Менингит после операции мозга

Нозокомиальный менингит

Нозокомиальный менингит (далее — НМ) — это синдромокомплекс, связанный с нейрохирургической манипуляцией, как на головном, так и на спинном мозге, а также возникающий в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ), после спинальной анестезии, интратекального введения лекарственных средств, в редких случаях — при транслокации микрофлоры вследствие бактериемии. НМ характеризуется острым началом, менингеальными симптомами, лихорадкой, ликворным плеоцитозом. В отличие от менингита, приобретённого во внебольничной среде, этиология НМ менее предсказуема.

Эпидемиология. Распространённость НМ варьирует в достаточно широких пределах, составляя 0,8 — 17% от общего количества прооперированных пациентов, а его развитие сопровождается высоким риском неблагоприятного исхода. Летальность от НМ у нейрохирургических больных колеблется от 20 до 50%. Наиболее часто послеоперационный менингит развивается у пациентов с черепно-мозговой травмой или после имплантации ликворо-дренирующих систем.

Основными причинами развития НМ являются (в скобках указан % случаев НМ) не только нейрохирургические вмешательства, такие как краниотомия (0,8 — 1,5%) имплантация ликворо-шунтирующих систем (4 — 17%), проведение наружного вентрикулярного дренирования желудочковой системы (8%), наружного люмбального дренирования (5%), люмбальной пункции (1 на 50 000 случаев), но и ЧМТ. Частота развития менингита у лиц с тяжёлой ЧМТ относительно невелика и составляет 1,4%. На долю открытой формы ЧМТ приходится 5% от всей ЧМТ, у данной категории больных частота развития менингита закономерно повышается и может достигать 11%. При закрытой ЧМТ (ЗЧМТ) фактором риска развития менингита служит перелом основания черепа, частота которого в таких случаях превышает 25%, а средний срок манифестации приходится на 11-е сутки от момента травмы. В этих условиях ликворея является весьма существенным моментом, определяющим развитие менингита, хотя в большинстве случаев травматическая ликворея остается не диагностированной.

Сроки развития менингита вариабельны и зависят от основной патологии, характера оперативного вмешательства и преморбидного фона пациента. Риск развития менингита сохраняется до 6 недель после проведённой хирургической операции. После краниотомии развитие НМ в 30% случаев приходится на первую неделю, остальное количество пропорционально — на вторую и третью недели.

Этиология. В этиологии НМ выделяют инфекционные и неинфекционные причины. Возбудителями НМ являются различные микроорганизмы, что зависит от длительности нахождения пациента в стационаре, а также от вида нейрохирургической патологии. Стафилококки и аэробные грамотрицательные микроорганизмы являются возбудителями менингита у пациентов с ЧМТ, а также у пациентов с длительным сроком госпитализации. У больных с имплантированными вентрикулярными системами коагулазонегативный стафилококк и Propionibacterium acnes являются ведущими возбудителями менингита. У пациентов с переломом основания черепа, а также после перенесённых ЛОР операций основными этиологически значимыми агентами являются микроорганизмы, колонизирующие пазухи носа, в том числе и Streptococcus pneumoniae. У лиц с иммунодефицитными состояниями, после трансплантации органов, сеансов химиотерапии, длительного курса ГКС возможно развитие грибкового менингита.

К неинфекционным причинам НМ относят, прежде всего, лекарственно-индуцированный асептический менингит (ЛИАМ). Данным видом менингита страдают, как правило, женщины. Основной группой препаратов, вызывающих ЛИАМ, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), особенно ибупрофен. Однако и некоторые антибактериальные препараты (АБП), такие как ципрофлоксацин, цефалексин, изониазид, метронидазол, а также другие лекарственные средства (ранитидин, вакцина против гепатита В, иммуноглобулин, ОКТ-3, ко-тримоксазол) могут быть причиной развития ЛИАМ. Клинически и по данным ликворограммы отличить ЛИАМ от бактериального менингита невозможно. Чаще всего ЛИАМ можно заподозрить при возникновении менингеальной симптоматики у пациентов с системной красной волчанкой.

Патогенез. Головной и спинной мозг защищены от воздействия патологических агентов, в том числе и микробных, костями черепа, твёрдой мозговой оболочкой и гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ). Таким образом, основными входными воротами для возбудителей являются повреждённый ГЭБ, а также нарушение целостности костей черепа и твёрдой мозговой оболочки. Факторами, предрасполагающими к развитию НМ, являются: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, средний отит, пневмония, синусит, хронический алкоголизм. Воспаление твёрдой мозговой оболочки, сопровождающееся отёком головного мозга, повышением внутричерепного давления, приводит к появлению головной боли, изменению психического статуса, светобоязни, ригидности затылочных мышц, а также возможному появлению симптоматики поражения черепно-мозговых нервов.

Клиника. Лихорадка и снижение уровня сознания являются самыми достоверными признаками менингита, однако они имеют низкую специфичность у пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной седации, или лиц, у которых клиническая картина основного заболевания схожа с менингитом. В случае шунт-менингита клиническая картина инфекции имеет более стёртые клинические признаки: невысокая лихорадка, общая слабость, недомогание, менингиальные симптомы наблюдаются менее чем у 50% пациентов. Нередко больные, страдающие шунт-менингитом, могут демонстрировать и клинические проявления инфекции другой локализации, такие как перитонит или бактериемия.

Читайте также:  Менингит в детском учреждении

Диагностика. Основным методом лабораторной диагностики является анализ ликвора, в котором определяется цитоз, уровень глюкозы, белка, проводится окрашивание мазка ликвора по Граму. До начала антибактериальной терапии необходим забор ликвора и крови на стерильность (микробиологической диагностике), при выявлении возбудителя — определение фенотипа резистентности к антибактериальным препаратам. У пациентов, подвергшихся нейрохирургическому вмешательству, для диагностики менингита целесообразно проведение и некоторых других тестов: определения содержания лактата в ликворе, определение концентрации С-реактивного протеина и прокальцитонина, ПЦР-диагностика.

Наиболее сложен подсчёт количества лейкоцитов у больных с субарахноидальным (САК) и вентрикулярным кровоизлияниями, несмотря на имеющуюся формулу. Количество случаев асептического менингита, возникшего в результате нейрохирургической операции, может достигать 70%. По своей природе он является следствием воспалительной реакции на травму и отдельные компоненты крови.

Выполнение нейровизуализации необходимо у больных с шунт-менингитом — для оценки желудочковой системы, а также наличия оставшихся от предыдущих оперативных вмешательств вентрикулярных частей ликворо-дренирующих систем. При переломах костей черепа, особенно основания, требуется проведение КТ головного мозга с 3D-реконструкцией костей черепа. Нейровизуализация крайне важна и для исключения другой нейрохирургической патологии головного мозга, которая может быть причиной менингеальной симптоматики (геморрагические инсульты, гидроцефалия, субдуральная эмпиема и др.).

У пациентов с наружным дренированием забор ликвора производится из дренажей. При окклюзионной гидроцефалии проведение люмбальной пункции не только нецелесообразно в виду разобщения ликворных пространств, но и небезопасно из-за риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Антибактериальная терапия. В основе выбора стартовой эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) лежит механизм инфицирования пациента:

Кроме АБТ менингита, необходимо и проведение нейрохирургического вмешательства, направленного на удаление инфицированных катетеров. В случае развития шунт-менингита также производится удаление всей ликворо-шунтирующей системы, с переходом на внешнее дренирование. При следовании данной тактике эффективность антибактериальной терапии значительно повышается, достигая 85% …

Подробнее о НМ читайте в следующих источниках:

статья «Нозокомиальный менингит» Д.В. Бельский, Городская клиническая больница № 40, Екатеринбург, Россия; В.А. Руднов, Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №2, 2011) [читать];

презентация «Нозокомиальный менингит и вентрикулит: принципы рациональной антимикробной терапии» И.А. Карпов, зав. кафедрой инфекционных болезней, д.м.н., профессор, УО «Белорусский государственный медицинский университет»; Минск, 2017 [читать];

статья «Менингиты и вентрикулиты, связанные с оказанием медицинской помощи: диагностика, лечение и профилактика» Карпов И.А., Шанько Ю.Г., Соловей Н.В., Журавлев В.А., Горбич Ю.Л., Танин А.Л., Скокова М.В., Решетник В.В.; УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь (РБ); Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, РБ; Национальная академия наук Республики Беларусь, Минск, РБ; ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, РБ; УЗ «Городская инфекционная клиническая больница», Минск, РБ (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №4, 2018) [читать];

статья «Диагностика и лечение больных с вентрикулитами» А.С. Поживил, А.Ю. Щербук, А.П. Ляпин, Ю.А. Щербук; Кафедра нейрохирургии и неврологии, Санкт-Петербургский государственный университет; Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова, Санкт-Петербург (журнал «Вестник хирургии имени И.И. Грекова» №1, 2018) [читать];

лекция «Вентрикулит. Энцефалит» В.В. Лебедев, А.В. Природов; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Нейрохирургия» №3, 2007) [читать]

Источник

Менингит: негативные последствия и методы их минимизации

«Не ходи без шапки, менингит заработаешь!» — кто из нас не слышал подобного от мамы или бабушки? На самом деле механизмы развития этой болезни немного сложнее банальной простуды. О том, что такое менингит, почему он возникает и к каким последствиям приводит — читайте далее.

Менингит: что это за болезнь?

Речь идет о воспалении мозговых оболочек. Оно может возникнуть как самостоятельное заболевание, так и стать осложнением другой болезни. Виды менингита различают по нескольким признакам: характеру и распространенности воспаления, скорости его развития и степени тяжести.

По характеру воспаления менингиты могут быть серозными , когда в ликворе (жидкости, омывающей мозг) преобладают лимфоциты, или гнойными , когда преобладание нейтрофилов в ликворе создает гнойный экссудат.

Читайте также:  Как вылечить менингит в домашних условиях

По распространенности воспаления выделяют менингит генерализованный (повсеместный) или ограниченный (например, только в области полушарий или основания мозга).

По скорости развития болезни менингит подразделяют на:

  • молниеносный;
  • острый;
  • подострый;
  • хронический.

Хронический менингит чаще всего вторичный, то есть вызванный инфекцией, которая уже существовала в организме и переместилась в мозговые оболочки. Таков, например, менингит при туберкулезе или нейросифилисе.

По степени тяжести менингит может быть:

  • легким;
  • средней тяжести;
  • тяжелым;
  • крайне тяжелым.

Вызывать менингит могут бактерии (чаще всего — менингококки), вирусы (энтеровирус), простейшие (менингит при малярии, токсоплазмозе) и даже грибки. Впрочем, грибковые менингиты возникают только при сниженном иммунитете.

Заболевание чаще всего протекает остро и начинается с высокой температуры — 38,6-39,6°C. Появляется сильная головная боль, рвота, после которой не наступает облегчение, в отличие от банального пищевого отравления. Присоединяются так называемые менингеальные симптомы, самый очевидный из которых — ригидность затылочных мышц: пациент не может, наклонив голову вперед, дотянуться подбородком до груди. Кружится голова, появляется светобоязнь, сонливость. Возможны потеря сознания и судороги.

Менингококковый менингит сопровождается характерной кожной сыпью, при других формах менингита сыпи может не быть, если болезнь не сопровождается сепсисом.

В крови определяется повышенный уровень нейтрофилов или лейкоцитов в зависимости от характера воспаления, высокая СОЭ.

Бактериальный менингит довольно долго считался болезнью преимущественно детской — так, по данным на 1986 год средний возраст пациентов с бактериальным менингитом составлял 15 месяцев [1] . Активное внедрение вакцинации привело к тому, что в мировой практике гнойный менингит стал болезнью взрослых — уже в 1998 году средний возраст пациентов составил 25 лет. Но в России вакцинация от менингококковой и пневмококковой инфекции не входит в календарь прививок и ситуация остается прежней: чаще болеют дети. На долю гнойного менингита приходится 33% всех инфекционных заболеваний нервной системы у детей. 23% составляют серозные менингиты [2] .

Среди менингитов вирусной природы преобладают энтеровирусные, во всем мире преимущественно поражающие лиц до 18 лет [3] . В России энтеровирус — причина 74% всех вирусных менингитов у детей [4] .

У взрослых причины острых менингитов не отличаются от таковых у детей, разве что более заметной становится гемофильная палочка — до 10% [5] .

Среди хронических менингитов один из самых распространенных — туберкулезный , частота которого в странах с неблагоприятной обстановкой по этому заболеванию (к которым, к сожалению, относятся страны бывшего СССР) колеблется от 62 до 411 случаев на 10 тысяч человек.

Осложнения после менингита

Бактериальный менингит летален примерно в 10% случаев, смертность при вирусных менингитах, если процесс не переходит в энцефалит, не превышает 1% [6] .

Самое частое и относительно безобидное последствие после менингита — астенический синдром: беспричинное недомогание, слабость, сниженное настроение. Он может продолжаться от 3 до 12 месяцев [7] .

Но, по данным американских врачей, серьезные неврологические последствия перенесенного менингита остаются почти в 30% случаев [8] , это:

  • интеллектуальные нарушения;
  • парезы, параличи;
  • слепота;
  • глухота (нейросенсорная тугоухость);
  • гидроцефалия;
  • судорожный синдром;
  • ишемический инсульт (у взрослых составляет до 25% всех осложнений).

Предсказать заранее, насколько тяжелыми окажутся осложнения после менингита и можно ли будет их устранить, невозможно.

Диагностика заболевания

Несмотря на то, что основа диагноза — это тщательный опрос и детальный осмотр пациента, перечень необходимых исследований при подозрении на менингит довольно длинный. В него входят:

  • сбор анамнеза и осмотр пациента, выявление общемозговых и менингеальных симптомов;
  • общий анализ крови — выявляет воспалительные изменения;
  • общий анализ мочи — при тяжелом течении и сепсисе возможно поражение почек;
  • спинномозговая пункция и исследование ликвора — жидкости, омывающей головной и спинной мозг;
  • биохимический анализ крови — определяет степень поражения других внутренних органов;
  • бактериологический посев слизи из носоглотки на менингококк, пневмококк;
  • при подозрении на гнойный менингит — бактериологическое исследование ликвора и крови;
  • при подозрении на серозный менингит — исследование кала на энтеровирусы и вирусы полиомиелита (ПЦР);
  • при подозрении на паротит («свинку») — исследование IgM к паротиту, при подозрении на герпесвирус — исследование уровня IgM к вирусам герпеса 1 и 2 типа.
  • при тяжелом течении и развитии инфекционно-токсического шока берут кровь на кислотно-щелочное равновесие, анализ свертывающей системы.

Возможно и добавление других исследований — так, при тяжелом состоянии и признаках поражения сердца — ЭКГ, при подозрении на пневмонию, что может быть при пневмококковом менингите, — рентгенография грудной клетки, возможно выявление возбудителей, не указанных выше.

Читайте также:  Гнойный менингит показатели ликвора

Лечение

При подозрении на менингит нужно незамедлительно вызывать скорую — необходима госпитализация. В какое именно отделение будет госпитализирован пациент, зависит от причины заболевания. При вирусных и бактериальных менингитах больного направляют на лечение в инфекционное отделение. Если менингит возник как осложнение гнойного отита или синусита — в ЛОР-отделение. При подозрении на туберкулезный менингит пациент отправляется в туберкулезный диспансер.

Высокую температуру сбивают нестероидными противовоспалительными средствами, такими как парацетамол, ибупрофен.

При признаках бактериальной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия. Дозировки и продолжительность курса будут зависеть от выбранного средства и предполагаемого возбудителя. После получения результатов бактериологического исследования антибиотик могут заменить с учетом чувствительности к нему возбудителя.

Вирусные менингиты лечат противовирусными средствами, при клещевом энцефалите терапия дополняется противоклещевым иммуноглобулином.

Если появляются судороги, назначают противосудорожные препараты и средства для уменьшения внутричерепного давления.

Для уменьшения общей интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию: параллельно с внутривенными инфузиями, «капельницами», назначают диуретики (мочегонные). При этом обязательно строго контролировать общее состояние, объем выделенной мочи, центральное венозное давление. Дезинтоксикационную терапию не проводят при подозрении на отек мозга.

В качестве противовоспалительной терапии применяют глюкокортикостероиды (дексаметазон). Снижая активность воспаления, они уменьшают вероятность неблагоприятного исхода и возникновения отдаленных последствий менингита.

При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

Если менингит вторичный, обязательно лечение основного заболевания: хирургическое лечение при гнойных воспалениях ЛОР-органов, прием противотуберкулезных препаратов.

Реабилитация после менингита

После перенесенного менингита пациент наблюдается у невролога не менее 2 лет. В первый год необходим осмотр раз в 3 месяца, далее раз в полгода.

Восстановление после менингита — это сложный, комплексный и многогранный процесс. Вот его составляющие:

  • Диета . Задача питания после менингита — восстановить силы, не раздражая желудочно-кишечный тракт. Из способов приготовления лучше предпочесть варку, в том числе на пару, запекание, тушение. Мясо рекомендовано преимущественно нежирных сортов: крольчатина, телятина, куриное мясо. Нежирная рыба. Детям мясо и рыбу лучше готовить в измельченном виде: котлеты, суфле, паштеты, взрослым измельчать не обязательно. В качестве гарнира подойдут хорошо разваренные каши. Овощи и фрукты тоже необходимо подвергать термообработке: грубая клетчатка может раздражать ставшую на время чувствительной слизистую оболочку. Фруктовые пюре, супы, тушеные и запеченные овощи необходимы в рационе. Дополнительным источником белка могут послужить молочные продукты. Из напитков уместны компоты и кисели, некрепкий чай.
  • Физиотерапия . Включает в себя как классический массаж, так и различного рода аппаратные методики. Электрофорез витаминов и некоторых лекарств позволяет либо расслабить, либо, наоборот, простимулировать нужные мышечные группы. При координаторных и когнитивных (связанных с памятью и пониманием) нарушениях используют электросон, магнитотерапию, магнитно-лазерную терапию, восстанавливающие функции центральной нервной системы. Используются и другие методики, подбирать которые для лечения последствий менингита должен грамотный врач-физиотерапевт исходя из состояния конкретного пациента.
  • Лечебная физкультура . Это тоже отдельная и обширная область восстановления после менингита. Специалист по ЛФК помогает пациенту восстановить навыки движения, постепенно и последовательно тренируя сначала отдельные звенья двигательного акта, затем «связки» между ними, переходя к все более и более сложным взаимодействиям. Современные центры реабилитации используют не только гимнастику, но и специальные костюмы с обратной связью, роботизированные тренажеры и другие методы, которые еще недавно казались фантастикой.
  • Эрготерапия . Это комплекс методов, который направлен на бытовую адаптацию пациента. Любая болезнь вынуждает менять образ жизни, особенно, если заболевание отбирает часть физических возможностей. Эрготерапия, с одной стороны, помогает хотя бы частично восстановить амплитуду движений, силу, координацию. С другой — как часть системы реабилитации после менингита она помогает адаптировать имеющиеся ограниченные возможности под привычки и образ жизни пациента, обучает чувствовать себя полноценной личностью и радоваться жизни вне зависимости от физических ограничений.
  • Когнитивная терапия — это упражнения, направленные на восстановление внимания, памяти, логического мышления.

Менингит — тяжелая болезнь, которая приводит к серьезным осложнениям. Восстановление после перенесенного менингита — долгий и кропотливый процесс, который требует от врачей знаний и опыта, а от пациентов и его близких — настойчивости, последовательности и терпения.

Источник