Менингит как нозокомиальная инфекция

Нозокомиальный менингит

Нозокомиальный менингит (далее — НМ) — это синдромокомплекс, связанный с нейрохирургической манипуляцией, как на головном, так и на спинном мозге, а также возникающий в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ), после спинальной анестезии, интратекального введения лекарственных средств, в редких случаях — при транслокации микрофлоры вследствие бактериемии. НМ характеризуется острым началом, менингеальными симптомами, лихорадкой, ликворным плеоцитозом. В отличие от менингита, приобретённого во внебольничной среде, этиология НМ менее предсказуема.

Эпидемиология. Распространённость НМ варьирует в достаточно широких пределах, составляя 0,8 — 17% от общего количества прооперированных пациентов, а его развитие сопровождается высоким риском неблагоприятного исхода. Летальность от НМ у нейрохирургических больных колеблется от 20 до 50%. Наиболее часто послеоперационный менингит развивается у пациентов с черепно-мозговой травмой или после имплантации ликворо-дренирующих систем.

Основными причинами развития НМ являются (в скобках указан % случаев НМ) не только нейрохирургические вмешательства, такие как краниотомия (0,8 — 1,5%) имплантация ликворо-шунтирующих систем (4 — 17%), проведение наружного вентрикулярного дренирования желудочковой системы (8%), наружного люмбального дренирования (5%), люмбальной пункции (1 на 50 000 случаев), но и ЧМТ. Частота развития менингита у лиц с тяжёлой ЧМТ относительно невелика и составляет 1,4%. На долю открытой формы ЧМТ приходится 5% от всей ЧМТ, у данной категории больных частота развития менингита закономерно повышается и может достигать 11%. При закрытой ЧМТ (ЗЧМТ) фактором риска развития менингита служит перелом основания черепа, частота которого в таких случаях превышает 25%, а средний срок манифестации приходится на 11-е сутки от момента травмы. В этих условиях ликворея является весьма существенным моментом, определяющим развитие менингита, хотя в большинстве случаев травматическая ликворея остается не диагностированной.

Сроки развития менингита вариабельны и зависят от основной патологии, характера оперативного вмешательства и преморбидного фона пациента. Риск развития менингита сохраняется до 6 недель после проведённой хирургической операции. После краниотомии развитие НМ в 30% случаев приходится на первую неделю, остальное количество пропорционально — на вторую и третью недели.

Этиология. В этиологии НМ выделяют инфекционные и неинфекционные причины. Возбудителями НМ являются различные микроорганизмы, что зависит от длительности нахождения пациента в стационаре, а также от вида нейрохирургической патологии. Стафилококки и аэробные грамотрицательные микроорганизмы являются возбудителями менингита у пациентов с ЧМТ, а также у пациентов с длительным сроком госпитализации. У больных с имплантированными вентрикулярными системами коагулазонегативный стафилококк и Propionibacterium acnes являются ведущими возбудителями менингита. У пациентов с переломом основания черепа, а также после перенесённых ЛОР операций основными этиологически значимыми агентами являются микроорганизмы, колонизирующие пазухи носа, в том числе и Streptococcus pneumoniae. У лиц с иммунодефицитными состояниями, после трансплантации органов, сеансов химиотерапии, длительного курса ГКС возможно развитие грибкового менингита.

К неинфекционным причинам НМ относят, прежде всего, лекарственно-индуцированный асептический менингит (ЛИАМ). Данным видом менингита страдают, как правило, женщины. Основной группой препаратов, вызывающих ЛИАМ, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), особенно ибупрофен. Однако и некоторые антибактериальные препараты (АБП), такие как ципрофлоксацин, цефалексин, изониазид, метронидазол, а также другие лекарственные средства (ранитидин, вакцина против гепатита В, иммуноглобулин, ОКТ-3, ко-тримоксазол) могут быть причиной развития ЛИАМ. Клинически и по данным ликворограммы отличить ЛИАМ от бактериального менингита невозможно. Чаще всего ЛИАМ можно заподозрить при возникновении менингеальной симптоматики у пациентов с системной красной волчанкой.

Патогенез. Головной и спинной мозг защищены от воздействия патологических агентов, в том числе и микробных, костями черепа, твёрдой мозговой оболочкой и гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ). Таким образом, основными входными воротами для возбудителей являются повреждённый ГЭБ, а также нарушение целостности костей черепа и твёрдой мозговой оболочки. Факторами, предрасполагающими к развитию НМ, являются: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, средний отит, пневмония, синусит, хронический алкоголизм. Воспаление твёрдой мозговой оболочки, сопровождающееся отёком головного мозга, повышением внутричерепного давления, приводит к появлению головной боли, изменению психического статуса, светобоязни, ригидности затылочных мышц, а также возможному появлению симптоматики поражения черепно-мозговых нервов.

Клиника. Лихорадка и снижение уровня сознания являются самыми достоверными признаками менингита, однако они имеют низкую специфичность у пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной седации, или лиц, у которых клиническая картина основного заболевания схожа с менингитом. В случае шунт-менингита клиническая картина инфекции имеет более стёртые клинические признаки: невысокая лихорадка, общая слабость, недомогание, менингиальные симптомы наблюдаются менее чем у 50% пациентов. Нередко больные, страдающие шунт-менингитом, могут демонстрировать и клинические проявления инфекции другой локализации, такие как перитонит или бактериемия.

Диагностика. Основным методом лабораторной диагностики является анализ ликвора, в котором определяется цитоз, уровень глюкозы, белка, проводится окрашивание мазка ликвора по Граму. До начала антибактериальной терапии необходим забор ликвора и крови на стерильность (микробиологической диагностике), при выявлении возбудителя – определение фенотипа резистентности к антибактериальным препаратам. У пациентов, подвергшихся нейрохирургическому вмешательству, для диагностики менингита целесообразно проведение и некоторых других тестов: определения содержания лактата в ликворе, определение концентрации С-реактивного протеина и прокальцитонина, ПЦР-диагностика.

Читайте также:  Можно в аквапарк менингит

Наиболее сложен подсчёт количества лейкоцитов у больных с субарахноидальным (САК) и вентрикулярным кровоизлияниями, несмотря на имеющуюся формулу. Количество случаев асептического менингита, возникшего в результате нейрохирургической операции, может достигать 70%. По своей природе он является следствием воспалительной реакции на травму и отдельные компоненты крови.

Выполнение нейровизуализации необходимо у больных с шунт-менингитом — для оценки желудочковой системы, а также наличия оставшихся от предыдущих оперативных вмешательств вентрикулярных частей ликворо-дренирующих систем. При переломах костей черепа, особенно основания, требуется проведение КТ головного мозга с 3D-реконструкцией костей черепа. Нейровизуализация крайне важна и для исключения другой нейрохирургической патологии головного мозга, которая может быть причиной менингеальной симптоматики (геморрагические инсульты, гидроцефалия, субдуральная эмпиема и др.).

У пациентов с наружным дренированием забор ликвора производится из дренажей. При окклюзионной гидроцефалии проведение люмбальной пункции не только нецелесообразно в виду разобщения ликворных пространств, но и небезопасно из-за риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Антибактериальная терапия. В основе выбора стартовой эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) лежит механизм инфицирования пациента:

Кроме АБТ менингита, необходимо и проведение нейрохирургического вмешательства, направленного на удаление инфицированных катетеров. В случае развития шунт-менингита также производится удаление всей ликворо-шунтирующей системы, с переходом на внешнее дренирование. При следовании данной тактике эффективность антибактериальной терапии значительно повышается, достигая 85% …

Подробнее о НМ читайте в следующих источниках:

статья «Нозокомиальный менингит» Д.В. Бельский, Городская клиническая больница № 40, Екатеринбург, Россия; В.А. Руднов, Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №2, 2011) [читать];

презентация «Нозокомиальный менингит и вентрикулит: принципы рациональной антимикробной терапии» И.А. Карпов, зав. кафедрой инфекционных болезней, д.м.н., профессор, УО «Белорусский государственный медицинский университет»; Минск, 2017 [читать];

статья «Менингиты и вентрикулиты, связанные с оказанием медицинской помощи: диагностика, лечение и профилактика» Карпов И.А., Шанько Ю.Г., Соловей Н.В., Журавлев В.А., Горбич Ю.Л., Танин А.Л., Скокова М.В., Решетник В.В.; УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь (РБ); Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, РБ; Национальная академия наук Республики Беларусь, Минск, РБ; ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, РБ; УЗ «Городская инфекционная клиническая больница», Минск, РБ (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №4, 2018) [читать];

статья «Диагностика и лечение больных с вентрикулитами» А.С. Поживил, А.Ю. Щербук, А.П. Ляпин, Ю.А. Щербук; Кафедра нейрохирургии и неврологии, Санкт-Петербургский государственный университет; Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова, Санкт-Петербург (журнал «Вестник хирургии имени И.И. Грекова» №1, 2018) [читать];

лекция «Вентрикулит. Энцефалит» В.В. Лебедев, А.В. Природов; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Нейрохирургия» №3, 2007) [читать]

Источник

Инфекционный менингит: симптомы, признаки, способы передачи. Диагностика и лечение менингита в Москве

Менингит – это инфекционное заболевание, при котором воспалительный процесс развивается в оболочках мозга. Инфекционные агенты передаются от больного человека или носителя микроорганизмов к здоровому человеку контактным или воздушно-капельным путём. Иногда люди заражаются при употреблении в пищу продуктов питания, которые загрязнены экскрементами животных, обсеменённой микроорганизмами воды или укусе различных насекомых.

Первые признаки менингита появляются не сразу после инфицирования пациента. Отрезок времени между попаданием инфекционного агента в организм и появлением первых симптомов заболевании называется инкубационным периодом. При инфекционном менингите он варьирует от 4 до 10 дней. Врачи Юсуповской больницы устанавливают диагноз «менингит» с помощью современных лабораторных и инструментальных исследований.

Сразу же после установки точного диагноза начинают комплексную терапию. Инфекционисты назначают эффективнейшие антибактериальные и противовирусные препараты, которые быстро уничтожают возбудителей заболевания. Детоксикационную терапию проводят современными инфузионными средствами. Для лечения пациентов используют зарегистрированные в РФ препараты, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов.

Инфекционный менингит

Причины и механизм развития

Менингококковый менингит – бактериальное поражение мозговых оболочек. Возбудители инфекции – нейссерии менингита (менингококки) двенадцати серологических групп. Они передаются от человека к человеку через капли выделений из зева и верхних дыхательных путей бациллоносителя или больного человека. Распространению микроорганизмов способствует тесный продолжительный контакт:

  • Чихание или кашель в сторону другого человека;
  • Совместное пользование посудой;
  • Поцелуи;
  • Проживание в непосредственной близости с инфицированным человеком-носителем.
  • По течению заболевания выделяют следующие формы инфекционных менингитов
  • Молниеносные (развёрнутая клиническая картина формируется менее чем за 24 часа);
  • Острые;
  • Подострые.

По характеру воспалительного процесса различают гнойные и серозные менингиты. При первичном инфекционном менингите возбудители инфекции проникают из внешней среды сразу в нервную ткань. Вторичные менингиты развиваются в случае перемещения инфекционного агента из первичных очагов воспаления в оболочки мозга.

Симптомы

Клиническая картина инфекционного менингита представлена группой общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов. К общеинфекционным признакам менингококковой инфекции относят следующие симптомы:

  • Общее недомогание;
  • Повышение температуры тела до высоких цифр;
  • Суставные и мышечные боли (артралгию и миалгию);
  • Увеличение частоты сердечных сокращений;
  • Покраснение (гиперемию) лица;
  • Воспалительные изменения в периферической крови.
Читайте также:  Анализ ликвор при менингите

Общемозговые симптомы инфекционно менингита – это головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания, генерализованные судорожные припадки. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек вследствие их воспаления и повышения внутричерепного давления. Она носит распирающий характер. Рвота –результат острого повышения внутричерепного давления. Из-за ликворной гипертензии у пациентов, страдающих инфекционным менингитом, может появиться триада Кушинга:

  • Редкое дыхание;
  • Повышение систолического артериального давления;
  • Брадикардия (уменьшение частоты пульса).

Судороги и психомоторное возбуждение, которое периодически сменяется вялостью или нарушением сознания возникает в случае тяжёлого течения инфекционного менингита. У пациента могут развиться психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций.

Собственно менингеальные симптомы, которые вызваны раздражением мозговых оболочек, включают в себя повышенную чувствительность к разным раздражителям (гиперестезию) и признаки рефлекторного повышения тонуса затылочных мышц. Если больной менингитом находится в сознании, он не переносит громкий разговор и шум. У пациента от сильных звуков и яркого света усиливается головная боль. Он предпочитает лежать с закрытыми глазами в затемнённой комнате, в которую не проникают посторонние звуки.

У пациентов, страдающих инфекционным менингитом, развивается ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Ригидность затылочных мышц врачи обнаруживают при пассивном сгибании шеи больного, когда из-за спазма разгибательных мышц не удаётся полностью привести его подбородок к грудине. Симптом Кернига проверяют следующим способом:

  • Врач пассивно сгибает под углом 90º в коленном и тазобедренном суставах нижнюю конечность пациента, который лежит на спине;
  • Затем он пытается разогнуть ногу пациента в коленном суставе;
  • При наличии у пациента менингеального синдрома в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени разогнуть его ногу в коленном суставе невозможно.

При инфекционном менингите этот симптом положителен с обеих сторон.

Верхний симптом Брудзинского определяют следующим образом: при пассивном приведении головы пациента, который лежит на спине, к грудине, его нижние конечности сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Чтобы проверить средний симптом Брудзинского, ноги пациента следует согнуть при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского проявляется сгибанием другой ноги при пассивном сгибании одной конечности.

Сыпь при менингите

У 10-20% детей, страдающих инфекционным менингитом, в дебюте заболевания появляются геморрагические высыпания. Они представлены первичными инфильтративными элементами, не содержащими полостей, которые внешне напоминают пятна. Сыпь напоминает высыпания при аллергии, носит пятнисто-папулёзный характер. У пациентов могут определяться 1-2 мелких пятна или распространённая массивная звёздчатая сыпь, склонная к слиянию.

Диагностика и лечение

Первоначальный диагноз менингококкового менингита неврологи ставят при клиническом осмотре, во время которого проводят спинномозговую пункцию для получения ликвора. Затем лаборанты выполняют бактериоскопию цереброспинальной жидкости. Диагноз подтверждают путём выращивания микроорганизмов, которые содержатся в спинномозговой жидкости или крови. Также в лаборатории проводят исследование биологических жидкостей с помощью полимеразной цепной реакции. Для оптимального выбора антибактериальных средств лаборанты идентифицируют серотип возбудителя и определяют чувствительность к антибиотикам.

Пациента с менингококковым менингитом госпитализируют в клинику неврологии Юсуповской больницы. Антибактериальную терапию начинают проводить сразу же после спинномозговой пункции. Пациентам назначают антибактериальные или противовирусные препараты сразу же после получения результатов анализа ликвора и идентификации возбудителя инфекции. Если люмбальная пункция противопоказана, антибиотики подбирают эмпирическим путём. Для стартовой терапии используют следующие антибиотики:

  • Пенициллин;
  • Ампициллин;
  • Хлорамфеникол;
  • Цефтриаксон.

Их вводят внутримышечно и внутривенно. До первого введения антибиотика делают вливание глюкокортикоидных гормонов. Чтобы уменьшить ликворное давление, проводят дегидратационную терапию фуросемидом, лазиксом или маннитолом. Инфузионная терапия проводится растворами, обладающими детоксикационным эффектом, и восполняющими потерю жидкости организмом. Их вводят внутривенно капельно. Своевременная установка точного диагноза и проведение адекватной противомикробной терапии позволяют врачам Юсуповской больницы быстро стабилизировать состояние больных инфекционным менингитом и предотвратить развитие осложнений.

При наличии достоверных сведений о тяжёлой аллергии на бета-лактамы при пневмококковом менингите назначают ванкомицин, а при менингококковом – хлорамфеникол. Больным, у которых выявлены факторы риска листериозного инфекционного менингита, назначают амоксициллин внутривенно в дополнение к цефалоспоринам третьей генерации. Одновременно с антибиотиками при пневмококковом и гемофильном инфекционном менингите применяют дексаметазон.

Если природа инфекционного бактериального менингита не установлена, антибактериальную терапию проводят в течение 10–14 суток. При менингите, вызванном менингококком, срок применения антибиотиков варьируется от 5 до 7 дней. Менингит, вызванной гемофильной палочкой типа b, требует проведения антибактериальной терапии в течении 7-14 суток. Курс антибактериального лечения при листериозном менингите 21 день, а при менингите, вызванном синегнойной палочкой или грамотрицательными микроорганизмами, может продолжаться в пределах 21–28 суток.

Симптоматическая терапия инфекционного менингита заключается в применении мочегонных препаратов, инфузий средств, восполняющих дефицит жидкости, введении жаропонижающих препаратов и анальгетиков. При повышенном внутричерепном давлении назначают 20% раствор маннитола. Он повышает давление в плазме, и, тем самым, способствует переходу жидкости из ткани мозга в кровяное русло. Диакарб препятствует образованию ликвора. Фуросемид тормозит обратное всасывание натрия в почечных канальцах, вследствие чего повышается диурез.

Читайте также:  Сколько живут при менингите

При наличии судорожного синдрома врачи назначают больным инфекционным менингитом диазепам, оксибутират натрия, аминазин. С первых же минут поступления пациента в клинику неврологии врачи проводят оксигенотерапию. При наличии показаний пациенту выполняют интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких.

18c21c0f507949b1f8da6a4426d1d845.jpg

Другие виды менингита

Менингит может развиться при инфицировании пациента вирусами. Инкубационный период при вирусном менингите варьируется от 2 до10 дней. При заражении энтеровирусами его длительность может быть 1-18 дней, вирусом паротита – 10-18 дней. Инкубационный период хориоменингита Армстронга (острого асептического менингита) продолжается 8-12 дней.

Воспаление мозговых оболочек возникает при инфицировании следующими вирусами:

  • Вирусы ЕСНО и Коксаки;
  • Эпидемического паротита;
  • Простого герпеса (II тип);
  • Гриппа;
  • Кори;
  • Краснухи.

В продромальном периоде симптомы вирусного менингита не отличаются от признаков инфекционного воспаления мозговых оболочек.

Пациентов беспокоит головная боль, недомогание, определяются катаральные явления. Температура тела повышается до 40оС, часто возникают тошнота и рвота. Спустя 3-5 дней появляются менингеальные признаки: ригидность мышц шеи и затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, гиперестезия.

Если вторичный серозный менингит развился на фоне эпидемического паротита, у пациента могут увеличиться все группы лимфатических узлов. Сыпь на коже появляется при вирусном менингите, вызванном вирусом Коксаки и ЕСНО.

В Юсуповской больнице больным вирусным менингитом проводят комплексную терапию, направленную на уничтожение инфекционного агента, уменьшение интоксикации и внутричерепного давления. Врачи клиники неврологии индивидуально подходят к выбору доз препаратов в зависимости от возраста и тяжести состояния пациента.

Пневмококковым менингитом чаще болеют люди с ослабленным иммунитетом, особенно лица пожилого возраста и маленькие дети. Заболевание протекает тяжело и часто вызывает серьёзные осложнения. Возбудитель инфекции – пневмококк. Микроорганизмы передаются от больного человека или бактерионосителя воздушно-капельным и контактным путём. Инкубационный период может длиться до трёх суток, в это время симптомы заболевания отсутствуют.

Начинается заболевание остро, проявляется следующими симптомами:

  • Повышением температуры тела до 40°;
  • Общей слабостью;
  • Усиливающейся болью в голове;
  • Повышенной чувствительностью кожи;
  • Непереносимостью громких звуков или светобоязнью;
  • Ознобом;
  • Тошнотой, неукротимой рвотой;
  • Непроизвольным дрожанием или судорогами конечностей.

Заболевание тяжело протекает у маленьких детей. У них появляются следующие симптомы:

  • Признаки повышенного внутричерепного давления;
  • Набухание родничка;
  • Выраженная одышка;
  • Плач и стонущий крик;
  • Посинение носогубного треугольника, кончика пальчиков и носа;
  • Частое срыгивание или сильная рвота.

Ко второму или третьему дню заболевания появляются ригидность мышц затылка, менингеальные симптомы, развивается полный или частичный паралич конечностей. Затем может развиться паралич глазодвигательных нервов. При пневмококковом менингите ликвор мутный и вязкий, приобретает зеленоватый оттенок. В цереброспинальной жидкости увеличивается содержание клеточных элементов и белка, уменьшается количество глюкозы. Инфекционисты Юсуповской больницы начинают антибактериальную терапию пневмококкового менингита сразу же после взятия проб спинномозговой жидкости и крови.

Вначале проводят эмпирическую терапию антибиотиками, к которым наиболее чувствительны пневмококки: пенициллинами, карбапенемами, цефалоспоринами или ванкомицином. После идентификации возбудителя инфекции и определения его чувствительности к антибиотикам проводят целенаправленную антибактериальную терапию. Врачи проводят патогенетическую и симптоматическую терапию, дегидратацию, иммуностимуляцию. В случае развития состояния, угрожающего жизни, пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Ему проводят оксигенотерапию через носовые катетеры или выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью новейших аппаратов ИВЛ экспертного класса.

Туберкулезный менингит – это вторичное заболевание, которое развивается при инфицировании пациента палочкой Коха. Микобактерии туберкулёза гематогенным или лимфогенным путём распространяются в головной мозг из первичных очагов инфекции, которые расположены в лёгких.

На первом этапе воспаления гематогенным путём поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга. В них образуются специфические гранулёмы. Сосудистые сплетения – главный источник продукции спинномозговой жидкости. Наряду с эндотелием мозговых оболочек и капилляров они служат анатомическим субстратом гематоэнцефалического барьера. На втором, ликворогенном этапе развития туберкулёзного менингита, микобактерии из сосудистых сплетений с током спинномозговой жидкости оседают на основании мозга. Они инфицируют мягкие мозговые оболочки, вызывают острый менингеальный синдром.

Клиническая картина туберкулёзного менингита зависит от стадии развития патологического процесса:

  • При базилярном туберкулёзном менингите преобладает менингеальный синдром и поражение черепно-мозговых нервов;
  • Для менингоэнцефалитической формы туберкулёзного менингита характерно сочетание менингеального синдрома с проявлениями очагового поражения вещества головного мозга. У пациента развивается нарушение речи, полный или частичный паралич одной половины тела;
  • При спинальной форме заболевания поражается вещество, оболочки или корешки спинного мозга. У пациентов нарушаются движения в нижних конечностях и функция тазовых органов.

Лечение туберкулёзного менингита проводят фтизиатры, инфекционисты и неврологи. Врачи проводят этиотропную терапию препаратами, к которым чувствительны микобактерии туберкулёза (пиразинамидом, изониазидом, рифампицином, этамбутолом, стрептомицином).

Прогноз для выздоровления пациентов, пролеченных на начальной стадии заболевания, оптимистичный. При наличии первых симптомов менингита, которые развились после инкубационного периода у взрослых, звоните по телефону Юсуповской больницы. Врачи проведут обследование пациента, быстро установят точный диагноз и проведут адекватную терапию.

Источник