Менингиты у детей литература

ÛMk*›Ñ{¤»Õ
« x|08×*|¼udît£ IÛzrjÇì9Ñ·u9A.,«ÝÕ]NÔ&ºÑoVw±ÔóÕÞg½ÍerQùLÊ
m¾ã£v¥U—CnWÚ~j’ÞæQw»Ù“Ì•äyøOl@4ÒUHÄñ¿fñÃqâ¿ 2ó…
endstream
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
[ 18 0 R]
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
[ 23 0 R]
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
29 0 obj
>
stream
xœ½Ko¹¾Ðèã8€Z|“
̌ä6ˆƒŒ=ŽíÈÚÉB9$¿>,>ºYì.6Çòfw½µÉb‘üê]=÷§_ž?|÷þyxx¸?=?¿{ÿ÷Þޟ¿>?ýù§û7ÿùç‡ûß}úüåÝóç¯_ŽÇáüxÎonoî_ó‹áÍÇÛ>0ÿ/´Qƒt£djxóóí
>Áÿ~{{óö0¼úixó‡Û›’?ù_·7bR£±ƒÔa°=-.G7üòáö毿¾tVòúyô²þۃ,VýÓ7ДŒ­h˜¦ÿoxúá2÷?Â)þpùýãÀÐIùÔӋÃʎÒ֊Q%ÂL(DŽ|ÄÿŠs^p^]¬ÕN«ƒˆ@ÛW|e’ÂŽºØþ™ 3ï„ÿlDØ»GîxGbcL9[ž§Çœâ}::ÿÃJÿџ–±‘ˆH4%üÊNçòÏqzØøµzÚ=°º•¼_¥ä(]µßz6ç]wªœ¦uP¯ˆu’=:|Îí«“ÝWÇÔ8¹ùêä…ع1£¿Øz¸¾ÄÒOðóhÂ]å‹?u¹—^é£Òá܌SÅØ÷Bc`—àNž9´­áŽLoÞ¿=ŒðOו$1$vñê†hNPht5š*·¸Â©êÅ©qa’3ð¼þ4@Y¡Wô‘äùß%ŒyœÕ¼Êy
j4è˜tL9ÚcÕ=Ìê&htU ofe„4[úU?ƹYG]»i¥Ä¯DÖFzqËf9 óŸw:mîr´%—”|J¯™ø%®ÎK k
}ñš‰4ùÐ mÉ@ð÷–]­Fí¶÷y¢=¨0³†´
^ïpGŽu£À[98b¬fÞsÁ§½ÒwËX·â¡)Uº[ªô4:³hÿ§àh‚L’ó›0lv½¨ðUe+ÈàmCLô»“‘ÎÿYDÄÄFË«=_gV¦}Á?…ئM»Ù{£7œ_áGȀº‚‰:å@b6hVàŸc2–‹3ªð‡&…$¶¹5f¨ mÓ
miKƒ¡’“yN¸ñºa€°Y©ÛB{ۉ¸4.¹w60m›_ÁÑØG× ¥š«}Gvsʌ>Ænò‘ëÀ
8µ“Á“Â
‘ÚGqZ ¦œëá
‰Áàà ±MÚnú¿)õë9i.µ_@Þ Å6Y±Y“½é uրHÏƪ
ŽhÄS1[ {1l‰ûÕzäõg¦%DªU’D•¹Á“Vhu£®÷Fõ$¼¨ÍZeñ [w
§B†*ÿª–´]sp{–Õá$”æ1ð7¢â®@ËxgB#J›
š¶¬¯NÁôÂŒDÊ>‹iE{¨Äd¤Lzsò÷ó€¨f“¿>83ÐwøwѬAV·Eí łdž†ôˆF€>XRAz’l
ÓÔ-Lfm‘7š²×—•]H0 ¼¼€˜EVdþ¨âÓ=Ϗû Á‡6Õr^ê˜M‚å^å›lBséÁ’P棔ՂßGñ’.€…Á护 ÁÞ­¦þÆöß;–Ñ»§œ’¥N(ÞUú̕cCª% ØDCM鰜uã[y[¤¯µÈb/yn._Àðð,Çj™h»V{žxðÂúfIºŸÑA°¼ç!QЧj!™‚ÝšC0ïJ[„OèKlóQYtPd¨ UTñÔØõEñû?¾ûòi8|ør÷—?¿¢SâZ(ˆ#Éß5IŠ
*Æxø *e’¯Í¢Ü gåh¦aù¹IJm‘²ë
~yu’ÿñJþ
Ÿ>¼rñÑßùOšKè%¸àæ¡%Ú{ޏá¸Ô£ˆfN¤¤Ã4»Ë€IvšÂcyñOÇÖâvkÎ+ [-‡çšÛ $˜_úÎNw“¯iƒ/åÅlR¬Tý*â[ׄX]=$mA ßM=¼&¾U¶J&`%wMJ[rš-D%§‘3!šô¶ä4؎_í’ZwÂÛkVd;r²ëœCÇh,NÉ8EÇç”Æl.›]lŒ®÷r˜g^Wœîbù% pÞ÷à¨à£7ùìý4ÿ›; ½¦)¨»íM_á.áeÉäxKÆuŽ…¢8æ­é.ÖCBQñ@•*!Vm‘èÎV+;zúvw
*9D€ x€ÕÁÞx¿)¸XçcĔÍݱ~LE§è0A¬ä¯HðÕJk/+§À›—…;.µ®ò>‹S؍$㣮ù¸F2û±îÏV´R·tJ°Z›éõL!%³Ú’KoLÐXº|ÖAc[E$+úx€»’©x 
Yh¯dhG.»SíJÛàíÎ=…Ôeûôƒ—`¾HÙð˜”5µ¥ãÌg™°o˜­ñ$g‹,aŽCÅ%ˆ†pd‹KS$BØ@pÖ§Šé p`d»,ÞR¢N‹òíH{&”ì ö®Œ¼,f7*—I;F
Lâ¼S³ê
BÊ$ й}*e$ÀùÁçUG
€ù0|kò5è²Î_YI¤tÈ霐²˜µ—µl¯*᪽O+0ˆd±“óQà¡mwW”§å9o¤¨´Æ-®5•ÎHš‘½%#¹ Ç`÷eÂÕ­§¥³ÆÄ6qåéñ¹LôÆ¢ª¢¬RP§¸ÃVfÑü>wr§ZPð¡ï©W ŠÕ”or¼T˓ðTNC ¥ë«Þâã¡{ÒÃB–r, )‡¶%¤»t ÝTjyùXXñS†Þò貶è@œØDöß¿«›q…Jg¹‘%Sê ¢Ã¯¾ ;Úê¨ökÖmO¹ÐšaJ»
@+pÐXڍ†æB4”tè-èbBÕ©b¬„± šbÐØv#nw±@3º%$”Ù_¹D…›ÚR좨³Ê³šç–¬¤j“_l{üâv.“
;¥ƒtÞ+n—Ëä{VDvcCÒ°ž…’Ÿ×:/%½¦Ú®®¸Qò
î
»£·‹±KªU’­‡^K’íg.%ï²RPüœ—hÊKÇa®ì¦ªîµXÔUAb6©þˆÛ±¥’±š¬a?VSb=åê`ÍFå´Ð)ÜiÐኒõ ¡ûÝ)8ÔV2NÁßC>hr)­ˆQص6ÛÊ^—.쯣Ò^‚^Ã> ¸[OÁÞeèc¼3¯û˜K’{}ÌÅØB«Ð…tTQ9©GÝ/ªˆi‚ÄiÕ+R¦cuzÀÛÃFëG(³„ûíÌSWõ^–ê盛›{}BPŠø·îêvÏhû
z¥¦¡ ’rRBº+fš•¦Ñ3Jò»d„ݹ[¹úÅ͟£Ê
QéDeFn«­9ø—6©‘Q  •VS6‹È&þ¨÷I)’=›%å¦gïÐeÐSÔ{Ià·[´BöºKSB+¤tŸu†)Ó Ûm¼ý¯é‡ôʄ̨íjýôÇ

9±[b²’‘Ê®E Ï• ÿ¸Rê’3(Z¾m!Ù’Üð”é Wßà$m Êy&y
n
¡¼Yi3ښL9¶P¬†nÉ뗳zÐÐ]â^¶õ’ÄÉï[‘_Ö`µQÄYñ]=ç0“FY 4».*ß|¦éTޛ¥+ÓVÞsÎ4a
%íçBñ¹Ø²©kù×| t™it¤èK :{aܨ‰Å¿iø뺾Éí /(»M8u+;øƕ‚ôÞ+)ˆõÞtŽR‚c²Úï¼»ËG܄֢*›PtSÞM]ll©­¿ä½°×ñªÕå5SÞS½Û‚JDµ¿ûPYíŽÖ¼.YÝù’‡îW^R–[9%I,ŠÁɅ)r³’•bõü†CólWtŽ“–¢pý½$³¿fC~³‚R–—»10?’}7áˆÚ|…ôÛlþÞ¤]Í¢Fom¦5¾¯ìë
þ~Á
]çpld9´õ¦°@èØw­‚ûë)õÀ’
.KÉô­ç×s0¼â÷mù’éÝm¤ÎæçäF›˜¿JéT®RöA$5¸»ý½azã76Ì߆‚_Q%]ke¡o°:/24>àÓºž›h_0Amåµ5êÓ>ÆtkµÈe´dQ©©n­ÂÃƶÞ0H¨ò
R:’Êÿ Eÿ‚»
endstream
endobj
30 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
31 0 obj
>
stream
xœ­ZK‹G¾ôæèÔê÷»!ƒ9Çv|°]òïS]Ý=ýÒh[c¯¥MõTÕ÷õWÕ%o÷ßϟ?>½?OwwÛýùüôþ¯No·‡oçó·/ﶏÿþýaûæéÓç¯OçÏß¾îvÓátœëÕöMŒO×+6QøÃ&¥‰Ör–*§Ç/ë>ù~Y¯Þ¾š~z7=þ¶^݃ñ?ëw’h3 …7kk1AìôýÃzõÇÏÓ×Á›¼+éùéîüü·¯dñÔß_°¦ ´[sª×„¿Óýëã4mßø,¾>þzšh•)x‚$Þ¼Hg”3ɌßQ.;é_üðü«…I)xIåKî)ûKJàÍ⮚h/vÙÕà‹¸à‹°’([ùRمÇZ»tKF.EGÖãÕzòÂzŽ‡õ|ÂqÉiC UÚMï1s!dÈQrZ1MDµ
¦ôÀº,]
‰qA„-W¨£ZvžqM¬®,ÁcmvîqÀ´@Tõ~·þÕ»”š‡«ñF}ïoF¬5@ohuǛúø/ù»Ì,ÓA$†!bŒHB‘&óB‘úRB×.4Œ’ĈJãQ”¤!ªuˆ1÷s?æˆØY9²sÄXÂ{O]`Ç«Côê´cøú€ÙõùÛD¦eC|,ð£B1,uDS^:ílþµŽÆ?váQ£T€ˆSˈtT“£TÓÖ7′(qKˆÃNÚyG2¯xÕã:`áé¥í(Á’¬õڃ
 1íá1£a̎Ñ}Øô*i†—ƒýNß!ª»k 7,Þq@¶ªB%DR O¢luÇhˆnóÕaœ™!Ò,楃Y
ìA¹s‡çôƒi¨2»EåMýÌa•7„óÖÛ´U!Ó6
wԒ»Å3r¿B ˜,aW|~S»ÈqûÆàWiå/Eí.–j–£ï@Ôà JÈ«í6«¼åAûêíß^+ˆU¯sKUp¶2®
ÖËVã~ص²Œï³+€×̸Cô‚d-/G
© ´
Õs =(à>I¹,™¤ý‰»A«fZ4E¨
Á^â[‘ÞÊ e°áRÉA¸w©AÁ«ðɋš …P,ƒÖ‘Ñ“äŸçNÌ7Ñ1þ
v)ûg˜;ݵ«SNР”ÆÃõÃú´q>ïQ.D&w‡A@DL–Õ=4¡à#B1‘ÇHa€We û˜rLjqËáw ÚQP•³åvñ JÔE¥CÒ5u¾#¨—ê+Niï5¦ónl2?cêR—ájl؈åv
U$õ¨žö‡ÁÚÀˆuc
-·PNdà^»²Ã8FÁÌ-–ÆÀ>a¤¯î‹@uìsÃì3º•”æÌó¬ª@{Èu³Ð¸ª8_±Kãarbyëf`nKƒªT&20”¡²ºê4YéNՇžà¡¾Â|®.zœ} ƒx94ÐA-g­|Ða>(8þ‰†JVXÞ¥^³Â¹ë$j|eu¦è( £1»Úc×õ¢ÖVPáÏbNz¬Ù0֐4èšç½ïRO{íŒ
Ԏ£«¼z•ÆÃG‡SûÛµ::uÒåN+a”»˜ˆÒáA£¢–(–k‹ÛöèC¸¶s5&¸²×p^ïZ^;Æ a‹
ER爆óÍ*»DíÛà4ˁú±Ö·x4™»ž’âdS•æ6hÆËXö™§7Œ£|*Ør–{ҏ>%ô9¥GtÀøþ¯¶éëVi|ì´þb…=…ÁçÚÍ|D

Tš-Äe­?¶O`áäJ!/
ýÑãæG‹ 걞=J-*0¨ûúª80åG µå8֜¨ú±7|û ÎÆa㳊@ÞxǽÙMs-à=~[ôRlÒd!#oÀÍe–ƒíq&J8ª%.¯’0÷•é8pp6ä•ñ0pp6l.’O)Ï.τs“|yÜèP˜‘&4Ó27ýaÀLó(붍gØrÐ=€ÃƒD “(¦þǹáŠXz:R&SÑȧ7ÏX¯@­¡ªyÈ0Ô@[&*ãQ¨»šµ±©à|µ§Ò7>bS sM=`ͬ¾îé¿Û™¿Ø×I
ÞÎù*SZÉCNëX®4JòRŽzf”S½ö¿8åG#«Ôc¤K߂§5 tqÍÿ ®Eô
endstream
endobj
32 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xœ¥[IoǾàxG%{_ b€YÈ Ø€€Evt°œ¼äߧ÷®ª~=ó¨À–¸L¯µ~õUëñøÇÛ×_>}~[žžooŸ>ÿëË?—×ÇÓïoo¿ÿöóãÇÿþûË㏟~ýúíÓÛ×ß¿Ëér^Nïï_øÂÅòñ—û;¾°ð_´YQ‹t«djùøÛý[~ýõþîõÃò§Ÿ—¿¿{“ÿs’¼Z]¤NƒÍÖâruË_îïþñçåÛÎAñ(uÿ:ºïÿúAƒ]úŽ5%cÚ^3ü¿£8ÿí²0$©°ƒZãt ,¡Ýªåb­XUYø‰ y.^Ÿçƒ~Êß*þˆøý¡oÝ´0¬-¥‰‡†k£CÇåà¸D›V³=+taµq(/òz2|»Ú…•=¨ðE‡Kyxá{sL¿2®ü(’Œ=ńe8H¤AŒI»§z”/%9;ñ]bŒ¯Š£ÉH(ó»¦WÃéÝõåàò}óE/ž¾úrÓòUӅ”ï7ŒâH~®¢H?iäO‹8–¤Es¬.?¾¤}óÚñ úTgåóè$Ú´VêêÓ-/è2¸¬£Ïñ÷åwªÜç劒” *iË^žñÔE¶+cm–ãö>ZØÕ9¸ÏÂVƌÊûüZ$ÏÙlvñŒÂ”Ùež9çã$Q]Òí]–ÞöRΧè–J»Sgož¤W­†á†wSáœxÃg®ˆßèøI:eyñ«|ÔS좢뢶i0m†{N˘ÁÄÈ´(’´å¹ˆêþ¾e–en5Ä|4–WB÷õÈêËé‚Lœ4lú©JÙ¨™7rÌhQá#›×žØ¬å«u»9œòÒՍOY|édæàì8¿â»ÅøŒs«ßŒ¥q]³!òr%ë󡼀׮ÖÃXWKOƒãe!‡cv,€hY2/›Ááå{ áðçè24 —żMk•Ëxíôs™Þey{‘¤ÁNù®ª[Z6‰|O­‹§•5Z)›Kýу+¤é&-黽G§r0X‹iÔr«@õËCˆZNÔàÃo-cÌ* Z&Ú^>£â†?¥ã|^
K¾éPªù.B°êEósÏHã¹ïé$~-¿möSbÆnwxÐ@é®Ç‘íÒ5c†Ö‘6°MI» ˜Ñ JùõÃÃ.  ½Yƒ&áÌ¢š`­ha¬ŠÈ„oxfÑÞv¢
Ï 3ÜѺâ9VÜ>J®ÖµCVì‘!@s$úÙô–‘S,Àš8 À”ËjÂ@~¯3Öà=!khÖÂQÚ˒8÷ØÍ E*Î.x&qpËȦ®m>ζÁO¬DÙa7†$›ã»Ì‡N‰ÕN+N–/-Ë’Ï17P×)ܘ4܎`#ø*Äl’ÚR*.[oré§7à@
Ùè9֌Þm¿¨-ÏÏBYx­ç‘=vô MÙvÐãib[*±¢ôJ嵝-Û?@
ZÝۀ­Fͼíêä%6´ã‚…ÍÍp¿jzÄ)UB¯VÑáEµ03ÓCñâ¾ðü)b_Xƒ§(म`Ž½®´w0õi-y’_«Àf[‰ªÝDbہŸ°9ÚëzÝ,÷ÖÍÚ(]å±xŽD°–% AwHÆÊ ¤·
o/s5‘G™È•mäÙR…@qÀOA¢»Rm€C#ñ¹¶ó»buÝWÀKJEK•°«^Èú…@¬8T|XÀØÄçT8 ÚKd(­1(íc•CÅP³cEc$ç.’AU·g T̚¿í½Z®Fö-[X€6FR݁p~ꩇØ&f84»n+úîÌðCýwì˜%@šÔòØËþEÊ01nÔÊýx#]–¾9¢¼öv[ê™aƒk$«ñCM @Š4C’…h6¯¯#њA.{Œ¯Íù6ђ¯Ì$¢qˆÜ°WçK:³G×PË8„ ä|J¾¶Î²L«ùӈq‰§Êô’á: Gy ‘r™ò« ¤åзp¶£¥…ÔhYaa’Ös9¨#¥€èŠ…°s¦eH]²q_ðüUj7ØF°·j/;Lƒ¹UslÍHA-y™Qx!³´L SSÆϺqø€CºÌÁjJßâêµÚÙ3†À,,rù邾ÙI« u
Y cUj ‡¼w€&¤ $ÆuФö‚&åL5‰ÿ45æG@÷’>FPUj²Anь[@Coe^ÎùdøõÂF)ÑJ–ã¡r#u7Õ>‚Á€‹á¼}gì³yÅënKo
(Aœ[znÛ=OÛ¬Ú@MF’>üXã·¸íÜÊÈîܔá¯ÕÆö
épFVhµï̹åʚó
ÂZ­ò:¹Ø=Ö$sì͔N|Ҙ­L#¯·‰@h7›jîg

ÇCÇÑÍ_¡Ã{‰å‹Œ²”N%’]ª²võЃ®ØÎ+
%ã‰ï¸¢Pn
•¹¢¦ÝBÚB5c.iAÝߚ¸HP!„lª‰¤z ‡Û±dÊah÷t)C†í¶xs¶‚ßì¡3ìFïuAéude~¸žÆJHûõ[ä÷¼$ñg,ÌcB-„sD•Xcˆn}è¡òÕ¼Äé¤7ÇùêÚ,õ98T²B1aƒ©GˆJÉÍh‰Æœ»v´¦û­ª©Á‹÷á
Æ܅ʍw¥r¾z•Zá{¢ƒæ~UMÞéñZèaÏJ0Ýf—¤•«°ìÒ f=k”xž€»Yiè¶á܈qc»‰š2¼wÝ*ʂ4•ÒŒ«áçˆ@݆UÙp¨&yºx‡/’Uâ’
¯H˜M‹{ äu.-Z»B 2
»>¡í.ŸBµoøÕ—HÛ¼ åàŒªÔ !KZ™—á»ÚA]ʐÔu%ÀI´µÁæO]À—®I^TØl°ÔçC]}ÈÝÎÖ£Î͘–¬
“­-9âreV_”ãé[Ííܽ×eq0f½Vy©`mB²k_†N}Zi·
C‡×‡UGp€ž G5ù†ÓZÕ½äºÕ‰p= ÈՃòsRȺUm,uÊÒºY”$¨€R {{:Cµ_ì itŒÖ.¯›Ò:Õnӎð5×ôÅ(Š$òâAÞ!2Ì|Ûå’%l|È(‘ü®—°fo +ãƒRJØø”¸Z«>*žÇ!gË0+%v‰W.1%Ð8°ò¡Îº/#€aêYCBiB~±!nëk66«ëê¥Å5B1 å-7zý=`‡,Ä&¢½YJ½=>‚›B…Hiuø~JKD’‰‚æ,³@ٕ÷¦vXãú{S¹Z5¿ò°œÃdiˆb¬‘[·^–¡‡
€xÒ,(Õ©ú}¦ÒÒ/È°ý
jb¡ÎåvØbŽMï¬Pˆå‡2ñŒ®ePˆ›y
f³ð¾õ’ú;ˆ1eã㨍ëAÅî
*Aø«ly¹JüÓ¬o ô¹–

‰Bî¢N°å#ÉmmÑÜ.q
³Ér ã
qô9ße¼è3D®ánqºŠäœSª´î¯´õ¬gW5 LwtwÎ/™â½”εÐÿ¦Ö«]BŸ2À’/™RiXßýÀ•€¢RDòCð”1ɂOëÒ/tcxÌÀôf£ûm4hï²v[!mþ”Br€n–ã0:*qGv$z$@í‚2.ë}  Žm“ê,ÍGÕØ35Ý|ßý øG4:(ؾB;[Mÿ^7¯E(8&0&RaûŒåÛY„‰u»¦«IÍEFºåvÜ´KXHÞë¸LúCöXui†>1mÐ E‹ hIDÔ,¹bpz1ꃥW”]St»÷%¾€‘HÑ‹%—Ge/¢±!îÒ»»Äˆ:G6ë‹Z
QkCX^’fGíkµ´³°Ã­@ڊ%ô±ÃØÞ1Ùt¨‰þ½˜1ktÓléfÞÛjÉõ×:˚x¯>¤ßn¼´û%Ýy‚ýé¾Fž&Bª¹u;ŸzüËpPÌzµ}u»îäÓ¨ñ®$³wϣˣ¾zÍr•§v:6aàQ9}¸!~~º/%$SeswJ(Úå ŸVi%ää6𪐂ÂY@óŒ8ËóV1ë‘l-$9´©Ý‚W…¹é¬u°ÒªV¸Ehë}]«ÚIÐ.kÐlF,Lñ¸Íüi—‡*sd³§ØZÝï¥=ifÍÉÂ-zPÁ¬SÍHú½úá–$Se=íۉWƒx‚ñ9Gßc®©‘:Ètõ끀ÛhaS7
kÔÙϙ7È|öKP_˜Î…ª=a ý)YU ç¬JPJÅbR1[ž”ø°Í¨N—¬Sì¡ã…ûkV˜ŒÂpÁ“­ŽÉ+^VªËûc¢ßŽ
nä 0“‚^.>XÉ3(¢ü-ÅÛÁyՑB®‚ýLŒš@1Ù¥Ê#§ÚOèå`u!FtA´æàЦy°Łô ›‰·E»BÑ@É´Ñ;^¶Ë³ƒLöøÇÑj'{Ys·ÛÌf=öjƘÙk¾ÚQ^ŒÜu±]„ó´áæL:.õ²6­¨àýBü¸’åaHn.Ûï)›mÂ@E`êw{·N®½Ú»µy‚ò£²¬nmé áµììßißLÀI˺ɾÀQ‘½vYuX¦O4쉒˜}ÜO(FœÛOèÜu‚˜ô‚ä]»Ž%ñüXDU›{zÁԕdµ4=ÁêzÄP »ÖJë¸Þ‘ÒÛ~;23¬-Bfë”{ÕëÜï5y­sgÞÕF½’XjêßÍøÁp¤¥bÎÅ@R*º4Z!Á%^¥`´EÈÊ©?9kµCï©,m˺Ôqµ½¹KL€ !
QùUy{æY~ÚºE²l°t‹à§Š‚í
Kó@!ñm´lZÉ’mð+ë”TJ†üÂ;Q&­Ýöj»0QðýíÂrÍ ‚mú´ù¶B£»íŠÓ~SêÎa~~¤éÆ®/ ¼!´Ù
dY攑…^×íÆ,®±¯C}*e +ó2‹•TjïÕÞàzoDZ“æv¥Å¦W é׃&¿7h’^¤÷ZqÛúLp%Ûç-sízo¢g¸mÓ>Ia[QÄ)Õӆ58ºªÍl8$-°K*R@¾ÀÞw#“›÷ÃÖ0ÊǮࡥs’»(2ª™Ûً‹F„Tå«6Ô)/IñˆìÂ_Ü#^Té
•œ.jë²þɓ ó 9eØþ¾Â˜QføJõðҗgwÀ—ñéedN¸;1CÂpìJš_ÈDÉȔôõÍÓΊr jxzÖ¢/Uz¯}»—ðõ£Êv’óyµ¬¾›²çÖÐg!úŽéýˆp³r’‚)Õïê~ì˜`±éænr?í‚5kjí$„µ‹,¡’þî~ŸÇ „ð˜[ Ó¾l £ÈãCҿ˞OîƒéÐûpk¶TvÙH¥äÄ¥&›xá-Goèî_dqg&Kì·b’ÄF¡ä_›cGK_ÝbDš‹u¬7dK4ŒÌÄhí2’8Sýû…Š60n`I¶ ‰v¦>¯Ò÷Õ]®%3Û’ê(/ílÖ«Y÷²ó.ðÔ
L?é¬Î$ö¨E$sRÿ Fß¾F¾p1®o–I÷HêDՊntÚh’Ê!a:r Ja7QŠbŠò#G–vÞÂO…¨}€4ß·™jt&×÷Ö×»Õæ¦Ø›ÓÿLÀ#IE_#I!õv©{-ùM$ގ®WßM‘äŽ7
3AW5á‡õƨÈ!XÕ±~}¹¾»E{ùî¯%EÊ¡Wa2ˆö7€žsÒöpço†á·›•X‡ÒZ­éÒeCäϽG*/-ân”é†bgql]¥¹;N,EݛM€û+1ú˜ÂW–&äJ¨*¼5lâùçoYš…i7A¤L:¤ ¤èn†£ÿ2ËL/
endstream
endobj
36 0 obj
>
endobj
37 0 obj
>
endobj
38 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 39 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 6>>
endobj
39 0 obj
>
stream
xœK‹$¹¾Ì¨cqåè­L
ªª»
6ø0ø°¬×ö‚w×^æâoI¡GDHÊÊü˜îjed(Ï/BõñúÛןþñý_OŸ>}¼~ýúýÿúñï§/o¿~ýúëÏûøùÿùñ㟿ÿçO¿|ÿõ§_¹N·çûéöùý»¯ò$Õéó?Þ¿“’þ#OÖ-Ι“^-ÌéóÏï߉Ó?ãÿýáý»/O§;}þÓûw/ááÿ¾§6³8Ò6-vK %õ²ž~ûñý»¿þîôËÁE‘•òþ²º½ÿ˓GoýË7ÐÔBt4O”føïéå»ûéôñÏQŠßÝÿø|DRæ$Íï…å½ZÜ
„? e_.gÿ}Êù‹ýTÿñörVñ××´B}9§Ï·°ú>·“õkø5~tK¿Ç¥áŽUIXuV¥Û«O/vH*D²ñzQ9Å»íéó_ž–Ó9=»·ŠEžÂǑԿ~0OÿþpÖO?íÑ4H ¹ÉHˆW½Lgq‹‚¾lñÇk9¸ËÝòiÅcXáMúQ—ÍÅÅUZXéêLÖ^㑆ósð°KßA!’ŠØtð‘Px@ȗ¦2jCPŒÆ­½_¤ø„èÈÄv~8o&ÑmêZxýÁen{ºe’gV͵Þo{Dܐȶ˜µ£#@êQ‘SeÛFŠÙiàw¹F³y`»~ÀA±_+¢)„èæ{Dvõa_Yq“{t6î–;]^Ýb
¥ú´krò±ÛÄ»T/ G—Êvuö9„iæp†Ÿ/¾|¤ÒGÁ.R¦ƒ‰Æ”¤¥‘vrw.ý½)h&Á~5»žO@Y½hßmKí9F•—‘åòR…P´)ø€l÷Y»Ózðì ðˆÙ^À1­»ìŽªö>œ’ß·ßU

ÉIɇÉ>Th#çöB;BSZE+Œ¥rn@¼œà;Åz€Î3»~,²ùdp ÛJÞFv07ËkÎ’Ä¢¬(A,֛gà/
‘ þrGÁ§²kŽ¶2å­©ù£8ã&èof_­RÇ_[ñ>󡈀Öc)žK°¬Qè:O,¸N„`֐+tªcçË}[üebbtæ¼3‚¢ntdÌRÌ:Û¶©›‰ÑÛc€÷»3
‚ aé°iÈEll3!|©xðŒFA¼çÁ™ä–¡Bè¨@ÔYó1ݲž/R£´½†»{ÉÏ )O¼©áÆj¨Ñ¿Õcâl»=ÍՂ 
¸ s£™däÙ[àÙçÕ(cMvŸsÚrÔÜ §j½-›ëTiæ9ÌôVñå^6Eºµ@žµMÓf·ªÅ èS²qªÂAIk»}Kÿƒ€ªÒV,{JŸ[jGül)Íræ,A”‚›£•Y~mu_:¨2‡U’š1—gðÃÏ59è´IæÁ]Òص
1|#b|Z>ŒE®ƒµ†
™¬åÖZ×FûÔóµ}ØöóPÛÎnËꚵövtg“ƒ£‰ÿæ0^»_Z¼jª@AÌõ‰ç¼fí½¾Í¹£ÕZk¾E’…Rލ€‚Uu.J]ʲĒ´³¼ÉU£9oAK¦qæerùè‘/±!¨­+Þò)Ô…Š#TùÙzB•²ï´/zèÀ§b½ie·Žtº :тüĹ9ùšâ4Êá½÷NJðå¯M®%¯LÖO“F»¬Ý[«?-e|åK„ ïP%HDÍÅì„j߱؅xêF!jâ}Èòü·HYû°_ÕK™€Ì.KÔ­Þ¤¤ %yÀ>'(ê$Èz3xsxã‘
›U/^}ˆͺƏø†XÍ̬Ě#t(«+¸pÇêH+HV]¯dÚIèeîmÉvrÈÀ¬søµ t
ÀÚœÌ [š™n‹Ôœjz´ ØFvRĞ«œòLËû$®#1Ù±³´rD¹…ä
Ã+pÎK¨ J¬„àJšì
JÆrf8´
È4ÝIÝeێCÙrÞ¤›6ä šTâ)å3$;+{~cÎF‹Û•YeKû)êöxqÄb]ÌÆ7`f«!Ì°Õ7ì»t§â]èÇ.;º7,DLNrÈõhiݶøQ%Mp¨KóÀàÂ·ªbÀÛ
ËVžc:X™³‚ŠÛ¸Ü¿%ÃÐHÇ!ê$~¾ÿ[õ¨ìċFr’q”eŸ¿>ŽÖøԘ±eÉ,îæñ²rmì²ò&žÝ¨E)üê/
þ9¯Ñ7i”Yu…}² î
¢bIÑßKcäÊ4à¶âÄQ%„ ÆW”Ü2‹œVN»á1äfy¡vz±–I¡$€Å)Šn¥ Î§)ZoHŽªy´Œ-èÒa]³»Ö^ĈKÀcÛÎUÔE´¨YðHkÕQu@G•‰Y-ÍgØQºõ*c‘k‰;óªÅþâ&Jûï^ÃïDS­Ž–…¨A/§I ‡ÃMfÖÅêŽÇƑ¼¥Ëޕ]¢*ï{ˆ(cÐːÇQÚ!ûeÕGÔ_[ÙM
>hܺ‘Ÿ½…ovÐV¾îÖÑ|ÞÆ¡Etg҃8·vØùH/U[H‚õIâAWOT€¾kjã€f}…­á0ÑÊÞd‚°ežG]s{#“ÃøG»4‚~½Â¡zm-ApªÄ_ʦ9ù¹¢99’©Ðȗ¦‹ç•VÐÍqEŽÚS7¨“ãË«²3Š.’yeþ֙ªšØÙÃD;ôcWAß»¡œ¶züÚG~l¦by

åx·¬-gÇ=Ä1‹Ü‰µ_ª÷)èvðH €ÕlûÄòJ9àÕMIÏq7âù®èj¿×€Ñwš64nQC^z._Å©ªÅ¢Æ0Ú¼]Är

élp| -=rý3¯0«À¨/Hc.õ]jþhLmÍ
Ù’’ïÇñáfKR‹7Q¸Ô ÊsSb~­)tΐiƒ8,FüÚì¹eÏW»ç9u M]s/ܓ1±;@ã*’{hЀö€r]]SZ³ºhp¬pÐàíHNöØ ¤ƒZ¤ ± 3DËé70
9Ú|m˜—´Uæèµqõ»*b€‚ÓõbÙ6,Ϝ2̖¯‹]»å&õ®ÿöR»Bu¤ó8-›¿¿©cŒZ£•|ós&«ËM4~’~O›á2″®„r¿”’
ác3ŠNÇÆ&÷OŽ*¦F.Û#¼.³ëÜiDÌPf¥õb=G94‡Ì›±zt¶Ä¥Gø&ß2hˆ“!²_û÷acºx Ñr B->3+lÂ(¶—69`J/¦-¡·5kHœ£hâ”뇇֢Èò±»VÛњM¾q®uõö£9c©UœYÀoôاéÜyÓA¨ÏèFV.ø„EF@I •’¢ëâ`5ßä°×a@ÛÖç6Hl,ËjÖ3Ëêñž¿L4F
§ŠéŒkUñRßã` >J(sÍWk‚´ÑW¸U¢õÀænªANòmØ]õ¹ÏÕv¦,}+µ¥%¿ßšYñͺûõ(½A¥ppâV…6OöÖZ3¿?èo•ŠéÛH>¥Ù;˜Èd 5*žø$¶¨“ÐÃX,#5é=CÐy–¹³±‰‘®ÿl¨I€ÿÂWsXµcIônז.áõݵ¦sº“ÈÔy!6˜ëxÍ×*…€h}C’ fT…£3°Ã}‚ÊÑù¹üZìŠ[ ö¦…É­åW®‚á¬ÆX£Xû€QËìæ7+†´¯6ZÆ)Ýñ¨Àôa—ÖÉÃ,E)ÃËjφÞ$+Û3’l¯µäk:7‰â^Ç2í¦îåº÷èêãµÌÑ^¸oÃà‚£SçÄ«Už¤Ï!ãØÈ)ÚaPWP«ÈFë/îQËU+[òüm³AŸ‚34jº·y½ºR1ú è½÷0Šh–Ãzÿ]’ÄϪ@Z‹w‰¿(î 5“Ô+
€ÖcÍ%¶x§c-×¢~0R¯#x°3½ÅÁ™žjŠ(ŸXB¬DGe>’U.
OS2éÒP/¢™«Xúòå20¦:»‘Lù„aúïh¾d}ôãäŽV¥»~›eî®xRHCÝÄö¯±’ƒ©R,ÞbÊ)CÐãñšö”O¦žê‘„þ+6ÐEÆËÿ
ÒåË%Òþ+mÒîŽ0Õ*H£ ªcý@48qºf‹,càUpdº20¡°ÚèzRè¾Ü¤ÏßÊQÊ ]ë45`xÖ· ¡L’ÿŒ´ñª.ãÎ!hkÃÍ}6Ø=š,zÌLóÌó¼vS˜§·dÛ
Ê_]Ÿ[ïÑ7″RùÜÐ,áÌ+ø{q}÷öâ²4·-ù5áÞX`nè*0!¼îlj£c!ɶØÞ?x/ ËmrQwи)³ëٚÐwŸÔjÎC”¦sh
m
;rº»8ѽ7ª­‘Ë`Ê»€üã;füÚ
潇^H¯7diid’pÓØôÂßÉSÐÆp³rw2cé}Uçîâ]cÁÅù×NÍ{=eîmCqÙ¡úŠÁÊÞÎ^¹üö0R|ÂäÂXq³z×
¤À4{ɞ“1YAÌðo’`e>û¨N5O› ü-nKߦqÖ/›åŒ•r’æx´oš[Ì1På»×kµÇ>š•äá7Ü×96{m!WÔ)çôdñu„½ù½86kt¨›¿eF¯ñVÉèíup˜5G(¤F¯–à¹bø’¹œ¸ä/$:4Z°…€»»f¦ü$Q؆Tf×f‡Ë§}¡£ÀÐòþÚùÑiû(uNë—Â82ÄïJ”dTfz«Èù¸P»íBIH˜¡‚z:tì0¤@1†6Ë©užíÉ¿±áx‹R 6Lp
’¡`äùý€·ÌaÊ諏îï˜I:ïUcɵI/ٝë6¼zä6
¯ëٛH!ß9ýÂW’[Z) Ô¼LžÚ 0çÊWʤüàš¿ßLäŠ^”#’ëJޗ+FrG·]p‘$} Š¨@{ÄÛµ…O= ¶ ß°“Ï
så’$¿8ÄïíQžò؅ìyá¿Eªï£™Â„»ü.lø
endstream
endobj
40 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 41 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 7>>
endobj
41 0 obj
>
stream
xœKo$·¾/ ÿ0G’ˆZ|“
ÌC$€X ‡…Çv|°ºä߇d±È*²9Ó
’õHÓ|Öó«GëåôŸ÷_~úúÃûáõõåôþþõ‡þøÃ——óïïï¿ÿúýËçÿþëǗï¾þüËo_ßùý·ãñp¾^çÏOŸ^nò ÕáóOOŸäAÄÿɃu‹sæ Ã¢…9|þõé“8üœþóç§O_¾9üáûÃç¿>}z‹“ÿýôI­fqþ m언–ÔK8üçǧOÿãᷝƒÒQpÝöÿòM »þíÿXS1¬yàkÆÿÞ¾½/ß%*~{ùËõ ¥ÌAš%M‰å½Z€…_…²W¡œ:>ëø³»å­âv_ã‡>>+)ãïãCôéG¿Lónñ«·øyŠŸ6Ï˨É2″?piPš[Ú£fóŽR¤-lþ]H‰“CüÖ¬G™GŸÊaa9¥-óãK^&}œóòWq‡aÝzøüC¢ž‰„1ª›u ¿Žôז­%Ò*Œ¹sîi§– î]25lºpå,HäHdq!ݟÐ)³!âH{ʋÐQ²ò²3ŸÉÆÜѽ;Ööš(®V$…ÁEÓ1òqà²qz©´L{.×Â끄ŭó‡j“uèÈDIb‘l`Ÿüszté_qvÞ2ÑZ┯¼Ž»×-®ùŒ(î^q‘e&?Ê4Šv^ރ0ODÔø,œLqËÉpk–UT­J
‘ìÁ^ɇöjU Ê/ÖÔ£ê³(EÇ3ñ%pUu¦(þì:{!W]ô Sß#‹Ù(òÙq+kÔ ÷–D¶Bþˆ’g«TâI³ ETUPN¤š
ŒÞ¸,néENé Y¬¡oò™µç†jhÉR «í_ŒU‹r=_’ ‘Зtúuå»æË¿ ÇÈ6+“λFAD)æV0ícáÚر½BP‹6Ã
ÑGL†‡Å†q÷êið²†ZºõXÜÊsPmùâD@þÃí™À@£²Káѳ7À{GÉm€«§jÿù8UX:Ç7¡ªÅE‹¬À’`Ó?©Hص’”qy±0
ÆÕ[57#Ø(°·ñÊ}U²Ég “kJ˜U ýÍiؗ ’ÄÄ/˒½¢¤ó>”A%ɋ{†-¢›GŽ††;.UÒó®ž4ÝK¶¦ÏŽw-
å«Uh†éFÔ­
_9ËL–t²£oˆÝ#öN‘qÁ­ØÉS½ˆ§çD+|»ƒ
ÁödÙwåi1Cì]hjRNp®F%Üs‚ÆElÕs¤8ý¼ç©lÔ/°íÌLt=ыÑõv¢4›À{/BDÐ×r•¨túœu]ˆË®ãØ9°ã$*mFÚy°»´v]‚#èóµ˜j%ÀBG÷Ü@°²»K(Ûܟ–!µC/¨G
™ã2Yª ™*‹Ôº$WæéBûxCÛ$¡Zêk±¸E¬«ÂÙ6ijX£&ªÙ柚“ÍÔqU
»(FÞÄõÂI#193>*0&&A¦p2í(ų¥}•»” „̯l¯Y Yó؄íáћ,J
Ã1lCohÂí*澃äÁ—cñ]‘ñŇ]Òç.e‹ÁÏbVvÆA÷ÛØèìü|ì z½=_âZ~+ÞÑóElŠÃܞEƒßjƒRÉÅlÆK
}¿eÝ0QÓ5h’†è:Â!þ;ïdL¨k€}ÃÈ>5à’üko¾)-ҝ’m Ažž%6ëÒLµ[SDß/3¢~™~x´òp‡·|îB cñ
x®Aàô–³ñz±l‡©¼ï’âOǶ¢¢VŸ ˆ{q{#5ktŠ-+QMµ¥U;hZL%ƒ ŠM?~åéªj8Lo÷‡È°ÄöìxÙPš²M´}µ‹·ý-»¸ÎÒkø?˜wÄZ·}Áµ‹å;ïι~&xWvóKCÈÒ{z¾æ~ËÕÜnNDÕê%¨acÜqeºq`U¤À7î—Ì`õà º6Ãø¶û(ÓÑlLŸzA±DiôΆO}VêµÀ„sM‘ÁƒLA¾ Áf¸b­ä ºˆWC10HÎDۜy’Áew‰±XåTQH„ÿ3héSv³’UðÝhlŠL’iŠ–øMJeÖÇ0hé:9¹Q—‘|’E¿§vi„¼5:æJrjµ
-wŠ_ʊRáÒMhØå›4;[Gˆ[¦¡Aà!LÃ4nåÞIÔHp ;9ÃH¾*aµ¼ô˜z-q*ÍHéµ
’癸rcݟ¢„]ò’„¸ñàfc3æ‘ôë¾{ûHX@ý3”îé¨ äºÃˆ+eH&]»„b½`ã@I[SÎe&J¢{̵”¸šK¿ÅRÇ4-AÒ? $þ!v-€$9!¿6@rF0RΟÏýVô»dcW•GÉuëÞÀO•ú@

}#^ö€TÉZ²•lÓ͖Ýâ»(býºIDZGøK ³I˜¦t$­…Œìß2IªŸ.Fª(PªZѲtx­÷±»J«CUZžK“¸T™ˆ–$hV?Á,,nÝ×9-¥YJ›¥åy}Rù) Hµa9ۃ½›E†awîsdV s¸¡Ó3 %]VÒ4Ô bm5›´@—*YBSã¶åEô¨Þöü¹m¯Èr³¥ŽC_pâèY“Ê@¥;ˆ3RQ¨Šçfµ‡«5q*î`
f#Š4å§I¥Úñ$º§aÐΚs›]…oœ:+ F°«&;õü^9ý«šg|‹°žËxúÄó=*¬¦ÀF¤lP÷´¶Xýk»g»
ÜýõØ’ k«H>‡v[(¯2˜Áj>p¶ ‘î.*¾­»B*㻨wȗ¥·KâuÑq6®·êßŽI.ÁXlOõ.Êú©31ŠR·µÁ“=ÚC҇EÕ:;»â>š”«_ÄÊNw’„½D»xqKêc$×,j©º@“R©.-E ûçìf6,jeGÞ ¢˜,V÷—ÅsíÅEUÏ$;±2’­g¥Ü|ßKË{^¸ÏÊA23ÖÆցºÑB¡C¤ÇÆ¢8ùaˆ LRÊC„¹å§ó‘¨ŸUTZ%đÔÌFX3۠†BoPl Ž
ÔER„˜N«f×q#j…ÕOR©!‰@€NåsåŽi@•Ã֔ÕIDÛ%h3–rj/“¼„ÀXÎJ?¹]瑼Ȑ´r³ø‡u)šskE¯9n]éª%ËAcU¾ªÖ˜tèQõi IÇpwêu¤!rÉdGØMéIÉ4õõÄ|þ&Ê

Источник

“æÃ*8¸¦‚wþ£
¾Iï{N½8}¤þàéÔèÃRE1UøªÍ‚wMU@¯¦êÑڕ}ܛá:…ï™1=▗C€N‘O1¤ ŸJÃýºi“4¾²ûE¸þM:žæ¥åãéqe‹&{([¦¼u‘ZÁ•×ìރkKRAA^P*8ŽKýñôÕ¯?¦ðâž&øIshÏ}ý ›}÷ùƒØŽ©»9¾Œ#ú?w†-8ÓôºÞìHï‡Óg¯N½µ/Ï~ùíôû͕irÐÂV:®Žò¢y¿Ë×i÷:½Þzw¶[u–OºpöÜÎ}F¡„Í]*ïzgÆò;WYj%É2òØ%HµÂW ,›yòöCà[,9A8VGE¾W¤×aše¶ z…’’M¨ì$V>iµ¼aZe¶ùçëÆf#mŒE#o”°Uƒ4ö + `Ë
²Ô^bKŸÁ¿^º·D—>il¶Úí¿ »p¶˜
endstream
endobj
182 0 obj
>stream
H‰ÄTMo1½ï¯˜cŠ´ÞñøE{H¡ q¨º‡ªªšmZô ?ŸñÇ&›…P„„8دí7oÞÌlsµîVwvŸ÷Ïۇ; ó94ë%4ךîfËׄR£B-¥BÔÐ,ûïp(óÄGq1ÖÅåÚË˪úRÅïX®×ñ÷ûxxÎÛ×mõ>UÍI4c`³zwY]UymÎEM/E]¼’&žè/ã£ü«ÈiàÓ¼ažž™Y-œÁI`HðRX‚÷`­@‹(hMÂQÆFßÍz’a¹gÝ]Õt„î±’L‡D¶”Báuzk1ðf
ONߪt+YÞ0JðB{ЊDЁâƒ|¡æç˲ë^M
æ 
%‚ÏxÉ’Ú’*”³rŽäïÛüJçW(¬5‘û¨£¨RF’31AGad¾—Â`,»™bt¹ÃPŠþꆱ‚Dêm[¶ûG¤
!=xŠm÷ím÷väL‹à2ÆA[„˜ªª¬gAr~«êHL{Hh²$W¶¶ ÈpYÌ¬Ö Eàá%f›CðqïówÏá…xÆá„M•.0OFšL Õ꒜bâB9mŽù҇ldxÏj¹pޕZñûó®PÁ0* ôŅ§™Ê‘Å5ºMö}twêŠÛғþ•«s©»ï’
pl²—Zá¿LO–që¦ô=fõPàšSbX;ËU`c…ÄÊàª0l›>ïͶ­­°¹µ)Yz(|òçÍÏ髹çɤêPI¤ø¿N’«îäOÿC€ Æob
endstream
endobj
183 0 obj
>stream
H‰dV}pÇßݓîN¶¥Û“õå»Ó>Np²%û$ƒU
>>Â$$ÆNÁÄPTp
˜)Ø†“ÄÅiiŒ™É8:4À„B -t2™”i’ãдÐ4!Р&Óx˜ò!§{rÓºÒ¾·ï··{wïýÞÛ P R­K’
xsíW ìßIÐe][·¾I}ŽØŸ À¼»®§{ÓÅßøɊ_¿
]ß½qûºïC–&×¾ @ÿõk;×|øÿÏ 86A°Æõp~å¼ÀqLluý¦-ý’æy.;
€ßøTW’êNÿ€í§‰ØÔÙßcGp? W’ëOvnZ;SlY Àžëä~‡{úÖö|6ûäޟ€«J X%+ Oπ–žCç
ôöI`µÐùÓ¨`ÌÁ5,m}›Ì#@ÁÀ7ÀŸ†ïäJ¹Åx2×Rʁf2ƈ¨Où !Jð @]x`XÁ}° ëÉÛX_·n PïBó—vN¨ÈHöI–€_²„ç©O—t†ô
êSÃË»I¦8VòøÒ!‚å’ÍΦdþƒ?|LòNo.ÿy&§ºt “^Ÿ
‘upœWÈ6¥-H»¹j,ð‚(J>?,|{ád$cªS©ŽtYkue}rÆ4ˆN¿ÄÕi;WI6oâqñ#rkp9÷nwuÈ?æºñzy+´9vsCxÈ9,ïRpð>þ€ÉÝÄ7å»Ü¿ñ]ÿ]9a㑻CÓIÀ/˒ÍQ!ÚY7ïÝý2‡X–¤]|yÌ9ôžÁ#م¬ø0í¸3ªXÌQn‡em¬T€÷GÖ £ƒ/ Ô©VÊtÛpG›ãkåøm`Ãn3âù¡”/úÄù» :&?»‘ó9Ê
9ê4ë ¾4”wÔù´!ëÀ%Ípâÿ/‡ðÀ¥“#ÿúìÍkß5ؗ_ƒívy¼î`¦qVã,¨CϴјIÇ*u¼ôÍÊÐ÷~4ÕÞ^£Ï ɦü’Ò­Ç›âOÞ¸
ßý¨5¦$™H„ó¥öXVÞy×ãÖHÄRL¬‚v¤–>19ÀrÃúf£#µ¬‡Á.yXß’¼Fc·„ľHVÍOǶëûöéGÕßéÂDl»^aÉЧ¸îƬÉ
)”6µñw·7­Á5rºÁljýéê‚È°ð1üH½ªa,*ŒØ0å¦EÁ%{TOܝªkxH]”~vÔ¬ˆíE8ÛW¨«³=ÙÁì¡,+¤„†6@aFPåxMÒB#JöÊ­ú.u¿ú±Î²F¶-ۅº¨ÕÖÕôjfuj+½YØ,öÈ[Ôͱ§ã;éçÅçå}0{9y5ù¥zO­YÎrŠh†°»z‚a]”%2š¢R¡³:UŠg26ό¸×ëAuq“)/FaÔ¤}6SVóL5xªynÚ4OÍ_Xֆ‹à­’`…œ’Ônєىzs?”q–Cˆ¸n¡,&XaçÓÀh)À+F$AWW£öDǙÒn’2D¸ÌaÔÎL“;ؔ}^AÐ }¤
i‹’5-×R$Ü)å{µ|ïüŽqPOÕÞ˪¸Ã¹œÉоb™`}&k‹fçIé(’¢a¾ šJÓêSó·s“épÜ’CFkDDÓQ5‚»z4î‹ê0ÉÔë0,Gu*
ëu*&ÎÐaÊZ§ƒˆ?¤¹ÊèœÓr&›¿£õÌçHƒù^Ø××úzößIyèñzÜ.š3zìƟŽEÃáL°Áë1ñˆÇ£7˜Ô†CoŽÉŒi†:ùÂÂÎÁkŸ—õöˆ×kÑÑ¢W»ö|¶ôLdUÓK{¿svMۖޱóËޙÓ!¢Óò¼•?_;Þi÷QLD|êÛÖæ¦ù§-ێyî?%éo}i©…œ,úöoVŽÔj»cžMNÂ$JRIe/·O>ÂqžáÞpV²2yz8@=ãî÷¼@íö¼BíF©s”­ŠrXÿaj9eM²˜WEP€Ö1$Bx¨GÏö[ãèÚ¯½Ž!.PsÇF쿲#{JI—
a}‡
ßÌ#^0m¹€r>Ň|ezø‰¬éòiäÒò}-ÅÅ8§¯·¥8ÙKÊS©w2?y£¹x{’”œâd¿WoÀ-ÒULDˆVF=Z´Õ‚*7lµVxíµ ü/r$h½y°—ŽÜ.§ƒY^ÚÄ¢™´SÕI¤ÌÈͲQ”97]ØZ|yçåíʺ©¯ÏM½6¾ûl~kÏÈL§è*­¦ôÏOýéZaê_/ös»wöÁûp鹇=ÕbÊôüLRN“ê¤ÃF£ÙÈtKÛ¤©ã¾ÑÔ¹Ôõ»¬¦‡îav°;lƒô 3ŽØlª»úƒ¡ˆ»jÁ0k`’,lÐáPl»Ë˜I4&ˆB‹Œ„EÃä4ôëà¨Vjq-ª- ?’•ÐÈëõ‹7%ÉÏÚFY–mfv00˜ie(²×
£­¼×ֺф¦Ô&ÉҍÂh€œ¯×DJҖéÉÊP€ËiŒËiŒËq¡ˆZe®UË *˜ z0}}•?&ˆ·s%Sæ‹“ùÏJw´|¾HÕÌØÛä|!ê?d—
lçÇï½s쳝Ø狝{ÏwÎ}ù|—8>_Ç«É×eL†2²’Á Í
‚u°Ž’¤áS«FÕv|¬ë&†¨TŠ&6ÁÚjtÖ[»mZµ¢i‚ñ1‘It¢|h¥°âì}Ï ¬k¢{ýÞݛ(yþÏïyþOÅm4ä4±¨áß ˜Ó`öó‹€ëÑÑR’M‰DDX5ôŒªbö€3¬,ځ×@ó˜‘÷êz(Ä>ü•ÊYÆ|èoO­³»{ÍMw¯ÛvZæâÉAÛ±¶œùõrúªfUÌ5¢fVzWœœí~ºòšÎ1Îjä™FS¯œ{b Ɗ.B,ý±”CÎ`À³Ð»y#n’dxR.8…U…­ô0æ·6ï…{ùcðÌd7w)X°â…áž×=SO-õÝàDZD7JüHe%S´¼K׸KGým±3¿õ¥BÕk¶P!Sõƒ´ÔX‹5itÃßèÅáoT#‘v/K†Ù%,I°ûv†õ°¬Ë–g®ÇÇØ2ùo’èHpJJ‘¨ÌÿÃað¯I1ø}ª¯}íž*‚˜A¤[ÕáQ¤–ó
Ñs³ç&–Œ™ãp¶Ìæ崏¡uÓh2š
Ê[‹ÊlX‰t Yb»¾t CÔihaäPá7¼ÔC¢Z8±ïÀeµ
hÚÕVŒ)ÒRÆ¢ÊiËv%†Š§7AUօ%B¡-×À¹G¢4Üönezçȏ>Ú±ø…^©÷a²ŽÿR»úÔÔîʖӖ=þ‹}§¾¸mãCõõ… ûR:Øõx’Jåõ
•ÕÝóîýúÎøáß®_›bZR^CŽ÷eÄò°¥êwß*98h„^ž¹}+¢çË3÷oó.yW¢|=:àÔãÇõ@uµS]’ÔòÌUÇEIuªñ^ùäºZЕE—EԢՏ®tu»ì»’I«‹´Ä Iôd]ß|Ùå7Üdqµ›8“ÆŸIO´ÚiÁ.*M–¦JžúÒAÑ) -‰2.¨¨ª$ˆŠš—KQHB·¢’’P´zI
¢Œ¢µKB—¢¡hɤÐÝÕH+“EfëUÒQÁeȪ­«‡ÔIuJõªeRvâLiUi¢DÉ%PZ «íùUy2páêK0ÝÏÜÅã32zg˜;xÌzPô]­s=Ë¡4Àv“^eÝM”Qkߛk¹Êgžüÿ€Ÿ›ërÚ¶É/¸Å . µØöô;öÒ?½Ç}Õ:ý¶=˜‚Õ7äDԦ΁çÖ)uTz×ÞÛ÷êM«¼¼YóàŽz⎹]`æ¯TeŽF|èt,`ÁcõEɵÜ0÷|í«á ½†…À֝ŒÓ´$Šš h
Pdxvԉ’Q-S¼YçOˆå™OŽã

Источник

ГЛАВА 30 МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

ГЛАВА 30 МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая
инфекция — острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путём
передачи, вызываемое менингококком и проявляющееся поражением слизистой
оболочки носоглотки (назо- фарингитом), а также генерализацией
процесса в форме специфической септицемии (менингококцемии) и
воспаления оболочек головного мозга (менингита).

Читайте также:  Почему ригидность мышц при менингите

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель менингококковой инфекции — менингококк (Neisseria meningitidis) —
грамотрицательный диплококк, напоминающий по форме кофейное зерно.
Располагается внутри- и внеклеточно, не имеет жгутиков, не образует
спор, аэроб. Серологически неоднороден, выделяют 11 серогрупп
возбудителя (A, B, C, X, Y и др.). В период эпидемических вспышек чаще
всего выделяют менингококки групп А и В, при спорадических заболеваниях —
группы С. Клеточная стенка возбудителя содержит термолабильный
компонент (эндотоксин) липополисахаридной природы, обусловливающий
токсические проявления менингококковой инфекции. Во внешней среде
менингококк не стоек, кипячение убивает его моментально,
дезинфицирующие растворы — в течение нескольких часов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Болеют
преимущественно дети (80%), чаще до 5 лет. Менингококк передаётся
через инфицированный секрет носоглотки и верхних дыхательных путей.
Источник инфекции — больные (контагиозны с конца инкубационного периода
и первые 2-3 дня заболевания) и бактерионосители. Путь передачи
инфекции — воздушно-капельный. Индекс контагиозности составляет 10-15%.
Пик заболеваемости — с февраля по май. Периодичность эпидемической
заболеваемости составляет

10-15 лет.

Индекс восприимчивости при менингококковой инфекции не превышает 0,5%, что объясняется малой устойчивостью возбудителя в ок-

ружающей
среде и значительной частотой носительства. Носительство продолжается
несколько недель. Распространённость носительства в очагах инфекции
составляет от 10 до 80%.

ПАТОГЕНЕЗ

Входные
ворота инфекции — слизистая оболочка носоглотки, а возможно и бронхов.
В большинстве случаев инфекция протекает субклинически (носительство)
или в форме назофарингита (местное воспаление в области входных ворот).
При несостоятельности местного иммунитета и инфицировании организма
большой дозой вирулентного штамма менингококка происходит «прорыв»
барьера слизистой оболочки носоглотки, развивается бактериемия
(примерно в 1% случаев). Факторы, способствующие генерализации
менингококковой инфекции, до конца не выяснены; имеют значение нарушение
фа- гоцитарных реакций, недостаточное содержание IgM и IgG, а также
компонентов комплемента C3 и C5. Менингококковую бактериемию
(менингококцемию) сопровождает массовая гибель возбудителей с
выделением эндотоксина, что приводит к развитию генерализованной
сосудистой реакции (вплоть до возникновения инфекционно-ток- сического
шока). В патогенезе последнего ведущее значение имеют ДВС-синдром,
сопровождающийся нарушениями микроциркуляции и множественными
кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, головной
мозг, надпочечники, а также метаболические нарушения (гипоксемия,
гиперкапния, метаболический аци- доз, гипокалиемия и гипохлоремия).

Менингококк
способен преодолевать ГЭБ, особенно проницаемый у детей раннего
возраста, и вызывать вначале серозное, а затем серозно-гнойное
воспаление мягких оболочек мозга, а иногда и паренхи- мы головного
мозга с распространением на спинной мозг, черепные и спинномозговые
нервы. Гнойное воспаление сопровождается отё- ком мозга и развитием
внутричерепной гипертензии, что усугубляется также токсемией. Острое
набухание и отёк мозга могут привести к вклинению продолговатого мозга в
большое затылочное отверстие и смертельному исходу от паралича
дыхания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация менингококковой инфекции представлена в табл. 30-1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продолжительность
инкубационного периода составляет 2-10 дней. Клинические формы
менингококковой инфекции разнообразны — от бессимптомного носительства
до генерализованных и тяжело протекающих вариантов.

Таблица 30-1. Классификация менингококковой инфекции*

* По Покровскому В.И., 1986.

Назофарингит

Назофарингит
— наиболее частая форма менингококковой инфекции. Клинические симптомы
не отличаются от назофарингита другой этиологии: кашель, насморк,
иногда субфебрилитет, гиперемия задней стенки глотки. Через 3-7 дней
больной выздоравливает либо наступает генерализация инфекции.

Менингококцемия

Менингококцемия
начинается остро: повышается температура тела до 38-40 ?C, возникают
озноб, рвота, в тяжёлых случаях — судороги, нарушения сознания. В
течение 1-2 сут на ягодицах, бёдрах, голенях, реже — руках, туловище,
лице появляются единичные, неправильной формы (звёздчатые)
геморрагические элементы различных размеров (чаще 3-7 мм), иногда в
сочетании с единичными розеолами или папулами. В дальнейшем геморрагии
становятся множественными, местами они сливаются, формируются некрозы
кожи (рис. 30-1 на вклейке). Также могут возникнуть кровоизлияния в
склеру и слизистые оболочки, носовые кровотечения, синовит,
иридоциклит. При ранней адекватной терапии происходит обратное развитие
симптомов болезни.

Читайте также:  История болезни гнойный менингит педиатрия

У 6-20% детей
развивается синдром Уотерхауса-Фридерихсена, обусловленный резким
снижением секреции гормонов коры надпочечников в связи с кровоизлиянием
в корковое вещество надпочечников. Эту форму менингококцемии называют
молниеносной, так как она характеризуется бурным началом, высокой
лихорадкой, развитием инфекционно-токсического шока (рвота, падение АД,
нитевидный пульс, потеря сознания, цианотичные пятна на коже,
менингеальный синдром). При отсутствии врачебной помощи через 6-48 ч от
начала болезни наступает смерть.

Менингит и менингоэнцефалит

Характерно
внезапное начало: значительно повышается температуры тела, возникают
головная боль, рвота. В типичных случаях больной лежит на боку с
запрокинутой головой. Туловище вытянуто, руки прижаты к груди, живот
втянут, ноги приведены к животу. Возникает общая гиперестезия в виде
повышенной чувствительности к зрительным (светобоязнь), слуховым,
тактильным (нежелание осмотра, прикосновения) раздражителям. На 1-2-е
сутки появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц,
положительные симптомы Кернига и Брудзиньского, у детей до года
выбухание боль- шого родничка, положительный симптом Лесажа — поднятый
за подмышки ребёнок подтягивает ноги к животу и сохраняет их в таком
положении.

При распространении воспаления
на вещество головного мозга состояние больного ещё более ухудшается:
нарушается сознание, появляются клонико-тонические судороги,
глазодвигательные расстройства, парезы, пирамидные знаки. При поражении
ствола головного мозга возникают расстройства речи и глотания,
тахипноэ, брадиаритмия. При выраженном отёке ствола головного мозга и
вклинении его в большое затылочное отверстие может наступить смерть.
При адекватном лечении состояние улучшается через сутки, менингеальный
синдром исчезает через неделю, полная санация ликвора происходит к
18-20-му дню.

Осложнения, развивающиеся
в первые дни болезни (инфекционно- токсический шок, отёк головного
мозга с вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие,
ОПН, церебральная гипотензия и др.), можно рассматривать как тяжёлые
проявления основного заболевания. В отдалённые периоды может развиться
стойкая внутричерепная гипертензия вследствие гиперпродукции жидкости
сосудистыми сплетениями и нарушения циркуляции ликвора (образование
спаек).

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика
менингококковой инфекции основывается на данных клинической картины и
результатах лабораторных исследований (бактериологическое и
бактериоскопическое исследования ликвора, толстой капли крови, слизи из
носоглотки, серологические анализы).

Подозрение
на менингит — показание к проведению поясничной пункции, её проводит
только врач. К противопоказаниям для поясничной пункции относят
повышенную кровоточивость (неинформативность из-за присутствия в
ликворе эритроцитов) и выраженную картину отёка мозга (опасность
вклинения продолговатого мозга в

большое
затылочное отверстие). Результаты исследования спинномозговой жидкости
(ликвора) позволяют отдифференцировать менингизм, серозный или гнойный
менингиты, а в дальнейшем определить этиологию последних и
эффективность терапии.

Дифференциальную
диагностику менингококкового менингита проводят прежде всего с
воспалением оболочек головного и спинного мозга другой этиологии. По
характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе
выделяют серозный и гнойный менингиты (табл. 30-2). Гнойный менингит,
помимо менингококка, могут вызвать другие бактерии (пневмококк,
гемофильная палочка типа В и др.). Серозный менингит обычно вызывают
вирусы, грибы, а также микобактерии туберкулёза и бледная трепонема.
Менингеальный синдром без патологических изменений оболочек мозга и
спинномоз- говой жидкости (менингизм) иногда сопровождает острые
лихорадочные состояния.

Читайте также:  Менингит в тюмени последние новости

ЛЕЧЕНИЕ

Всех
больных с менингококковой инфекцией или подозрением на неё следует
немедленно госпитализировать. При тяжёлом состоянии больного,
обусловленном развитием инфекционно-токсического шока или выраженным
отёком головного мозга, необходима госпитализация в отделение реанимации
инфекционной больницы. При лечении пациентов с генерализованными
формами учитывают, что часть введённого антибиотика не пройдёт ГЭБ,
поэтому доза должна быть высокой. Больному непосредственно после
осмотра внутримышечно вводят бензилпенициллин в дозе 200-400 тыс.
ЕД/кг/сут (6-8 инъекций каждые 3-4 ч без ночного перерыва). При
менингококцемии применяют инъекции хлорамфеникол (100 мг/кг/сут за 4
введения). В медицинском направлении в больницу указывают дозу и время
введения препарата. До начала транспортировки по показаниям следует
проводить посиндромную терапию (назначение глюкокортикоидов,
противосудорожных, мочегонных препаратов и др.).

В стационаре
лечение проводят в зависимости от формы и тяжести заболевания. Всем
больным назначают антибиотики — бензилпенициллин или хлорамфеникол в
дозах, указанных выше, в течение 5- 10 дней. Исключение составляют
больные с назофарингитом, которым назначают внутрь хлорамфеникол,
эритромицин или рифампицин в возрастных дозировках. Наряду с
антибиотиками больным проводят дезинтоксикационную, дегидратационную и
посиндромную терапию. При отёке мозга в остром периоде на голову на
несколько часов сле- дует положить грелку со льдом, завернув её ткань,
давать больному дышать кислородно-воздушной смесью (40% О2). Назначают обильное питьё, внутривенно вводят изотонические растворы Рингера, глю-

Таблица 30-2. Дифференциально-диагностические отличия ликвора при менингитах различной этиологии

Признаки

Норма

Менингизм

Серозные вирусные менингиты

Серозный туберкулёзный менингит

Менингококковый и другие гнойные менингиты

Цвет, прозрачность

Бесцветный, прозрачный

Бесцветный, прозрачный

Бесцветный, прозрачный или опа- лесцирующий

Бесцветный, ксантохромный, опалес пирующий

Мутный, зеленоватый

Давление, мм вод. ст.

130-180

Повышено незначительно

Повышено

Повышено резко

Повышено резко

Цитоз (количество клеток в 1 мкл)

2-8

2-12

20-800

200-700

1000-15000 и больше

Цитограмма, %

лимфоциты нейтрофилы

80-85 3-5

80-85 3-5

80-100 0-20

40-60 20-50

0-40 60-100

Белок, г/л

0,16-0,33

0,16-0,45

0,16-1,0

1,0-3,3

0,66-16,0

Осадочные реакции

—

—

+(++)

++ +

++ +

Сахар, ммоль/л

2,5-3,8

2,5-3,8

2,5-3,8

Резко снижается на 2-3-й неделе

Умеренно снижается

Эффект от пункции

Возможна головная боль

Пункция приносит облегчение

Пункция приносит облегчение

Пункция приносит умеренное облегчение

Пункция приносит умеренное облегчение

козы, альбумина, а также гемодез, плазму и одновременно проводят дегидратацию с помощью фуросемида.

При
молниеносном течении менингококцемии, развитии
инфекционно-токсического шока проводят противошоковую терапию, вклю-
чающую внутривенное введение глюкокортикоидов (гидрокортизона,
дексаметазона и др.), кристаллоидных (раствор Рингера и др.) и
коллоидных [декстран [мол.масса 30 000-40 000] («Реополиглюкин»),
альбумин, плазма и др.)] растворов в соотношении 3:1, симптоматические
средства. При отёке мозга назначают мочегонные средства (маннитол) в
сочетании с дезинтоксикационной и симптоматической терапией. После
выписки из стационара переболевшего наблюдают в поликлинике и при
наличии остаточных явлений назначают симптоматическое лечение.

ПРОФИЛАКТИКА

Вакцинацию
полисахаридной вакциной осуществляют по эпидемиологическим показаниям.
В коллективах, где выявили больного, проводят карантинные мероприятия
продолжительностью 10 дней: ежедневно осматривают и 2 раза проводят
бактериологическое исследование слизи из носа и глотки. Выявленных
бактерионосителей изолируют и лечат на дому до получения отрицательных
результатов бактериологического исследования. Для лечения применяют
антибиотики (ампициллин, эритромицин, хлорамфеникол) в возрастной
дозировке.

ПРОГНОЗ

При
своевременной адекватной терапии большинство больных выздоравливают,
но у них длительное время сохраняется астенический синдром. В редких
случаях развивается гидроцефалия. Летальные ис- ходы обусловлены
тяжёлым инфекционно-токсическим шоком или вклинением продолговатого
мозга в большое затылочное отверстие. Иммунитет после перенесённой
менингококковой инфекции типоспецифичен.

Источник