Мрт при гнойном менингите

Диагностика менингита по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Воспаление лептоменинкс, инфекционный менингит

2. Определение:

• Острая или хроническая воспалительная инфильтрация мягкой и паутинной мозговых оболочек и СМЖ

• Подразделяется на острый гнойный (бактериальный), лимфоцитарный (вирусный), хронический (туберкулезный или гранулематозный)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики менингита:

• Лучший диагностический критерий:

о Положительные результаты анализа СМЖ, полученной при люмбальной пункции

• Локализация:

о Мягкая, паутинная мозговые оболочки, а также субарахноидальное пространство головного и спинного мозга

• Морфология:

о Обычно равномерное ± «тугое, интенсивное контрастирование борозд и цистерн

о Туберкулез, грибковый менингит часто локализуется на основании мозга и характеризуется сливными зонами поражения; поражения могут быть узловыми

• На ранних стадиях заболевания может сохраняться нормальная визуализационная картина:

• Диагностическая визуализация является наилучшим методом для выявления осложнений

о Гидроцефалия: наиболее часто имеет легкую степень, преходящий сообщающийся характер

о Внемозговые скопления жидкости: стерильные (выпот) или ин-фицированные/гнойные (эмпиема)

о Церебрит/абсцесс

о Вентрикулит

о Сужение/окклюзия артерий, тромбоз вен и ассоциированные инфаркты

(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца борозды конвекситальной поверхности левого полушария головного мозга дифференцируются неотчетливо, что обусловлено воспалительной экссудацией, вызванной бактериальным менингитом. Заполненные гноем борозды практически изоденсны по отношению к нижележащей мозговой ткани, что затрудняет их обнаружение до тех пор, пока вы не сравните их с нормальными заполненными СМЖ бороздами правого полушария головного мозга.

(б) КТ с контрастированием: у того же пациента слева определяется интенсивное контрастирование экссудата, полностью заполняющего борозды.

2. КТ признаки менингита:

• Бесконтрастная КТ:

о Наиболее часто = нормальная картина

о Часто легкое расширение желудочков

о Борозды и базальные цистерны могут визуализироваться суженными

о Может наблюдаться повышенная плотность содержимого базиллярных цистерн или сильвиевых борозд, что обусловлено воспалительным детритом, имитирующим субарахноидальное кровоизлияние

о ± субдуральный выпот у пациентов детского возраста

• КТ с контрастированием:

о Контрастируемый экссудат в бороздах, цистернах

о Зоны снижения плотности мозговой ткани, обусловленные ишемическими осложнениями

• КТ-ангиография

о Может наблюдаться сужение просвета и окклюзия артерий

3. МРТ признаки менингита:

• Т1-ВИ: изоинтенсивный экссудат

• Т2-ВИ: гиперинтенсивный экссудат

• FLAIR: повышение интенсивности сигнала от содержимого борозд, цистерн (неспецифическое):

о Может наблюдаться гидроцефалия

• ДВИ: полезно для выявления инсультов (обусловленных сосудистыми осложнениями), эмпиемы, абсцесса, вентрикулита

• Постконтрастное Т1-ВИ: контрастирование экссудата и поверхности головного мозга (мягкой мозговой оболочки):

о Характеристика осложнений

• МР-ангиография: может наблюдаться сужение просвета или окклюзия артерий

• МР-венография: может наблюдаться венозный тромбоз

• МР-спектроскопия: полезна для оценки осложнении:

о Например, церебрита, абсцесса, инсульта

4. УЗИ признаки менингита:

• Расширение борозд, эхогенные отложения в субарахноидальном пространстве у младенцев

• Расширение желудочков и субдуральные скопления жидкости

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ с контрастным усилением и получением ДВИ: лучший способ оценки осложнений

• Советы по протоколу исследований:

о МРТ с получением FLAIR, ДВИ, постконтрастных Т1-ВИ

о Отсроченная постконтрастная FLAIR является наиболее чувствительной последовательностью для выявления поражения лептоменинкс

(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с бластомикозом в базальных цистернах и сильвиевых бороздах отмечается распространенное лептоменингеальное контрастирование, что обусловлено менингитом.

(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется мультифокальное повышение интенсивности сигнала, что обусловлено острыми инфарктами. Ишемия может являться результатом спазма/окклюзии артерий или истинного артериита. ДВИ является крайне значимой методикой для оценки осложнений менингита.

в) Дифференциальная диагностика менингита:

1. Карциноматозный менингит:

• Часто известна первичная опухоль (исключение = лимфома)

• Наиболее частыми внечерепными источниками являются легкие, молочные железы

• Первичные опухоли ЦНС: МГБ, медуллобластома, опухоли эпифиза/сосудистого сплетения, ПНЭО, АТ/РО, эпендимома

2. Нейросаркоидоз:

• «Кружевной» характер контрастирования лептоменинкс

• Возможно наличие контрастируемых объемных образований, имеющих связь с твердой мозговой оболочкой или стенкой желудочка

3. Повышение интенсивности сигнала от СМЖ на FLAIR:

• Неспецифическое; множество причин:

о Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

о Высокая концентрация вдыхаемого кислорода о Артефакт

о Острый инсульт (отек мозговой паренхимы, застой крови в сосудах)

о Накопление гадолиния в СМЖ: у зависимых от гемодиализа пациентов с хронической болезнью почек в терминальной стадии

г) Патология:

1. Общие характеристики менингита:

• Этиология:

о Гематогенная (наиболее часто):

— Распространение инфекции из отдаленного очага (сердце, зубы и т.д.)

— В некоторых случаях возможно проникновение в ЦНС через сосудистые сплетения (отсутствие гематоэнцефалического барьера)

о Прямое распространение:

— Встречается менее часто

— Синусит, средний отит, инфекционные поражения глазницы

— Перелом основания черепа

о Проникающее ранение (встречается наименее часто)

о Для гнойных инфекций, туберкулеза, криптококкоза, нейросифилиса, саркоида и лимфомы характерен базиллярный менингит

• Ассоциированные аномалии:

о Осложнения:

— Внежелудочковая обструктивная гидроцефалия (ВЖОГ)

— Вентрикулит, воспаление сосудистого сплетения

— Церебрит, абсцесс

— Субдуральные скопления жидкости (эмпиема, выпот)

о Цереброваскулярные осложнения:

— Венозный и артериальный тромбоз

— Ишемия/инсульт

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Макроскопические признаки схожи вне зависимости от инфекционного агента

• Сначала цистерны, борозды заполнены мутной СМЖ, которая затем замещается гнойным экссудатом

• Гиперемия мягкой и паутинной мозговых оболочек, что может имитировать САК

• Кора головного мозга может быть отечной

3. Микроскопия:

• Менингеальный экссудат: нейтрофилы, фибрин, бактерии

• Может наблюдаться фибриноидный некроз, тромбоз погруженных в экссудат сосудов

• Инфекция может распространяться по ходу периваскулярных пространств (ПВП), желудочков:

о ПВП могут играть роль ворот, через которые инфекция достигает паренхимы головного мозга

• Может распространяться путем прямой инвазии мягкой мозговой оболочки

• Субпиальная, микроглиальная, астроцитарная пролиферация

(а) Бесконтрастная КТ: у пациента с пневмококковым менингитом определяется сообщающаяся гидроцефалия с понижением плотности мозговой ткани в перивентрикулярных отделах, что обусловлено перивентрикулярным интерстициальным отеком.

(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента наблюдаются осложнения менингита. Ограничение диффузии наблюдается в III желудочке и затылочных рогах боковых желудочков, что обусловлено вентрикулитом. В парасаггитальном отделе правой затылочной области присутствует непротяженная субдуральная эмпиема. Обратите внимание на повышение интенсивности сигнала на ДВИ, обусловленное экссудатом в верхней мозжечковой цистерне.

д) Клиническая картина:

1. Проявления менингита:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Взрослые: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, ± изменения психического состояния:

— Симптом Брудзинского: непроизвольное сгибание нижних конечностей в бедренных и коленных суставах при сгибании шеи

— Симптом Кернига: после сгибания нижних конечностей в бедренных и коленных суставах при попытке их разгибания в коленных суставах = боль в подколенных сухожилиях, сопротивление движению пациентом

о Дети: лихорадка, головная боль, светобоязнь, рвота, повышенная возбудимость, ригидность затылочных мышц

о Младенцы: лихорадка, летаргия, повышенная возбудимость

о Судорожные приступы в 30% случаев

о Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим

• Клинический профиль:

о Повышенное содержание белых клеток крови (лейкоцитоз)

— При инфекционном менингите для СМЖ характерны увеличение концентрации белков и снижение концентрации глюкозы

о При менингите, вызванном Neisseria meningitidis (менингококковом), может развиться высоко болезненная пурпурная сыпь

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Встречаемость бактериального менингита за последние 30 лет увеличилась, что связано с нозокомиальными инфекциями:

— 3/100000 в США

о Менингит является наиболее частой формой инфекции ЦНС у детей

о Встречаемость возбудителей завист от возраста пациента:

— Пожилой возраст: Listeria monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, грамотрицательные бациллы:

— Взрослые: S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococcus группы В

— Дети: N. Meningitidis

— Младенцы: S. pneumoniae, N. meningitidis

— Новорожденные: Streptococcus группы В, Escherichia coli, Enterobacter

о Применение вакцин значительно снизило встречаемость менингита, вызванного Н. influenzae

о Вирусный менингит: наиболее частым возбудителем является энтеровирус

о Хронический менингит:

— Наиболее частой причиной является туберкулеза Высокая заболеваемость, смертность несмотря на проводимую терапию

о Грибковый менингит: наиболее часто встречаются Cryptococcus neoformans (при СПИД) и Coccidioides immitis

3. Течение и прогноз:

• Применение эффективных антибактериальных агентов позволило снизить заболеваемость, смертность, но не исключить их полностью

• Нарушение резорбции СМЖ может приводить к развитию гидроцефалии

• Среди ранних осложнений могут встречаться повышение внутричерепного давления, нарушения перфузии мозговой ткани

• Осложнения встречаются у 50% взрослых пациентов:

о Инфекционные: церебрит/абсцесс, вентрикулит, эмпиема, выпот

о Сосудистые: ишемия, обусловленная спазмом артерий и инфекционным артериитом, дуральным венозным тромбозом

о Оссификация лабиринта является нечастым осложнением:

— Проникновение инфекции в лабиринт из субарахноидального пространства через каналец улитки

— Обычно приводит к двусторонней тугоухости

• Смертность до 25%

4. Лечение менингита:

• Внутривенная антибиотикотерапия:

о Эмпирическая терапия в зависимости от возраста

о Специфическая терапия в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотикам

о При большинстве бактериальных менингитов терапией выбора является цефтриаксон или цефотаксим ± ванкомицин

о Грибковый менингит: амфотерицин В + флуканозол или флуцитозин

о При ТБС-менингите требуется комбинированная терапия: изониазид, пиразинамид, рифампин

о Вирусный менингит: поддерживающая терапия за исключением герпетического менингита (ацикловир)

• Хирургическое вмешательство для лечения осложнений (гидроцефалия, эмпиема)

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Визуализационная картина может быть нормальной, нейровизуализация наиболее полезна в выявлении осложнений

2. Советы по интерпретации изображений:

• Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим

о Отсутствие изменений при диагностической визуализации не исключает наличие базиллярного менингита

• Постконтрастные Т1-ВИ, FLAIR-изображения часто играют вспомогательную роль в постановке диагноза

• Роль ДВИ неоценима в выявлении осложнений менингита

ж) Список литературы:

1. Oliveira CR et al: Brain magnetic resonance imaging of infants with bacterial meningitis. J Pediatr. 165(1):134-9, 2014
2. Schoeman JF et al: Tuberculous meningitis. Handb Clin Neurol. 112:1135-8, 2013
3. Bartt R: Acute bacterial and viral meningitis. Continuum (Minneap Minn). 18(6 Infectious Disease):1255-70, 2012
4. Mohan S et al: Imaging of meningitis and ventriculitis. Neuroimaging Clin N Am. 22(4):557-83, 2012
5. Smirniotopoulos JG et al: Patterns of contrast enhancement in the brain and meninges. Radiographics. 27(2):525-51, 2007

— Также рекомендуем «Абсцесс головного мозга на МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2019