Менингит после трепанации черепа
Содержание статьи
Нозокомиальный менингит
Нозокомиальный менингит (далее — НМ) — это синдромокомплекс, связанный с нейрохирургической манипуляцией, как на головном, так и на спинном мозге, а также возникающий в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ), после спинальной анестезии, интратекального введения лекарственных средств, в редких случаях — при транслокации микрофлоры вследствие бактериемии. НМ характеризуется острым началом, менингеальными симптомами, лихорадкой, ликворным плеоцитозом. В отличие от менингита, приобретённого во внебольничной среде, этиология НМ менее предсказуема.
Эпидемиология. Распространённость НМ варьирует в достаточно широких пределах, составляя 0,8 — 17% от общего количества прооперированных пациентов, а его развитие сопровождается высоким риском неблагоприятного исхода. Летальность от НМ у нейрохирургических больных колеблется от 20 до 50%. Наиболее часто послеоперационный менингит развивается у пациентов с черепно-мозговой травмой или после имплантации ликворо-дренирующих систем.
Основными причинами развития НМ являются (в скобках указан % случаев НМ) не только нейрохирургические вмешательства, такие как краниотомия (0,8 — 1,5%) имплантация ликворо-шунтирующих систем (4 — 17%), проведение наружного вентрикулярного дренирования желудочковой системы (8%), наружного люмбального дренирования (5%), люмбальной пункции (1 на 50 000 случаев), но и ЧМТ. Частота развития менингита у лиц с тяжёлой ЧМТ относительно невелика и составляет 1,4%. На долю открытой формы ЧМТ приходится 5% от всей ЧМТ, у данной категории больных частота развития менингита закономерно повышается и может достигать 11%. При закрытой ЧМТ (ЗЧМТ) фактором риска развития менингита служит перелом основания черепа, частота которого в таких случаях превышает 25%, а средний срок манифестации приходится на 11-е сутки от момента травмы. В этих условиях ликворея является весьма существенным моментом, определяющим развитие менингита, хотя в большинстве случаев травматическая ликворея остается не диагностированной.
Сроки развития менингита вариабельны и зависят от основной патологии, характера оперативного вмешательства и преморбидного фона пациента. Риск развития менингита сохраняется до 6 недель после проведённой хирургической операции. После краниотомии развитие НМ в 30% случаев приходится на первую неделю, остальное количество пропорционально — на вторую и третью недели.
Этиология. В этиологии НМ выделяют инфекционные и неинфекционные причины. Возбудителями НМ являются различные микроорганизмы, что зависит от длительности нахождения пациента в стационаре, а также от вида нейрохирургической патологии. Стафилококки и аэробные грамотрицательные микроорганизмы являются возбудителями менингита у пациентов с ЧМТ, а также у пациентов с длительным сроком госпитализации. У больных с имплантированными вентрикулярными системами коагулазонегативный стафилококк и Propionibacterium acnes являются ведущими возбудителями менингита. У пациентов с переломом основания черепа, а также после перенесённых ЛОР операций основными этиологически значимыми агентами являются микроорганизмы, колонизирующие пазухи носа, в том числе и Streptococcus pneumoniae. У лиц с иммунодефицитными состояниями, после трансплантации органов, сеансов химиотерапии, длительного курса ГКС возможно развитие грибкового менингита.
К неинфекционным причинам НМ относят, прежде всего, лекарственно-индуцированный асептический менингит (ЛИАМ). Данным видом менингита страдают, как правило, женщины. Основной группой препаратов, вызывающих ЛИАМ, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), особенно ибупрофен. Однако и некоторые антибактериальные препараты (АБП), такие как ципрофлоксацин, цефалексин, изониазид, метронидазол, а также другие лекарственные средства (ранитидин, вакцина против гепатита В, иммуноглобулин, ОКТ-3, ко-тримоксазол) могут быть причиной развития ЛИАМ. Клинически и по данным ликворограммы отличить ЛИАМ от бактериального менингита невозможно. Чаще всего ЛИАМ можно заподозрить при возникновении менингеальной симптоматики у пациентов с системной красной волчанкой.
Патогенез. Головной и спинной мозг защищены от воздействия патологических агентов, в том числе и микробных, костями черепа, твёрдой мозговой оболочкой и гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ). Таким образом, основными входными воротами для возбудителей являются повреждённый ГЭБ, а также нарушение целостности костей черепа и твёрдой мозговой оболочки. Факторами, предрасполагающими к развитию НМ, являются: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, средний отит, пневмония, синусит, хронический алкоголизм. Воспаление твёрдой мозговой оболочки, сопровождающееся отёком головного мозга, повышением внутричерепного давления, приводит к появлению головной боли, изменению психического статуса, светобоязни, ригидности затылочных мышц, а также возможному появлению симптоматики поражения черепно-мозговых нервов.
Клиника. Лихорадка и снижение уровня сознания являются самыми достоверными признаками менингита, однако они имеют низкую специфичность у пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной седации, или лиц, у которых клиническая картина основного заболевания схожа с менингитом. В случае шунт-менингита клиническая картина инфекции имеет более стёртые клинические признаки: невысокая лихорадка, общая слабость, недомогание, менингиальные симптомы наблюдаются менее чем у 50% пациентов. Нередко больные, страдающие шунт-менингитом, могут демонстрировать и клинические проявления инфекции другой локализации, такие как перитонит или бактериемия.
Диагностика. Основным методом лабораторной диагностики является анализ ликвора, в котором определяется цитоз, уровень глюкозы, белка, проводится окрашивание мазка ликвора по Граму. До начала антибактериальной терапии необходим забор ликвора и крови на стерильность (микробиологической диагностике), при выявлении возбудителя – определение фенотипа резистентности к антибактериальным препаратам. У пациентов, подвергшихся нейрохирургическому вмешательству, для диагностики менингита целесообразно проведение и некоторых других тестов: определения содержания лактата в ликворе, определение концентрации С-реактивного протеина и прокальцитонина, ПЦР-диагностика.
Наиболее сложен подсчёт количества лейкоцитов у больных с субарахноидальным (САК) и вентрикулярным кровоизлияниями, несмотря на имеющуюся формулу. Количество случаев асептического менингита, возникшего в результате нейрохирургической операции, может достигать 70%. По своей природе он является следствием воспалительной реакции на травму и отдельные компоненты крови.
Выполнение нейровизуализации необходимо у больных с шунт-менингитом — для оценки желудочковой системы, а также наличия оставшихся от предыдущих оперативных вмешательств вентрикулярных частей ликворо-дренирующих систем. При переломах костей черепа, особенно основания, требуется проведение КТ головного мозга с 3D-реконструкцией костей черепа. Нейровизуализация крайне важна и для исключения другой нейрохирургической патологии головного мозга, которая может быть причиной менингеальной симптоматики (геморрагические инсульты, гидроцефалия, субдуральная эмпиема и др.).
У пациентов с наружным дренированием забор ликвора производится из дренажей. При окклюзионной гидроцефалии проведение люмбальной пункции не только нецелесообразно в виду разобщения ликворных пространств, но и небезопасно из-за риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
Антибактериальная терапия. В основе выбора стартовой эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) лежит механизм инфицирования пациента:
Кроме АБТ менингита, необходимо и проведение нейрохирургического вмешательства, направленного на удаление инфицированных катетеров. В случае развития шунт-менингита также производится удаление всей ликворо-шунтирующей системы, с переходом на внешнее дренирование. При следовании данной тактике эффективность антибактериальной терапии значительно повышается, достигая 85% …
Подробнее о НМ читайте в следующих источниках:
статья «Нозокомиальный менингит» Д.В. Бельский, Городская клиническая больница № 40, Екатеринбург, Россия; В.А. Руднов, Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №2, 2011) [читать];
презентация «Нозокомиальный менингит и вентрикулит: принципы рациональной антимикробной терапии» И.А. Карпов, зав. кафедрой инфекционных болезней, д.м.н., профессор, УО «Белорусский государственный медицинский университет»; Минск, 2017 [читать];
статья «Менингиты и вентрикулиты, связанные с оказанием медицинской помощи: диагностика, лечение и профилактика» Карпов И.А., Шанько Ю.Г., Соловей Н.В., Журавлев В.А., Горбич Ю.Л., Танин А.Л., Скокова М.В., Решетник В.В.; УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь (РБ); Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, РБ; Национальная академия наук Республики Беларусь, Минск, РБ; ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, РБ; УЗ «Городская инфекционная клиническая больница», Минск, РБ (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №4, 2018) [читать];
статья «Диагностика и лечение больных с вентрикулитами» А.С. Поживил, А.Ю. Щербук, А.П. Ляпин, Ю.А. Щербук; Кафедра нейрохирургии и неврологии, Санкт-Петербургский государственный университет; Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова, Санкт-Петербург (журнал «Вестник хирургии имени И.И. Грекова» №1, 2018) [читать];
лекция «Вентрикулит. Энцефалит» В.В. Лебедев, А.В. Природов; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Нейрохирургия» №3, 2007) [читать]
Источник
Последствия после трепанации черепа, ранние и поздние
Последствия после трепанации черепа разнообразны по своей природе и серьезности прогноза. Это связано с травматичностью любого вмешательства во внутреннюю среду черепной коробки и мозга, а также с теми обстоятельствами, которые послужили причиной данного вмешательства. Все осложнения после трепанации черепа делятся на ранние и поздние. Каждое из них имеет свои особенности, сроки возникновения и методы профилактики, диагностики и лечения. К ранним осложнениям относят:
- Повреждения вещества головного мозга.
- Кровотечения.
- Повреждение вещества мозга вследствие отека и набухания его тканей.
- Смерть во время операции.
По данному перечню ясно, что они возникают в момент проведения оперативного вмешательства. На некоторые из них нейрохирург повлиять никак не может. Другие могут быть предупреждены. Отдельно стоит отметить, что нейрохирургические операции относятся к одним из наиболее длительных оперативных вмешательств. Поэтому изредка возможно возникновение осложнений операции, не связанных непосредственно с вмешательством на черепной коробке. К поздним осложнениям относятся:
- Вторичная бактериальная инфекция.
- Тромбозы и тромбоэмболии.
- Развитие неврологического дефицита.
- Психические расстройства.
- Поздние кровотечения.
- Отек-набухание головного мозга и вклинение ствола в большое затылочное отверстие.
Данная группа осложнений развивается в восстановительный период. Их коррекция может потребовать значительных затрат времени и лекарственных ресурсов.
Осложнения после операции
Одним из основных неконтролируемых факторов, усугубляющих течение послеоперационного периода, является возраст больного. Легче всего трепанация черепа переносится лицами молодого возраста без серьезных сопутствующих заболеваний. Несколько хуже дело обстоит с детьми. Это связано с недостаточным развитием компенсаторных механизмов организма ребенка и особенностями анатомии.
Наиболее тяжелые последствия возникают у лиц пожилого возраста. Вследствие природных нарушений регуляции кровообращения, метаболизма и процессов восстановления послеоперационный период протекает очень тяжело. Восстановительный период после трепанации черепа редко проходит гладко, абсолютно без осложнений.
Не менее значимы индивидуальные особенности каждого организма. Это определяется многочисленными генетическими особенностями. У каждого человека существуют уникальные отклонения в процессах метаболизма, структуре тех или иных анатомических образований и выраженности реакций на оперативное вмешательство. Ярким примером могут служить лица с повышенной кровоточивостью, обусловленной множественными генетическими факторами. У таких пациентов значительно выше риск развития кровотечений – как в ранний, так и в поздний послеоперационный период.
Влияет на последствия трепанации черепа операция, проводимая в прошлом. Иногда при повторных оперативных вмешательствах на мозговом отделе черепной коробки можно обнаружить сращения (спайки) между оболочками головного мозга и его веществом, 
которые занимают трепанированный участок костей свода черепа. В таком случае значительно повышается длительность выполнения оперативного вмешательства, риск развития осложнений.
Немаловажным в плане прогноза является преморбидный фон. Это понятие означает весь спектр заболеваний, который возникли до момента проведения операции и сохранились к настоящему времени. Некоторые заболевания значительно осложняют течение послеоперационного периода. К примеру, сахарный диабет, при котором возникают значительные повреждения капиллярного русла всех органов, в том числе и мозга со всеми его оболочками. Это приводит к значительному замедлению процессов регенерации и снижению локальной сопротивляемости различным инфекционным агентам (что может послужить причиной вторичной бактериальной инфекции).
Ранние послеоперационные последствия
К частым осложнениям после проведения трепанации черепа относятся кровотечения. Они могут возникать как во время самого оперативного вмешательства, так и сразу же после его окончания. Вследствие обильного кровоснабжения тканей головы за короткий промежуток времени больной может потерять значительное количество крови.
В данном случае может потребоваться экстренная гемотрансфузия (переливание чужой крови). Поэтому в предоперационном периоде, если позволяет состояние больного, делают полноценное лабораторное и инструментальное обследование. В том числе определение группы крови и резус-фактора, так как при развитии массивного кровотечения на счету каждая секунда.
На современном этапе развития нейрохирургической техники непреднамеренное повреждение вещества головного мозга встречается чрезвычайно редко. Однако в некоторых ситуация оно вполне возможно. В зависимости от степени повреждения (размеров и глубины) мозгового вещества и формируются дальнейшие последствия. При повреждении так называемых, «немых» участков какие-либо проявления отсутствуют, но при нарушении целостности функциональных отделов может развиваться неврологический дефицит той или иной степени выраженности.
Головной мозг реагирует на повреждения (сотрясение, ушиб или проникающие ранения) весьма однотипно. Развивается отек и набухание его вещества. На гистологическом уровне это проявляется выходом из капиллярного русла в межтканевое пространство значительного количества жидкой части крови и «просачивание» ею нервных волокон. Это приводит к значительному увеличению объема мозгового вещества. Мозг как бы давит на черепную коробку изнутри. При неаккуратном проведении трепанации или неадекватной инфузионной терапии происходит смещение вещества мозга в трепанационное отверстие с развитием повреждения, разрывов и других невосстановимых изменений структуры.
Учитывая сложность любого вмешательства на мозге и серьезность тех причин, которые могут оказаться поводом для этого вмешательства, остается риск смерти прямо на операционном столе. В данном случае решающее значение имеет ряд обстоятельств, которые не во власти медицинского персонала.
Длительность проведения некоторых операций по поводу трепанации черепа сопряжена с риском развития осложнений, не являющихся непосредственным следствием самого вмешательства. Во-первых, это могут быть последствия длительного нахождения в наркотическом сне. Что сопряжено со многими расстройствами дыхания и сердечной деятельности.
Конечности больного могут длительное время находиться в неестественном положении. Это сопряжено с повышением давления на отдельные нервно-сосудистые пучки и может приводить к повреждению этих структур и возникновению вялых параличей и парезов в послеоперационном периоде.
Нахождение в одном положении в течение нескольких часов на фоне отсутствия самостоятельного дыхания (так как подобные оперативные вмешательства проводятся под ингаляционным наркозом) может послужить причиной развития воспаления легких.
Поздние последствия операции
Даже при максимальном соблюдении правил асептики и антисептики во время операции и в послеоперационный период возможно проникновение болезнетворных микроорганизмов в мозговые оболочки или на само вещество головного мозга. В данном случае развивается воспаление тканей по краям послеоперационной раны. Кожа становится отечной, красной, появляются гнойные выделения из раны.
При размножении возбудителей на мозговых оболочках присоединяется вторичный гнойный менингит. Это заболевание сопровождается значительным повышением температуры тела, интенсивной головной болью, повторной рвотой, светобоязнью. В спинномозговой жидкости обнаруживается значительно повышенное количество белых кровяных телец, иногда можно обнаружить самого возбудителя.
Если же микроорганизм стал размножаться в самом веществе головного мозга, то развивается более серьезная патология – энцефалит. Кроме повышения температуры и выраженной головной боли при данном осложнении развивается нарушение функций конечностей, мышц лица или внутренних органов – в зависимости от локализации повреждения мозга.
Грозным последствием трепанации черепа является тромбоз или тромбоэмболия различных сосудов. При тромбозе мозговых синусов (особых вен, собирающих кровь от мозга) развивается специфическая клиника:
- повышение температуры;
- локализованная головная боль;
- покраснение глаз и лица;
- спадание шейных вен.
Если же тромб заносится в сердце, то может развиться клиника инфаркта миокарда, а если в легочные артерии – тромбоэмболия данных сосудов. Все эти осложнения являются серьезными и требуют неотложных лечебных мероприятий.
Даже если сразу же после окончания операции никаких отклонений в неврологическом статусе больного не обнаружено, это не значит, что данная симптоматика не может развиться в будущем. В связи с особенностями функционального устройства коры головного мозга по тем или иным проявлениям можно с довольно большой точностью установить место повреждения вещества мозга.
Например, при повреждении коры, находящейся спереди от поперечной борозды головного мозга слева возникают двигательные расстройства на противоположной стороне и присоединяются нарушения речи. Несмотря на развитие современной медицинской науки, большинство неврологических последствий полностью излечить нельзя.
Известно, что все черты личности, характера человека имеют свое физическое, материальное отражение в веществе головного мозга. Становится понятным, что любое вмешательство в эти тонкие структуры может приводить к изменениям психики и поведения. В большинстве случаев эти последствия фактически полностью проходят при соответствующем лечении, но иногда могут навсегда изменить человека.
Поэтому становится ясным, что операции, сопровождающиеся трепанацией черепа, являются серьезным испытанием как для самого больного, так и для его близких.
Источник