Национальное руководство по коклюшу

ГЛАВА 28 КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ

Коклюш
и паракоклюш — острые инфекционные заболевания, основным клиническим
проявлением которых служит кашель, пос- тепенно приобретающий
спазматический характер. Возбудители болезней принадлежат к одному роду
— Bordetella, который включает Bordetella pertussis (возбудителя коклюша), B. parapertussis (возбудителя паракоклюша) и B. bronchiseptica (возбудителя бронхосептикоза жи- вотных).

Коклюш

Коклюш
— острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путём передачи,
клинически характеризующееся приступами спазматического кашля и
затяжным циклическим течением.

Заболеваемость
коклюшем в прошлом была почти всеобщей и занимала второе место после
кори. Тяжёлые осложнения, особенно у детей раннего возраста, нередко
приводили к смерти или развитию хронических воспалительных процессов в
лёгких, нарушению нервнопсихического статуса детей. С появлением
антибиотиков, а затем и плановой иммунизации заболеваемость снизилась,
реже стали наблюдать тяжёлые формы, резко уменьшилась летальность. Тем
не менее коклюш представляет серьёзную опасность для детей первых
месяцев жизни.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель коклюша (B. pertussis) —
аэробная грамотрицательная неподвижная палочка небольших размеров,
имеющая капсулу. Палочка коклюша неустойчива во внешней среде, быстро
погибает при высушивании, действии УФО и дезинфицирующих средств.
Существует четыре серологических варианта возбудителя, различающихся по
вирулентности. Основные факторы патогенности — коклюшный токсин,
эндотоксин (липополисахарид), аденилатциклаза, гемагглютинин,
гиалуронидаза, пертактин, агглютиногены фимбрий и др.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Коклюшем
болеют как дети (в том числе первых месяцев жизни), так и взрослые.
Особенность коклюша — высокая восприимчивость к нему детей уже с
рождения. Показатели заболеваемости коклюшем остаются высокими (от 10
до 150 на 100 000 детского населения), несмотря на профилактические
прививки. Это связано прежде всего с недостаточным охватом детей
вакцинацией (нередки необоснованные отводы от прививки из-за опасения
развития побочных вакцинальных реакций), недолговременностью
постпрививочного иммунитета и определённой частотой недиагностированных
случаев коклюша у взрослых. В то же время известно, что в настоящее
время основной источник коклюша для детей раннего возраста — старшие
братья/сёс- тры и взрослые.

Источник
инфекции — больной человек. Контагиозный период начинается с момента
появления первых клинических признаков болезни и продолжается 4-5 нед.
Путь передачи возбудителя — воз- душно-капельный. Инфицированный секрет
дыхательных путей попадает в воздушную среду при кашле. Необходимое
условие для передачи инфекции — тесный контакт здорового человека с
больным. Контагиозный индекс составляет 70-80%. Характерна
осенне-зимняя сезонность. Периодичность эпидемической заболеваемости
составля- ет 3-4 года.

После перенесённого коклюша развивается стойкий иммунитет, повторных случаев заболевания не наблюдают.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными
воротами инфекции служат верхние дыхательные пути, где возбудитель
адсорбируется на клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки. В
результате местного воспалительного процесса появляется кашель,
вначале не отличающийся от такового при ОРВИ, что соответствует
продромальному (катаральному) периоду болезни. В результате воздействия
факторов неспецифической защиты происходит гибель части возбудителей с
выделением из них токсинов, обусловливающих большинство клинических
проявлений болезни. Выделяемые коклюшной палочкой токсины (особенно
термолабильный экзотоксин) действуют на дыхательную и сосудистую
системы, вызывая спазм бронхов и периферических сосудов. Кроме того,
токсины раздражают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки
дыхательных путей, в результате чего формируется кашлевая детерминанта и
возникают приступы судорожного кашля. Функциональные нарушения нервной
системы усиливаются в ре- зультате гипоксемии, наблюдаемой при
выраженных приступах кашля или появлении лёгочных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продолжительность
инкубационного периода колеблется от 3 до 15 дней (чаще 10-12 дней).
Общая продолжительность заболевания составляет 6-8 нед. Клинические
проявления зависят от вирулентнос- ти возбудителя, возраста ребёнка и
его иммунного статуса. Выделяют три клинических периода коклюша:
катаральный, спазматический, период разрешения.

Катаральный период

Катаральный
период продолжается 1-2 нед. Доминируют симптомы со стороны верхних
дыхательных путей. У больного появляются лёгкое недомогание, иногда
субфебрильная температура тела, неболь- шой насморк, кашель, который
постепенно усиливается и приобретает всё более упорный характер.

Спазматический период

Спазматический
период продолжается 2-4 нед и более. Приступы кашля усиливаются,
учащаются и приобретают периодический (через равные промежутки времени)
и характерный для коклюша спазматический характер. Приступы кашля при
коклюше возникают как в дневное, так и в ночное время и представляет
собой повторные серии из 5-10 сильных кашлевых толчков на протяжении
одного выдоха, за которыми следует интенсивный и внезапный вдох,
сопровождающийся свистящим звуком (реприза) из-за форсированного
прохождения воздуха через суженную, спазмированную голосовую щель.
Приступы кашля следуют друг за другом до тех пор, пока у больного не
выделится комок слизи, нарушающий проходимость дыхательных путей.
Возможны кратковременные апноэ. К типичным признакам относят рвоту в
конце приступа. Сочетание приступов кашля со рвотой настолько
характерно, что в подобных случаях всегда следует предполагать коклюш,
даже при отсутствии реприз, которых иногда может и не быть.

Во
время приступов кашля с репризами лицо ребёнка краснеет или становится
синюшным, глаза «выкатываются», могут появиться кровоизлияния на
конъюнктиве и петехии на коже лица, шеи. Язык высовывается изо рта, от
трения его о зубы на уздечке образуется язвочка. Вены на шее набухают,
возникают слезо- и слюнотечение. В лёгких можно выслушать сухие
рассеянные хрипы. Температура тела обычно нормальная. Характерные
изменения в периферической крови — лейкоцитоз и лимфоцитоз при
нормальной или сниженной СОЭ.

В промежутках
между приступами кашля дети чувствуют себя вполне удовлетворительно и
не производят впечатления тяжело больных. Кашель могут провоцировать
жевание, глотание, чиханье, физическая нагрузка и т.д. Частота и
интенсивность приступов кашля нарастают в течение 1-3 нед, затем
уменьшаются.

Период разрешения

Период
разрешения продолжается 1-3 нед. Уменьшается частота приступов, кашель
теряет типичный характер, а затем исчезает. Иногда «обычный» кашель
удерживается несколько месяцев. У некоторых больных приступы кашля
рецидивируют на протяжении нескольких лет, возобновляясь во время
последующих ОРВИ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения
(ателектазы, пневмонию) наблюдают чаще у детей раннего возраста.
Возможно развитие гипоксической энцефалопатии, которая проявляется
эпилептиформными судорогами и потерей сознания, возникающими иногда
вслед за остановкой дыхания. Более редкие осложнения — спонтанный
пневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, пупочная
грыжа, выпадение прямой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают
типичную и атипичную формы коклюша. Для типичной формы характерны
последовательная смена периодов заболевания и наличие спазматического
кашля. При атипичной форме кашель выражен слабо и не доходит до
спазматической стадии. Типичные формы в зависимости от тяжести
клинических проявлений делят на лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые. О
тяжести судят по частоте приступов кашля в разгар заболевания и их
выраженности (количество реприз в течение одного приступа). При лёгких
формах число приступов в сутки составляет 10-15, при среднетяжёлых
достигает 15-20, при тяжёлых — 30-60 и более.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОКЛЮША В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

Коклюш
у детей первого года жизни отличается непродолжительным катаральным
периодом (до 1 нед, иногда вообще отсутствует), среднетяжёлым или
тяжёлым затяжным течением, частым развитием осложнений. Болезнь может
начинаться с приступов спазматического кашля. Однако последний в этом
возрасте сопровождается не репризами, а приступами апноэ
(кратковременной остановки дыхания) с цианозом, гипоксией и возможным
развитием судорог. Эти состояния чрезвычайно опасны, при
несвоевременном выявлении и недостаточно энергичном лечении могут
привести к летальному исходу.

У вакцинированных детей коклюш протекает в лёгкой или атипичной форме.

У
взрослых болезнь протекает атипично в виде упорного затяжного (в
течение нескольких недель) приступообразного кашля, чаще без
спазматического компонента.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика
заболевания основывается на характерной клинической картине в
сочетании с лейкоцитозом и лимфоцитозом периферической крови на фоне
нормальных показателей СОЭ. Коклюш следует заподозрить при появлении в
детском коллективе длительно кашляющих детей, в том числе
приступообразно и с репризами. Диагностика заболевания представляет
трудности в катаральном периоде болезни и при стёртых формах.

В
сомнительных случаях диагноз коклюша можно подтвердить с помощью
бактериологического исследования (в катаральном периоде и не позднее
2-й недели спазматического периода). Материал для исследования получают
методом «кашлевых пластинок» или с помощью тампона. В связи с
нестойкостью возбудителя посев материала на питательную среду следует
проводить непосредственно у постели больного. После 10-го дня болезни
бактериологическое исследование проводить нецелесообразно (из-за
отсутствия роста коклюшного мик- роба).

Перспективные методы экспресс-диагностики — РИФ, а также ПЦР (обнаружение B. pertussis в мазках из носоглоточной слизи). Ретроспективно диагноз можно подтвердить серологическими методами (РСК, РПГА, ИФА).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с ОРВИ (РСВ-инфекцией и др.), микоплазменной инфекцией, инородным телом в бронхах

(табл. 28-1).

Коклюшеподобный
кашель может быть также при муковисцидозе и поражении
трахеобронхиальных лимфатических узлов любой этио- логии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение
больных коклюшем обычно проводят на дому. Госпитализируют детей первых
месяцев жизни и с тяжёлыми формами заболевания, а также по социальным
показаниям.

Ребёнку
необходимо обеспечить гигиенический уход, высококалорийное и
витаминизированное питание. Кормить детей следует малыми порциями
вскоре после окончания приступа кашля. Хорошее действие на течение
болезни оказывает свежий воздух, поэтому необходимо тщательно
проветривать помещение, где находится больной

Таблица 28-1. Дифференциальная диагностика коклюша с другими забо- леваниями, сопровождающимися кашлем

ребёнок,
и не ограничивать его прогулки. Постельный режим назначают только при
развитии тяжёлых осложнений. Важно правильно организовать досуг ребёнка
(чтение интересных книг, игры и т.д.), так как отвлекаясь, он начинает
реже кашлять. При лёгком и среднетяжё- лом течении детям старшего
возраста назначают комплекс витаминов, антигистаминные (клемастин,
лоратадин и др.) и противокашлевые (бутамират, гвайфенезин + бутамират,
камфора + сосны хвои масло + эвкалипта листьев масло, окселадин и др.)
средства.

Детям раннего возраста для
уменьшения частоты и тяжести приступов кашля и/или апноэ рекомендуют
использовать бутамират, фенобарбитал, антигистаминные препараты,
оксигенотерапию, отхаркивающие препараты и др. При тяжёлом течении,
частых апноэ необходимо санировать дыхательные пути (удалять слизь и
остатки рвотных масс), а также провести курс лечения гидрокортизоном
или преднизолоном и противококлюшным Ig.

Антибиотики
эффективны при наличии возбудителя в организме, т.е. в катаральном и
начале спазматического периода. В позднем спазматическом периоде их
назначают всем детям раннего возраста, а детям старшего возраста — при
тяжёлых формах или развитии осложнений. Применяют эритромицин,
азитромицин, рокситромицин, ампициллин, амоксициллин, цефуроксим.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная
профилактика коклюша заключается в обязательной ранней вакцинации.
Используют АКДС. Коклюшный компонент вакцины представлен
инактивированными коклюшными микробами. Вакцинацию проводят с
3-месячного возраста. В течение первых 48 ч после введения вакцины АКДС
возможны местные или общие проявления вакцинальной реакции. Могут
возникнуть осложнения со стороны ЦНС (судороги, долгий пронзительный
крик, остановка взора). Однако эти осложнения отмечают намного реже,
чем у заболевших коклюшем. Возможно использование в те же сроки менее
реактогенной бесклеточной вакцины, созданной на основе очищенного
коклюшного токсина («Инфанрикс»).

Важной мерой
для предупреждения распространения коклюша считают раннее выявление и
изоляцию больных. Больного изолируют на дому на 25-30 дней от начала
болезни. Детей в возрасте до 7 лет, общавшихся с больным коклюшем, не
привитых и не болевших коклюшем ранее, необходимо разобщить от здоровых
лиц на 14 дней с момента изоляции больного. В детских коллективах
проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала.

ПРОГНОЗ

Прогноз
у детей старше 1 года в большинстве случаев благоприятный. У детей
первых месяцев жизни при тяжёлом течении болезни может наступить
летальный исход (в результате затяжного апноэ в спазматическом
периоде), а после перенесённого коклюша сформироваться хроническое
бронхолёгочное заболевание. Возможно отставание ребёнка в
нервно-психическом развитии.

Паракоклюш

Паракоклюш
— острое инфекционное заболевание, схожее по клинической картине с
коклюшем, но протекающее в более лёгкой форме и без осложнений.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель заболевания — паракоклюшная палочка (B. parapertussis), продуцирующая менее сильный, чем B. pertussis, токсин.
Источник инфекции, пути передачи и патогенез заболевания аналогичны
таковым при коклюше. На первом году жизни паракоклюш наблюдают крайне
редко, преимущественно болеют дети 3-6 лет (в том числе вакцинированные
или переболев- шие коклюшем). Продолжительность контагиозного периода
обычно не превышает 2 нед.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 7- 15 дней. Ведущий клинический признак — кашель, напоминающий

таковой
при трахеобронхите или лёгкой форме коклюша и продолжающийся 3-5 нед.
Самочувствие больного не страдает, повышение температуры тела и
приступы кашля с репризами и рвотой наблюдают редко. Иногда в
периферической крови отмечают небольшой лейкоцитоз и лимфоцитоз.

Диагностика основывается на результатах бактериологического или серологического обследования.

Лечение и профилактика. Лечение
симптоматическое. Неспецифическая профилактика аналогична таковой при
коклюше. Больных изолируют на 15 дней. Активную иммунизацию не
проводят.

Прогноз всегда
благоприятный. После перенесённого паракоклюша возможно заболевание
коклюшем. Повторных случаев паракоклюша не наблюдают.

Источник

{rtf1ansi deff0deflang1049
{fonttbl{f360fromanfcharset204fprq2 Arial;}
{f361fmodernfcharset204fprq2 Courier New;}
{f362fromanfcharset204fprq2 Arial;}
{f363fmodernfcharset204fprq2 Courier New;}}
{colortbl;red0green0blue0;red0green0blue255;red0green255blue255;
red0green255blue0;red255green0blue255;
red255green0blue0;red255green255blue0;red255green255blue255;
red0green0blue128;red0green128blue128;red0green128blue0;
red128green0blue128;red128green0blue0;red128green128blue0;
red128green128blue128;red192green192blue192;}
{stylesheet{s1fi720 f360fs20b0i0lang1049 snext0 ConsPlusNormal;}
{*cs10additive Default Paragraph Font;}
{s2 f361fs20b0i0lang1049 sbasedon0snext1 ConsPlusNonformat;}
{s3 f362fs20bi0lang1049 sbasedon0snext1 ConsPlusTitle;}
{s16 f360fs20b0i0lang1049 sbasedon0snext16 ConsPlusCell;}
{s17 f363fs20b0i0lang1049 sbasedon0snext17 ConsPlusDocList;}
}
{info{author ConsultantPlus}
{version1}{edmins0}{nofpages0}{nofwords0}{nofchars0}{vern49205}}
paperw11906paperh26838margl1701margr850margt1134margb1134
deftab708widowctrlftnbj
aenddochyphhotz425makebackuphyphcaps0formshade fet0
{*pnseclvl1pnucrmpnstart1pnindent720pnhang{pntxta .}}
{*pnseclvl2pnucltrpnstart1pnindent720pnhang{pntxta .}}
{*pnseclvl3pndecpnstart1pnindent720pnhang{pntxta .}}
{*pnseclvl4pnlcltrpnstart1pnindent720pnhang{pntxta )}}
{*pnseclvl5pndecpnstart1pnindent720pnhang{pntxtb (}{pntxta )}}
{*pnseclvl6pnlcltrpnstart1pnindent720pnhang{pntxtb (}{pntxta )}}
{*pnseclvl7pnlcrmpnstart1pnindent720pnhang{pntxtb (}{pntxta )}}
{*pnseclvl8pnlcltrpnstart1pnindent720pnhang{pntxtb (}{pntxta )}}
{*pnseclvl9pnlcrmpnstart1pnindent720pnhang{pntxtb (}{pntxta )}}
sectd psz9linex0endnherepgwsxn11906pghsxn16838marglsxn1701margrsxn850margtsxn1134margbsxn1134pardplainqjs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainoutlinelevel0 qls1f360fs20b0i0lang1049
20 2003 . N 4577par
pardplains2f361qlbrdrtbrdrsfs20b0i0lang1049
fs1par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
30 2003 . N 84par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
-par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
3.1.2.1320-03par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
» — » 30 1999 . N 52- ( , 1999, N 14, . 1650) {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=55707;fld=134;dst=100142}}{fldrslt{cf2 «}}} — «, 24 2000 . N 554 ( , 2000, N 31, . 3295), :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
25 2003 — {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=42346;fld=134;dst=100012}}{fldrslt{cf2 }}} » . 3.1.2.1320-03″, 27 2003 .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
..par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainoutlinelevel0 qrs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
-par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
..par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
27.04.2003par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
: 25 2003 par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
3.1. par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
— par
pardplainqcs3f362fs20bi0lang1049
3.1.2.1320-03par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
I. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
1.1. — ( — ) {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=117165;fld=134;dst=100190}}{fldrslt{cf2 }}} » — » 30 1999 . N 52- ( , 1999, N 14, . 1650), {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=55707;fld=134;dst=100142}}{fldrslt{cf2 }}} — , 24 2000 . N 554 ( , 2000, N 31, . 3295).par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
1.2. , — () , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
1.3. , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
1.4. — .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
II. ,par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
2.1. , -, , , , , , , , :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
2.2. :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , 7 , ( ), ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , , , , , , , , 7 , ( ).par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
2.3. ( , ).par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
III. , par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplains2f361qlbrdrtbrdrsfs20b0i0lang1049
fs1par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
: .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, — , . {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=86825;fld=134;dst=100028}}{fldrslt{cf2 }}} 24.02.2009 N 11.par
pardplains2f361qlbrdrtbrdrsfs20b0i0lang1049
fs1par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
3.1. , -, , , , , , , 2 12 {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=ESU;n=13983;fld=134;dst=100860}}{fldrslt{cf2 }}} — ( — ) ( ).par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
3.2. — , , 12 , , () , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
3.3. () — , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
3.4. , , , {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=42346;fld=134;dst=100031}}{fldrslt{cf2 . 3.1.}}}par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
3.5. — , , , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
3.6. .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
IV. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
4.1. , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
4.2. :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ( , ..).par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, — , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
4.3. 5 — 6- , , ( , , , II — III , , , ), .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
4.4. , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
4.5. 3 2- .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
4.6. ( ), , -, , , , , , , — , 14 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
4.7. , {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=42346;fld=134;dst=100046}}{fldrslt{cf2 . 4.6,}}} , 2 1 — 2 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
4.8. , , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
4.9. , , , 2 .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
V. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
5.1. — (, ) .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
5.2. 24 , -, , , , , , , -, , — , , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
5.3. — .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
5.4. . .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
VI. , par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
, par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
6.1. 14 , , , , , 2- .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7 ( ).par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
6.2. , , -, , , , 2- ( ).par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
6.3. , , -, , , 7- .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
6.4. .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
6.5. .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
6.7. .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
6.8. 1 , 1 , , , . , .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
VII. par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.1. {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=111095;fld=134;dst=100014}}{fldrslt{cf2 }}} .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.2. {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=87298;fld=134;dst=100011}}{fldrslt{cf2 }}} , , {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=23978;fld=134;dst=100008}}{fldrslt{cf2 .}}}par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.3. .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.4. — , , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.5. — .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.6. — .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.7. :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— 3 11 29 ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.8. , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.9. 2 (, ). 0 14 (14 11 29 ), , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
( ), . , . 1 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.10. , , , , . , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.11. , . . — .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.12. , , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.13. — , — , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.14. — :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— 12 — 95%;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— 24 — 95%.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.15. , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.16. — .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.17. , , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.18. , , , , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.19. , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.20. , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7.21. .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
VIII. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
8.1. ( , , , , , , ) .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
8.2. : , , {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=86525;fld=134;dst=100023}}{fldrslt{cf2 }}} — ; {field{*fldinst{HYPERLINK consultantplus://offline/main?base=LAW;n=100796;fld=134;dst=100264}}{fldrslt{cf2 }}} .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
8.3. — 15 (14 11 29 ), , , , — .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
8.4. 4 (3 11 29 ) .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
8.5. , , — .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
IX. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
.par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
X. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— . :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel1 s1f360fs20b0i0lang1049
XI. par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
11.1. , — .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
11.2. :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplains2f361qlbrdrtbrdrsfs20b0i0lang1049
fs1par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
: .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
1 .par
pardplains2f361qlbrdrtbrdrsfs20b0i0lang1049
fs1par
pardplainoutlinelevel1 qrs1f360fs20b0i0lang1049
1par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
()par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— — , — .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
. pertussis. , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
. , ( , , , , ). .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, : ; , ; .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, — — , . .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplains2f361qlbrdrtbrdrsfs20b0i0lang1049
fs1par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
: .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
2 .par
pardplains2f361qlbrdrtbrdrsfs20b0i0lang1049
fs1par
pardplainoutlinelevel1 qrs1f360fs20b0i0lang1049
2par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
()par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel2 s1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, , 2 — 3 . .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
:par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
) ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
) «» ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
) .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
» » .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, .. , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
. . .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, , . , 4 37 . , . , :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , , , ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
:par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— 4- ( > 1:80) ( , ).par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel2 s1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, — . .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, 35 — 37 . , 1, 2, 3, 12, 14 .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel2 s1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
. :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , 7 , ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , , , , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, 1 — 3- . .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, :par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , , , , 14 , ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
» «, 1983 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
. pertussis .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
( ), . .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel2 s1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
2 — 3- , . , 1 — 2 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
(0,8 — 1,0 ) .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
. 1:160 (- ), 1:320 ( ).par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
1:80.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, , . .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, 1 — 2 4 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, (), , . , 1 — 2 4 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplains2f361qlbrdrtbrdrsfs20b0i0lang1049
fs1par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
: .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
3 .par
pardplains2f361qlbrdrtbrdrsfs20b0i0lang1049
fs1par
pardplainoutlinelevel1 qrs1f360fs20b0i0lang1049
3par
pardplainqrs1f360fs20b0i0lang1049
()par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcs1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
:par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , , , , , , , ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— — , ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— , 2 — 3- ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— — ;par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— — » «, , , , — , — .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
4 : , , .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel2 s1f360fs20b0i0lang1049
1. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, 15 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7 21 , 10 — 13 . , , , . , , . , , , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, — . . , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
. , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, 4,5 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, 1 — 2 , .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel2 s1f360fs20b0i0lang1049
2. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
16 25 , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, 7 — 9 , — 5 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, , , , , . , . .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
: .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel2 s1f360fs20b0i0lang1049
3. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
. 30 .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
3 — 5 . . .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, . . — , . , . , — , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
» «.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
— : , , , , , , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
: 40 — 80 1 3 . 70 — 90%.par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel2 s1f360fs20b0i0lang1049
4. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
7 50 , 30 . , , , , , , ( 2- ). , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
.par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
.par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqcoutlinelevel2 s1f360fs20b0i0lang1049
5. par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
. pertussis , 10 , .par
pardplainqjfi540s1f360fs20b0i0lang1049
, , .par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplainqls1f360fs20b0i0lang1049
par
pardplains2f361qlbrdrtbrdrsfs20b0i0lang1049
fs1par
}

Источник