Лекция по механической желтухе
Содержание статьи
Хирбол. Лекции и пособия / Хирбол / Mekhanicheskaya_zheltukha
Лекция
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Желтуха — синдром, при котором наблюдается желтушное окрашивание покровных тканей. Этот синдром обусловлен повышением билирубина в сыворотке крови и других тканях организма.
Механическая желтуха — осложнение патологических процессов, при которых нарушается отток желчи по желчевыводящим протокам.
Причины развития желтухи.
В течение суток печень выделяет до 250 мл билирубина. Этот желчный пигмент образуется из гемоглобина эритроцитов. При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л появляется желтушное окрашивание покровных тканей.
Механическая желтуха развивается при нарушении проходимости желчных путей. При этом билирубин переходит из желчных капилляров в кровеносные и лимфатические сосуды.
Механическая желтуха развивается при ряде заболеваний и состояний, в частности, при
холедохолитиазе,
стенозе большого дуоденального сосочка,
холангите,
остром и хроническом панкреатите,
рубцовой стриктуре желчевыводящих протоков,
раке большого дуоденального сосочка,
раке поджелудочной железы.
Механическая желтуха — это сложный патофизиологический комплекс, который сопровождается поражением всех органов и систем, но преимущественно печени и почек.
Диагностика.
Необходимо подтвердить обтурационный характер желтухи и выявить конкретные причины нарушения проходимости желчевыводящих путей.
Механическая желтуха при холедохолитиазе появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа и быстро прогрессирует. Характерные признаки этой желтухи: кожный зуд и расчесы.
Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерны отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. При этом патогномоничным является симптом Курвуазье (увеличенный, безболезненный желчный пузырь на фоне желтухи). Выраженность симптомов желтухи, как правило, пропорциональна ее длительности.
После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных применяются инструментальные методы обследования, в частности:
ультразвуковое исследование,
эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография,
компьютерная томография,
лапароскопия.
Важное диагностическое значение имеет УЗИ !
К достоинствам этого метода относятся:
скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;
возможность использования при любой тяжести состояния больных и во время беременности;
одновременная оценка состояния желчных протоков, печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства;
возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;
объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.
Наиболее точный способ определения причин механической желтухи — прямое контрастирование желчных путей. Метод выбора — эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография. Этот метод одновременно позволяет оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка, констатировать факт поступления желчи в просвет кишечника.
При неэффективности ретроградного контрастирования используется чрескожная чреспеченочная холангиография.
Для контрастирования билиарной системы можно использовать ранее наложенную холецистостому или лапароскопическую холецистохолангиографию (при проходимости пузырного протока).
ЛЕЧЕНИЕ
Основная задача лечения механической желтухи — ликвидация холестаза и профилактика печеночно-почечной недостаточности.
П е р в ы й этап лечения
Он предусматривает применение комплексной консервативной терапии и малоинвазивных методов, направленных на ликвидацию холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнять в срочном порядке — в течение 2-3 суток от момента поступления больного в стационар.
В т о р о й этап лечения
Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательными способами лечения, то, по мере разрешения желтухи, проводятся хирургические операции.
На выбор лечебной тактики, прежде всего, влияет степень печеночной недостаточности.
При тяжелой степени печеночной недостаточности лечение проводится в реанимационном отделении. На фоне углеводной и белковой диеты (стол 5а) применяются массивная инфузионная терапия (глюкоза с инсулином, солевые растворы, гемодез, реополиглюкин, белковые препараты, кровезаменители) и форсированный диурез в сочетании с витаминотерапией и препаратами, улучшающими функции печени (кокарбоксилаза, эссенциале). Наряду с этим назначают аминокислоты (глютаминовая, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение преднизолона (по 60-120-1000 мг/сутки).
Важный компонент лечения — профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из желудочно-кишечного тракта (антацидные и обволакивающие препараты, переливание свежезамороженной плазмы).
При тяжелом эндотоксикозе используются методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ).
Важная задача — профилактика острого холангита, который, в конечном итоге, приводит к высокой летальности (до 30%). С этой целью применяются антибиотики цефалоспоринового ряда.
При появлении клинико-лабораторных признаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комплексную консервативную терапию следует проводить в экстренном порядке.
Декомпрессия желчных протоков
Выбор метода декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия. При этом наибольшее распространение получили следующие методы:
эндоскопическая папиллосфинктеротомия,
холецистостомия (хирургическая),
пункционная холецистостомия под контролем УЗИ или лапароскопии,
интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.
Как правило, методы декомпрессии являются продолжением диагности-ческих процедур.
Инструментальные малоинвазивные
методы декомпрессии желчных путей
Метод выбора — эндоскопическая папиллосфинктеротомия (возможна при определенных условиях). При этом нужно учитывать размеры конкрементов, их расположение и количество, состояние устья холедоха. Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, процедура выполнима ! (90% наблюдений). Это обеспечивает успешную санацию желчных протоков у большинства больных.
Если размеры конкрементов велики, следует прибегать к билиодуоденальному стентированию (катетер проводится выше уровня конкремента) или антеградному чрескожному чреспеченочному дренированию желчных протоков.
Примерно в половине наблюдений при доброкачественной природе обтурационной желтухи малоинвазивные инструментальные методы позволяют устранить этот грозный синдром. В остальных случаях после применения инструментальной декомпрессии, по мере разрешения механической желтухи (через 1-4 недели), выполняется оперативное лечение. При этом основным ориентиром, определяющим время производства операции, является снижение уровня общего билирубина ниже 50 мкмоль/л.
Хирургические вмешательства на желчных путях
Оперативный доступ.
Наибольшее распространение при операциях на желчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (Кохера, Федорова). Реже применяется верхнесрединный доступ.
Вмешательства на желчных протоках у больных с ЖКБ обычно выпол-няются после холецистэктомии.
Холедохотомия (удаление конкрементов).
Наружное дренирование холедоха (по Керу, Холстеду-Пиковскому).
Применяется при холангите, панкреатите, папиллите.
Холедоходуоденостомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых изменениях в дистальном отделе холедоха (рубцовый стеноз, индуративный панкреатит).
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков накладываются билиодигестивные анастомозы желчных протоков, например, с тонкой кишкой, выключенной по Ру.
Операции при желтухе опухолевой природы
После ликвидации желтухи малоинвазивным путем выполняют ради-кальное или паллиативное хирургическое вмешательство.
Паллиативные вмешательства направлены на создание обходных билио-дигестивных анастомозов (пример — холецистоентеростомия). В последние годы шире применяют эндопротезирование желчных протоков !
Прогноз
Современные методы лечения позволяют более чем в 90% наблюдений устранять холестаз малоинвазивным путем и оперировать больных, если это необходимо, в благоприятных условиях после разрешения желтухи. При соблюдении этапного подхода в лечении летальность при доброкачественной природе обтурации желчных путей не превышает 5%.
Наиболее сложную группу составляют больные, у которых с помощью инструментальных методов не удается устранить билиарную гипертензию, и прямое хирургическое вмешательство приходится выполнять на высоте желтухи.
Вынужденные операции на фоне нарастающей механической желтухи, холангита и печеночной недостаточности представляют наибольшую опас-ность и сопровождаются высокой летальностью.
*
Д.м.н. Н.А. Сергеев
Соседние файлы в папке Хирбол
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
%PDF-1.4 % 2 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bf endstream endobj 4 0 obj >>>/Contents 2 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 6 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bf ‘ endstream endobj 7 0 obj >>>/Contents 6 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 9 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bf . endstream endobj 10 0 obj >>>/Contents 9 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 12 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bf 5 endstream endobj 13 0 obj >>>/Contents 12 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 15 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bf >>>/Contents 15 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 18 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bf C endstream endobj 19 0 obj >>>/Contents 18 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 21 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bf J endstream endobj 22 0 obj >>>/Contents 21 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 24 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bf Q endstream endobj 25 0 obj >>>/Contents 24 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 27 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bf X endstream endobj 28 0 obj >>>/Contents 27 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 30 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfh endstream endobj 31 0 obj >>>/Contents 30 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 33 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfh endstream endobj 35 0 obj >>>/Contents 33 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 37 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfh endstream endobj 38 0 obj >>>/Contents 37 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 40 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfh endstream endobj 41 0 obj >>>/Contents 40 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 43 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfh endstream endobj 44 0 obj >>>/Contents 43 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 46 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfh endstream endobj 47 0 obj >>>/Contents 46 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 49 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfh endstream endobj 50 0 obj >>>/Contents 49 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 52 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfh endstream endobj 53 0 obj >>>/Contents 52 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 55 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfh endstream endobj 56 0 obj >>>/Contents 55 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 58 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfh endstream endobj 59 0 obj >>>/Contents 58 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 61 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfd endstream endobj 62 0 obj >>>/Contents 61 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 64 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfd endstream endobj 66 0 obj >>>/Contents 64 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 68 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfd endstream endobj 69 0 obj >>>/Contents 68 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 71 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfd endstream endobj 72 0 obj >>>/Contents 71 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 74 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfd endstream endobj 75 0 obj >>>/Contents 74 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 77 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfd endstream endobj 78 0 obj >>>/Contents 77 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 80 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfd endstream endobj 81 0 obj >>>/Contents 80 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 83 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfd endstream endobj 84 0 obj >>>/Contents 83 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 86 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfd endstream endobj 87 0 obj >>>/Contents 86 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 89 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfd endstream endobj 90 0 obj >>>/Contents 89 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 92 0 obj >stream x+r 26S0030QIr *T0T0 Bfl endstream endobj 93 0 obj >>>/Contents 92 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 95 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 97 0 obj >>>/Contents 95 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 99 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 100 0 obj >>>/Contents 99 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 102 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 103 0 obj >>>/Contents 102 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 105 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 106 0 obj >>>/Contents 105 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 108 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 109 0 obj >>>/Contents 108 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 111 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 BT咯 endstream endobj 112 0 obj >>>/Contents 111 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 114 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 115 0 obj >>>/Contents 114 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 117 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 118 0 obj >>>/Contents 117 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 120 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 121 0 obj >>>/Contents 120 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 123 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 124 0 obj >>>/Contents 123 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 126 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 128 0 obj >>>/Contents 126 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 1 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Type/XObject/Subtype/Form/BBox[0 0 594.96 842.04]/Matrix[1 0 0 1 0 0]/FormType 1>>stream xYˮ6?xyohDQO»@E+0@.tVӢE)Rrd;N)rC~iL:MAgRTBct~{~w%=+1s%I+tEVC{ GKNnnnO;m?>kF+T4eXx0Y̚||ep^GUH~G 4g~[T6ӋI
Источник
39.Механическая желтуха(этиология,патогенез,методы диагностики,лечение).
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку и, как правило, сопровождающийся пожелтением кожи и склер глаз, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала, а также повышением содержания билирубина в крови и моче.
Этиология и патогенез. Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей — холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени
.Клиника: Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе.. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в эпигастральной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину и, как правило, появляются уже на фоне пожелтения склер глаз и кожи. В некоторых случаях опухолевая обструкция протекает без болей и проявляет себя жалобами на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Температура тела у больных с механической желтухой при отсутствии острых воспалительных явлений обычно нормальная. Но при длительном застое желчи в желчевыводящих протоках возможно инфицирование желчи и развитие их воспаления — холангита, который сопровождается значительным повышением температуры и ознобом. Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена. Инструментальные исследования: УЗИ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) , Чрескожная чреспеченочная холангиография, Рентгеновская или магнитно-резонансная томография и т.д
Лечение.Основной метод лечения-хирургич.. Однако до выполнения операции необходимо проведение предоперационной подготовки, включающей инфузионную дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, нормализацию свертывания крови (введение витамина К). Операции при механической желтухе могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные операции не только восстанавливают отток желчи в кишку, но и устраняют основную причину заболевания (удаляют камень из протока, удаляют опухоль, расширяют рубцово-суженный просвет протока). Паллиативные операции, выполняемые, как правило, при запущенных опухолях, не излечивают больных от основного заболевания, а лишь облегчают их состояние путем формирования анастомозов между системой желчных путей и желудочно-кишечным трактом, ликвидируя желчную гипертензию и проявления желтухи
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: диагностический алгоритм и лечение
Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ). Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряли актуальности и в настоящее время. Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [3, 7]. Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, показывает, что синдром МЖ возникает у 15-40% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [1, 5, 9]. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.
Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа [1, 2, 3, 7, 9, 10]. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.
Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущие факторы в патогенезе холангита — холестаз с последующим присоединением инфекции.
В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата (УЗИ), компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа [2, 4, 6, 8, 10]. В 2001 году исполнилось 75 лет с начала применения чрескожных методов контрастирования билиарной системы (Burckhardt H., Muller W., 1921) и 40 лет — чрескожного чреспеченочного желчеотведения у больных МЖ (Remolar I. et al., 1956).
Узловыми вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.
Итак, основная цель хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает в себя:
- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
- чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
- холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
- назобилиарное дренирование;
- различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
- различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.
МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки поджелудочной железы (ПЖ), БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.
Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных. В алгоритм диагностики МЖ кроме стандартного клинико-лабораторного исследования входят УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ЭРХПГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебную. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.
Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают следующие мероприятия:
- удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;
- введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах; во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецисто- или холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;
- улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;
- применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);
- борьба с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или левамизолом.
Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ. Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ недоступна — после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.
Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.
Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм «Olimpus» (Япония) и «Willson-Cook» (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 месяцев. Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.
Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей. В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств [2, 5, 7, 8, 10]. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%. На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.
С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилятацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.
В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам — множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.
Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими факторами, основными из которых являются:
- информативность диагностической методики;
- возможность трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство;
- безопасность метода (вероятность осложнений и степень их тяжести);
- ехническая сложность метода.
Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора.
С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные данные, УЗИ, КТ Ѓ ЭРХПГ или ЧЧХГЃ ЭПСТ или ЧЧХС или холецистостомия Ѓ лапаротомия.
Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.
Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Для выявления степени инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.
Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.
Литература
1. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 110-116.
2. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Макаров Ю. И. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой //Анналы хир. гепатологии. 1996. Т. 1. С. 121-131.
3. Каримов Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. 239 с.
4. Прокубовский В. И., Капранов С. А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков //Хирургия. 1990. № 1. С.18-23.
5. Савельев В. С., Прокубовский В. И., Филимонов М. И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия. 1988. № 1. С. 3-7.
6. Хрусталева М. В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи //Анналы НЦХ РАМН. 1997. С. 39-42.
7. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 117-122.
8. Cotton P. B. Endoscopic management of biliary strictures //Annu gastrointes. endoscopy. 1993. P. 6.
9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery //Springer-Verlag. 1993. V. 2. P. 273.
10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis //Surgical endoscopy. 1991. V. 5. P. 140.
Обратите внимание!
- Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточности.
- Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.
- Лечение механической желтухи может быть более эффективным за счет применения малоинвазивных методов, основная цель которых — не только диагностика, но и лечение, проводимые одновременно.
- На первом этапе лечения необходимо осуществить временную декомпрессию желчных путей в качестве подготовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура полностью заменит собой хирургическое лечение.
Источник