Летальный исход от коклюша

По данным позиционной статьи ВОЗ (2015 г.), в 2013 году в мире умерло от коклюша 63 тыс. детей в возрасте до 5 лет. Эти цифры, как предполагают, еще выше из-за недоучета случаев, особенно в развивающихся странах.

В России растет заболеваемость коклюшем. По статистике Роспотребнадзора, если в 2018 году было зарегистрировано 10 421 случаев инфицирования, то в 2019 году уже на 40% больше — 14 406. По мнению некоторых экспертов, вспышку провоцируют массовые отказы родителей от вакцинации детей. Однако, как выяснилось, дело не только в этом. 

Чем и для кого опасен коклюш, почему первую прививку от него необходимо поставить именно в возрасте до года и как долго сохраняется иммунитет, в интервью ЕАН рассказал врач-инфекционист клиники «УГМК-Здоровье» Игнат Клюжин.

— Игнат Олегович, осенью традиционно наблюдается рост заболеваемости гриппом и ОРВИ. Является ли коклюш сезонным заболеванием и как человек может распознать, что заболел именно им?

— Выраженной сезонности у этой инфекции нет — заболеть ей могут и взрослые, и дети в любое время года.

Она смертельно опасна для малышей в возрасте до года, дети постарше и взрослые переносят ее легче, хотя, конечно, сама по себе это неприятная болезнь.

У грудничков, которые не привиты и заразились инфекцией, развивается так называемое коклюшное легкое, которое характеризуется признаками эмфиземы: расширяются альвеолярные пространства, возникают различные осложнения. Нередко заболевание коклюшем для малышей заканчивается реанимацией. 

Взрослые и дети старшего возраста, как правило, не замечают начала заболевания. Сначала у человека появляется сухой кашель, но при этом он прекрасно себя чувствует, температуры у него нет. А вот к концу второй недели повышается температура, кашель становится приступообразным с отхождением прозрачной мокроты, человек может кашлять очень сильно — вплоть до рвоты. И все это может продолжаться очень долго — до 4-6 месяцев. Такой кашель трудно спутать с чем-то еще. 

— Как передается эта инфекция?

— Есть несколько видов бактерий группы Bordetella, которые вызывают заболевание. Самые распространенные — Bordetella Pertussis (это, по сути, сам коклюш), Bordetella parapertussis (паракоклюш) и Bordetella bronchiseptica. По клинике большой разницы между коклюшем и паракоклюшем нет. Последний, пожалуй, протекает менее тяжело, чем обычный. Оба вида в основном передаются воздушно-капельным путем. Также есть вероятность передачи при тесном контакте, например в семье. Но в целом коклюш не очень устойчив к окружающей среде, он быстро умирает при высыхании, под воздействием ультрафиолета или антисептика. 

Bordetella bronchiseptica же вызывает вид коклюша, который также характеризуется сухим кашлем, но уже без реприз, то есть без повторов и спазмов. Этим видом инфекции чаще всего люди заражаются от домашних питомцев. Заболеть могут любые теплокровные животные — кошки, собаки, бараны, овцы и другие. У них, кстати, так же как и у людей, появляется температура и сухой кашель.

— Как протекает заболевание? Есть ли какие-то симптомы, не относящиеся к «классическим», на которые следует обращать внимание в первую очередь?

— У детей коклюш имеет характерную клинику: вначале заболевание протекает как обычное ОРЗ, но через 1–2 недели появляются типичные симптомы в виде спазматического, приступообразного кашля с репризами, апноэ, рвотой после кашля, петехиальными кровоизлияниями в слизистые глаз и т. п.

Это спазматический период, который может продолжаться от 1 до 6 недель, и третий период — реконвалесценция — до 3 мес., во время которого при других респираторных заболеваниях может возобновляться приступообразный кашель. Для младенцев и малышей характерны осложнения с поражением легких, нервной системы (коклюшная энцефалопатия), дистрофическими нарушениями.

Взрослые и подростки переносят коклюш в виде длительного сухого кашля, при отсутствии реприз, температуры, а интоксикация мало выражена, но рвота после кашля возможна.

 — Чем можно объяснить то, что заболевание, которое ранее считалось достаточно редким, сейчас становится все более распространенным? 

— Внедрение массовой вакцинации от коклюша — одной из самых распространенных бактериальных инфекций — в 60-е гг. XX века позволило снизить частоту этой инфекции, по официальным данным, с 400–450 до 5–10 на 100 тыс. населения. Массовые отказы от вакцинации цельноклеточными вакцинами в 70-х гг. XX века приводили к эпидемиям коклюша в разных странах, что послужило стимулом к производству бесклеточных вакцин. Применение бесклеточных коклюшных вакцин позволило резко повысить охват прививками и сократить частоту таких ярких реакций, как, к примеру, судороги. В СССР уменьшение охвата детей коклюшными прививками в 80–90-е гг. привело к росту заболеваемости. 

В XXI веке отмечается рост заболевания коклюшем и появления второго пика (первый — дети до года) у подростков. Это обстоятельство заметили в странах с высоким уровнем привитости детей (в целом в мире в 2014 году три дозы вакцины, включающей коклюшный компонент, получили 86% детей). Это связывают с несколькими факторами. Во-первых, снижение защиты через несколько лет после вакцинации, во-вторых, с изменением методов подтверждения диагноза.

Первыми проявили беспокойство Австралия и США, рассматривавшие создавшуюся ситуацию как возможный результат широкого применения бесклеточных вакцин, стимулирующих менее длительный иммунный ответ. Однако сходные тенденции описаны и в других странах, применяющих цельноклеточные вакцины. Изучение длительности сохранения иммунитета выявило, что после естественного заболевания антитела определяются в интервале 4–20 лет, после вакцинации цельноклеточными вакцинами — 5–12, бесклеточными — 4–6 лет.

Таким образом, стало понятно, что перенесенная коклюшная инфекция не гарантирует пожизненной защиты, а обследование длительно кашляющих подростков и взрослых разного возраста показало, что мы переболеваем стертыми формами инфекции 2–3 раза в течение жизни. Стало понятно и то, почему матери, переболевшие в раннем детстве, не передают трансплацентарно антитела к коклюшу (нечего уже передать), и дети с самого раннего возраста болеют очень тяжело этой инфекцией, пока не будут трехкратно привиты. Вакцинированные утрачивают иммунитет раньше, чем болевшие, и начинают болеть в школьном возрасте и далее. Новые знания эпидемиологии коклюша привели к пониманию необходимости возрастных иммунизаций, вакцинации беременных женщин и создания «кокона» вокруг новорожденного, т. е. вакцинации всех, кто его окружает: родственников, медицинских работников.

Другим объективным фактором, определяющим современную эпидситуацию, считают изменение системы диагностики за счет широкого внедрения ПЦР в реальном времени.

— Какие изменения происходят в системе диагностики коклюша?

— Диагноз коклюша всегда базировался на типичной клинической картине (а ее практически не бывает у подростков, взрослых и привитых ранее детей), дополнительным подтверждением являлись характерные изменения в анализе крови в виде лейкоцитоза и лимфоцитоза, а золотым стандартом — бактериологическое подтверждение при выделении коклюшной палочки из носоглотки у больного. Однако бактериологический метод не высоко чувствителен, и высев положителен примерно в 30% случаев, поэтому широко применяются другие методы диагностики: серологический — определение антител к коклюшу (этот метод позволяет подтверждать заболевание и на поздних сроках).

А в последние годы в качестве стандарта, принятого в мире и в нашей стране, используется метод ПЦР в реальном времени. По рекомендации Международной коклюшной инициативы, обследованы должны быть длительно кашляющие люди (более двух недель).

— Какую схему вакцинации поддерживаете вы?

— Как я уже сказал, инфекция особо опасна для грудничков, поэтому первую вакцинацию детям делают в 3 месяца — это три прививки с интервалом в полтора месяца, ревакцинация в 18 мес.

Вторая ревакцинация, согласно Календарю прививок Свердловской области, который я всем рекомендую соблюдать, прививка делается в 6 лет, третья в 14 лет. Последующие ревакцинации следует проходить каждые 10 лет.

Особенно важно пройти ревакцинацию тем людям, в семьях которых ожидается рождение ребенка. Как я уже говорил, для малышей инфекция очень опасна. Поэтому я бы посоветовал сразу же поставить прививки родителям, бабушкам и дедушкам малыша, если ранее они этого не сделали.

— Есть ли риск повторного заражения коклюшем?

— Да, человек может переболеть несколько раз в случае, если у него не будет прививки. Поэтому, повторюсь, ревакцинацию стоит делать раз в 10 лет.Я настоятельно рекомендую ее, учитывая, что случаев заражения коклюшем становится все больше. При этом, я уверен, официальная статистика ниже реальной, так как зачастую взрослых людей на коклюш попросту не обследуют.

— Через какое время после проявления первых симптомов коклюша, следует обращаться к врачу, чтобы выявить инфекцию и вовремя начать лечение?

— Если сухой кашель продолжается больше двух недель, необходимо сдать анализ на коклюш. Сегодня есть три метода. Бактериологический — берется мазок из зева или посев мокроты на коклюш. Но с последним у детей бывают проблемы: не каждому ребенку лет двух можно объяснить, что нужно откашлять и выплюнуть.

Второй — ПЦР — генетический метод. Из зева также берут мазок, но исследуют биоматериал уже непосредственно на наличие ДНК-бактерий.

И третий метод — ИФА-диагностика: берется анализ крови, и в ней ищутся антитела к этому вирусу. Соответственно, если есть антитела, значит, и возбудитель есть.

На наш взгляд, самый быстрый и точный метод — это ПЦР. Если диагноз подтвердится, врач назначит лечение. Как правило, если заболевший — взрослый человек, он лечится амбулаторно, то есть находясь у себя дома. Таким пациентам чаще всего назначают антибактериальные препараты, антибиотики — макролиды, противокашлевые лекарства. Процесс лечения может быть достаточно долгим — вплоть до полугода.

— Возвращаясь к вакцинации, хотелось бы уточнить: можно ли вакцину от коклюша ставить одновременно с другими прививками? Сейчас все активно прививаются от гриппа, скоро планируют начать массовую вакцинацию от коронавируса…

— Да, практически все прививки можно совмещать. В этом ничего страшного нет, наоборот — только плюсы. Чем больше прививок человек совместил, тем меньше его ждет визитов в поликлинику, где он потенциально может чем-то заразиться. К тому же у нас давно нет моновакцин. Например, в ту же одну вакцину могут быть собраны компоненты против гепатита В, дифтерии, столбняка, гемофильной инфекции и коклюша.

За один прием можно поставить по 2-3 прививки. Если человек чувствителен, у него может возникнуть нежелательная реакция — например, поднимется температура или появится покраснение. Но она бы развилась в любом случае, независимо от того, сколько прививок он поставил за раз. 

Отметим, что поставить прививку, а также при необходимости сдать анализ на коклюш как взрослым, так и детям можно в клинике «УГМК-Здоровье».