Методические указания по скарлатине

vòÖÁ6­.W¬K2®0%/‡’&8™ßÍ¢MmSöpR†cbyÒ;†‡÷Ž»‘̪¸0‹lŸñÞéÁ™·QÔéͨãÊúŠì»AUf3ظ3­·å_‰ò‹’©ô•O«;åQyi’òñÙ5F¢V±­öEV¿¤Êf¡´z=tÓÂÎÉÓœyÜ…µÀZ©Y7¨Nån´ÊØV³Xõ™Â3ÑD»C€vní#R°$ר(¥oä`oõœq» ?*U3ÉîÔŸ$¡»mX20″íóúÝa»JJ·aɳ,Þ2²~ +ΨŽwêËn,ž‡Z³M­µ¾’ÅZc’ò^ÝÀ)Âæˆo©Ø4Z©«d¤h‡ÔaT*Uªèädä¿õ4¬e*>ÝkˆB·[|‡ÌPl§•þc·Ô¤dbÊ1÷ÇâûŠÒ»£^%IQÁ~C»J’I±ªc¨+ì˜dµ‹h-%Xѧëª7À™ŠQšÅ’¼³¸-#»¾ÆT™ÇèlÙ .r@dT¹ €suTZ uLwúM’2àÁV’¢OëÈì¶jCÚC ůTÏ%’g(^j#ÖûZ[vv¿ÝJç[Dײ…†éTÕÎÚ†U~’ ½j’|/$@ŠQ€«m¦ÔÎò;`‹4t‡4¤/Òx!Ù¹o€»í» âBú»À6¸¸ÜXÇÒ9˜€r!)f é9×xš½à«©°»BeŸ:åoœIéc9¨GMp ¹»›ƒ»!¢N)-ã»ÍÃóÛ8’›ðØhÀ³N(š%I¼!0ÿa¦WÃHæÀb°‹_k¦òp’ZØv@G¾ýç{R#÷¹HºôÙb.&)ì Á=SU¢ÚäÙ» «™É]óhMv|Á«Ò»‘Ø…ÆÐÆ-òXhꥊ‡ž:Øöj@­y¶©Vr*J»ØȆ’‰«aSþzI2Äx‡˜s†L¸å8óeMBÏãšÐÁúFK°XD «ä^€Ð@»i²¢ûØ» Ö¹ù|kÀ…Ô…)A+&{µCðlïR¬ ˜SlN¢˜iʾL¡Æ,òždÖódåJL…‰ Ï 1Qª4Èpn•_æç$èuŽO âÃô-+ž¼FL7taðŠ»¥âsã¸bz/¤Ø R®¹XqÎ)ÝD»™AæRsWåŒQ|ÕdÂÚT0´¦(œ º!hVcy²èÁ^•†ÙU¯Þ¯¡¨-£±’ß.o›©ÄöõwžD*ƒ¿ýöãp®*:.DÍÖV[˜2·Úž2 ÊfIñƯ(Žwßš» Qµ¨Iò3Dy«Ìm’†µ€3ŒaŽíÎꤳ¦M ¤TÑ0`¼>IÈ%b»H^•ç?LŽñ²¯8″È@¯¸ÙT™¼»Ìè2ç›!H·‡hNºYr¬ûƸ’mÐÎj3±Õž(íäkÚ̹à}TÛ»¦ãeÝ»¤ü5·Wþq§´ÌF@•˜¡¹-YßZÔS éúK§Z?™y}Ä8H9íô6ÂU•NÐ}ØælïeŠpÂ)Ý¿L¹A*™‰¤‹•üöî'[Þ9mÓa²»¯¶hgtÇŽÕeu‰ûŠæ eF,áZ$ÝŽ»¯qR`Nc©~v;â*çTóåjp÷U·šnó`§Zu.÷¸¯´m_Yïí+à¦|NdXÊšJ‰7÷›uþýòkœ(h¸¡E#1Š¦A¦.M*^㻑˜»]¡;¹Q2 Ú³éò½Î)éú,cº3ˆCZš83ì3kÙþ8e5;’ÿ9’ÄêmE¢éD»÷¿Š »»ÑîDn]$¶Œ•›»¯ìX*ìõP%‡¹Jð

K»óðÈk‡¼ T¹« y «Ò»,Í=rÙÖ-(g©9’3+AxY¶M¤¶©ñÆX¯-Ê:_-qk(HðÝŽ»u»Ï¸ZJÃl ¦åù»žƒÈÜ•pÿž 5w˜É5ÉD>ÌM†’•¨½4ƒi’Ü¢Bý{9°¸º»ö*|ŽÞ‡v,•É’·ˆÜº°vRclZ†¨GTA€cUêü÷×·¯Ý‡Ïo§üò±À$ú•Úè30Þæ}-iõ·Ã¥÷v=Bz®óÎ껀i!Ä»sæNKÕó´d NÙN•vu½ Ê/¦^lÒ§ÂáDI_ÔÞIíùkøx2à2¦ð’?QߣgÆ1áß’Çà»™Ò•@Jø:P’}ìr±ÏÉ&&â[l)üíéµ)â-:ÅŇV ¹ÚÏmá½»A~:ó]¤ùq'[2á{²uƒ³j³’zúÚF’Ï{«Š EâglŒâJ¶ªN®Z»°Yâém 3¨¯B&%4ƒ·÷¡)u;š»îí{Î&î­Î¦-ؤe)æ[Þ§iuõtÊ .áôlµ«¸ç),ýQpÏAÆ ³ËôRL¼Œ5-‹Ÿ!¼XP(‘A[OlÒˆú5.-Ÿ¯™ìL6″Sâêë5ߘ¯Öe•HE™«STž§µ’sô9¥=ã³èOœ¦¥j™eØF¹æÌÜ¢Ì!næ ×̼sð÷>˜­¿#^PƒYìí{3î­³›â˜ªI×ò.˜É`VÌ P²IÉô)y¡äX€: åSÚ㻢i*Ï ù)GS’2*J¶q9I=ªÍ´ìŒ©‡6N{«ºßŽÚ6õ`£Pm€½{&8v6#´#׃FaŒñs»ãé™#^ z¡Ðnȹ- ¸A×p¯•ÕÁÃ*rp»;¨k|/Ò­™ygU¼A+ÂïÞV¶k!)‹iÜ|똃’æ:ÏÙ2‹,_-ª@’-1cµMôÊ®³ª{ {™S?Bÿqv¹_NEmHÐ[7″e:Yc½ Y,Ö9¾/ÜLËž«Y¸kIšo|×@9W=ÌZe5ÚO¬nˆ»UjmdIˆmOÁdrG)©@ËÊ {OœÍ{¬ƒ+yîZÊ»·Ü•-AÙ€5ÅX…:v¬ƒ¡Ì»3Ξ#k-‘Ë»¨1£i’k·z!ÅøÒÙ[·¥¾Ô¶Àûb3?î3SR^ÕõîÙ­²;åÉC»ý‡ËTÈù.ÂûS)Kt¾8ÅxÆýŠ«Hü&B-5ÑJäÑAL[F#ÑösXNí¤Þ®q£ ¤g,‹QÃlWÒ5«TçÈÊvõèc)¯¡_Öã­½ìÛÂ’°ç¦ û²Ç-÷a/t†ýåiÂöòÓ#¤ik;fO•vºx’œ´öˆ3þTY» €Ë¨å¶êº»‰fÚÏF¾’•wÖ×3,ÎÈ°/!-š,KêÆ’s*}šÆ#¯3l×­»ÔÈJ£ØAZ; ceMÝÚ[`´-‰Q MŒ.ÔÓ¨å>FÝÏKˆÑëÿ{Ëì˽ÅüôNÄ uáÌ»ßߺæíhMõ/ø…hæÝ3À´ñåu6åõ°TÁ¤¸®W$mcåÜ°ÙXëøÛ|9)š6‹}¢¦|ÈaŸÍÀeÛ8#-ÂÐ.9-¸Ä-÷qIHÆåm-;Ÿ=Y0)ÀgR™›mqÂ+}‰ÂüÐæ*s¡H»Ùý©CìÀT†»Ÿ°TV™¯ ºÒé©ðùű.èh»&hV5l4ö‰Áš [mA·3 Zª&AóRÐRÝ’h¡d&haÿ8µÂg&ªì°·Îq®X-îKŸ¬ z’ªEOåF 5¬ë)ó‰/¶Ï¦×Sã8″žDÓ™/7¸å>=+ô$žb!0/`Ða|º’zÀ?v6Þ…~½·%IIñŒ ý»­`UYÛc•Eü Pƒ²DËî-ËRYbdž6ó‰‹Ue5ÚÊjgRmÚ¶rU*‹Þ¹mLÊBm»‘W8 Ig,’øõhñüx=™m;9> $µ;áÞ5H»¶l®x¹ÃA $’}ârU»6ƒDÆ™!mˆðól«ž*»yål=Ï&Rºô8¯!ÎÊÊÓW¥)ºa tO-FUZaViµÂ7¬0ÖjElX!¢Õ ¬[q?34Z’KK&es¨Õ†hµÞ°Âio-à,­˜ +¶üh³j¦Z­l™*ÕjeCÈL«• !SÑ]⡬9ÔÐj’4ǽUâÚÍÁÒ>Þäÿ #È endstream endobj 30 0 obj > endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>> endobj 33 0 obj > stream xœ½K䶾0ÿAÇY#­á›°h@Ý3$€ ÇÅfíøàÝ=9øßG$«È*ŠR«7›ÀX÷´F»‹õøê©é¿ëÞ¾}üöü-§NÝééÜÉîçû»ƒè¢-º³£íí£za»ß>ÜßýôÍý]÷üí¹{œ~{ýå§wï_ÃÓëë»÷ÿüðî‡Ç-OŸ||ùãó‡ÇïÞýüËÇw¯¿|úkŸ^îï/²»ª{ùéþNvbþOvƒí¥0E?t/¿Þ߉@ƒèþ|÷ÃC÷æÇîå¯÷wÏ/Wö=}z}ýôëÖÖÕ~z轋ûñ]þugÍLÊ|‡íÇqäJßC²{ë÷t;¼’lgÈvßߺš«Wëøjߣ:»]I¥;èÞ¹™ßÎ÷j茽7dÏ,aº€b»Ôµ•z«ç%Ç~TE†?¼Bš£áSUø:~Wf8ªaþ´§x]9{Ô2|Ÿàûé¨MøU¸îÝQŽäy7•Ÿ|ª£ŒŸ.Ýo/ð¼O×Éwv¿•†ÑsëmÕÕ~ì­¤çnh,]Ï°õL½žT¢·ŸÍM§Õ£|dŠKT:Î!þNÇÏÀ¦Ã0†s?§›9d¼ã ìŽ:ñØr€µã³£J¼=ŒI&ñwî™ò%{‘ÕÏǃ&wúš Xvðä>%»§;áåD@>ªÖMKåïä@+d}q?™~3çÊ^f»‹ÃðÁ¥’/SjŠÀŠÞ4àÊ+Ù[S´â9‹Î>ÞÉxÁX-Y’%8R.óã»…¿ÚBpÚ[Xlôg5U5ëçk’¨®à&¯Ëa»è²O»]¢ âàªOôoãªRŽÔ|¦¨Ðîø´Ú£cZP¼_ážžˆi¶iò¨ÏJ|°iï»}¨?j§îÑYu²4‡$¬ø)-ì¨(‘É®ö-aHÖ1¤k»ò Ç:Fùqt(!®PD»»Pvƒ]žúñbŽÉÏîr¤xøÛëo>¿~zÿF?Ìÿ;؇÷oÌÿïÞä(>ÿ1ûôó›Ãøðaþécøßïoê}-Ž`4½´lŸnñÔîõ8»ËÅ#Ä)ê®G(œ -Fàm¡¶¼Ñ½È›¢ þlŠ‰K’¤Y &®ö)‰ h¡-Ìq|9¤Í÷j’θxœle¨«#G¡DOó·óѾŋÄWÐ+p´sr™AÝÓF˱J¹Ý…ø‹fi©úw`âgäeaZD6²MžâF-Æ©¨Ó!qA8ÇØ×@kÝmœSÅŒŠrÔ-«è-œŸ¼ìP;ÛEÑß!Å»T2ååšHg‡‡-­jŠ’ƒÓ‡Àd#Š2}Õ0Óy]17WGäL ç2²Æµ£áÏz’ tŸÀi*;@ZUåמ`»¢W

ðømqçÌy¹ËæCæRlžDAš±) ÖÖ¢›H¿•ìø¨À6?]ù#pÙ9ö•V«Ê²hÈH½Å T`ÿ1´’ÁL7ƒŽZž6igÓ,mãP%Øc¿¥Qn6’cŠ«.QµÐ3Í%jã#|fVû†’´fìçKT·ë®ÕC½F*èÀä’Z» ~žÚ'»¤Îb !ÖyTØëQsJ7Hz¼=LQs²ïý5¦ð Ò¢’úx+5rš(ðÀm§û~!¯R¨2Rù°ý¸ˆ $y´{Ó¾gÜÛTÅ+»9Ûê}ç%’å%âÀUКã€^Ð*ñD»»U¤$#©RÕN±)˜ˆ;­p̲ԃ±bŠ Âê*í Gì*ñWj½X…b1úµ =iÊÆâÝ£ˆ ¸8ˆq¤k£¨©š’wAö€xªŽ’ýý,zÈ5sŠX¥¸ kOj¯•Ów$ ÒÍb‰(e …¾w[ædÄùïž9s«øz¸t6?Ô,ªOiSâÑtO3 Ýo•¶E S]-|JŽ’©Ù ÚØÞhÆÂ=ªgo¤ÇšóU®ƒzô¥þWÇCb½m:(›nŽ @1@+væZÖÚ~»,ɼ1ÖÔ¾jjk¤ ¶’ÁfZÀˆÀl1ƒ*âÙå*ˆme×âKž>4L ⺊:ÓžqzWÀ«¨ÙL@«%7€ÿRPbôOÇ«|KŽq1[r=Èuè®’mÜœ ‹gö|÷(¥¶½»f‰å= *S€ÝÇuZù†R,b…*œFÜÅêÔÒä©Y¡Ú*‰]ØV)W@NÇÐDêB²…,j€I»»kZœ8îËZ¨v5Ú-­|ªbÒ¥0Å’˜gÄøÞBT{ªizÄ/ÆÀ]Þâ0¥ 핬k9J»d¹…K›I$ÄTë©,Ë»¯Ü±iõYù·2PS)ˆ¢ZÕK#¶ÛK¶ÑîÔrì…į̂{§÷,â¶{}rÎF|gfÔKÑRZ»ôÙEœ¡¾vf±[%/»mRñÍL 7¥îú™4…»}$jüñÅê@LØžH-ÝÄi€Ü‹²_/-2ß+'(«ZgêÉ>èìÙá3ap8aŠ Îøt¤ÅÌ‹è§ìcSÜP¸»¹öœCz¤,h2eèweg½˜»*Èm½ð{z-ÆÎÞ¬@:8öÿ¸›ãŸJ&9Dxºþ-D6Î5″ v;²¡Ñ ]ö ç»Óƒ¥ÿŠ] ÄOëúhW¼N®ë£Ñ./!’Gÿ¥ÓËÒfßBÀAÔ1)¦nb·Ñ²Jû«`&úÛB34²z¬Ç±¥x&^go°Ð©Q§¥>¬8pèýînO-Œi`Æ´è[i¥äS&V+}«-‹[î`{_­¼iöR´V »¯r­u¶Y6V6Fõr¸…>µKfN·ÐGR£š6L¢_ £f¥»×5Aêõ%#e¼ZÉ[¿Rî`cªtSû­ä’ø-oӃỆ´Ð°Ý.Ièl¸,è˜À²-Fw»;ŸM4a˜i=Q àày½M’™í± €ê’K+-Ú+:l]/ÚÀk‹:Œ±T)«uî-:ºŒäKpƒaç5-v»v£alÚÒ’™d™h€O½ªn‹òT‰’õiª»¶'[AàÂGœÈ°Æ†+›3ža©’ÈGN÷¥u]²išÃ`~Zqv•’Ra†ƒÙµýá@8ЃÚ(E-ãTJËlkß6¤ÐLS ‡?m{ƒaÛ’P%ÝØ»¥)á(†Ú­K©¬æ^rgà&Y¤ª שJQÄõ@¿X-osÂó¼öQ¼€2ØíÊ&ª†îØ\’ÙÐ*'[X0’ܸtÓT1¬+liD+ B5˜õK4ŠnÕLL#-X ¤­Å¿ÞñÇ8ØÑ°ˆ½-B¡’ƒó1¥£÷-ê’EµqõÔHØê’IÀt.·bS9Ð:ŸDsmª`oñ¡«LÄôÀJC¹f>šZ!àJJ³=ee5RÙj,ç-Åu€Q¶=µ’ûðE ½Z ܾ áp ꣩9Êz!µK6@⾸L(>HŠu¹k[¥Üy:ÒéΕ1Ž¤»-œÙÃóÕ°!ÉM7«ô†Ôúa†³šéåýw»>9.Oíš+P¥ÔT ß;UËÞ=åÕø?• L^qË3^%¨7§Ä&¸ö‹åPWµqS­ ô@ ¬DTÖnr£•©1¦¯7!ÔJVB 2b’.e¢=ÐMPÒŠºÇþÅ`‹]´™`Ó@’í*-üfJÚl¡T¥ ¦©6z®ÊÆK-]IL¬r½sŒ{Ûɵº’˜¤¢Ÿ?´Ceù5>pœ¤±7ÐA‰oíŽcΤg£abã^ðãqD 7:¨`ÃcõòÎzá)êžÑÍbÐR-¼Ê܉-²»OK÷>´=Neé’ãm-èæûz%-%º=í²E­®ínò8{Y(~Ïɉa ³[L†®’#i>R9‰Lhyñ!hèX’B^iÌŽ-«9´»æW!o(CÈ¿.%€Ç÷ HÇÉmåÀµç…j¾†ú_baÁ ·õÆÄ·sïÇ»ÑÒ¼†Ì,•ž?»°u)Fâ ñ’ÈZ­é;$0rŪ#Çðºõ4-ECk˜ Xzü$G8ìXVþŸN»+Ù’ÒÙb®ö†Ì Âô&ôžQ3Œý *ý€¸Oä@QÔxj{^›Ýž!¥Lï‡â|pÊ_»DÅf;^È›Í |Io»îU¥º²x£KAfßš©Ü2 ¿>9tôµôš°ž™ëFxÑX¡ìó¶€×mrªëzÕ»›¸T#aN»«à²­*ÂôB•¨±~u!-‘oH¦˜’ÔËYá¥Q`³ *ÕCZPìÑ ¸Hw¬¶v>eç¨XWç§åˆÁr0ÙÙúÉ=->ëA*†ÒRîf¹’|®¤»K=µÿƒ-+/:,18tꪕ¾0°ÄªòÝûæŒå {=4ÙIÆ3+ÈÉIUŽ!ùX(`噘hlÈ°lt1Û»uxÃÄGŽ¥kÑÇ’tBxÿ4@(38!Sº›T»ÜŸz£R¬Ç…¡{ßjÓoÇ™ŽUÂ-ùÛ»ßI§zWÌ|-Æoh»ô1­VŘGÅW`v¼SMŒW)ìã¯dXñ†»Èš>²¥Âšdh¾´4ò»»Š¾iE¯ÙHHúÉo=T6‰•ð{»Z»éªS »’Žé»Ïć/oÛs’Û˜ed?61«&m1›~÷ÅöiK @!fmPWÈæ!Ç!´Ž(•‹¹ñìÔ»êµç÷îñ…‡?~Q3â¶ÙCôæ-+àÔù=

»h_æ™Bo£¡Tª­Iã’=Iš[~Ä©@ÿ5f!ÖªXqÁê•Ìæð8õVÉ^Ì!»Å q7Àì ­*,†»ü|IâÇC>Gʲô/*HÌWãÝ 2Ê}B: {º[DqÚ1äšw)»‰Ú‹éúíbs¦»V³Ï½Æv®f²Ø÷¶¼®{Ëôk•Æ:¬[þ… V¯J¹’—yJ¥Å-ñnY-Ò·r ˆ©èißk²³’ô¶€É/DŠ·.«¿ËA=Ädr¥jÅ`!€ÔÖf]ÄÏùÚ@+_¡‰´’©Zôn¬Î#äþr€IB¼xb’6}33Яö-P°o,³ÃÓ»äRB*’BÓRÕoSô!4+èáwÅ’BÖ5½­æÈ’×,à¥C†ÁkÂ=Rj²[‘5¾C}Œ=I©µ*Œ}ÜÊ·ü‡ÄúA¦kD[=ù 6áܹܳŒÛK~ﯨc3Å)|þÎT¥’>ë今 M»Ñ­Órï·!#.²UºnøN’Þùüª, «N6™JZ×.3˜0’Z {v™ÙýTOî²Êð’^-Ú5€t-Vå#9öFQWiÙ ?¤`¢ endstream endobj 34 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>> endobj 35 0 obj > stream xœ­I[Ǿ0ÿGŽa>õ¾ ‘3tœD€ ƒíƒ ÈŽ-krð¿Oï]ÕÝo¡m#9ïÕ«®½¾®æîÕ7»×¯_½¹|ý¸#ÇãîüxÙÑÝÏ÷w²;‰ò´rrg›ˆÜýöþþî§/îïvOo.»W§ß^~ùéí»OâôòòöÝÞÿ{÷ý«çŸ~|õüû§÷¯¾yûó/Þ¾üòñC¢}~¾¿{u¥;ÊvÏ?ÝßÑqÿèÎȉ±Ó-Lf÷üëýñ?îžÿ~÷ô¼òÜóÇ—¿.=ºy7″Váyø)ÿ½¿»Â±â®»µÖ³KõdLXÿ¿¾Ø}@רÑßáãò…àqSû6 j´K’Äœ4›d¢úš*!W÷zr¯üxö5aJ¹’îG»Ïüuþý|áïÇ#þ-ÇcxÕ4Ü’Oá&¯á2yI·j);D¦Í»íL70Cûщ©3|¨Žw:ꢻ‰«xf,I1ŠÖ¤:#6&u{›(¯?3z)A1ø»_9¸0ÃyE¥’/’á×@àѽ5îõ©èÿ’$ v°r19MÃUpK’Ù,þ‡ýúê¹UµÍê™°’!%ÜÏ)1w©+VâxàPÙ+áÉÀN€F¦i ¡3’`’Îñ`_ÓútÁ¯®ÈQg’xzpt†¬-¬:» Ûqû»ŸÎøiÝ©»Rý-;’ûÃÃßOc¶¡»‘è®ÞzõÎNVaû%bÒzö¾.Š°A0¥ŒLîÑœNfä9 Ž»ï ÉÄwš²‰šêQ*§ /gK»zçàG½*;Š»þ5¾W§¨¶ð{6Ëñ`€ÂNÕ9ˆ]-ø¦%O’z0eoÞÔ³áÃ[ò=-nÅ•/‰óÇHp` ¬† f’IcèÛÉP¸ë½C#!ÖEêôút¤°šªI#¶nµBéI1Ì碈åtmJ¹¸¤+ÿ1.$á§`êí &™¤‰h.~mI*,fÞñ©«=»mIÎtƒÇº(ØÜ9p>٥粯qÿÝËoï?½||÷pP{÷¿ØûŸÿ}Þ=*Ùz8Øýïî»?¿wÿðÿ}îÔñÇ]1¡é}pglbºÕ³åè2ý»JñÝ€|E™®4gQxdZk÷Hà~A¡^ã*_¡sìOIÏ ÞOxR¶t @JB»ñLÉÓG.œ •_þ^÷⃴41=HÍj5O(í»Èª‡EÏ…sCÎ5ÄÈK²^PµPÎo_B¸4­Á%+ß…òÉÝ?55-‡¹Dõ»9…jzªêà©ðÈñC˸*†X¯…Îõ׈fí…œã{»@ß96Ñ¡y¨M´èv¦j ]»ÁÅ|%žà{.â’è»®7ØŸKÜ$É¡ 5«ƒâcâ@:P:èà©æÛ ³sFšI†¥²Ïë»r7¨‡ëkO €Qfì£å•è6`1¸Dךsü³Ù}z(ÄO•Xj» ÝËÁÚJ ÒÚ†³àoÙ÷ú|VX^RI©1Uæ÷»»>WouÌz/Œ-û.þ;ö[Flª7`¼ K-cÓ1ÄÅYûË;4¨Áû‡…t»F'»Âñv.T-ë2’ Èʼâ*´)jü#*yÈü¹QI’*uÇ,jt;ËâÖÀ­®‰îåCaiª(õëÝ ™¬AúŸ»®Ÿ°ØVöBŽB¡i›Péê á¢!wæ&ÑÐÛÙ>¦ò-Û]ý}ö -«µ¥ëöïJqkýS…5ŽŠA¢Ä½LJ_µÖ±ÐØk/[ÿ-Õ©_€ÎÅÂd×ZÎ)Z ›»¨ w-ÖD,Zñ¬Æ™À º-k_©nÒº3Þ‰¹GQáêý?¬ta&A!ÒKÉcˆT’DÏÀç¾0Ó9ÒG/UM»-òqçô­»{l Åe€’ø’Ú]^Úl-I×ò«þ»b$«®ïFM›óþ»)*Ìý÷)6þ×[š)øĪ+ ®°âB¹¹’Æø: W@MZÁ¡èª)nkEɧ¶©|z>%FÍJŽñÂܘ%s¬-¬åY¦×Œî ì¬2Ÿš_…dIª¹å†ªÞijÓ>%Tl¨Ãè * †mu˜uê£è¶˜’JÀTµ«MœN»j»ÍúìIÀš·» )™×‹gR¥oî«» Àz7Me¶K*åûôR»>¶dyHÆ7hWh¬¨rá €¬v_m¥ê¡ü© •^Õs§xÓãfR´áš¹!½Ð°¥ïÜb2ŒZäÿ¨˜ ^² =‡Ž‰»ÕT»$XB…ÄXµ+H)¨«ª[%á1èžkÆTÁµ«áf@äŒ9T6æ¡ÛD*Aâïª ‘EÕ¾ŠtªöV›ú1u

Источник

Роспотребнадзор

Профилактика скарлатины

Скарлатина — острое, широко распространенное инфекционное заболевание, вызываемое бета-гемолитическим токсигенным стрептококком группы А, характеризующееся лихорадочным состоянием, общей интоксикацией, ангиной и мелкоточечной сыпью.

Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители. Основной путь передачи возбудителя инфекции — воздушно-капельный.

Инкубационный период при скарлатине составляет от 1 до 12 дней, чаще 2-7 дней. Начало заболевания внезапное: быстрый подъем температуры, через несколько часов появляются боли при глотании. Обычно через сутки после начала заболевания на коже больного возникает сыпь характерного вида: на розовом фоне видны мельчайшие точки, ярко — розовые или красные, нередко сопровождающаяся зудом. Она особенно обильна в нижней части живота, паховой области, на ягодицах, внутренней поверхности конечностей. При общем покраснении лица подбородок и кожа над верхней губой остаются бледными, образуя так называемый носогубный треугольник Филатова. К 4-5 дню на языке воспаляются сосочки, он приобретает вид так называемого «малинового языка».

Чем ярче и обильнее была сыпь, тем более выражен и симптом шелушения. В среднем период шелушения продолжается 2-3 недели.

Скарлатина опасна своими осложнениями: гнойный лимфаденит, отит, мастоидит, синусит, септикопиемия, гломерулонефрит, синовит, осложнения аллергического характера.

Основу профилактики стрептококковой инфекции составляют выявление и изоляция источников инфекции.

Дети, посещающие дошкольные образовательные организации и первые два класса общеобразовательной организации, переболевшие скарлатиной, допускаются в эти организации через 12 дней после клинического выздоровления.

При регистрации заболевания скарлатиной в дошкольной образовательной организации проводят следующие мероприятия:

— в группе, где выявлен больной, вводятся ограничительные мероприятия сроком на 7 дней с момента изоляции последнего больного;

— во время проведения ограничительных мероприятий прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детской образовательной организации;

— у детей и персонала группы проводится осмотр зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в день;

— при выявлении в очаге скарлатины у детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей, их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр педиатром;

— дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в образовательные организации после полного клинического выздоровления с заключением от педиатра. В течение 15 дней ежедневно от начала болезни дети осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции);

— всем лицам, контактировавшим с больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, проводится санация;

— персонал детской организации не позднее 2 дней после возникновения очага скарлатины подлежит медицинскому обследованию отоларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами.

Детей, посещающих дошкольные образовательные организации и первые два класса общеобразовательной организации, не болевших скарлатиной и общавшихся с больным скарлатиной в семье (квартире) до его госпитализации, не допускают в детское учреждение в течение 7 дней с момента последнего общения с больным. Если больной не госпитализирован, общавшихся с ним детей допускают в детское учреждение после 17 дней от начала контакта и обязательного медицинского осмотра.

В отношении лиц, контактировавших с больными, решается вопрос о проведении экстренной профилактики препаратами, разрешенными к применению для этих целей в установленном порядке.

В Омской области эпидситуация по заболеваемости скарлатиной стабильная — показатель заболеваемости за 11 месяцев 2019 года на 20% ниже среднемноголетнего уровня заболеваемости.

Поставить точный диагноз и назначить необходимое лечение может только врач, поэтому при первых признаках недомогания необходимо обратиться за медицинской помощью. Правильное и своевременное лечение больных стрептококковыми инфекциями, в том числе скарлатиной, гарантирует отсутствие осложнений и тяжелых последствий заболевания.

Ситуация находится на контроле Управления Роспотребнадзора по Омской области.

При цитировании материалов Управления Роспотребнадзора по Омской области в интернет-источниках необходима прямая гиперссылка — www.55.rospotrebnadzor.ru

Источник

Скарлатина. Симптомы, диагностика, лечение

Что такое скарлатина

Скарлатина — бактериальное инфекционное заболевание. Скарлатина является довольно распространенным заболеванием и чаще всего встречается у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Причины возникновения скарлатины

Скарлатина вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Эти бактерии изначально поражают зев, вызывая ангину, и выделяют в кровь токсин, вызывающий типичную скарлатинозную сыпь.

Пути передачи скарлатины

Скарлатина может передаваться от зараженного человека к здоровому через прикосновения (контактным путем), при кашле, чихании (воздушно-капельным путем), или при использовании общей посуды.

Дети часто облизывают игрушки друг друга — такой путь передачи скарлатины часто встречается в младшей возрастной группе.

БГСА способен вызывать не только скарлатину, но также классическую ангину (тонзиллит) и рожистое воспаление кожи.

Симптомы и признаки скарлатины

Наиболее распространенным признаком скарлатины является сыпь. Сыпь появляется в виде крошечных красных точек, слегка возвышающихся над кожей и шершавых на ощупь. Сначала сыпь появляется на шее, груди и животе, а затем распространяется по всему телу, исключая лишь носогубный треугольник.

Сыпь мелкая, но плотная, и издалека кажется, что вся кожа покраснела, как после солнечного ожога. Сыпь при скарлатине сохраняется в течение 6 дней, после чего исчезает, оставляя за собой кратковременное и безболезненное шелушение.

На теле шелушение мелкопластинчатое, отрубевидное, размер чешуек кожи не превышают 2-3 мм. На кончиках пальцев рук и ног кожа часто слезает крупными тонкими пластами.

Помимо типичной сыпи, у ребенка в острую фазу скарлатины могут наблюдаться:

• Яркие красные линии под мышками и в паху
• Лихорадка с ознобом
• Головная боль и ломота во всем теле
• Тошнота или рвота
• Резкая боль в горле, с яркой гиперемией небных дужек, и белыми или желтыми налетами на миндалинах
• Опухший и ярко-красный язык, с выпуклыми сосочками на нем, в первые дни — с густым серым налетом. (так называемый «малиновый» или «клубничный» язык)

Диагностика скарлатины

Несмотря на то, что в типичных случаях диагноз скарлатины является весьма простым и может быть выставлен на основании характерных клинических симптомов, достоверным подтверждением скарлатины является только выделение БГСА в мазке из ротоглотки путем бактериологического посева.

Лабораторное подтверждение необходимо из-за того, что схожие со скарлатиной симптомы могут быть проявлением совсем других заболеваний, которые требуют иного лечения (парвовирусная инфекция, болезнь Кавасаки, токсико-аллергические сыпи, корь, инфекционный мононуклеоз и др).

В последнее время бакпосев из зева на БГСА вытесняется Стрептатестом — это экспресс-метод, позволяющий доказать наличие антигенов БГСА в мазке прямо у постели больного, за 10 минут.

Какой бы метод подтверждения скарлатины не выбрал врач, в обоих случаях он возьмет у ребенка мазок из зева, как показано на рисунке.

Если врач использует Стрептатест, то результат анализа будет известен через несколько минут, а если бактериологический посев — то через несколько дней.

Лечение скарлатины

Сразу после получения лабораторного подтверждения наличия БГСА в зеве ребенка, врач назначит антибиотик. Обычно эффект от антибиотика наступает уже в первые 12-48 часов лечения, и через 3-4 дня ребенок выглядит совершенно здоровым. Однако крайне важно закончить полный курс лечения антибиотиками, который обычно составляет для неорганизованных детей (не посещающих детские сады и школы) — 10 дней, для организованных — 14 дней.

Осложнения скарлатины

У ребенка может развиться обезвоживание, если он длительно имеет высокую температуру и не получает достаточное количество жидкости (например, отказывается пить из-за боли при глотании).

При отсутствии антибактериальной терапии, скарлатина может привести к паратонзиллярному абсцессу, синуситу (воспалению придаточных пазух носа), или инфекции среднего уха — среднему отиту.

Также, при отсутствии лечения возможны осложнения в виде пневмонии или менингита. Одними из самых неприятных и тяжелых осложнений скарлатины являются постстрептококковые ревматические осложнения: ревматический артрит (проявляющийся поражением крупных суставов, которое перемещается с одного сустава на другой и быстро проходит, не оставляя стойких изменений), постстрептококковый эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца, иногда заканчивающееся формированием приобретенных пороков сердца), и постстрептококковый гломерулонефрит.

Своевременно начатая (не позднее девятого дня болезни) антибиотикотерапия полным курсом уменьшает риск осложнений скарлатины почти до нуля.

Профилактика распространения инфекции

• Избегайте контакта ребенка с людьми, больными ангиной
• Часто мойте руки вашего ребенка с мылом и водой
• Не допускайте, чтобы ваш ребенок ел чужой ложкой или пил из чужой бутылки/чашки
• Посуда, полотенце, зубная щетка больного должны храниться и мыться/стираться отдельно от вещей остальных членов семьи

Как облегчить состояние ребенка

Предлагайте ребенку теплые жидкости (суп, чай, какао или теплое молоко). Иногда, наоборот, прохладные напитки приносят облегчение боли в горле ( мороженое или молочные коктейли, замороженный сок, смузи, арбуз из холодильника).

Включите в комнате ребенка увлажнитель воздуха. Достаточная влажность вдыхаемого воздуха предотвратит сухость в глотке и несколько уменьшит боль.

Если ребенок предпочитает лежать — предложите ему несколько интересных игр, которые не требуют вставания с постели. Иначе длительное лежание приведет к скуке и капризам ребенка. Пусть ребенок читает или рисует. Заставлять ребенка выдерживать строгий постельный режим, если он хорошо себя чувствует, не нужно.

Когда требуется повторный осмотр врача

Выздоравливающий ребенок не нуждается в контроле лечения, и должен быть осмотрен врачом второй раз только по окончанию курса лечения, при выписке. Однако при некоторых симптомах, возникших на фоне лечения скарлатины, следует сообщить врачу незамедлительно:

• У вашего ребенка не снижается высокая лихорадка
• Ваш ребенок трогает уши, показывает на уши или прямо говорит о боли в ухе
• У вас есть вопросы или сомнения по поводу состояния вашего ребенка или назначенного лечения.

Немедленно покажите ребенка врачу, или вызовите бригаду скорой помощи, если ваш ребенок:

• Перестал есть и пить из-за резкого нарастания боли в горле
• Плачет без слез
• Жалуется на сухость во рту или потрескавшиеся губы
• Стал более сонливым или раздражительным, чем обычно
• Жалуется на сильную головную боль
• Не мочился более 9-12 часов
• Говорит, что чувствует сильное головокружение.

Вы имеете право знать все обстоятельства болезни вашего ребенка, не стесняйтесь задавать вопросы врачу.

Вышеуказанная информация предназначена только для общей информационной поддержки родителей, не пытайтесь лечить ребенка самостоятельно!

Особенности российского эпидемиологического контроля

Следует отметить, что многочисленными клиническими исследованиями доказано, что больной скарлатиной перестает выделять БГСА в окружающую среду (а значит, становится не заразным для окружающих) уже через сутки после начала антибиотикотерапии. Поэтому по международным рекомендациям дети, перенесшие скарлатину, выводятся в детский коллектив сразу после нормализации температуры (обычно на 2-3 день), продолжая при этом прием антибиотика.

Однако в Российской Федерации действуют несколько устаревшие подходы к допуску переболевших лиц:

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР И ПРОФИЛАКТИКА

СТРЕПТОКОККОВОЙ (ГРУППЫ А) ИНФЕКЦИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

МУ 3.1.1885-04

Цитата

6.4. Порядок допуска переболевших скарлатиной и ангиной в детские учреждения:

реконвалесцентов скарлатины из числа детей, посещающих дошкольные детские учреждения и первые 2 класса школ, допускают в эти учреждения через 12 дней после клинического выздоровления;

для больных скарлатиной детей из закрытых детских учреждений (дома ребенка, детские дома, санатории, школы-интернаты) дополнительная двенадцатидневная изоляция после выписки из стационара допускается в том же закрытом детском учреждении при наличии в нем условий для изоляции реконвалесцентов;

реконвалесцентов скарлатины — взрослых, работающих в дошкольных образовательных учреждениях, детских учреждениях с круглосуточным пребыванием детей, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях с момента клинического выздоровления переводят на другую работу (где они эпидемиологически не будут опасны) на срок в 12 дней;

больных ангинами из очага скарлатины (дети и взрослые), выявленных на протяжении 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускают в перечисленные выше учреждения в течение 22 дней с начала их заболевания (так же, как и больные скарлатиной).

Диспансерное наблюдение за переболевшими скарлатиной и ангиной, независимо от наличия лабораторного подтверждения, устанавливают в течение одного месяца после выписки из стационара. Через 7-10 дней проводят клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям — ЭКГ. При отсутствии отклонений от нормы обследование повторяют через 3 недели, после чего снимают с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характера, переболевшего передают под наблюдение соответствующего специалиста (ревматолога, нефролога и др.).

Поэтому ваш участковый педиатр будет руководствоваться «правилом 21 дня», и выпишет ребенка в школу или детский сад не ранее трех недель от начала болезни.

Автор: Бутрий Сергей Александрович

Источник