Медицинская помощь при менингите

Скорая медицинская помощь

Менингит — инфекционное заболевание с поражением оболочек головного и спинного мозга.Менингит угрожает жизни больного в том случае, когда развиваются потеря сознания, судорожный синдром и шок.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По этиологии различают: з бактериальные менингиты (наиболее частые возбудители — Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные палочки и Neisseria meningitidis);

□ вирусные менингиты (возбудители — вирусы Коксаки, ECHO, паротита, полиовирусы);

□ грибковые менингиты.

Патогенетические механизмы:

□ воспаление и отёк мозговых оболочек и, нередко, прилегающей ткани мозга;

□ нарушение кровотока в мозговых и оболочечных сосудах;

□ гиперсекреция ликвора и задержка его резорбции;

□ расширение ликворных пространств;

□ повышение внутричерепного давления;

□ раздражение оболочек мозга;

□ поражение корешков черепных и спинномозговых нервов;

□ общая интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру воспалительного процесса

■ Гнойные менингиты, как правило, бактериальной этиологии.

■ Серозные менингиты, вызываемые вирусами и микобактериями.

По течению

■ Острые менингиты, как правило, бактериальной этиологии. Особо выделяют молниеносный менингит, при котором развёрнутая клиническая картина формируется в течение менее чем 24 ч и часто наступает летальный исход.

■ Подострые менингиты.

■ Хронические менингиты — при сохранении симптоматики более 4 нед (основныепричины: туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, аспергиллёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания варьирует, так как определённые симптомы и признаки появляются на различных стадиях болезни. Как правило, продромальный периодпродолжается менее 48 ч, заболевание носит прогрессирующий характер и сопровождаетсязначительным ухудшением состояния больного.

Поза «легавой собаки» при менингите

Единичные элементы звездчатой геморрагической сыпи

Наиболее частые симптомы при менингите:

□ лихорадка;

□ головная боль (усиливается после 2-3 поворотов головы в горизонтальной плоскости);

□ тошнота и рвота;

□ нарушение сознания;

□ ригидность мышц шеи;

□ петехиальные высыпания (мелкие кровоизлияния на коже в виде коричнево-красных крапинок или пятен), локализующиеся на туловище и нижних конечностях;

□ судорожные припадки;

□ светобоязнь.

Предикторы риска летального исхода или тяжёлых неврологических нарушений:

□ артериальная гипотензия;

□ судорожные припадки;

□ нарушение сознания;

□ стеноз внутричерепных артерий;

□ анемия при поступлении в стационар (гемоглобин менее 110 г/л);

□ пожилой возраст.

Возможные осложнения

■ Инфекционно-токсический шок — АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, резкое побледнение кожных покровов и цианоз; сопровождается нарушением сознания (оглушённость, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

■ Дислокационный синдром (возникающий при вклинении головного мозга) — резкое нарастание уровня угнетения сознания, головная боль, тошнота, рвота, появление или усиление очаговой неврологической симптоматики (анизокория, двухсторонние патологические стопные знаки), брадикардия, быстро сменяющаяся тахикардией,повышение, а затем и снижение АД, дыхательные расстройства в виде одышки, дыхания типа Чейна-Стокса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе не проводят, при подозрении на острый менингит показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар.

В стационаре менингит дифференцируют с субарахноидальным кровоизлиянием, ЧМТ, вирусным энцефалитом, абсцессом головного мозга, субдуральной эмпиемой, малярией споражением головного мозга, злокачественным нейролептическим синдромом, бактериальным эндокардитом, гигантоклеточным артериитом.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Измерьте температуру тела больного.

■ При лихорадке необходимо тщательно осмотреть всё тело больного на предмет сыпи при хорошем освещении.

■ Можно дать больному жаропонижающее ЛС (парацетамол).

■ Следите, чтобы больной принимал достаточное количество жидкости.

■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМ П.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Были ли контакты с инфекционными больными (в частности, менингитом)?

■ Когда возникли первые симптомы?

■ Было ли начало заболевания острым (внезапный озноб, резкое повышение температуры тела, боли в мышцах и др.)?

■ Продолжительность и характер лихорадки.

■ Беспокоит ли головная боль (как правило, интенсивность боли нарастает в течение нескольких часов и становится мучительной и нестерпимой)?

■ Сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?

■ Присутствуют ли высыпания на коже, светобоязнь, судороги?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Оценка психического статуса: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

■ Визуальная оценка: гиперемия или бледность кожных покровов, наличие петехиальной сыпи (характерна для менингококковой инфекции).

■ Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.

■ Измерение температуры тела.

■ Определение специфических симптомов:

□ акцентуация на толчках — симптом положительный, если у пациента усиливается головная боль после 2-3 поворотов головы в горизонтальной плоскости;

□ ригидность мышц шеи;

□ симптом Кернига положительный, если головная боль у пациента усиливается приразгибании в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе.

■ Уточнить наличие жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсического шока и вклинения головного мозга).

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обоснованное подозрение на менингит служит показанием к госпитализации винфекционный стационар. Транспортировка лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

Людей, проживающих вместе с пациентом, предупреждают о необходимости безотлагательного обращения к врачу при появлении симптомов, подозрительных на менингит.

Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация инфекциониста и невролога.

Часто встречающиеся ошибки. Проведение тщательного осмотра кожных покровов при недостаточно хорошем освещении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Симптоматическая терапия

□ При выраженной головной боли применяют парацетамол перорально по 500 мг с большимколичеством жидкости (максимальная разовая доза

1 г

, максимальная суточная доза

4 г

).

□ При судорогах назначают бензодиазепины: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск внезапной остановки дыхания). Допустимо ректальное введение растворав дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.

■ При молниеносном течении менингита целесообразно назначение антибиотиков, предпочтительнее цефалоспоринов III поколения: цефтриаксон в/в 2 г (у детей младшего возраста 100 мг/кг/сут), разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при гиперчувствительности, в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам, карбапенемам.

■ При инфекционно-токсическом шоке:

□ 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (восполнение ОЦК);

□ преднизолон 60 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно за 15 мин довведения антибактериальных препаратов для снижения смертности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха;

□ цефтриаксон в/в

2 г

в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида;

□ немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

■ При признаках дислокационного синдрома:

□ введение 15% р-ра маннитола по 0,5-1,5 г/кг в/в капельно;

□ немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Источник

Менингит

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Воспаление мягких оболочек встречается чаще, в таких случаях используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть те или иные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются протозойные менингиты. Менингит проявляется сильной головной болью, гиперестезией, рвотой, ригидностью затылочных мышц, типичным положением пациента в постели, геморрагическими высыпаниями на коже. Для подтверждения диагноза менингита и установление его этиологии проводится люмбальная пункция и последующее исследование ликвора.

Общие сведения

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Воспаление мягких оболочек встречается чаще, в таких случаях используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть те или иные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются протозойные менингиты.

Этиология и патогенез менингита

Менингит может возникать несколькими путями инфицирования. Контактный путь — возникновение менингита происходит в условиях уже существующей гнойной инфекции. Развитию синусогенного менингита способствует гнойная инфекция околоносовых пазух (гайморит), отогенного — сосцевидного отростка или среднего уха (отит), одонтогенного — патология зубов.Занос инфекционных агентов в мозговые оболочки возможен лимфогенным, гематогенным, чрезплацентарным, периневральным путями, а также в условиях ликвореи при открытой черепно-мозговой травме или позвоночно-спинномозговой травмы, трещине или переломе основания черепа.

Возбудители инфекции, попадая в организм через входные ворота (бронхи, ЖКТ, носоглотка), вызывают воспаление (серозного или гнойного типа) мозговых оболочек и прилегающих тканей мозга. Последующий их отек приводит к нарушению микроциркуляции в сосудах мозга и его оболочках, замедлению резорбции цереброспинальной жидкости и ее гиперсекреции. При этом повышается внутричерепное давление, развивается водянка мозга. Возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса на вещество мозга, корешки черепных и спинномозговых нервов.

Классификация менингитов

Менингиты классифицируются по нескольким критериям.

По этиологии:

• бактериальные (пневмококковый, туберкулезный, менингококковый и др.)
• вирусные (вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, острый лимфоцитарый хориоменингит и др.)
• грибковые (криптококкозный, кандидозный и др.)
• протозойные (при малярии, при токсоплазмозе и др.)

По характеру воспалительного процесса:

• гнойный (в ликворе преобладают нейтрофилы)
• серозный (в ликворе преобладают лимфоциты)

По патогенезу:

• первичные (в анамнезе отсутствует общая инфекция или инфекционное заболевание какого-либо органа)
• вторичные (как осложнение инфекционного заболевания)

По распространенности процесса:

• генерализированные
• ограниченные

По темпу течения заболевания:

• молниеносные
• острые
• подострые
• хронические

По степени тяжести:

• легкой формы
• средней тяжести
• тяжелой формы
• крайне тяжелой формы

Клиническая картина менингита

Симптомокомплекс любой формы менингита включает в себя общеинфекционные симптомы (жар, озноб, повышение температуры тела), учащение дыхания и нарушение его ритма, изменение ЧСС (в начале заболевания тахикардия, по мере прогрессирования заболевания — брадикардия).

В состав менингеального синдрома входят общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Нередко появляются продормальные симптомы (насморк, боли в животе и др.). Рвота при менингите не связана с приемом пищи, а появляется сразу после смены положения или при усилении головной боли. Головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника. Кроме того, пациенты болезненно реагируют на малейший шум, прикосновения, свет, поэтому стараются избегать разговоров и лежат с закрытыми глазами. В детском возрасте возможно появление судорог.

Для менингита характерна гиперестезия кожи и болезненность черепа при перкуссии. В начале заболевания отмечается повышение сухожильных рефлексов, но с развитием заболевания они снижаются и нередко исчезают. В случае вовлечения в воспалительный процесс вещества мозга развиваются параличи, патологические рефлексы и парезы. Тяжелое течение менингита обычно сопровождается расширением зрачков, диплопией, косоглазием, нарушение контроля над тазовыми органами (в случае развития психических расстройств).

Симптомы менингита в старческом возрасте атипичны: слабое проявление головных болей или полное их отсутствие, тремор головы и конечностей, сонливость, психические расстройства (апатия или, наоборот, психомоторное возбуждение).

Диагноз и диффдиагноз

Основным методом диагностирования (или исключения) менингита является люмбальная пункция с последующим исследованием цереброспинальной жидкости. В пользу данного метода говорят его безопасность и простота, поэтому проведение люмбальной пункции показано во всех случаях подозрения на менингит. Для всех форм менингита характерно вытекание жидкости под высоким давлением (иногда струей). При серозном менингите цереброспинальная жидкость прозрачная (иногда слегка опалесцирующая), при гнойном менингите — мутная, желто-зеленого цвета. С помощью лабораторных исследований цереброспинальной жидкости определяют плеоцитоз (нейтрофилы при гнойных менингитах, лимфоциты при серозных менингитах), изменение соотношения количества клеток и повышенное содержание белка.

В целях выяснения этиологических факторов заболевания рекомендовано определение уровня глюкозы в цереброспинальной жидкости. В случае туберкулезного менингита, а также менингита, вызванного грибами, уровень глюкозы снижается. Для гнойных менингитов типично значительное (до нуля) снижение уровню глюкоза.

Главные ориентиры невролога в дифференциации менингитов — исследование цереброспинальной жидкости, а именно определение соотношения клеток, уровня сахара и белка.

Лечение менингита

В случае подозрения на менингит госпитализация пациента обязательна. При тяжелом течении догоспитального этапа (угнетение сознания, лихорадка) пациенту вводят преднизолон и бензилпенициллин. Проведение люмбальной пункции на догоспитальном этапе противопоказано.

Основа лечения гнойного менингита — раннее назначение сульфаниламидов (этазол, норсульфазол) или антибиотиков (пенициллина). Допускает введение бензилпенициллина интралюмбально (в крайне тяжелом случае). Если подобное лечение менингита в течение первых 3 дней оказывается неэффективным, следует продолжить терапию полусинтетическими антибиотиками (ампициллин+оксациллин, карбенициллин) в сочетании с мономицином, гентамицином, нитрофуранами. Доказана эффективность такого сочетания антибиотиков до выделения патогенного организма и выявления его чувствительности к антибиотикам. Максимальный срок такой комбинационной терапии — 2 недели, после чего необходимо перейти на монотерапию. Критериями для отмены также служат снижение температуры тела, нормализация цитоза (до 100 клеток), регресс общемозговых и менингеальных симптомов.

Основу комплексного лечения туберкулезного менингита состоит в непрерывном введении бактериостатических доз двух-трех антибиотиков (например, изониазид+стрептомицин). При появлении возможных побочных эффектов (вестибулярные расстройства, нарушение слуха, тошнота) отмена данного лечения не требуется, показано уменьшение дозы антибиотиков и временное добавление к лечению десенсибилизирующих препаратов (дифенгидрамин, прометазин), а также других противотуберкулезных препаратов (рифампицин, ПАСК, фтивазид). Показания к выписке пациента: отсутствие симптомов туберкулезного менингита, санация цереброспинальной жидкости (спустя 6 месяцев от начала заболевания) и улучшение общего состояние пациента.

Лечение вирусного менингита может ограничиться применением симптоматических и общеукрепляющих средств (глюкоза, метамизол натрия, витамины, метилурацил). В тяжелых случаях (выраженные общемозговые симптомы) назначают кортикостероиды и диуретики, реже — повторную спинномозговую пункцию. В случае наслоения бактериальной инфекции возможно назначение антибиотиков.

Прогноз

В дальнейшем прогнозе важную роль играют форма менингита, своевременность и адекватность лечебных мероприятий. В качестве резидуальных симптомов после туберкулезного и гнойного менингита зачастую остаются головные боли, внутричерепная гипертензия, эпилептические припадки, нарушения зрения и слуха. По причине запоздалого диагностирования и устойчивости возбудителя к антибиотикам высок уровень смертности от гнойных менингитов (менингококковая инфекция).

Профилактика

В качестве профилактических мер по предупреждению менингита предусматривается регулярное закаливание (водные процедуры, спорт), своевременная терапия хронических и острых инфекционных заболеваний, а также короткие курсы иммуностимулирующими препаратами (элеутерококк, женьшень) в очагах менингококкового менингита (детский сад, школа и др.).

Источник