Механическая желтуха доброкачественного генеза
Содержание статьи
Лечение механической желтухи
Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Механическая желтуха – это симптом, который характерен для многих болезней органов брюшной полости. Ввиду достаточно большой распространенности, врачам разных специальностей часто приходится сталкиваться с данной проблемой и назначать пациентам различные виды лечения.
Варианты развития механической желтухи
В зависимости от причин появления, симптом может быть опухолевого и неопухолевого генеза. Примерно в половине всех случаев механическая желтуха связана со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, кишечника. Данные органы могут поражаться первичным опухолевым процессом или метастазами из отдаленных очагов.
У второй половины пациентов развитие механической желтухи обусловлено доброкачественными процессами, среди которых наиболее часто отмечаются:
- Воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей – холецистит, холангит, папиллит и др.
- Невоспалительные заболевания органов брюшной полости: желчекаменная болезнь, стеноз желчевыводящих путей, холангиолитиаз и др.
- Врожденные аномалии: атрезия желчевыводящих путей, дуоденальные дивертикулы, кисты и др.
В редких случаях механическую желтуху могут вызывать паразитарные заболевания. Механизм развития симптома в этом случае связан с попаданием гельминтов в желчные протоки с нарушением их проходимости.
Принципы лечения механической желтухи
Главными задачами, при составлении плана лечения, являются ликвидация холестаза (застоя желчи) и профилактика печеночной недостаточности. Для этого врач составляет комплексную программу, в которую могут быть включены как консервативные, так и оперативные методы.
Диета при механической желтухе
Соблюдать определенные правила питания необходимо как до проведения основного лечения, так и после его завершения. Пациентам с механической желтухой рекомендуется соблюдать питьевой режим, так как вода ускоряет выведение билирубина, за счет чего снижается его негативное действие на организм. Также очень важно полностью отказаться от алкоголя, очень жирной и жареной пищи, майонеза, соусов, острых приправ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день. При этом необходимо следить за температурой блюда. Она не должна быть слишком горячей или холодной. Оптимальный вариант – это теплая пища, так как она помогает регулировать секрецию желчи, что особенно актуально при механической желтухе.
Среди других общих рекомендаций, которые касаются диеты, можно отметить ограничение количества соли в рационе. Известно, что избыток соли способствует задержке жидкости в организме, вызывает отеки и затрудняет выведение вредных веществ из организма. Пациентам с механической желтухой рекомендуется употреблять не более 4 граммов соли в сутки. В целом точный план питания, калорийность и состав блюд подбираются индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений. Существуют списки разрешенных и запрещенных блюд, а также тех продуктов, которые должны быть ограничены. Именно этими списками и руководствуется врач при составлении программы питания. Например, к разрешенным продуктам относятся:
- Овощи (морковь, огурцы, капуста, помидоры, брокколи).
- Бананы и яблоки.
- Сухофрукты.
- Различные каши (гречневая, овсяная, перловая).
- Хлеб с отрубями, макароны, хлебцы.
- Варенье, мед, мармелад.
- Нежирное мясо (кролик, говядина), птица (куриные грудки, филе индейки) и рыба (минтай, хек).
- Фруктовые соки и чай.
Диета при механической желтухе подразумевает полное исключение консервированных овощей, бобовых, винограда, сдобы, белого хлеба, жирного молока, сливок, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, газированных напитков, кофе, животных жиров.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия при механической желтухе назначается с целью снижения выраженности симптомов, подготовки пациента к операции и уменьшению риска развития осложнений. Объем медицинской помощи во многом зависит от степени желтухи. Например, при тяжелой степени, медикаментозное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает в себя:
- Массивную инфузионную терапию.
- Форсированный диурез.
- Витаминотерапию.
- Гепатопротекторы.
- Аминокислоты.
- Стимуляторы метаболизма.
- Гормональные препараты.
Для снятия симптомов, при легких формах механической желтухи могут назначаться спазмолитики, обволакивающие препараты, антациды и другие лекарственные средства.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является единственным эффективным способом, который позволяет восстановить проходимость желчных путей и устранить тем самым причину механической желтухи. Все известные виды операций можно разделить на две группы: малоинвазивные методики и прямые операции.
Малоинвазивные методы хирургического лечения
Данная группа методов отличается высокой эффективностью и малой травматичностью, однако применять их у всех пациентов подряд невозможно ввиду определенных ограничений. Малоинвазивное лечение механической желтухи проводится при помощи эндоскопических методик и чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эндоскопические операции могут быть следующих видов:
- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.
- Местная литотрипсия и литоэкстракция.
- Бужирование и стентирование желчных протоков.
В этих случаях для лечения механической желтухи применяется гастродуоденоскоп со специальными инструментами, которые позволяют дробить и извлекать камни, устанавливать стенты, удалять ткани. Эндоскопические операции в большинстве случаев проводятся без общего наркоза и не требуют длительного времени на реабилитацию.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить декомпрессию желчевыводящих путей при помощи гастродуоденоскопа. Суть операции заключается в установке дренажной трубки под контролем УЗИ или рентгена. При этом специальной пункционной иглой прокалывается кожа, мышцы передней брюшной стенки и ткань печени. В дальнейшем дренажная трубка может использоваться не только для отвода желчи, но и для введения антибактериальных или других препаратов непосредственно в желчные протоки.
Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Хирург может накладывать анастомозы, устанавливать стенты, выполнять реконструктивные операции. Вмешательство может выполняться при помощи лапароскопических инструментов, либо классическим открытым полостным методом. Последний вариант является наиболее травматичным, требует длительной реабилитации и сопровождается повышенным риском развития осложнений, поэтому его применяют только при лечении сложных случаев механической желтухи.
Общие принципы лечения механической желтухи
Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.
Другие методы лечения
Эффективное лечение желтухи подразумевает устранение основного заболевания, которое привело к развитию данного симптома. Для этого необходимо применять либо консервативные, либо оперативные методы. Другие варианты лечения механической желтухи, в частности, народная медицина, лечение в домашних условиях и самолечение не помогут достичь желаемого результата. На определенный промежуток времени они помогут скрыть симптомы и облегчить состояние пациента, но основной процесс продолжит прогрессировать и приведет к развитию осложнений. Поэтому при появлении первых признаков механической желтухи, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, которая поможет радикально решить проблему.
Последствия и прогноз при механической желтухе
Прогноз будет благоприятным в тех случаях, когда лечение желтухи было своевременным и правильным. Большое значение имеет и поведение самого пациента. Если придерживаться принципов правильного питания и строго следовать всем указаниям врача, риск развития рецидива или осложнений будет минимален. В противном случае, вероятность повторной механической желтухи будет очень высокой. Кроме того, повысится риск развития сопутствующих заболеваний, например, печеночной недостаточности, цирроза печени, энцефалопатии, сепсиса и др.
Методы профилактики
Специфических методов, которые помогли бы предотвратить развитие механической желтухи, в настоящее время не разработано. Поэтому упор делается на раннее выявление и эффективное лечение данного состояния. С этой целью необходимо регулярно консультироваться у врача и проходить профилактическое обследование, которое назначит специалист.
Источник
Механическая желтуха доброкачественного генеза у больных пожилого и старческого возраста
Механическая желтуха доброкачественного генеза у больных пожилого и старческого возраста
Механическая желтуха
доброкачественного генеза у больных пожилого и старческого возраста
Старение
человечества приводит к значительному увеличению числа хирургических больных
пожилого и старческого возраста. Лечение синдрома механической желтухи у этих
лиц на современном этапе развития билиарной хирургии остается актуальной
проблемой. В настоящее время ведущим методом лечения этих больных являются
эндоскопические транспапиллярные технологии. Однако остается достаточно высоким
процент неудач и осложнений при их использовании. Единственным миниинвазивным
методом разрешения механической желтухи в этих ситуациях являются чрескожные
пособия под контролем соноскопии.
Цель
исследования: улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого
возрастов с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза.
Материал и
методы исследования. В клинике хирургических болезней № 1 на базе отделений
общей хирургии и рентгено-хирургических методов диагностики и лечения Курской
областной клинической больницы с 2005 по 2008 г. под нашим наблюдением
находилось 323 пациента с механической желтухой желчнокаменного генеза, 127
(39, 3%) из них были пожилого и старческого возраста. В зависимости от
примененной тактики больные подразделялись на 2 группы. В первую группу вошло 87
пациентов (70, 2%). Женщин было 62 (72, 4%), мужчин — 24 (27, 6%). Средний
возраст больных составил 72, 55±6, 85 года. В этой группе использован
предложенный нами способ диагностики и лечения механической желтухи
доброкачественного генеза. При ультразвуковом исследовании
гепатопанкреатобилиарной зоны определялись предложенные нами типы желчной
гипертензии, представляющие собой комплекс ультразвуковых симптомов. I тип
предполагал ретенцию желчных путей и желчного пузыря вплоть до конфлюенса, при
II типе желчной гипертензии присоединяется расширение внутрипеченочных желчных
ходов, включая протоки III порядка.
При первом
типе желчной гипертензии начинали лечебные мероприятия с эндоскопических
транспапиллярных вмешательств (ТПВ). При втором типе желчной гипертензии
холестаз купировали с помощью чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС).
Во вторую
группу включено 40 пациентов (29, 8%). Женщин было 29 (72, 9%), мужчин — 11
(27, 1%). Средний возраст больных составил 71, 26±9, 4 года.
В этой
группе лечебно-диагностические мероприятия были дополнены крупнокалиберным
дренированием желчных протоков с последующей антеградной контактной
холан-гиолитотрипсией и холангиолитоэктсракцией.
Результаты
исследования. Причины развития механической желтухи в первой группе представлены
в табл. 1.
Подавляющее
большинство пациентов имело сочетанное поражения сердца и сосудов (в виде
разных форм ИБС и гипертонической болезни) — 83%. Второе место по встречаемости
занимают церебральный атеросклероз и его осложнения (в виде инсультов в
анамнезе) — 6%. ХОБЛ была диагностирована в 5% случаев.
Причины
механической желтухи во второй группе представлены в табл. 2.
Значительное
число пациентов имело сочетанную патологию (72, 5%) в составе трех и более
преморбидов, что определяет высокий риск оперативного вмешательства.
Согласно
алгоритму, на первом этапе лечения желчная гипертензия разрешалась путем ЧЧХС
всем пациентам группы.
Первая
группа на основании выбранных согласно алгоритму методов разрешения
механической желтухи на первом этапе лечения подразделена на 2 подгруппы (см.
табл. 3).
В подгруппе
А эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) как средство разрешения желчной
гипертензии производилась всем 46 пациентам.
Для
адекватного рассечения соска в большинстве случаев (91, 4%) потребовалось 1-2 этапа.
Диаметр холедоха при рентгеновском исследовании составил 14, 04±6, 17 мм, при
среднем диаметре наибольшего конкремента 12, 19±3, 3 мм.
Таблица 1
Причины
развития механической желтухи в 1-й группе
Диагноз | Абс. | % |
ЖКБ, | 42 | 48, |
ЖКБ, | 11 | 12, |
ЖКБ, | 23 | 26, |
ПХЭС, | 8 | 9, |
ПХЭС, | 1 | 1, |
ЖКБ, | 2 | 2, |
Итого | 87 | 100, |
Примечания:
БСДК — большой сосок двенадцатиперстной кишки; ПХЭС — постхолицистэк-томический
синдром.
Таблица 2
Причины
развития механической желтухи во 2-й группе
Диагноз | Абс. | % |
ЖКБ, | 20 | 50, |
ЖКБ, | 8 | 20, |
ПХЭС, | 5 | 12, |
ПХЭС, | 1 | 2, |
ЖКБ, | 5 | 12, |
ЖКБ, | ||
гепатикогастральный | 1 | 2, |
Итого | 40 | 100, |
Таблица 3
Подгруппа | Использованные | Абс. | % |
А | Изолированное | 46 | 52, |
эндоскопических | |||
Б | Гибридные | 41 | 47, |
Итого | 87 | 100, |
Таблица 4
Осложнения
после ЭПТ в подгруппе А
Осложнение | Абс. | % |
Кровотечение | 3 | 21, |
Холангит | 1 | 7, |
Острый | 10 | 71, |
Итого | 14 | 100, |
Таблица 5
Осложнения
после ЭПТ в подгруппе Б
Осложнение | Абс. | % | |||
Кровотечение | 2 | 12, | |||
Острый | 3 | 18, | |||
Острый | 11 | 68, | |||
Итого | 16 | 100, | |||
Таблица 6
Сравнительная
характеристика подгрупп
Параметр | А | Б | ||||||||
абс.число | % | абс.число | % | |||||||
Осложнения | 14 | 30, | 22 | 53, | ||||||
Летальность | 2 | 4, | 4 | 9, | 11, | 19, | ||||
*p<0, 05.
Осложнения
наблюдались у 14 пациентов, что составило 30, 4% от числа выполненных исследований
(см. табл. 4).
Два случая
кровотечения купированы консервативными мероприятиями, остальные осложнения
также купированы консервативно. В одном случае кровотечение из папиллотомной
раны потребовало экстренной операции. Больная погибла. Вторая больная, перенесшая
ЭПТ, погибла от развившегося в раннем послеоперационном периоде острого
инфаркта миокарда.
Учитывая
высокий операционный риск, радикальные операции произведены только 8 больным
(17, 4%). В 4 случаях выполнена холецистэктомия, в остальных — видеолапароскопическая
холецистэктомия (ВЛХЭ). Послеоперационных осложнений и летальности не отмечено.
Общее число
осложнений в подгруппе А составило 30, 4% (14 больных) при летальности 4, 3% (2
пациента). Средний койко-день составил 11, 34±6, 77 дня.
В подгруппе
Б ЧЧХС выполнялась 34 пациентам. Осложнения развились у одного пациента и были
представлены кровотечением из места пункции печени после ЧЧХС. Больная была
оперирована традиционным способом в экстренном порядке и погибла от острой
дыхательной недостаточности, явившейся следствием развившейся острой пневмонии
на фоне ХОБЛ.
ЭПТ
выполнена 25 пациентам. Для адекватного рассечения соска в большинстве случаев
(84%) потребовалось 1-2 этапа. Диаметр холедоха при рентгеновском исследовании
составил в среднем 16, 04±5, 02 мм при среднем диаметре наибольшего конкремента
14, 52±6, 29 мм.
Осложнения
наблюдались у 16 пациентов, что составило 39, 1% от числа выполненных
исследований. Виды осложнений представлены в табл. 5.
Два случая
кровотечения и панкреатит купированы консервативными мероприятиями. Одна
больная погибла от гнойных осложнений постманипуляционного панкреонекроза. В
одном случае произведена экстренная операция, во время которой и диагностирован
панкреонекроз. Случай закончился летально.
5 пациентов
оперированы традиционным открытым способом. 4 пациентам перед операцией
произведена ЧЧХС. В 4 случаях выполнена холедохолитотомия, дренирование
холедоха по Керу. В 1 случае наложен холедохо-дуоденальный анастомоз.
Оперативному
лечению по поводу ЖКБ подверглись 5 пациентов (12, 1%). Все операции
выполнялись в плановом порядке. Осложнение возникло у одного пациента (4, 0%) и
было представлено острым восходящим варикотромбофлебитом, потребовавшим
экстренной операции (произведена кроссэктомия). Летальных исходов в послеоперационном
периоде отмечено не было (см. табл. 6).
В подгруппе
Б количество осложнений и летальных случаев достоверно больше, что объясняется
наличием традиционных открытых операций. Увеличение койко-дней можно объяснить
наличием в подгруппе Б дополнительной лечебной технологии, на которую
необходимо определенное количество времени, и пролонгированным
послеоперационным периодом, последовавшим за открытыми традиционными
операциями.
Вторая
группа больных также подразделена на 2 подгруппы — В и Г.
Подгруппа В
включила в себя 20 пациентов (50%). При ЭПТ для адекватного рассечения соска в
большинстве случаев (88, 9%) потребовалось 1-2 этапа. В двух случаях ЭПТ была
неадекватна, несмотря на дальнейшие попытки, что заставило перейти к
антеградным технологиям. Во всех случаях транспапиллярное вмешательство
контролировалось эндоскопической ретроградной панкреатохолецистографией.
Диаметр холедоха при рентгеновском исследовании составил 16, 64±6, 83 мм при
среднем диаметре наибольшего конкремента 22, 94±8, 07 мм.
В 4 случаях
литоэкстракция была неудачной, в 2 случаях дальнейшее эндоскопическое пособие
было расценено как бесперспективное из-за анатомических особенностей БСДК (он
был расположен в дивертикуле двенадцатиперстной кишки) и в 1 случае — ввиду
выраженной S-образной деформации холедоха. Таким образом, эндоскопические
мероприятия не имели успеха в 45%. Следует отметить, что размеры наибольшего
конкремента в этих случаях составляли в среднем 24, 5±3, 3 мм.
Осложнения
наблюдались у 10 пациентов, что составило 50% от числа выполненных манипуляций.
Все осложнения были купированы консервативно (см. табл. 7).
Чрескожные
вмешательства повлекли за собой осложнения в 1 случае (5%). Они были
представлены билемой подпеченочного пространства.
В подгруппе
В радикально оперированы 2 пациента (10%). Им произведена
видеолапароскопическая холецистэктомия. В 1 случае возникли осложнения в виде
гематомы ложа желчного пузыря и малого гемоперитонеума.
Общие
осложнения наблюдались у 3 пациентов (16, 7%) и были представлены срывом сердечного
ритма, острой госпитальной пневмонией и острым восходящим варикотромбофлебитом,
при котором произведена кроссэктомия. Летальных случаев в подгруппе не
отмечено. Средний койко- день составил 30, 64±9, 5.
В подгруппу
Г вошло 20 пациентов (50%), у которых перкутанные вмешательства являлись
единственным миниинвазивным хирургическим методом. Этим пациентам ЧЧХС
трансформировалась в крупнокалиберную холангиостому, через которую затем и
проводилась контактная литотрипсия и антеградная литоэкстракция. У 11 пациентов
(55%) проводились баллонная пластика БСДК, в 2 случаях дополненная
стентированием. Осложнения после чрескожных вмешательств имели место у 5 (25%)
больных (см. табл. 8).
Случаи
кровотечения и парадренажного подтекания желчи купированы консервативно, пневмоторакс
— дренированием плевральной полости, в остальных случаях проводилось
дренирование брюшной полости под ультразвуковым контролем.
Радикальные
операции в подгруппе не проводились. Летальных исходов не отмечено. Средний
койко-день составил 29, 53±10, 49 (см. табл. 9).
Учитывая
достоверность отличий при сравнении подгрупп А и Б первой группы можно сделать
закономерный вывод о том, что изолированное использование чрескожной
холангиолитотрипсии и холангиолитоэкстракции в сочетании с баллонной пластикой
БСДК сопровождается меньшим числом местных и общих осложнений. Это объясняется
исключением из алгоритма ТПВ, влекущих за собой осложнения в половине случаев.
Достоверно значимого увеличения койко-дня в подгруппах отмечено не было.
Сравнительный
анализ первой и второй групп представлен в табл. 10.
Количество
больных с сочетанием трех и более преморбидов в группах было одинаковым, что
говорит о сравнимости групп по тяжести пациентов. Средний диаметр холедоха и
конкремента во второй группе был достоверно больше. Во второй группе отсутствие
условий для ТПВ и количество неэффективных ТПВ также достоверно больше.
В первой
группе длительность пребывания больных в стационаре была достоверно короче,
однако отмечалась летальность. Во второй группе летальности не было, хотя
отмечено больше осложнений миниинвазивных методик. При рассмотрении последних
следует отметить, что они не повлекли за собой ухудшения результатов лечения.
Таким
образом, учитывая меньшую агрессивность чрескожных вмешательств, представляется
обоснованным их применение в следующих клинических ситуациях: пожилой и
старческий возраст; сочетание трех и более преморбидов (соматическая
отягощенность превышает риск традиционной операции над ее целесообразностью);
II тип желчной гипертензии (средний диаметр холедоха более 16, 64±6, 83 мм) как
необходимое условие для безопасного антеградного доступа; средний диаметр
конкремента в холедохе более 22, 94±8, 07 мм; отсутствие условий для ТПВ или
прогнозируемая неэффективность ТПВ (БСДК в дивертикуле, невозможность
обнаружить БСДК, выраженные деформации терминального отдела холедоха,
особенности анатомического строения БСДК, состояние после резекции желудка по
способу Бильрот II); неэффективность и осложнения ТПВ (техническая
безрезультатность канюляции, эндоскопической литотрипсии и литоэкстракции в
аспекте возможности развития фатальных осложнений).
Таблица 7
Осложнения
после ЭПТ в подгруппе Б
Осложнение | Абс. | % |
Кровотечение | 7 | 70 |
Холангит | 2 | 20 |
Острый | 1 | 10 |
Итого | 10 | 100, |
Таблица 8
Осложнения
после чрескожных вмешательств
Осложнение | Абс. | % |
Кровотечение | 1 | 20, |
Экссудативное | 1 | 20, |
Экссудативное | 2 | 40, |
Пневмоторакс | 1 | 20, |
Итого | 5 | 100, |
Таблица 9
Сравнительная
характеристика подгрупп
Характеристика | Подгруппа | |||
абс. | % | абс. | % | |
Осложнения | 12 | 60, | 5 | 25, |
Осложнения | 3 | 15, | 2 | 10, |
Койко-день | 30, | 29, | ||
*p<0, 05.
Таблица 10
Сравнительная
характеристика третьей и четвертой групп
Характеристика | Первая | Вторая | ||
абс. | % | абс. | % | |
Сочетание | 65 | 74, | 28 | 75, |
Диаметр | 14, | 16, | ||
Диаметр | 12, | 22, | ||
Отсутствие | 2 | 2, | 3 | 7, |
Кол-во | 9 | 10, | 7 | 17, |
Осложнения | 2 | 2, | 5 | 12, |
Осложнения | 32 | 36, | 17 | 42, |
Летальность | 6 | 6, | — | — |
Койко-день | 16, | 29, | ||
Список литературы
Медицинская
газета № 71 (7001) 17 сентября 2010
Источник