Нарушение гомеостаза при механической желтухе

Содержание статьи

Состояние гомеостаза при механической желтухе в зависимости от длительности билиарной окклюзии

ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012

Выполнена гастрэктомия с расширенной лимфадиссекцией в объеме лимфаденэктомии. Наложен эзофагоэнтероанастомоз по описанному способу. Назогастральный зонд удален на 5 сутки.

Послеоперационное течение гладкое, ранняя активация больного после операции. Кормление через рот начато после удаления зонда. Больной через 12 суток выписан домой. Больной осмотрен после операции через 3 мес., 1 год, 3 года. Самочувствие хорошее, набрал в весе, аппетит сохранен, работает.

Через 3 года проведена компьютерная томография брюшной полости, метастазы не обнаружены. Рентгеноскопия (эзофагоэнтерография): имеется небольшой газовый пузырь в левом поддиафраггмальном пространстве, проходимость анастомоза хорошая. Пример 2

Больной Д., 67 л. При поступлении беспокоят боли в эпигастрии постоянного характера, усиливающиеся после приема пищи. Боли иррадиируют в спину. В течение последнего месяца отмечает ухудшение самочувствия, слабость, упадок сил, апатию, снижение аппетита. Потеря в весе до 5 кг. При фиброгастродуоденоскопии обнаружен дефект слизистой в субкардии до 2,5 см с неровными подрытыми краями, взята биопсия. Результат биопсии — аденкаррцинома желудка. Рентгенологический диагноз подтверждён. После подготовки и дообследования больной взят на операцию. Во время операции обнаружена опухоль с инфильтративным ростом в верхней трети желудка. Произведена гастрэктомия, при этом мобилизован абдоминальный отдел пищевода, пересечен выше жома на 2 см (с целью адекватной лимфадиссекции выполняется спленэктомия). Культя двенадцатиперстной кишки ушита. Наложен эзофагоэнтероанастомоз по описанной методике. Послеоперационное течение гладкое. Выписан домой на 14 сутки после операции. По истечении 1 года осмотрен в динамике, жалоб нет. Самочувствие хорошее.

По данной методике выполнено 37 гастрэктомий, несостоятельности анастомоза не отмечено ни в одном случае. Таким образом, предлагаемый способ

эзофагоэннтероанастомоза после гастрэктомии у больных с раком желудка, является надежным, предотвращает несостоятельность анастомоза и развитие рефлюкс-эзофагита.

Список использованной литературы:

1.Щепотин И. Б., Эванс С. Р. Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. — К.: Книга Плюс, 2000

2. Hermans J., Bonenkamp J. J., Boon M. C. et al. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: Meta-analysis of randomized trials// J. Clin. Oncol. — 1993. — V. 11. — Р. 1441-1444.

3. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Изд. Казанского университета, 1987, с. 141-157.

4. А. С. СССР № 1796159, кл. А61В 17/00.//Бюллетень изобретений №7 от 23.02.1993.

5. Рахов С. Б.; Жанталинова Н. А. Способ формирования эзофагоэнтероанастомоза после гастрэктомии.// Бюллетень изобретений РК. №1 от 15.01.2004,

СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ БИЛИАРНОЙ ОККЛЮЗИИ

Ибадильдин А.С., Мухамеджанов Г.К., Сабитов Д.Ф. КазНМУ, кафедра «Хирургические болезни №3» РК., г. Алматы

При механической желтухе степень морфофункциональных и гомеостазиологических нарушении зависят от длительности холестаза. Для профилактики и коррекции возможных осложнений при холестазе, в зависимости от сроков билиарной окклюзии, необходим постоянный мониторинг

функционального состояние печени для своевременной коррекции с целью предупреждения жизнеопасных осложнений.

Механикальщ саргыштануданудыц морфофункционалды жэне гомеостазиологияльщ бузылу дэрежес холестаздыц уза^тыгына байланасты. Бауырдыц компенсаторлы ^ызметт аныщтау жэне талдау, билиарлы окклюзияныц мерзiмiне байланысты болатын холестаздыц алдын-алуда жэне вдлпына кел^руде Yлкен мацызы бар.

The state of homeostasis with obstructive jaundice, depending on the duration of the occlusion of biliary

At a mechanical icterus degree morphofuctional and hemostatiological disturbances depend on duration of a cholestasia. For preventive maintenance and correction of possible complications at a cholestasia, depending on terms biller occlusions,

définition and the analysis compensatory liver functions is of great importance.

Актуальность: Рост числа больных с желчнокаменной болезнью, калькулёзным холециститом, неблагоприятным осложнением которого является механическая желтуха, вследствие холедохолитиаза, всегда вызывает много диагностических, лечебно-тактических и технических проблем, затрудняющих выбор оптимальной лечебной тактики. Помимо

холедохолитиаза наметилась тенденция к увеличению больных страдающих механической желтухой некалькулезного присхождения: стеноз большого дуодельного сосочка 16-29/, панкреатит -5,4-27 /, рубцовая стриктура внепеченочных желчных путей 5,3-15/, паразитарных заболевания печени 1,64/. (2 ) Все эти заболевания, при определенных условиях , приводят к желчной гипертензии и механической желтухе, частым осложнением которого является гнойный холангит, который способствует прогрессированию

морфофункциональных изменении в печени на фоне нарастающей интоксикации, сочетающейся с

гемодинамическими и гемореологическими расстройствами, нарушениями лимфодинамики. Степень и скорость изменений

ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012

243

в печени зависят от темпа нарастания желчной гипертензии, нарушения микроциркуляции, гипоксии тканей, наличия воспаления в протоках и продолжительности желтухи.(1,2) В результате желчной гипертензии, билирубин и желчные кислоты оказывают на гепатоциты токсическое действие, снижают потребление гепатоцитами кислорода и разобщают окислительное фосфолирование с нарушением их функции, что ведет к изменению свойств и структуры клеточных мембран, обусловленных изменением состава мембранных липидов, холестерина, жирных кислот, нарушением активности мембраносвязующих ферментов. В зависимости от

длительности механической желтухи, наряду с функциональными нарушениями в печени (выделительной, обезвреживающей) нередко возникают геморрагические осложнения, тромбозы и эмболии, которые связаны с нарушением гуморально-регуляторных систем организма-

2. Уровень гомеостазиологических нарушений зависит от длительности холестаза, который способствует развитию цитолитических процессов в печени и нарастанию печеночной недостаточности.

1. При механической желтухе морфофункциональные нарушения в печени значительно отягощаются в зависимости от длительности билиарной окклюзии и усугубляются течением патологических процессов в билиарном тракте.

3. Выявление скрытых механизмов развития осложнений при механической желтухе имеет большое значение для своевременной диагностики и активной предоперационной коррекции, пери,-послеоперационного лечения данной патологии с целью снижения операционного риска и послеоперационной летальности.

Выводы:

свертывающей, фибринолитической, калликрин-кининовой.(2,6 )Нарушения белкового, липидного обменов, эндогенная интоксикация имеют первостепенное значение, так как влияют на транспорт кислорода, реологические свойства крови, микроциркуляцию, клеточный иммунитет, систему гемостаза. Цель исследования: изучить нарушения компенсаторной функции печени при механической желтухе в зависимости от длительности билиарной окклюзии с целью ранней диагностики и коррекции лечения.

Материалы и методы: Изучено состояние гомеостаза в зависимости от продолжительности желтухи у 78 больных

лечившихся в клинике в возрасте от 24 до 82 лет Литература:

В зависимости от продолжительности желтухи больные 1 . Апсатаров Э.А., Оразбеков Н.И «Системные поражения

разделены на Згруппы: органов гепатобилиарной системы при желчекаменной

1 группа: длительность желтухи: 10дней, II группа 2 недели, III болезни» Журнал хирургия Казахстана 1996 г № 5-6

группа 3 недели и больше. При билиарной окклюзии с. 3-6

длительностью до 10 дней отмечено снижение уровня 2. Андреев Г.Н. Монография «Механическая желтуха не

альбуминов в 1,4 раза или на 30/, повышение количества опухолевой этиологии» Великий Новгород 2004 г. с-123

гамма-глобулинов в 1,5 раза (47/) , повышение уровня 4. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение под

остаточного азота (23,9ммоль/л), общий билирубин от 33,2 до ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова, Москва 2007 г.

180 мкмоль. Уровень АЛТ и АСТ в пределах нормы, 6. Андреев Г.Н. «Агрегатное состояние крови и нарушение

содержание щелочной фосфотазы повышалось у всех пациентов гомеостаза у больных с внутрипеченочным холестазом. Научный

в 1,5-3 раза (85-190 ед/л). Данные изменения показывают сборник «Клиническая медицина», Великий Новгород, РФ 2002

нарастание диспротеинемии в ранние сроки билиарной г. с. 238-247

окклюзии, доминирование холестатических процессов над 7. Ибадильдин А.С., Андреев Г.Н. «Гепатология жэне

цитолитическими. клиникальщ биохимия» Алматы «Карасай» 2008 г. с. 392

Во 11 группе умеренная трансаминаземия, достоверно 8. Ибадильдин А.С. Морфо-функциональные изменения печени

увеличились остаточный азот (25,8 ммоль/л), щелочная при портальной гипертензии, осложненным внутрипеченочным

фосфатаза (192,5 ед/л) по сравнению с I группой , более чем в 2 холестазом. Вестник хирургии Казахстана №1 2011 г. Стр. 14-15

раз повысились бета-липопротеиды (26,2 г/л). Наряду с диспротеинемией, общий билирубин по сравнению с I группой увеличился, но не достоверно (30 * 210 мкмоль/л) В III группе отмечается диспротеинемия со значительно выраженной гамма-глобулинемией. У 60% пациентов билирубинемия до 200 мкмоль/л, у 40% выше 200 мкмоль/л, остаточный азот повышен на 25%, АЛТ выше 3 — х норм (от 2,7 до 3,50 ммольк

Щелочная фосфатаза в 4,4 раза превышала нормальные величины ( 262,2 ед/л), что показывает, наряду с холестазом отмечается выраженный цитолитический процесс, у 30% больных отмечается бета- липопротеидемия, которая способствует дальнейшему, более глубокому нарушению структуры и свойств клеточных мембран.

Источник

Механическая желтуха, при калькулезном холецистите и не только.

Желтуха механическая — патологический синдром, обусловленный нарушением от-тока желчи из желчных протоков, проявляющийся появлением у больного желтушной окра-шенности кожи и склер.

Причины механической желтухи:

— пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), ги-поплазии желчных ходов;

— желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, вколо-ченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

— воспалительные заболевания: острый холецистит, перихолецистит, холангит, пан-креатит;

— воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз;

— паразитарные заболевания печени и желчных протоков;

— опухоли: папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного прото-ков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки , головки поджелудочной железы, мета-стазы и лимфомы в воротах печени.

Механическая желтуха : Патогенез

Закупорка протоков приводит к гипертензии желчи, нарушению обмена желчных ки-слот и развитию холемии, обусловливающую токсическое поражение жизненно важных ор-ганов и систем. Кроме того имеет значение нарушение всасывания из кишечника белков, жиров и жирорастворимых витаминов А, К, D, а также развитие недостаточности всех функ-ций печени (дезинтоксикационной, белковообразующей и т.д.).

План обследования

Задачи обследования:

— дифференцировать вид желтухи (доказать механический характер желтухи)

— выявить причину желтухи и уровень обструкции ЖВП

Механическая желтуха : Диагностика

Сбор Анамнеза.

Боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, желтушное ок-рашивание склер и кожных покровов, кожный зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, недомо-гание, обесцвечивание стула, потемнение мочи. Выраженный острый болевой синдром, предшествующий желтухе характерен для холедохолитиаза, воспалительных заболеваний ЖВП и поджелудочной железы. Постепенно нарастающая желтуха с последующим присое-динением умеренного болевого синдрома характерна для опухолевых поражений.

Объективный осмотр при механической желтухе: эктеричность кожи, следы расчесов, увеличенная болезненная печень, пальпируемый желчный пузырь, нередко симптом Курвуазье (сочетание безболез-ненного увеличенного желчного пузыря с ахоличным калом), возможны болезненность, на-пряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, гипертермия, тахикардия.

Лабораторные исследования пир подозрении на муханическую желтуху: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фрак-ции, умеренное повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, по-вышение мочевины, появление патологического липопротеида Х, снижение протромбина, диспртеинемия. Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л).

Инструментальные методы исследования при подозрении на механическую желтуху: Стандартно применяются УЗИ, КТ, ФГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). По отдельным показаниям используется лапаро-скопия, эндоскопическое трансдуоденальное УЗИ, гепатобилисцинтиграфия, пункционная биопсия печения, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохо-скопия с биопсией, ангиография чревного ствола. Во время операции (лапароскопии) выпол-няется УЗИ, холедохоскопия и холангиография. Признаками механического характера жел-тухи являются расширение внутрипеченочных и подпеченочных протоков, утолщение их стенок, неоднородность содержимого, визуализация причины перекрытия желчных путей, отсутствие поступления желчи в 12 п.кишку.

Для диагностики механической желтухи должны применяться методики, которые мо-гут быть одновременно использования с лечебной целью для декомпрессии желчных путей:

-ЭРПХГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);

-ЧЧХГ с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии;

-ФГДС с эндоскопическим назобилиарным дренированием;

-ФГДС с эндоскопическим протезированием желчных протоков.

Механическая желтуха: Лечение

Принципы лечения:

1. Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациен-тов с острыми хирургическими заболеваниями.

2. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточ-ности.

3. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.

Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одно-временно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного.

1. Детоксикация: трансфузионная терапия, гемодилюция, формированный диурез; лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экст-ракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

2. Улучшение обмена веществ в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, мексидол, 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, реополиглюкин, манитол. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания кро-ви, протромбинового комплекса обязательно введение викасола, хлористого кальция.

3. Нормализация гомеостаза: полноценное белковое и углеводное, хорошо витамини-зированное питание, альбумин, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, ами-нон в дозе 400-1000 мл. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.

4. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выде-ляемым из организма желчью, относятся ампицилин, гентамицин, цефалоспорины, метрани-дозол, рифамицин, риматктан.

Хирургическое лечение. Операция при механической желтухе выполняется по жиз-ненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести со-стояния больного она может быть радикальной и паллиативной. Целью радикальной опера-ции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной опера-ции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП. При выраженной жел-тухе (более 100 ммоль/л), признак холангита (гектическая температура, боли в правом под-реберье, воспалительных изменениях в общем анализе крови), сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве под-готовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением.

Методы наружного дренирования ЖВП:

-чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);

-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия;

-эндоскопическое назобилиарное дренирование;

-интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду-Пиковскому;

-гепатикостомия.

Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмеша-тельство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунти-рованием для возврата желчи в ЖКТ.

Методы внутреннего дренирования (билидингестивного шунтирования):

-эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);

— различные варианты эндопротезирования желчных протоков («забытые дрена-жи»; танталовые сетчатые протезы);

— холецистоеюнодуоденостомия (операция Монатсырского) или холецистодуоде-ностомия;

— холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру);

— холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру.

Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня об-турации.

1. Холецистохоледохолитиаз — холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость ме-нее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или бал-лонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеопераци-онная ЭПСТ. При наличии стеноза на ротяжении 20 мм показана ХДА. При желтухе, обсу-ловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выпол-няется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии.

2. Острый холецистит. осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом — холецистэктомия и наружные методы дренирования.

3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафа-териальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) — операции билидигестивного шунтирования.

4. Злокачественные новообразования — папиллоэктомия, панкреатодуоденальная ре-зекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестив-ные и наружные дренирующие операции.

Осложнения механической желтухи

острая печеночно-почечная недостаточность;

холемические кровотечения;

печеночная энцефалопатия;

билиарный цирроз печени;

сердечно-сосудистая недостаточность.

Послеоперационная реабилитация

1. Режим зависит от объема вмешательства. После лапаротомного доступа постель-ный режим до 3-5 суток, после малоинвазивных вмешательств активный режим возможен со 2 суток. Проводится дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.

2. Диета: 0 стол 1-2 сутки. Затем 3-5 сутки — 20-а стол. с 6- х суток назначают 5-а стол.

3. Дренажи из брюшной полости удаляют на 3-5 сутки. Дренаж холедоха устанавли-вают в положении сифона на 9-10 сутки, удаляют на 14-14 сутки после контрольной фисту-лохолангиографии.

4. В течение 3-5 суток продолжают проводить дезинтоксикационную, антибактери-альную, гепатотропную терапию.

Статью подготовил MedUniver.

Источник