Менингиты с отеком диска зрительного нерва

: , , ,

Источник

Офтальмологическая симптоматика, диагностика и дифференциальная диагностика при менингиомах оболочек зрительного нерва

Н.К. Серова, Н.А. Сергеева, М.В. Галкин

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва

Менингиома оболочек зрительного нерва — медленно растущая доброкачественная опухоль, исходящая из выростов арахноэндотелия. Опухоль чаще возникает у людей среднего возраста от 35 до 60 лет, преимущественно женщин. В детском возрасте менингиомы встречаются крайне редко, как правило, у пациентов с нейрофиброматозом. Поражение зрительного нерва преимущественно бывает односторонним. С двух сторон опухоль встречается примерно в 5% случаев. Менингиома оболочек зрительного нерва поражает зрительный нерв в его орбитальной части, внутриканальцевой, может распространяться в полость черепа. Опухоль по типу роста бывает инфильтративно-растущая и узловая (рис. 1).

Рис. 1

Основная симптоматика менингиом оболочек зрительного нерва офтальмологическая. Она представлена ранним нарушением зрительных функций, которые в начале заболевания могут быть интермиттирующими, в виде затуманивания зрения и неправильного концентрического сужения границ поля зрения в сочетании с периферическими и парацентральными скотомами. Постепенно симптоматика усугубляется. В течение многих месяцев и даже лет можно наблюдать снижение остроты зрения и усугубление дефектов в поле зрения пораженного глаза. На глазном дне появляются признаки первичной атрофии зрительного нерва: побледнение и отек диска зрительного нерва, в 1/3 случаев на диске зрительного нерва формируются опто-цилиарные шунты (рис. 2).

Рис. 2

В силу медленного прогрессирования зрительных нарушений на одном глазу пациенты не всегда обращают внимание на зрительный дефицит. Для менингиом оболочек зрительного нерва характерно длительное наличие симптоматики до постановки диагноза. Порой у части пациентов менингиомы могут быть случайной находкой, обнаруженной при проведении компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ) по поводу других заболеваний (травма, сосудистые заболевания головного мозга и др.). В этой ситуации у пациентов может не быть ни жалоб, ни симптомов, связанных с опухолью.

Следует сказать, что диагностика и дифференциальная диагностика порой бывает сложной, в особенности в период ранних клинических проявлений, когда острота зрения остается высокой и выявляется минимальный дефект в поле зрения.

Офтальмоскопическая картина: побледнение диска зрительного нерва, пастозность и небольшой неравномерный его отек, делает объяснимым тот факт, что предполагаемым диагнозом, чаще всего, становится неврит зрительного нерва или передняя ишемическая оптическая нейропатия (рис. 3).

Рис. 3

Этим объясняется, что такие пациенты нередко наблюдаются длительное время у офтальмологов и для лечения в наш институт обращаются в далеко зашедшей стадии заболевания.

Однако первичные менингиомы оболочек зрительного нерва имеют отличительные черты — это стойкое постепенное снижение остроты зрения и нарастание дефектов в поле зрения, а также изменения на глазном дне, присущие только менингиомам зрительного нерва — наличие опто-цилиарных шунтов, являющихся результатом нарушения венозного оттока и не встречающихся при невритах и передней ишемической оптической нейропатии.

В случае дальнейшего роста опухоли, как правило, через 2-4 года, после проявления зрительных расстройств, появляется экзофтальм и негрубые глазодвигательные нарушения, в результате компрессии опухолью экстраокулярных мышц, что объясняет симптоматику.

Диагноз, как правило, ставится на основании клинико-рентгенологических данных.

Нейровизуализационные методы исследования (МРТ, КТ, КТ-перфузия) позволяют на более ранних этапах развития заболевания диагностировать менингиому оболочек зрительного нерва (рис. 4). В последнее время большую значимость приобрели перфузионные исследования (КТ и МРТ). Эти исследования позволяют дифференцировать менингиому от других процессов в зрительном нерве, а также определить степень злокачественности менингиомы. Сочетание клиники с рентгеносемиотикой, хорошо изученной в настоящее время, позволяет установить диагноз без гистологической верификации, что отвечает современному приоритету не подвергать пациента хирургии и инвазивным процедурам. Эксплоративная биопсия опухоли, как правило, чревата появлением глазодвигательных нарушений и снижением зрительных функций.

Рис. 4

Среди новых технологий особое место занимает оптическая когерентная томография (ОКТ). Использование метода ОКТ диска зрительного нерва и сетчатки, включая оценку комплекса ганглиозных клеток сетчатки (КГКС) и перипапиллярного слоя нервных волокон (ПСНВ), позволяет выявить в ранней диагностике менингиом оболочек зрительного нерва истончение комплекса ГКС и ПСНВ (рис. 4).

В настоящее время основной стратегией в лечении менингиом оболочек зрительного нерва являются наблюдение или лучевая терапия. Наблюдение остается приемлемой консервативной мерой в тех случаях, когда зрительные функции сохраняются стабильными, в пределах 0,8 или выше.

При снижении зрительных функций модальностью выбора стала стереотаксическая фракционированная радиотерапия (СФРТ). Она обеспечивает контроль роста опухоли, стабилизирует или улучшает зрительные функции.

При более низких зрительных функциях (практическая слепота и слепота) с целью контроля роста опухоли возможно применение радиохирургического лечения.

В настоящее время к хирургическому лечению прибегают в случае выраженного экзофтальма, грубых глазодвигательных нарушений, в сочетании со слепотой или практической слепотой на стороне поражения.

Источник

Застойный диск зрительного нерва

Практически в 90% случаев причиной подобного состояния становятся заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления: опухоли и абсцессы головного мозга, арахноидиты, менингиты, паразитарные поражения. Также причиной ЗДЗН могут быть: атеросклероз, гипертоническая болезнь, туберкулез и сифилис головного мозга, кровоизлияния в мозг, огнестрельная либо тупая черепная травма, процессы деформации костей черепа (дизостоз и пр.), заболевания крови, опухоль орбиты, гипотония глаза.

Патогенез

Теория патогенеза застойного диска имеет несколько направлений:

• воспалительная;
• дисциркуляторная (при нарушении кровообращения);
• транспортная — (при повышении давления на зрительный нерв спинномозговой жидкости);
• ретенционная (при задержке тканевой жидкости).

Современные специалисты в большинстве своем склоняются к ретенционной версии развития ЗД, выдвинутой в 1912 году К. Бэром. Согласно ей, зрительный нерв имеет специфические оболочки, являющиеся продолжением оболочек головного мозга. В межоболочечных пространствах ЗН находится спинномозговая жидкость, которая движется в направлении III желудочка. При нарушении оттока этой жидкости через III желудочек, что происходит из-за повышения внутричерепного давления либо по иным причинам, возрастает давление на решетчатую пластину зрительного нерва. При этом, складка твердой оболочки мозга перемещается, прижимая зрительный нерв к ему подлежащим костям и вызывает сдавление его по окружности, с нарушением аксоплазматического тока в нервных волокнах, венозного стаза и развитием отека диска ЗН, который хорошо определяется сквозь оптические среды. Иными словами, застойный диск вызывает задержка тканевой жидкости, которая в норме свободно оттекает в полость черепа.

Степень выраженности застойного диска ЗН отражает уровень повышения внутричерепного давления, вне зависимости от объема образования в черепной полости. Скорость возникновения застойного диска, как правило, обусловлена локализацией новообразования относительно ликворной системы головного мозга и венозных коллекторов, в частности, синусов головного мозга. То есть, чем ближе новообразование расположено к путям ликворооттока, а также синусам, тем быстрее застойный диск ЗН развивается.

Клиническая картина

Клиническая картина застойного диска зрительного нерва, впервые была описана немецким хирургом-офтальмологом Грефе в 1860 году.

Заболевание, как правило, носит двусторонний характер. Односторонний застойный диск может наблюдаться при опухолях глазницы и травматической гипотонии глаза. Возможно сочетание атрофии диска ЗН на стороне опухоли в головном мозге и застойного диска ЗН на противоположной стороне (симптом Фостера-Кенеди).

Нередко сочетание и с прочими признаками повышения внутричерепного давления: рвотой, головной болью, брадикардией, головокружением, приступами эпилепсии. При гипертензионном синдроме, застойный диск ранним симптомом не является. Зачастую, опухоли головного мозга протекают без его развития.

Процесс развития застойного диска зрительного нерва проходит пять стадий или этапов:

I стадия — начальный ЗД, проявляющийся гиперемией диска, расплывчатостью его границ, расширением вен. Затем отек постепенно захватывает весь диск, наблюдается его некоторое увеличение, вены при этом становятся расширенными и извитыми, а артерии сужаются.

II стадия — выраженный ЗД, при котором гиперемия усиливается, происходит дальнейшее увеличение диска ЗН, его проминирование (выстояние) в стекловидное тело, вокруг диска и на диске появляются кровоизлияния и очажки белого цвета.

III стадия — резко выраженный ЗД, с увеличением проминирования в стекловидное тело и возникновением мелких желто-белых очажков в области жёлтого пятна.

IV стадия — ЗД, переходящий в атрофию. Он проявляется серым оттенком на фоне отечного диска ЗН;

V стадия — атрофия ЗН после отека, с уплощением диска и приобретения им грязно-серого оттенка.

Диагностические исследования при этом выявляют: диск имеет розовато-серый цвет, увеличен и выбухает грибовидно в стекловидное тело, обнаруживается отек окружающей сетчатой оболочки, границы диска нечеткие или не видны совсем, вены резко расширены и извиты. Возможны кровоизлияния, артерии сужены, сосуды иногда теряются в отечности ткани.

Состояние зрительной функции, при застойном диске, продолжительное время остается нормальным. Изменение его, обусловлено развитием атрофии ЗН, которая приводит к снижению остроты зрения и сужению границ поля зрения. Но, застойный диск всегда сопровождает увеличение размеров слепого пятна.

Особенностью клинического течения является осложненный застойный диск. Развивается он в случаях, когда процесс, вызвавший рост внутричерепного давления, напрямую воздействует еще и на один из отрезков зрительного пути.

При осложненном застойном диске, как правило, наблюдаются:

• Изменения поля зрения атипичного характера (гемианопические дефекты);
• Сочетание нормальной остроты зрения и резко суженного поля зрения;
• Значимая разница остроты зрения двух глаз;
• Резкое снижение остроты зрения до появления атрофии (данный симптом обусловлен преходящим спазмом артерий, которые питают зрительный нерв; частота спазмов при этом зависит от выраженности отека диска, нередко достигая нескольких приступов за час);
• Развитие атрофии одного из дисков при застойных явлениях с двух сторон.

Диагностика

Для постановки диагноза «застойный диск зрительного нерва» необходим сбор анамнеза пациента, проведение офтальмоскопии с осмотром глазного дна, выполнение периметрии — определения полей зрения.

Кроме того, учитывается наличие характерной симптоматики, результаты неврологического осмотра и данные рентгенологического и флюоресцентно-ангиографического исследований.

Для выявления причины развития внутричерепной гипертензии назначают компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Обнаружение признаков ЗДЗН требует немедленной консультации пациента нейрохирургом или невропатологом.

Дифференциальный диагноз ЗДЗН проводят с псевдоневритом и невритом. От неврита, в начальной стадии застойный диск отличается сохранностью зрительной функции и частичным либо полным краевым отеком диска ЗН. Псевдоневрит представляет собой патологию развития диска с аномальным ходом сосудов и атипичным разветвлением, образующим сосудистую сетку на поверхности диска. Выявляемая разница в калибре вен и артерий незначительна. Установлению правильного диагноза, в ряде случаев, способствует длительное наблюдение за развитием клинической картины заболевания. В случает осложненного застойного диска, определить локализацию опухоли, позволяет форма гемианопсии.

В некоторых случаях, достаточно сложно дифференцировать ЗДЗН от начинающегося тромбоза центральной вены сетчатки, передней ишемической нейропатии, менингиомы зрительного нерва. Эти заболевания, также сопровождаются отеком диска зрительного нерва, однако, он имеет иную природу. Отек в этом случае, обусловлен патологическими процессами, возникшими в структурах зрительного нерва, и сопровождается снижением зрительной функции разной степени выраженности.

Иногда, из-за затруднений, возникающих при установлении диагноза, необходимо выполнение пункции спинного мозга, измерение давления цереброспинальной жидкости, а также исследование ее состава.

Лечение застойного диска зрительного нерва

Лечение ЗДЗН предусматривает устранение причины, вызвавшей заболевание. Для уменьшения отека назначают осмо- и дегидратационную терапию. В случае развития атрофии зрительного нерва, проводят соответствующее лечение. С целью поддержания питания зрительного нерва назначают препараты с сосудорасширяющим действием (кавинтон, трентал, сермион), а также средства, улучшающие питание нервной системы (диавитол, мексидол, ноотропил, актовегин).

Течение и прогноз

Нормальная зрительная функция при застойном диске, сохраняется достаточно долго даже при выраженном отеке. Дальнейшее развитие заболевания приводит к сужению полей зрения. Переход в стадию атрофии, сопровождается быстрым падением остроты зрения и резким сужением границ полей зрения. Падение остроты зрения, а также сужение его полей, как правило, происходит одновременно на обоих глазах. При воздействии основного патологического процесса непосредственно на зрительные пути, на обоих глазах нередко наблюдаться неравномерное снижение зрительных функций (осложнённый застойный диск). В случае, когда причина, вызвавшая застойный диск, устранена до развития атрофии зрительного нерва, отек регрессирует и состояние глазного дна нормализуется. Но, если процесс атрофии уже начался, то после устранения причины зачастую развивается частичная либо полная атрофия зрительного нерва.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам — получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами-офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. Стоимость лечения в «МГК» рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Источник