Неонатальная желтуха уровень билирубина
Содержание статьи
Неонатальная желтуха
Тактика лечения:
1. Антенатальный и ранний послеродовые периоды:
— на дородовом этапе всем беременным женщинам рекомендуется определить группу и резус принадлежность крови;
— у ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови в пуповинной крови определить группу и резус принадлежность, пробу Кумбса;
— у ребенка, родившегося от матери с группой крови О(1) резус-положительной, определить в пробе пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса.
2. Постнатальный период:
— осмотр ребенка как минимум каждые 8-12 часов, в течение первых нескольких дней;
— обеспечить основные принципы ухода, соответствующие принципам ухода за здоровым новорожденным: адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки), не рекомендуется выпаивать детей водой или раствором глюкозы в дополнение к грудному вскармливанию;
— обеспечить тепловую защиту.
1. Появляется не ранее 2 суток, распространяется не более 1-3 зон по шкале Крамера.
2. Ребенок активный, имеет хороший сосательный рефлекс и нормальную температуру.
3. Размеры печени и селезенки не увеличены.
4. Моча светлая, стул окрашен
1. Определить ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера и/или провести тест на концентрации билирубина (ТКБ).
2. Обеспечить адекватное вскармливание.
3. Обеспечить ежедневный мониторинг ребенка.
4. Обучить мать наблюдать и ухаживать за ребенком.
5. Ребенка можно выписать домой.
Желтуха, связанная с грудным молоком:
1. Определяется у 3-5% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании (ИГВ).
2. Диагностируется у здоровых новорожденных в случае отсутствия клинических проявлений любого заболевания.
3. Может быть 2 пика повышения билирубина: между 4-5, и 14-15 днями жизни.
4. Желтушное окрашивание кожи может сохраняться до 12 недель жизни ребенка.
5. Дети с этой желтухой не нуждаются в медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания.
1. Желтуха появляется в первые 24 часа после рождения или определяется на подошвах или ладонях.
2. Желтуха появляется после 7 дня жизни.
3. Желтуха сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных без четкой тенденции к уменьшению.
4. Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным.
5. Печень и селезенка могут быть увеличены.
6. Возможно изменения цвета мочи и кала.
1. Немедленное начало фототерапии.
2. Определить общий билирубин (ОБС) сыворотки и его фракции.
3. Определить уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов.
4. Провести контроль массы тела новорожденного.
5. Оценить адекватность грудного вскармливания.
6. При наличии данных за другое заболевание – дополнительное вмешательство, согласно соответствующих заболеваний.
Терапия неонатальных желтух:
1. Фототерапия.
2. Заменное переливание крови.
Показания к фототерапии у доношенных новорожденных
Когда?
— ОБС > 170 мкмоль/л в первые 24 часа;
— ОБС > 260 мкмоль/л между 25-48 часами;
— ОБС > 300 мкмоль/л > 48 часов.
Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных
Когда?
— ОБС 100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1000 г;
— ОБС >100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1500 г;
— ОБС 125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1000 г;
— ОБС >125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1500 г;
— ОБС 140 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1000 г;
— ОБС 180 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1500 г;
— ОБС 150 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1000 г;
— ОБС 200 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1500.
Как долго?
— Не менее 24 часов.
Как часто измерять уровень билирубина?
— Каждые 24 часа.
Когда отменять?
— Когда уровень билирубина будет ниже уровня риска.
— ребенок должен быть полностью раздет;
— прикрыть глаза светонепроницаемой повязкой;
— лампу установить на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;
— проводить фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление).
Мониторинг во время фототерапии:
— контроль температуры тела ребенка через каждые 3 часа;
— взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки;
— изменять положение тела ребенка как минимум после каждого кормления;
— продолжить грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;
— лабораторное обследование в динамике.
1. Фототерапия у доношенного новорожденного:
— прекращается в случае получения результата общего билирубина в сыворотке крови ниже первоначального уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.
2. Фототерапия у недоношенного новорожденного:
— прекращается при удержании результата билирубина ниже уровня, при котором она была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.
3. Если у ребенка светлый стул или темная моча, фототерапия не показана.
Критерии для перевода в стационар 3-го уровня или для повторной госпитализации:
— проведение обменной трансфузии;
— ухудшение клинического состояния ребенка с желтухой;
— уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л (более 20% от уровня ОБС);
— увеличение печени и /или селезенки;
— наличие темной мочи и и/или обесцвеченного стула;
— распространение желтушного окрашивания на ладони и подошвы.
Показания для заменного переливания крови:
1. В случае неэффективности фототерапии.
2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня билирубина.
3. В случае нарастания общего билирубина в сыворотке крови до критических цифр (у доношенных – 510 мкмоль/л, у недоношенных – 350 мкмоль/л).
Уровни билирубина, определяющие потребность проведения ЗПК:
— масса тела (г)
— с факторами риска
— без факторов риска
— менее 1000
— 1000-1249
— 1250-1499
— 1500-1999
— 2000-2499
— 2500 и более
— 205
— 222
— 222
— 255
— 290
— 305
— 205
— 222
— 255
— 290
— 305
— 342-425-510
Требования к заменному переливанию крови:
1. Критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи (из родильного отделения ЦРБ в перинатальный центр).
2. Процедуру должен проводить только обученный персонал.
3. Процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
4. Продолжать грудное вскармливание и фототерапию.
Индикаторы эффективности лечения:
— удовлетворительное клиническое состояние ребенка;
— локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера;
— налаженное грудное вскармливание.
Источник
Неонатальная желтуха
Тактика лечения:
1. Фототерапия.
2. Операция заменного переливания крови.
Физиологическая желтуха:
— определите ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера (не более 1-3 зоны) и/или проведите тест на концентрацию билирубина (ТКБ);
— результат теста отметьте на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного, для принятия решения о начале фототерапии;
— обеспечьте адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки);
— осматривайте ребенка каждые 8-12 часов;
— обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком;
— при удовлетворительном клиническом состоянии ребенка можно выписать домой.
Патологическая желтуха:
— немедленно начните фототерапию;
— определите уровень ОБС, его фракции, темп прироста;
— отметьте результат на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного для выбора метода лечения желтухи;
— определите уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов;
— проводите контроль массы тела новорожденного 1 раз в сутки;
— обеспечьте адекватность грудного вскармливания;
— при наличии данных за другое заболевание — дополнительное вмешательство, согласно соответствующему заболеванию.
Фототерапия — основной, эффективный метод лечения гипербилирубинемии у новорожденных.
Показания:
— если желтуха появилась в первые 24 часа или она является «опасной» — начните фототерапию немедленно и рассмотрите вопрос о заменном переливании крови;
— в остальных случаях необходимо отметить результат ОБС на графиках 1 и 2 (см. приложение 1), в соответствии с возрастом ребенка и решите вопрос о начале фототерапии;
— в случае ухудшения общего состояния следует начинать фототерапию при более низких цифрах ОБС: необходимо использовать самую низкую линию на диаграмме.
Правила проведения фототерапии:
— разденьте ребенка полностью;
— лампу установите на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;
— прикройте глаза светонепроницаемой повязкой (или очками);
— проводите фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление), не менее 24 часов;
— продолжайте грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;
— изменяйте положение тела ребенка под лампой после каждого кормления;
— привлекайте мать в уход за новорожденным;
— прекратите фототерапию, когда уровень ОБС будет ниже первоначального уровня и ниже уровня риска (см. приложение 1);
— если у ребенка светлый стул и темная моча, фототерапия не показана.
Мониторинг во время фототерапии:
— контроль температуры тела ребенка каждые 3 часа;
— взвешивание не менее 1-го раза в сутки;
— лабораторное обследование в динамике не менее 1-го раза в сутки (при необходимости — чаще).
Показания для ОЗПК:
1. В случае неэффективности фототерапии.
2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, независимо от уровня билирубина.
3. В случае нарастания ОБС до критических цифр (у доношенных — 510 мкмольл, у недоношенных — 350 мкмольл).
Требования к ОЗПК:
— критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи;
— процедуру должен проводить только обученный персонал;
— процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;
— продолжать грудное вскармливание и фототерапию.
Перечень дополнительных медикаментов
Ингибирование гемолиза. Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов (500 — 1000 мг/кг в течение 2-4 часов) используются для снижения уровня билирубина у новорожденных с изоиммунной гемолитической болезнью. Механизм действия не достаточно ясен, но теоретически, иммуноглобулины связываются с Fc-рецепторами ретикулоэндотелиальных клеток, тем самым предотвращают связывание и распад покрытых антителами эритроцитов.
Критерии эффективности лечения
Критерием эффективности лечения является снижение уровня ОБС ниже уровня риска «опасной желтухи».
Критерии выписки:
1. Удовлетворительное клиническое состояние ребенка.
2. Локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера.
3. Налаженное грудное вскармливание.
4. Мать — семья информированы и обучены:
— наблюдению за ребенком с желтухой и кормлению его по требованию (днем и ночью);
— обеспечению теплового режима;
— опасным признакам и немедленному обращению за помощью, если у ребенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным;
— решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае, согласно результатам обследования и оценки факторов риска.
Источник
ричина желтухи у новорожденного младенца. Как определить?
Причина желтухи у новорожденного младенца. Как определить?
У более 60% новорождённых отмечается видимая желтушность. Это является следствием того, что:
• имеется значительный физиологический выброс Нb из разрушенных эритроцитов (в результате повышается концентрация Нb) при рождении;
• период жизни эритроцитов у новорождённых (70 дней) значительно короче, чем у взрослых (120 дней);
• метаболизм билирубина печени в первые дни жизни недостаточно эффективен.
Желтуха новорождённых имеет большое значение.
• Она может быть признаком другого заболевания, например, гемолитической анемии, инфекции, метаболических нарушений.
• Неконьюгированный билирубин может откладываться в головном мозге, особенно в базальных ганглиях, приводя к ядерной желтухе.
Ядерная желтуха — это энцефалопатия в результате отложения неконъюгированного билирубина в базальных ганглиях и ядрах ствола головного мозга. Она может происходить, если уровень неконъюгированного билирубина превышает альбуминсвязывающую способность билирубина в крови. Поскольку свободный билирубин жирорастворим, он может проникать через гематоэнцефалический барьер. Нейротоксические эффекты варьируют в тяжести от транзиторного нарушения до катастрофического повреждения и смерти. Острыми проявлениями являются летаргия и низкое питание.
В тяжёлых случаях отмечается раздражительность, увеличение мышечного тонуса, что приводит к тому, что ребёнок лежит с выгнутой спиной (опистотонус), развитию судорог и комы. У выживших младенцев могут развиваться хореоидатетоидный церебральный паралич (в результате повреждения базальных ганглиев), нарушения обучения и нейросенсорная тугоухость.
Ядерная желтуха ранее была важным фактором поражения головного мозга у младенцев с тяжёлой резус-гемолитической болезнью, однако после введения в профилактических целях анти-D иммуноглобулина матерям с отрицательным резус-фактором она стала редкой.
Клинически желтуха проявляется у младенцев, если уровень билирубина достигает 80-120 ммоль/л. Лечение варьирует в зависимости от гестационного возраста младенца, возраста начала, уровня билирубина, темпа подъёма и общеклинического состояния.
Возраст начала проявления указывает на вероятную причину желтухи:
I. Желтуха до 24 ч после рождения:
Гемолитические нарушения
Резус-конфликт
Несовместимость АВО
Дефицит Г-6-ФД
Сфероцитоз, дефицит пируват-киназы
Врождённые инфекции
II. Желтуха между 24 ч и 3 нед после рождения:
Физиологическая желтуха
Желтуха от грудного молока
Инфекции, например ИМП
Гемолиз, например, дефицит
Г-6-ФД, несовместимость АВО
Кровоизлияния
Полицитемия
Синдром Криглера-Найяра
III. Желтуха через 3 нед после рождения:
Неконъюгированная гипербилирубинемия
Физиологическая желтуха или желтуха от грудного молока
Инфекции (особенно ИМП)
Гипотиреоз
Гемолитическая анемия, например дефицит Г-6-ФД
Высокая обструкция ЖКТ
Конъюгированный (>20% общего билирубина)
Обструкция желчевыводящих путей
Неонатальный гепатит
Желтуха менее 24 ч после рождения
Желтуха, возникающая в первые 24 ч после рождения, обычно является результатом гемолиза. Её особенно важно выявить, поскольку билирубин является неконъюгированньш и уровень его может возрастать очень быстро и достигать чрезвычайно высоких значений.
Резус-гемолитическая болезнь. Поражённые младенцы обычно выявляются в антенатальном периоде, контролируются и лечатся, если возможно. Рождение ребёнка с тяжёлым поражением, анемией, водянкой и гепатоспленомегалией с быстроразвивающейся тяжёлой желтухой стало редкостью. Могут появляться антитела к резус-антигенам, отличным от D, и к группам крови Келли и Даффи, однако гемолиз обычно менее выражен.
Несовместимость АВО. Сейчас это более распространено, чем резус-конфликт. Большинство антител к АВО являются IgM и не проникают через плаценту, однако у некоторых женщин с группой крови «0» имеются анти-А-гемолизиновые IgG в крови, которые могут проникать через плаценту и приводить к гемолизу эритроцитов у младенцев с группой крови «А».
Иногда у младенцев с группой крови «В» может быть поражение анти-В гемолизинами. Гемолиз может вызвать тяжёлую желтуху, однако обычно менее тяжёлую, чем при резус-конфликте. Уровень Нb у младенцев обычно нормальный или незначительно снижен и, в отличие от резус-конфликта, при нём отсутствует гепатоспленомегалия. Желтуха обычно достигает пика в первые 12-72 ч.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Средиземноморские и средне- и дальневосточные и афро-американские варианты заболевания могут вызывать желтуху в неонатальном периоде. Родителям поражённых детей должен быть выдан список препаратов, которые необходимо исключить, поскольку они могут спровоцировать желтуху.
Сфероцитоз. Значительно менее распространён по сравнению с дефицитом Г-6-ФД. Часто, но не всегда, имеется семейный анамнез. Это нарушение можно установить при выявлении сфероцитов в мазке крови.
Врождённые инфекции. Желтуха при рождении может быть также следствием врождённой инфекции. В этом случае билирубин является конъюгированным и у младенцев имеются другие клинические признаки.
Желтуха между 24ч и 3 нед после рождения
Физиологическая желтуха. У большинства младенцев, у которых выявляется лёгкая или умеренная желтуха в течение этого периода, отсутствуют какие-либо причины для этого и билирубин повышен, поскольку младенец адаптируется к переходу от внутриутробной жизни. Термин «физиологическая желтуха» может применяться только после исключения других причин.
Желтуха от грудного молока. Это не означает, что грудное молоко содержит токсины. Тем не менее имеется эпидемиологическое наблюдение о том, что желтуха более распространена и держится более длительное время у младенцев на грудном вскармливании. Гипербилирубинемия имеет характер неконъюгированной. Причины мультифакторные, в том числе увеличение энтерогепатической циркуляции билирубина.
У некоторых младенцев желтуха явно усиливается при недостаточном поступлении грудного молока из-за трудностей, возникающих с налаживанием грудного питания, у некоторых младенцев даже развивается дегидратация. Потеря веса указывает на тяжесть дегидратации. Грудное вскармливание необходимо продолжать, даже несмотря на то что уровень билирубина снижается при его прекращении. Некоторым младенцам необходима внутривенная инфузионная терапия для коррекции дегидратации.
Инфекции. У инфицированных младенцев может развиваться неконъюгированная гипербилирубинемия в результате низкого всасывания жидкости, гемолиза, снижения функции печени и увеличения энтерогепатической циркуляции. При подозрении на инфекцию необходимо провести соответствующие исследования и лечение. В этом случае можно выявить особенно ИМП.
Другие причины. Несмотря на то что желтуха в результате гемолиза обычно отмечается в первый день жизни, она может наблюдаться в течение первой недели. Кровоподтёки и полицитемия (венозный гематокрит >0,65) усиливают желтуху у новорождённых. При очень редком синдроме Кригера-Найяра, когда имеется дефицит или отсутствие фермента глюкуронил-трансферазы, может отмечаться чрезвычайно высокий уровень неконъюгированного билирубина.
Желтуха через 3 нед после рождения (персистирующая желтуха новорождённых)
Желтуха у младенцев в возрасте более 3 нед от рождения называется персистирующей, или пролонгированной, желтухой новорождённых. У большинства новорождённых гипербилирубинемия остаётся неконъюгированной, однако это необходимо подтвердить лабораторными исследованиями.
Для пролонгированной неконъюгированной гипербилирубинемии характерно следующее:
• наиболее распространённой причиной является желтуха от грудного молока, которая наблюдается у 15% здоровых младенцев на грудном вскармливании; она постепенно уменьшается и исчезает к 4-5 нед жизни;
• необходимо обследование на наличие инфекции, особенно ИМП;
• необходимо исключить врождённый гипотиреоз, поскольку он может присутствовать при пролонгированной желтухе до формирования клинических признаков в виде «обветренного» лица, сухой шершавой кожи, гипотонии и запора. Поражённые младенцы должны выявляться при неонатальном биохимическом скрининге (проба Гатри). Конъюгированная гипербилирубинемия предполагается у ребёнка, у которого наблюдаются тёмная моча и непигментированный серый стул.
К другим вывляемым клиническим признакам относятся гепатомегалия и недостаточное увеличение веса. Причины патологии включают синдром неонатального гепатита и атрезию жёлчных путей, которую важно диагностировать немедленно, поскольку задержка хирургического вмешательства неблагоприятно влияет на исход.
Тяжесть желтухи у новорожденного. Желтуху легче всего наблюдать при натягивании кожи пальцем. Желтуха обычно проявляется на коже головы и лица, затем распространяется вниз по туловищу и на конечности. В некоторых центрах используется транскутанный измеритель желтухи, однако если изменение окраски кожи клинически значимо или имеются сомнения относительно её тяжести, необходимо проверить уровень билирубина в крови.
Легко недооценить желтуху у недоношенных детей и младенцев из афро-карибских, азиатских этнических групп. Для них необходимо установить низкие пороговые значения для измерения билирубина. Увеличение селезёнки или печени указывает на то, что желтуха не является физиологической.
Скорость изменений желтухи у новорожденного. Кривая скорости изменений имеет линейный характер до достижения плато, поэтому серийные измерения могут отмечаться на графике и использоваться для прогнозирования необходимости лечения до того, как он поднимется до опасного уровня.
Недоношенные дети более чувствительны к повреждению, вызванному повышенным уровнем билирубина (более низкий уровень альбумина), таким образом, порог для вмешательства ниже.
Младенцы, страдающие тяжёлой гипоксией, гипотермией или другим тяжёлым заболеванием, могут быть более подвержены осложнениям тяжёлой желтухи. Препараты, способные вытеснить билирубин из альбумина, например сульфаниламиды и диазепам, редко используются у новорождённых.
Оценка желтухи у новорождённых
• Тяжесть?
— Клиническая оценка — надавите на кожу для оценки тяжести желтухи, которая распространяется от головы до конечностей; может недооцениваться у лиц с тёмной кожей и недоношенных.
— По мере необходимости определите уровень билирубина (транскутанный или в крови).
• Гестация?
— Более низкий порог для лечения у недоношенных.
• Возраст?
— Если <24 ч после рождения — вероятно, возникла в результате гемолиза и потенциально опасна.
— Если >3 нед — необходимо проверить, является она неконъюгированной или конъюгированной.
— Хорошее или плохое самочувствие?
— Проверить на наличие клинических признаков сепсиса и имеется ли дегидратация.
• Факторы риска?
— Гемолиз — проверить на наличие антенатальных антител, если мать имеет группу крови «О» (АВО-несовместимость) или если относится к средиземноморской, дальневосточной или афро-карибской этнической группе (дефицит Г-6-ФД).
— Сепсис, тяжёлое состояние, ацидоз, низкий уровень альбумина плазмы (если измеряется).
• Необходимость лечения?
— Отметить значения билирубина на диаграмме, соотносящей уровень билирубина с возрастом.
— Также отметить темп изменения билирубина.
— Оценить срок гестации, возраст и имеющиеся факторы риска.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Также рекомендуем «Лечение желтухи у новорожденного ребенка. Рекомендации»
Оглавление темы «Особенности недоношенных новорожденных»:
- Проблемы новорожденных с очень низким весом при рождении (ОНВР). На что обратить внимание?
- Причина желтухи у новорожденного младенца. Как определить?
- Лечение желтухи у новорожденного ребенка. Рекомендации
- Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у доношенных новорожденных. Особенности
- Причины инфекции у новорожденных. Определяемся
- Инфицирование новорожденного стрептококком группы В. Причины
- Инфицирование новорожденного моноцитогенной листерией. Причины
- Конъюнктивит, пупочные инфекции новорожденного. Причины
- Инфицирование новорожденного вирусом простого герпеса (ВПГ), гепатитом В. Причины
- Причины судорог у новорожденных. Неонатальные судороги
Источник