Методы обследования больных с механической желтухой

Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Механическая желтуха – это симптом, который характерен для многих болезней органов брюшной полости. Ввиду достаточно большой распространенности, врачам разных специальностей часто приходится сталкиваться с данной проблемой и назначать пациентам различные виды лечения.

Варианты развития механической желтухи

В зависимости от причин появления, симптом может быть опухолевого и неопухолевого генеза. Примерно в половине всех случаев механическая желтуха связана со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, кишечника. Данные органы могут поражаться первичным опухолевым процессом или метастазами из отдаленных очагов.

У второй половины пациентов развитие механической желтухи обусловлено доброкачественными процессами, среди которых наиболее часто отмечаются:

• Воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей – холецистит, холангит, папиллит и др.
• Невоспалительные заболевания органов брюшной полости: желчекаменная болезнь, стеноз желчевыводящих путей, холангиолитиаз и др.
• Врожденные аномалии: атрезия желчевыводящих путей, дуоденальные дивертикулы, кисты и др.

В редких случаях механическую желтуху могут вызывать паразитарные заболевания. Механизм развития симптома в этом случае связан с попаданием гельминтов в желчные протоки с нарушением их проходимости.

Принципы лечения механической желтухи

Главными задачами, при составлении плана лечения, являются ликвидация холестаза (застоя желчи) и профилактика печеночной недостаточности. Для этого врач составляет комплексную программу, в которую могут быть включены как консервативные, так и оперативные методы.

Диета при механической желтухе

Соблюдать определенные правила питания необходимо как до проведения основного лечения, так и после его завершения. Пациентам с механической желтухой рекомендуется соблюдать питьевой режим, так как вода ускоряет выведение билирубина, за счет чего снижается его негативное действие на организм. Также очень важно полностью отказаться от алкоголя, очень жирной и жареной пищи, майонеза, соусов, острых приправ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день. При этом необходимо следить за температурой блюда. Она не должна быть слишком горячей или холодной. Оптимальный вариант – это теплая пища, так как она помогает регулировать секрецию желчи, что особенно актуально при механической желтухе.

Среди других общих рекомендаций, которые касаются диеты, можно отметить ограничение количества соли в рационе. Известно, что избыток соли способствует задержке жидкости в организме, вызывает отеки и затрудняет выведение вредных веществ из организма. Пациентам с механической желтухой рекомендуется употреблять не более 4 граммов соли в сутки. В целом точный план питания, калорийность и состав блюд подбираются индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений. Существуют списки разрешенных и запрещенных блюд, а также тех продуктов, которые должны быть ограничены. Именно этими списками и руководствуется врач при составлении программы питания. Например, к разрешенным продуктам относятся:

• Овощи (морковь, огурцы, капуста, помидоры, брокколи).
• Бананы и яблоки.
• Сухофрукты.
• Различные каши (гречневая, овсяная, перловая).
• Хлеб с отрубями, макароны, хлебцы.
• Варенье, мед, мармелад.
• Нежирное мясо (кролик, говядина), птица (куриные грудки, филе индейки) и рыба (минтай, хек).
• Фруктовые соки и чай.

Диета при механической желтухе подразумевает полное исключение консервированных овощей, бобовых, винограда, сдобы, белого хлеба, жирного молока, сливок, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, газированных напитков, кофе, животных жиров.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия при механической желтухе назначается с целью снижения выраженности симптомов, подготовки пациента к операции и уменьшению риска развития осложнений. Объем медицинской помощи во многом зависит от степени желтухи. Например, при тяжелой степени, медикаментозное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает в себя:

1. Массивную инфузионную терапию.
2. Форсированный диурез.
3. Витаминотерапию.
4. Гепатопротекторы.
5. Аминокислоты.
6. Стимуляторы метаболизма.
7. Гормональные препараты.

Для снятия симптомов, при легких формах механической желтухи могут назначаться спазмолитики, обволакивающие препараты, антациды и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является единственным эффективным способом, который позволяет восстановить проходимость желчных путей и устранить тем самым причину механической желтухи. Все известные виды операций можно разделить на две группы: малоинвазивные методики и прямые операции.

Малоинвазивные методы хирургического лечения

Данная группа методов отличается высокой эффективностью и малой травматичностью, однако применять их у всех пациентов подряд невозможно ввиду определенных ограничений. Малоинвазивное лечение механической желтухи проводится при помощи эндоскопических методик и чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эндоскопические операции могут быть следующих видов:

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.
• Местная литотрипсия и литоэкстракция.
• Бужирование и стентирование желчных протоков.

В этих случаях для лечения механической желтухи применяется гастродуоденоскоп со специальными инструментами, которые позволяют дробить и извлекать камни, устанавливать стенты, удалять ткани. Эндоскопические операции в большинстве случаев проводятся без общего наркоза и не требуют длительного времени на реабилитацию.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить декомпрессию желчевыводящих путей при помощи гастродуоденоскопа. Суть операции заключается в установке дренажной трубки под контролем УЗИ или рентгена. При этом специальной пункционной иглой прокалывается кожа, мышцы передней брюшной стенки и ткань печени. В дальнейшем дренажная трубка может использоваться не только для отвода желчи, но и для введения антибактериальных или других препаратов непосредственно в желчные протоки.

Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Хирург может накладывать анастомозы, устанавливать стенты, выполнять реконструктивные операции. Вмешательство может выполняться при помощи лапароскопических инструментов, либо классическим открытым полостным методом. Последний вариант является наиболее травматичным, требует длительной реабилитации и сопровождается повышенным риском развития осложнений, поэтому его применяют только при лечении сложных случаев механической желтухи.

Общие принципы лечения механической желтухи

Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.

Другие методы лечения

Эффективное лечение желтухи подразумевает устранение основного заболевания, которое привело к развитию данного симптома. Для этого необходимо применять либо консервативные, либо оперативные методы. Другие варианты лечения механической желтухи, в частности, народная медицина, лечение в домашних условиях и самолечение не помогут достичь желаемого результата. На определенный промежуток времени они помогут скрыть симптомы и облегчить состояние пациента, но основной процесс продолжит прогрессировать и приведет к развитию осложнений. Поэтому при появлении первых признаков механической желтухи, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, которая поможет радикально решить проблему.

Последствия и прогноз при механической желтухе

Прогноз будет благоприятным в тех случаях, когда лечение желтухи было своевременным и правильным. Большое значение имеет и поведение самого пациента. Если придерживаться принципов правильного питания и строго следовать всем указаниям врача, риск развития рецидива или осложнений будет минимален. В противном случае, вероятность повторной механической желтухи будет очень высокой. Кроме того, повысится риск развития сопутствующих заболеваний, например, печеночной недостаточности, цирроза печени, энцефалопатии, сепсиса и др.

Методы профилактики

Специфических методов, которые помогли бы предотвратить развитие механической желтухи, в настоящее время не разработано. Поэтому упор делается на раннее выявление и эффективное лечение данного состояния. С этой целью необходимо регулярно консультироваться у врача и проходить профилактическое обследование, которое назначит специалист.

После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных используют инструментальные методы обследования.

Основные инструментальные методы диагностики механической желтухи:

• УЗИ;
• ЭРХПГ;
• чрескожная чреспечёночная холангиография;
• чреспузырная фистулография (после микро- или хирургической холецистостомии);
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография;
• лапароскопия.

Выбор метода инструментальной диагностики зависит от предполагаемой причины обтурации жёлчных протоков, возможности продолжения диагностического этапа в лечебное вмешательство и технического оснащения лечебного учреждения.

Ультразвуковое исследование

Это исследование играет важную роль в диагностике механической желтухи. Оно позволяет подтвердить обтурационный характер заболевания при выявлении расширения жёлчных протоков. В 75-90% случаев можно определить непосредственную причину механической желтухи (рис. 45-3).

Рис. 45-3. Ультразвуковая сканограмма (видны камни в общем жёлчном протоке).

Достоинства УЗИ при механической желтухе:

• скрининговый характер исследования;
• неинвазивность, отсутствие осложнений;
• возможность использования при любой степени тяжести больных и во время беременности;
• одновременная оценка других анатомических структур (печень, поджелудочная железа, забрюшинное пространство и др.);
• возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии жёлчных путей и проведении биопсии;
• объективное обоснование выбора метода декомпрессии желчевыводящих путей.

В то же время УЗИ не всегда позволяет получить необходимые данные о характере патологии жёлчных путей, достаточные для решения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для предсказания эффективности вмешательств [в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ)] необходимы точные данные о размере, форме, количестве камней, протяжённости и уровне стриктур протоков и другие важные особенности. По этой причине главной задачей УЗИ следует считать подтверждение обтурационного характера желтухи.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Наиболее точный метод диагностики причин механической желтухи — прямое контрастирование жёлчных путей методом ЭРХПГ (рис. 45-4).

Рис. 45-4. Рентгеноконтрастная холангиопанкреатикограмма (камни в общем жёлчном протоке).

Наряду с отображением жёлчных протоков этот метод позволяет оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также определить, поступает жёлчь в двенадцатиперстную кишку или нет. С этих позиций возможности ЭРХПГ, безусловно, превосходят многие методы исследования желчевыводящих путей, включая интраоперационные.

Типичные изменения области большого дуоденального сосочка при механической желтухе на фоне холедохолитиаза:

• острый папиллит (93%);
• полипы большого дуоденального сосочка (26%);
• околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки (18%);
• «рождающийся» камень большого дуоденального сосочка (5%);
• внелуковичные дуоденальные язвы (0,2% случаев).

Неустранённые изменения большого дуоденального сосочка и околососочковой области остаются одной из главных причин постхолецистэктомического синдрома и рецидивов холедохолитиаза.

Чрескожная чреспечёночная холангиография

У 10% больных с холедохолитиазом возможности эндоскопического ретроградного контрастирования жёлчных протоков при желтухе могут быть ограничены вследствие ранее перенесённых операций на желудке, расположением большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличием непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного протока (стеноз, вклиненный камень, опухоль дистального отдела протока). В таких случаях выполняют чрескожную чреспечёночную холангиографию.

Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяют специальные тонкие иглы, строение которых позволяет избежать осложнений (кровотечений и поступления жёлчи в брюшную полость). При расширении внутрипечёночных жёлчных протоков чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить данные об их состоянии у 97-100% больных (рис. 45-5), при отсутствии расширения протоков — только у 60-80%.

Рис. 45-5. Чрескожное чреспечёночное рентгеноконтрастное исследование жёлчных путей (стриктура общего жёлчного протока).

Совместное использование эндоскопической ретроградной холангиоанкреатикографии и чрескожной чреспечёночной холангиографии.

У некоторых больных для получения полного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) выполняют сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Это позволяет определить возможность и характер хирургического вмешательства. Сочетанное применение этих методов позволяет получить данные о жёлчных протоках в 95-98% исследований.

Фистулография

Распространённым путём введения рентгеноконтрастного препарата служит дренаж жёлчного пузыря, установленный под контролем УЗИ или лапароскопии либо методом традиционной хирургической холецистостоми. В этом случае контрастирование жёлчных путей выполняют с помощью фистулографии. Необходимое условие для успешного выполнения подобного исследования — проходимый пузырный проток, о чём свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь.

Наиболее часто необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела общего жёлчного протока), когда на фоне крайне тяжёлого состояния больных нельзя выполнить традиционное паллиативное или радикальное хирургическое вмешательство. У половины больных с механической желтухой, сочетающейся с острым калькулёзным холециститом, проходимость пузырного протока восстанавливается спустя 3-5 дней после наружного дренирования жёлчного пузыря. По этой причине при выраженной прогрессирующей желтухе следует предпринимать попытки прямого контрастирования и декомпрессии жёлчных путей (ретро- или антеградного), не дожидаясь восстановления проходимости пузырного протока.

КТ имеет высокую разрешающую способность при оценке причин механической желтухи. С её помощью наряду с выявлением расширения протоков и причины их обструкции удаётся выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ на диагностические возможности КТ не влияют метеоризм, асцит, ожирение.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Обладает высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно при оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей и внутрипротоковых образований. Но этот метод лишён возможности выполнения пункционно-дренажных лечебных вмешательств.

Лапароскопия

При механической желтухе в настоящее время её применяют редко, в основном для подтверждения первичного или метастатического опухолевого процесса гепатодуоденальной области и определения возможности хирургического лечения либо прицельной биопсии.

С.Т. Шаповальянц