

— если желтуха появилась в первые 24 часа или она является «опасной» — начните фототерапию немедленно и рассмотрите вопрос о заменном переливании крови;

— в остальных случаях необходимо отметить результат ОБС на графиках 1 и 2 (см. приложение 1), в соответствии с возрастом ребенка и решите вопрос о начале фототерапии;

— в случае ухудшения общего состояния следует начинать фототерапию при более низких цифрах ОБС: необходимо использовать самую низкую линию на диаграмме.

Читайте также:  Лечение механической желтухи при раке поджелудочной железы


Правила проведения фототерапии:

— разденьте ребенка полностью;

— лампу установите на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

— прикройте глаза светонепроницаемой повязкой (или очками);

— проводите фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление), не менее 24 часов;

— продолжайте грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

— изменяйте положение тела ребенка под лампой после каждого кормления;

— привлекайте мать в уход за новорожденным;

— прекратите фототерапию, когда уровень ОБС будет ниже первоначального уровня и ниже уровня риска (см. приложение 1);

— если у ребенка светлый стул и темная моча, фототерапия не показана.


Мониторинг во время фототерапии:

— контроль температуры тела ребенка каждые 3 часа;

— взвешивание не менее 1-го раза в сутки;

— лабораторное обследование в динамике не менее 1-го раза в сутки (при необходимости — чаще).


Показания для ОЗПК:

1. В случае неэффективности фототерапии.

2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, независимо от уровня билирубина.

3. В случае нарастания ОБС до критических цифр (у доношенных — 510 мкмольл, у недоношенных — 350 мкмольл).


Требования к ОЗПК:

— критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи;

— процедуру должен проводить только обученный персонал;

— процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;

— продолжать грудное вскармливание и фототерапию.


Перечень дополнительных медикаментов

Ингибирование гемолиза. Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов (500 — 1000 мг/кг в течение 2-4 часов) используются для снижения уровня билирубина у новорожденных с изоиммунной гемолитической болезнью. Механизм действия не достаточно ясен, но теоретически, иммуноглобулины связываются с Fc-рецепторами ретикулоэндотелиальных клеток, тем самым предотвращают связывание и распад покрытых антителами эритроцитов.


Критерии эффективности лечения

Критерием эффективности лечения является снижение уровня ОБС ниже уровня риска «опасной желтухи».
Критерии выписки:

1. Удовлетворительное клиническое состояние ребенка.

2. Локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера.

3. Налаженное грудное вскармливание.

4. Мать — семья информированы и обучены:

— наблюдению за ребенком с желтухой и кормлению его по требованию (днем и ночью);

— обеспечению теплового режима;

— опасным признакам и немедленному обращению за помощью, если у ребенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным;

— решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае, согласно результатам обследования и оценки факторов риска.

Источник