Механическая желтуха при эхинококкозе

Эхинококкоз

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Эхинококкоз — заболевание, связанное с проникновением в организм человека и развитием в нём личиночной стадии ленточного червя эхинококка (Echinococcus granulosus).

Код по МКБ-10

В-67. Эхинококкоз

Что такое эхинококкоз?

Червь эхинококк в половозрелом состоянии паразитирует в кишечнике окончательного хозяина — собаки. Количество червей в организме окончательного хозяина может достигать нескольких тысяч. Червь состоит из головки с четырьмя присосками и крючьями, двух-трёх члеников, последний из которых содержит матку, заполненную яйцами паразита. Количество яиц достигает 400. Каждое яйцо имеет плотную хитиновую оболочку и содержит личинку. Яйца эхинококк выделяет в окружающую среду, где их поедают промежуточные хозяева (овцы, коровы, свиньи и верблюды). В их организме развивается промежуточная стадия паразита — кистозная. После гибели или забоя промежуточных хозяев больные органы животных поедают собаки, в организме которых затем развиваются половозрелые черви. Таким образом, замыкается цикл развития эхинококка.

Человек заражается эхинококком при случайном поедании яиц паразита. После попадания яиц эхинококка в организм человека их оболочка под влиянием желудочного сока растворяется, и освободившаяся личинка проникает через желудочную или кишечную стенку в ток крови и заносится в капилляры печени. У 80% заражённых пациентов там она застревает и начинает развиваться. Если же личинка минует капилляры печени, то она заносится током крови в капилляры лёгких, где также может задержаться и вызвать поражение лёгких. Подобную ситуацию наблюдают примерно в 15% случаев. Если же личинка минует и капилляры лёгких или проникает в большой круг кровообращения через открытое овальное окно, то может быть занесена в любой орган или ткань организма (селезёнку, почки, головной мозг, подкожную клетчатку и т.д.).

В печени личинка паразита активно растёт, превращаясь через месяц в пузырёк диаметром до 1 мм, а через пять месяцев пузырь может достигать 55 мм. Эхинококковый пузырь постоянно растёт за счёт питательных веществ хозяина и в конечном итоге может достигать объёма 10-20 и даже 30 л. Эхинококковая киста имеет характерное строение и обладает аппозиционным ростом, раздвигая окружающие ткани, но не прорастая их. Она заполнена прозрачной жидкостью, содержащей янтарную кислоту. Изнутри образование выстлана однослойным кубическим эпителием (ростковый слой). Кнаружи от него расположена плотная хитиновая оболочка — продукт жизнедеятельности паразита. Она имеет белый цвет и похожа по внешнему виду на белок варёного яйца. Снаружи кистозное образование окружена плотной соединительнотканной фиброзной капсулой, которая состоит из тканей организма хозяина и отгораживает его от паразита. При длительном существовании кисты фиброзная оболочка может достигать толщины до 1 см и более. Внутри эхинококковой кисты из росткового слоя отпочковываются дочерние пузыри, от которых, в свою очередь, отпочковываются внучатные пузыри и т.д. Кроме того, она содержит множество зародышей паразита (эхинококковый песок), которые плавают в жидкости.

Эпидемиология

Эхинококкоз распространён в основном в странах с развитым животноводством. Заболевают люди, связанные по роду занятий с обслуживанием домашних животных, — пастухи, доярки, а также лица, имеющие контакты с собаками, особенно дети, которые играют с ними и позволяют своим любимцам облизывать лицо и обнюхивать пищевые продукты.

Эхинококкоз наиболее распространён в странах Латинской Америки, где регистрируют до 7,5 заболеваний на 100 000 населения в год. Его также выявляют в Средней Азии, Австралии, Новой Зеландии и Европе. Из европейских стран заболевание распространено в Италии, Болгарии и Исландии. В России его регистрируют преимущественно на Кавказе, по среднему и нижнему течению Волги, в Западной Сибири, Якутии (Саха) и на Чукотке. Заболевают преимущественно люди молодого работоспособного возраста, но заболевание выявляют также у маленьких детей и у стариков. В последнее время заболевание регистрируют и вне эндемических очагов, что связано с увеличением миграции населения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Как проявляется эхинококкоз?

Эхинококкоз и его проявления зависят от локализации и размеров кист.

В первый период болезни (в бессимптомной стадии) пациентов могут беспокоить аллергические реакции организма на внедрившегося паразита: кожный зуд, крапивница, появление папул на коже. Эти симптомы характерны для любой глистной инвазии и особенно выражены у детей. При физикальном обследовании пациента в этой стадии выявить какие-либо отклонения, как правило, невозможно. Помочь в диагностике может только специальное лабораторное и инструментальное обследование.

В стадии неосложнённого течения больные на эхинококкоз жалуются на тупые постоянные боли и чувство тяжести в правом подреберье, диспептические явления и чувство переполнения желудка после приёмов пищи. При объективном исследовании у части пациентов выявляют в печени образование округлой формы, плотноэластической консистенции и слегка болезненное при пальпации.

В стадии выраженных клинических проявлений и осложнений клиническая картина заболевания достаточно выражена. Больных на эхинококкоз беспокоят постоянные тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации в печени можно определить «опухоль» округлой формы, плотноэластической консистенции, иногда достигающую больших размеров. Изредка над опухолью можно наблюдать «шум дрожания гидатид». У детей при больших размерах кисты нередко наблюдают деформацию грудной клетки — «эхинококковый горб». Дальнейшие проявления зависят от характера развившихся осложнений.

Эхинококкоз печени может подвергнуться асептическому некрозу с последующим обызвествлением. В этом случае в печени формируется каменистой плотности узел, который можно выявить при пальпации и специальных методах исследования. Общее состояние пациентов страдает мало, и клиническая картина ограничена наличием болей, чувством тяжести в правом подреберье и нарушениями аппетита с прогрессирующим похуданием. При нагноении кисты симптомы соответствуют проявлениям абсцесса печени: тяжёлое состояние пациента, гектическая температура с признаками воспалительной реакции в анализе крови, сильные постоянные боли в правом подреберье.

Растущее кистозное образование может сдавить жёлчные пути. В подобной ситуации у больного диагностируют механическую желтуху с желтушным окрашиванием кожи и склер, кожным зудом, обесцвечиванием кала и потемнением мочи. Пациенты становятся вялыми и адинамичными. При сдавлении вен в воротах печени присутствуют симптомы портальной гипертензии с появлением асцита, спленомегалии, пищеводных и геморроидальных кровотечений.

Вследствие незначительной травмы большая кистозное образование может прорваться в свободную брюшную или плевральную полость и даже в полость перикарда, а также в жёлчные пути. Для прорыва кисты характерно развитие тяжёлого аллергического шока, который может быть смертельным. Если больной на эхинококкоз остаётся в живых, то у него возникает эхинококковый перитонит, плеврит или перикардит. При этом излившиеся в полость дочерние пузыри и сколексы паразита фиксируются на брюшине и плевре, где начинают прогрессировать и развиваться. Количество таких кист в брюшной полости может достигать нескольких десятков. При прорыве кисты в жёлчные пути после анафилактического шока развиваются бурно протекающий холангит и механическая закупорка желчевыводящих путей с развитием механической желтухи.

Примерно в 5-7% случаев при расположении кисты на диафрагмальной поверхности печени лёгкое срастается с диафрагмой и при прорывах кисты формируется сообщение между её полостью и бронхиальным деревом. Образуется жёлчно-бронхиальный свищ. Клиническая картина этого осложнения достаточно характерна. Жалобы на кашель с выделением большого количества прозрачной мокроты и плёнок — обрывков хитиновой оболочки кисты. В дальнейшем мокрота становится жёлчной. Количество её возрастает после приёмов пищи и в положении больного лёжа, что заставляет пациентов спать сидя.

Эхинококкоз лёгкого проявляет себя болями в грудной клетке и одышкой. При нагноении пузыря возможен абсцесс лёгкого, в случае прорыва пузыря в бронхи внезапно появляется мучительный кашель и кровохаркание, из бронхов выделяется содержимое эхинококкового пузыря — обрывки оболочек и сколексы.

При эхинококкозе других локализаций доминируют симптомы объёмного поражения органа.

В связи с запоздалой диагностикой эхинококкоза частота развития осложнений у больных велика и обычно составляет 10-15%.

Классификация

Различают три клинических стадии эхинококкоза:

• бессимптомная стадия;
• стадия неосложнённого течения;
• стадия осложнений.

По диаметру кисты разделяют на следующие:

• малые (до 5 см);
• средние (5-10 см);
• большие (11-20 см);
• гигантские (21 см и более).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Скрининг

Скрининговые исследования возможны и целесообразны в очагах эхинококкоза среди наиболее подверженных заболеванию контингентов населения (животноводы, пастухи, работники сельского хозяйства). Проводят осмотр, выполняют иммунологические реакции и УЗИ.

Как распознать эхинококкоз?

Лабораторные и инструментальные исследования

При наличии живой эхинококковой кисты в крови наблюдают характерные для глистной инвазии изменения (эозинофилию и повышение СОЭ). При развитии печёночной недостаточности возрастает активность трансаминаз (аспартат аминотрансферазы и аланин аминотрансферазы). При механической желтухе возрастает концентрация прямого билирубина сыворотки крови и уробилина мочи.

На особом месте в диагностике эхинококкоза стоят иммунологические реакции. В 1911 г. Томазо Казони предложил реакцию, которая впоследствии получила его имя. Он ввёл больному внутрикожно 0,1 мл эхинококковой жидкости, а в противоположное предплечье — изотонический раствор натрия хлорида. На стороне введения жидкости появилась краснота и образовалась папула. С тех пор эту реакцию стали широко использовать для диагностики эхинококкоза.

Реакция Казони бывает положительной примерно у 90% больных, но специфичность её слишком мала. В связи с этим для улучшения диагностики предложен ряд других иммунологических реакций (гемагглютинации, связывания комплемента и др.). Возможность развития анафилактического шока, особенно при проведении повторных иммунологических реакций, существенно ограничивает их применение в повседневной клинической практике. С введением в практику новых диагностических инструментальных методов эти реакции потеряли своё первоначальное значение.

В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике эхинококкоза считают УЗИ. Благодаря неинвазивности, доступности и эффективности оно очень удобно, и его обычно достаточно для установления точного диагноза. При этом можно выявить наличие кист в печени, их размеры, расположение, наличие дочерних пузырей и выяснить характер кровотока в зоне кисты при допплеровском исследовании.

При обызвествлении кисты обзорная рентгенография выявляет округлую, иногда с ободком тень в печени. Высокой диагностической ценностью обладает КТ, которая помогает решить и многие тактические вопросы лечения.

С внедрением в широкую клиническую практику УЗИ и КТ такие инвазивные методы диагностики эхинококкоза, как целиакография, портогепатография, лапароскопии и радиоизотопное исследование печени, утратили своё значение.

Дифференциальная диагностика

Эхинококкоз обычно требует дифференциальной диагностики с другими очаговыми поражениями органов — кистами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями и альвеококкозом. При нагноении кисты следует дифференцировать с бактериальным абсцессом, а при механической желтухе — с другими причинами. Решающее значение в дифференциальной диагностике следует придавать анамнезу и современным инструментальным методам исследования.

Эпидемиологический анамнез (место проживания, характер работы, контакт с собаками), наличие эозинофилии и выявление очагового характера поражения печени, лёгких или других органов позволяют уточнить диагноз.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Пример формулировки диагноза

Эхинококкоз печени (неосложнённый или осложнённый) с указанием осложнений (обызвествление, нагноение, прорывы в полости тела, бронхиальное дерево, портальная гипертензия, механическая желтуха).

[35], [36], [37], [38], [39]

Как лечится эхинококкоз?

Цели лечения

Целью лечения считают удаление паразитарных кист из печени, лёгких и других органов и создание условий, способствующих предупреждению рецидива заболевания. Все больные на эхинококкоз нуждаются в лечении в хирургическом стационаре.

Хирургическое лечение

Показания

Наличие эхинококкоза внутренних органов служит абсолютным показанием для хирургического вмешательства.

Противопоказания

Только наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний и непереносимость операции заставляет воздержаться от операции. Объём и характер зависит от величины эхинококковой кисты, её топографии и наличия осложнений.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Методики хирургического лечения

Для операции на печени чаще используют двухподрёберный доступ, позволяющий осмотреть все отделы печени и осуществить вмешательство. Многие хирурги ограничиваются срединной лапаротомией или косым разрезом в правом подреберье.

Наиболее радикальной операцией служит резекция печени в пределах здоровых тканей. Показаниями для её выполнения служат:

• множественный эхинококкоз с локализацией кист в пределах доли или половины печени;
• краевое расположение кисты;
• рецидивный эхинококкоз.

Перицистэктомия — операция иссечения кисты вместе с фиброзной капсулой с минимальным повреждением ткани печени. Операция достаточно радикальна, её может сопровождать выраженная кровопотеря, поэтому необходимо использование современных методов гемостаза.

Наиболее распространённой и достаточно безопасной для пациента операцией считают эхинококкэктомию. При данном типе хирургического вмешательства первоначально производят пункцию кисты и в её просвет вводят антипаразитарное средство, например настойку йода. Затем кисту вскрывают и содержимое (дочерние пузыри, жидкость и эхинококковый песок) вместе с хитиновой оболочкой удаляют. Далее стенки фиброзной капсулы обрабатывают глицерином, формалином или настойкой йода и осуществляют закрытие оставшейся полости ушиванием (капитонаж), склеиванием или тампонадой сальником на ножке. В последние годы появились сообщения, что достаточно частые рецидивы после подобного вмешательства связаны с проникновением сколексов паразита в трещины фиброзной капсулы. Для улучшения результатов эхинококкэктомии предложено частично иссекать стенки фиброзной капсулы и обрабатывать оставшиеся ткани глицерином, лучом лазера или криодеструктором (рис. 34-8). В наши дни у определённой части больных эхинококкэктомию стали выполнять с использованием лапароскопической техники.

Чрескожная пункция кисты с удалением её содержимого и введением склерозирующих веществ допустима в исключительных случаях, когда кистозное образование одиночное, краевого расположения и без дочерних пузырей. Это вмешательство чревато развитием анафилактического шока и генерализацией процесса при попадании в брюшную полость эхинококковой жидкости.

Возможные послеоперационные осложнения

Наиболее грозные осложнения после операций по поводу эхинококкоза — печёночная недостаточность, истечение крови и жёлчи в брюшную полость. После вмешательств по поводу кист поддиафрагмальной локализации часто возникают реактивные базальные плевриты.

Консервативное лечение

В последние годы для лечения эхинококкоза применяют альбендазол и его производные. Препарат назначают курсами по 10-20 мг на килограмм массы тела больного в сутки. Курс лечения длится 30 дней. Через 15 дней курс повторяют. Для излечения больного необходимо 3-5 подобных курса. Медикаметозное лечение чаще применяют как дополнение к хирургическому для профилактики рецидивов заболевания и у пациентов, которым недоступны операции из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Эффективность лечения альбендазолом гидативного эхинококкоза печени и лёгких составляет 40-70%.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Дальнейшее ведение

После радикальных вмешательств по поводу такого заболевания, как эхинококкоз больные нуждаются в стационарном лечении в течение двух недель. В тех случаях, когда остаточная полость длительное время заживает вторичным натяжением, стационарное лечение увеличивают до месяца и более. При благоприятном течении послеоперационного периода через месяц после операции пациент может приступить к работе, не связанной с физическими нагрузками. Последние допустимы через 3-6 мес после выздоровления пациента.

Всем больным после вмешательств по поводу эхинококкоза в связи с достаточно высоким риском рецидива (10-30%) рекомендуют проведение курса лечения альбендазолом и последующее диспансерное наблюдение. Контрольное УЗИ следует проводить через 3-6 мес после операции для своевременного выявления возможного рецидива болезни. После радикальных вмешательств по поводу эхинококкоза и проведения курсов медикаментозного лечения пациенты, как правило, практически здоровы и трудоспособны. При выявлении рецидивов болезни эхинококкоз необходимо повторное вмешательство.

Как предотвратить эхинококкоз?

Главную роль в заражении паразитом играет несоблюдение правил гигиены. Меры предупреждения заболевания достаточно хорошо разработаны и включают государственную и личную профилактику. Государственная профилактика состоит в декретировании запрета на подворный забой скота. Скот следует забивать только на мясокомбинатах или специальных ветеринарных участках с выбраковкой и уничтожением органов, поражённых эхинококком. Воздействие на эхинококкоз окончательных хозяев в эндемичных очагах включает уничтожение бродячих собак и дегельминтизацию служебных и домашних собак дважды в год. Личная профилактика — строгое соблюдение правилличной гигиены, особенно после контакта с животными.

Источник