Лечение желтуха новорожденного комаровский
Содержание статьи
Е. Комаровский: Желтушка у новорожденных: когда должна пройти желтуха, лечение в домашних условиях
Физиологическая желтуха: признаки
- Появляется на второй-пятый день жизни.
- Уровень билирубина не поднимается выше 220 мкмоль/л.
- Ребёнок активный, чувствует себя хорошо, развивается нормально.
Патологические ситуации
Ненормальным считается состояние, при котором у ребенка после появления на свет начинается массированный распад эритроцитов, не только устаревающих и нуждающихся в замене, но и вполне здоровых. Уровень билирубина в этом случае очень высок, и речь уже не идет о функциональной желтушке. Врачи говорят о гемолитической болезни новорожденных (ГБН). Эта патология может развиваться у детей, чьи группа крови, резус-фактор отличны от материнских. Если возникает иммунологический конфликт, мамин иммунитет вырабатывает специфические антитела против клеток крови плода.
Такая желтуха развивается уже в первые часы после появление малыша на свет. В результате наблюдается тяжелая анемия у новорожденного, страдает его печень, центральная нервная система, головной мозг. Врачи внимательно следят за уровнем билирубина. При достижении определенных критических отметок этого пигмента в крови, назначается заменное переливание крови. Порой таких процедур требуется несколько, чтобы снизить токсичное воздействие билирубина на организм и все его системы. В случае стремительной и тяжелой гемолитической болезни может наступить летальный исход.
Еще одна патологическая желтуха свойственная детям, связана с атрезией желчевыводящих путей. Это врожденная патология, при которой данные пути не сформированы или сформированы неправильно вследствие некой генетической ошибки. Такая болезнь бывает очень редко, ей подвержен, согласно официальной медицинской статистике, один из 15 тысяч родившихся на свет детей. Это состояние устраняется хирургическим путем, операция является очень сложной, высокотехнологичной, но она дает ребенку шанс на дальнейшую нормальную жизнь.
Есть и другие причины появления ненормальной для новорожденного желтухи:
- Передозировка витамином К. Препарат «Викасол» (синтетический аналог витамина К) используется в период родов для профилактики или устранения сильного кровотечения у женщины. При ошибке в дозировании или неотложной необходимости в большом количестве препарата для женщины может возникнуть передозировка у малыша.
- Диабетическая фетопатия. Состояние, при котором печень малыша и его ферментная система недостаточно развиты из-за того, что плод страдал во время беременности на фоне сахарного диабета мамы.
- Генетические (наследственные) пороки развития печени. Это некоторые виды генетических синдромов, при которых на уровне закладки органов у плода возникли структурные генетические ошибки.
- Внутриутробные инфекции. Некоторые инфекционные заболеваний, которые перенесла мама в период беременности, могут вызвать патологии в развитии печени плода.
Если малыш родился раньше срока
Как говорится в учебнике для ВУЗов «Детские болезни», под редакцией А.А. Баранова, у недоношенных малышей нет взаимосвязи между интенсивностью желтухи и степенью ее физиологичности. Это нередко приводит к недооценке заболевания.
Печень у малыша еще незрелая, активность ферментов слабая, а тут еще и эритроциты вовсю распадаются. Все это может привести к накоплению в крови ребенка несвязанного билирубина уже в первые дни и, как следствие, развитию осложнений при относительно невысоком его содержании (170-220 мкмоль/л).
Поэтому критические показатели для недоношенных новорожденных значительно ниже.
Степени
Различают 5 степеней желтушки:
- Желтеет только кожа шеи и лица.
- Желтушность верхней части тела до пупка.
- Распространение не ниже коленей.
- Желтушность на всем теле, кроме поверхности стоп и ладоней.
- Пожелтение стоп и ладоней.
Сколько держится и когда должна пройти желтуха?
Определить, когда проходит желтушность кожи ребенка можно исходя из того, в какой форме она протекает. Физиологическая разновидность исчезает спустя 2-3 недели после рождения. Протекает волнообразно, с периодическим усилением, ослаблением пигментации.
Первые несколько дней после рождения за малышом тщательно наблюдают. Анализ на билирубин проводят ежедневно. В большинстве случаев интенсивность нарушения падает за первые трое суток. Далее наблюдается незначительное превышение желчного пигмента в составе крови. Выраженная желтушность проходит на 5-6 день, что является основанием для выписки ребенка. Если расстройство не проходит — мать с малышом оставляют в роддоме.
Рассматривая сколько длится желтушка новорожденных, важно учитывать, что на процесс нормализации показателей влияет много факторов. К ним относятся характер и способ питания, общее состояние. Иногда пожелтение кожи является следствием введение вакцин от гепатита, которые делают в первые 24 часа.
Если кожа пожелтела после выписка из роддома, рекомендуется обратиться к педиатру. Данное нарушение может провоцироваться многочисленными заболеваниями, в том числе потенциально опасными для жизни ребенка.
Что делать, если желтушка затягивается
Бывает, что физиологическая желтуха не проходит к месячному возрасту ребенка. Причины такого течения заболевания следующие:
- анемия у малыша (подтверждается анализом крови);
- закупорка (или заращение) желчных протоков, застой желчи;
- галактоземия (это одно из тех заболеваний, на которые проводится скрининг в роддоме);
- недостаток гормона щитовидки (также проверяется в роддоме);
- полицитемия (увеличение числа эритроцитов, отслеживается по анализу крови);
- желтуха грудного вскармливания.
Если малышу уже месяц, а желтушка все никак не проходит, необходимо обратиться к врачу. Доктор сможет исключить тяжелые диагнозы.
Отдельного упоминания заслуживает желтуха грудного вскармливания, которая возникает, если в материнском молоке содержится много прегнандиола (продукта гормонального обмена).
Это вещество тормозит выведение билирубина. При этом количество пигмента в крови не растет, а плавно снижается. У ребенка хорошее самочувствие.
В медицинском сообществе можно встретить два мнения по поводу желтухи грудного молока:
- Часть врачей считает, что повышенный уровень билирубина все же дает печени малыша дополнительную нагрузку, поэтому грудное вскармливание необходимо прекратить.
- Представители другого лагеря не видят ничего страшного в продолжении кормлений.
Если вы боитесь навредить малышу, но все-таки хотите продолжить естественное вскармливание, вам подойдет следующий способ. Нужно сцедить молоко и прогреть его на водяной бане до температуры 70°. Подробнее о том, как правильно сцеживать грудное молоко>>>
Затем остудите его и дайте ребенку. От воздействия температуры прегнандиол распадется и не будет оказывать никакого действия на скорость выведения билирубина.
Если у малыша обнаружили желтуху, мамочке стоит найти педиатра, которому она полностью доверяет, и следовать всем его указаниям.
Симптомы желтухи, группа признаков при патологическом типе
- Пожелтение кожи, слизистых оболочек вплоть до приобретения зеленого оттенка — так выглядит грудничок с желтухой. Фото проявления симптома можно посмотреть в свободном доступе.
- Увеличение внутренних органов (селезенка, часто печень).
- Кал становится белым, бесцветным.
- Моча темная.
- Беспричинное появление синяков.
Через 14 -20 дней симптомы становятся ярче и выраженнее, в затяжном состоянии ребенок чувствует себя хуже.
Патологическая желтуха вызывает множество осложнений и имеет различные формы, которые проявляются по-разному. Например, самым опасным и тяжелым состоянием является ядерная желтуха, при которой младенец должен обязательно находиться под круглосуточным наблюдением специалистов в условиях стационара.
- Сосательный рефлекс ослаблен.
- Сонливость.
- Крик малыша монотонный.
- Вялость.
- Взгляд становится блуждающим.
- Заторможенность.
- Тошнота, рвота, обильные частые срыгивания.
- Большой родничок становится выпуклым.
- Рефлексы ребенка угасают.
- Периодические всплески нервного возбуждения.
- Судороги.
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 Neonatal Hyperbilirubinemia (англ.). Merck Manuals Professional Edition (August 2015). Дата обращения: 27 марта 2018.
- ↑ 1 2 3 Jaundice in newborn babies under 28 days | Guidance and guidelines (неопр.). NICE (октябрь 2016). Дата обращения: 11 декабря 2017.
- ↑ Jaundice in newborn babies under 28 days (неопр.). NICE (октябрь 2016). Дата обращения: 11 декабря 2017.
- ↑ 1 2 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of geion. (англ.) // Pediatrics. — 2004. — July (vol. 114, no. 1). — P. 297-316. — PMID 15231951.
- ↑ Stokowski L.A. Fundamentals of phototherapy for neonatal jaundice (англ.) // Advances in Neonatal Care (англ.)русск.. — 2006. — December (vol. 6, no. 6). — P. 303-312. — doi:10.1016/j.adnc.2006.08.004. — PMID 17208161.
- ↑ 1 2 3 Jones, Clay. Separating Fact from Fiction in the Not-So-Normal Newborn Nursery: Newborn Jaundice (англ.) // Science-Based Medicine : journal. — 2014. — 9 May.
- ↑ 1 2 Wolkoff, Allan W. Chapter 303: The Hyperbilirubinemias // Harrison’s principles of internal medicine (англ.) / Longo, Dan L.; Kasper, Dennis L.. — 18th. — New York: McGraw-Hill Education, 2012. — ISBN 978-0071748896.
- ↑ Lucey J., Ferriero M., Hewitt J. Prevention of hyperbilirubinemia of prematurity by phototherapy. (англ.) // Pediatrics. — 1968. — June (vol. 41, no. 6). — P. 1047-1054. — PMID 5652916.
Патомеханизм
Последовательность визуального проявления следующая.
Сначала окрашивается в желтый цвет голова, лицо, затем шея, грудь и дальше вниз.
По мере налаживания работы систем организма новорожденного, цвет кожи розовеет и постепенно сходит на нет.
Как отличить патологию, читайте здесь:
Признаки желтухи у новорождённых: как отличить норму от опасной болезни?
Советы доктора Комаровского
При физиологической (нормальной) желтухе у новорожденного его обязательно нужно поить водой. Очень полезна для крохи глюкоза.
Наличие физиологическио желтухи новорожденного не является противопоказанием к прививке от гепатита. Отказываться от вакцинации только потому, что малыш желтого цвета, не стоит, говорит Евгений Комаровский. При желтухе патологической риск заболеть гепатитом возрастает в разы, а потому Комаровский считает прививку еще более нужной и полезной.
Решать, какая у ребенка желтуха — нормальная или патологическая — должны не родители, а врачи. Комаровский призывает во всех случаях, когда кожа малыша изменила окрас на желтый разной интенсивности, обязательно посетить доктора.
Более подробно о желухе новорожденных вы можете посмотреть в следующем видео.
Обычно не имеют последствий желтуха грудного вскармливания и физиологическая желтуха у новорожденных, когда проходит желтизна кожных покровов, ничто не напоминает о перенесенном заболевании.
Недавно неонатологи признали эти состояния вариантом нормального развития малыша.
Последствия патологической желтухи зависят от причин, которые ее вызвали.
Если вовремя начать лечение и не отступать от рекомендаций врача, то вероятнее всего заболевание будет преодолено полностью и не оставит после себя никаких дополнительных заболеваний.
Не проходит без следа нелеченая, или не вовремя вылеченная желтуха у новорожденных, последствия могут быть следующими:
Если малыш перенес билирубиновую энцефалопатию, а врачебная помощь ему не оказывалась, то последствиями могут стать частичная или полная потеря слуха, задержки в развитии, параличи.
Ребенка с признаками желтушки должен постоянно наблюдать врач, чтобы не пропустить развитие тяжелых форм болезни и предупредить опасные последствия.
Источник
Когда у малыша пройдет младенческая желтуха?
Желтуха новорожденных — это не заболевание, а синдром, который проявляется в неонатальном периоде. Синдром может носить физиологический или патологический характер, чаще всего он проявляется в первые дни жизни ребенка (иногда — позже). При желтухе кожа ребенка, слизистые оболочки, склеры глаз приобретают желтый оттенок. Это связано с повышением уровня билирубина и замедлением его элиминации из организма.
Физиологическая желтуха в норме проявляется даже у здоровых детей в 25 — 50%. Опасность желтухи состоит в том, что при высоких показателях билирубина, он воздействует на головной мозг как нейротоксический яд, в тяжелых случаях это может вызвать билирубиновую энцефалопатию (ее также называют ядерной желтухой).
Диагноз желтухи новорожденных ставится на основании оценки степени желтизны кожи по шкале Крамера, учитывается также уровень концентрации билирубина, эритроцитов, гемоглобина, печеночных ферментов.
Причины гипербилирубинемии новорожденных
Одной из главных причин гипербилирубинемии является то, что у новорожденного малыша в большинстве случаев печень ни физиологически, ни функционально не дозрела до того, чтобы полноценно выводить билирубин из организма. У ребенка на момент рождения незрелыми являются большинство органов и систем. Например, колики у малыша появляются в связи с незрелостью ЖКТ, но проходят к 4 — 6 месяцам, когда кишечник завершает свое формирование и адаптацию к новой среде. После рождения органы и системы органов продолжают «дозревать» и заканчивают свое формирование на протяжении нескольких первых месяцев жизни ребенка.
Еще одной причиной гипербилирубинемии является то, что после рождения у малыша происходит распад большого числа эритроцитов, которые внутриутробно поставляли ему кислород. В крови при этом повышается концентрация билирубина. На фоне незрелости ферментных систем печени билирубин плохо выводится, ферментные системы дозревают только к 3 — 3,5 месяцам.
Концентрация билирубина повышается также в связи с повышенной реабсорбцией билирубина в кишечнике. Природное заселение микрофлорой кишечника, происходящее сразу после рождения, замедляет всасывание билирубина и его естественное выведение.
Физиологическая желтуха появляется у многих малышей (практически у половины младенцев), она проходит самостоятельно без всякого лечения к месячному возрасту ребенка (обычно к концу 3 недели).
Основными причинами желтухи новорожденных педиатры считают:
- многоплодную беременность и преждевременные роды;
- лечение женщины некоторыми медикаментами в период беременности и применение препаратов, стимулирующих родовую активность;
- дефицит йода в организме, сахарный диабет матери и другие заболевания.
От физиологической желтухи принято отличать патологическую, которая нуждается во особом врачебном лечении и контроле.
Причинами патологической желтухой принято считать:
- несовместимость крови матери и ребенка по группе или резус-фактору;
- неконтролируемое лечение новорожденного ребенка антибиотиками;
- нарушение функции печени, проблемы, связанные с синтезом гормонов;
- генетические заболевания;
- закупорка желчных протоков.
При патологической желтухе отмечается высокий билирубин в крови, который нуждается в быстром и принудительном снижении в связи с опасностью возникновения билирубиновой энцефалопатии. Патологическую желтуху лечат в стационаре в отделении патологии новорожденных. Важно быстро установить и ликвидировать ее причину, тщательно контролировать снижение уровня билирубина.
Отличие физиологической желтухи от патологической
Билирубин появляется в крови в связи с распадом эритроцитов. У взрослого человека они распадаются на протяжении всей жизни, поэтому в крови взрослого человека присутствует постоянная концентрация билирубина, в норме она составляет 17,1 мкмоль/л. Билирубин поступает в печень, которая его выводит.
В норме при рождении ребенка билирубин в его крови имеет показатель 51 — 60 мкмоль/л, на 2 — 5 день он повышается до уровня 205 мкмоль/л, но не должен превышать этот показатель. К концу 3 недели билирубин снижается и обычно составляет 8,5 — 20,5 мкмоль/л. Желтухой считается состояние, при котором показатель билирубина на 2 — 5 день жизни ребенка превышает 256 мкмоль/л.
Желтизна кожных покровов у взрослого человека появляется при концентрации билирубина свыше 34 мкмоль/л, а у новорожденного — при концентрации 70 — 120 мкмоль/л. Особенно опасным билирубин считается для недоношенных детей, страдающих внутритрубной гипоксией и гипогликемией.
Физиологическая желтуха отличается от патологической тем, что она на не проявляется симптоматически (кроме желтизны кожи и слизистых оболочек), при патологической желтухе могут дополнительно возникать: анемия, увеличение печени, селезенки, нарушение поведенческих реакций новорожденного.
Особенности физиологической желтухи
Желтуха физиологического характера появляется у младенцев на 2 — 5 день жизни. Кожа становится желтоватой, иногда ошибочно кажется, что ребенок просто имеет смуглую кожу, однако параллельно с этим желтеют склеры глаз, желтизна распространяется на грудь и руки ребенка. Отличительной особенностью физиологической желтухи является отсутствие желтизны на животике, ногах и стопах малыша. Ребенок на фоне таких проявлений нормально себя чувствует, активно ест, бодрствует, ходит в туалет. Кал и моча при этом не меняют своего цвета. В крови билирубин повышен до 256 мкмоль/л.
При наличии у новорожденного ребенка признаков физиологической желтухи, но при нормальном его развитии в неонатальном периоде, с каждым днем отмечается естественное снижение уровня билирубина в крови. Полностью признаки желтухи исчезают на 2 — 3 неделе, реже — к концу месяца.
Особенности патологической желтухи
Патологическая желтуха возникает в 7% (у 7 рожденных малышей из 100). Это опасное состояние, поэтому важно своевременно отличить его от физиологического процесса.
При патологической желтухе проявления синдрома могут отличаться:
- желтоватый цвет кожи и слизистых оболочек появляется в считанные часы после родов и стремительно нарастает;
- высокий билирубин в крови — свыше 256 мкмоль /л;
- поведение ребенка необычное: он плохо ест, много спит, вялый или наоборот гиперактивный, постоянно плачет;
- отмечается потемнение мочи и осветление кала.
При патологической желтухе отмечается быстрый прирост показателя билирубина (85 мкмоль/л в сутки и больше), имеет место волнообразное течение процесса с колебанием показателя билирубина, появление желтухи не на первый день, а на 14 день жизни (конец второй недели).
Билирубиновая энцефалопатия является крайней степенью проявления патологической желтухи новорожденного. Она проявляется судорогами, снижением давления, монотонным криком ребенка, его необходимо спасать, так как возможно впадение в кому. Проявляется такая желтуха чаще у недоношенных детей, у которых головной мозг по причине морфо-функциональной незрелости не способен оказывать сопротивление нейротоксическому действию билирубина.
Патологическая желтуха может быть: конъюгационной (обусловлена незрелостью печени), гемолитической (связана с гибелью эритроцитов вследствие поражения вирусами, бактериями, токсическим воздействием), паренхиматозной (поражены клетки печени) и обтурационной (имеются проблемы с желчным пузырем, протоками).
Причины затяжной желтухи
Иногда проходит месяц, а желтуха не исчезает. Это не очень хороший признак, на который родители малыша должны обязательно обратить внимание. Основными признаками затяжной желтухи являются:
- наличие анемии;
- проблемы с желчными протоками (заращение, закупорка);
- недостаточный синтез гормона щитовидной железы;
- галактоземия, полицитемия;
- желтуха, обусловленная грудным вскармливанием.
Если к концу месяца желтуха не прошла, а педиатр не обратил на нее внимание, необходимо немедленно обратиться к врачу с целью исключения патологии.
Желтуха грудного вскармливания (прегнановая желтуха) является особым видом затяжной желтухи, которая обусловлена тем, что грудное молоко женщины иногда содержит избыток продукта гормонального обмена прегнандиола. Патогенез данного процесса медициной до конца не изучен. Прегнандиол замедляет естественный вывод билирубина из организма новорожденного. Если грудное вскармливание продолжать, концентрация билирубина в крови возрастать не будет, она будет снижаться, но очень медленно. При этом малыш будет чувствовать себя нормально. Прегнановая желтуха может длится до 3 и даже до 6 недель. Диагностическим тестом на эту желтуху является попытка прекращения кормления грудью, после чего билирубин сразу начинает снижаться. Если возобновить кормление, билирубин начинает расти в связи с замедлением его выведения.
Относительно этого вида желтухи у врачей нет однозначного мнения. Одни требуют прекратить кормление грудью, считая, что высокий билирубин дополнительно нагружает печень малыша, другие, напротив, считают, что нужно продолжать кормить грудью. Необходимо помнить, что лактация устанавливается в первые месяцы после родов и если ее прекратить, молоко может исчезнуть, возобновить грудное вскармливание после того, как пройдет 3 месяца и у ребенка созреют ферментные системы печени, будет очень сложно. С этой целью рекомендуется сцеживать молоко, прогревать его до 70 градусов и кормить ребенка. При такой температуре прегнандиол в молоке разрушается и не тормозит выведение билирубина из организма малыша.
Лечение желтухи
Желтуху лечат, в основном, стационарно. В редких случаях, когда показатель билирубина не очень велик, возможно лечение на дому, но при условии ежедневного контроля его уровня в крови.
Основной способ лечения желтухи — это фототерапия. Ребенок большую часть суток «загорает» под специальной лампой синего цвета, которая разрушает билирубин за счет реакции фотоизомеризации. При этом билирубин превращается в люмирубин, который не оказывает токсического действия на организм. При домашнем лечении фотолампу берут напрокат. На глаза ребенку надевают светонепроницаемую повязку, половые органы тоже закрывают от попадания лучей. Облучают малыша круглосуточно с перерывами на кормление и проведение гигиенических процедур. Каждый день ребенку делают анализ крови для контроля скорости снижения уровня билирубина. При правильном проведении фототерапии билирубин снижается очень быстро. Обычно к концу недели ребенка с мамой уже выписывают из стационара. Завершают фототерапию назначением мочегонных и желчегонных препаратов.
Во время фототерапии ребенок активно теряет жидкость, поэтому кормить его нужно часто, по требованию. При наличии выраженных нарушений водного баланса, необходимо дополнительно назначить инфузионную терапию (глюкоза).
Также ребенку с желтухой назначают индукторы ферментов печени, которые повышают активность печеночных клеток и ускоряют их созревание; энтеросорбенты, которые ускоряют выведение билирубина. Для стимуляции обмена веществ назначается комплекс витаминов и микроэлементы.
В тяжелых случаях при высоких показателях билирубина ребенку для предупреждения развития билирубиновой энфефалопатии назначают переливание донорской крови, таким образом организм быстро избавляется от билирубина.
Заключение
Желтуха может появляться у малыша на фоне разных патологий: анемиях, полицитемии, синдромах Жильбера и Криглера-Найяра, при пилоростенозе, избыточном приеме гормональных средств, многих других проблемах. Важно своевременно диагностировать желтуху новорожденного и дифференцировать физиологическую от патологической.
Иногда процесс выведения билирубина затягивается даже при физиологической желтухе. Это связано с тем, что путь развития каждого ребенка индивидуален, процессы «дозревания» организма в новой среде проходят с разной скоростью. Иногда причиной затяжного характера желтухи является совокупность нескольких факторов, например, к физиологической желтухе присоединяется прегнановая, обусловленная грудным вскармливанием. Важно выявить причину того, почему физиологическая желтуха не проходит в положенный срок. Знание проблемы помогает адекватно ее корректировать. В большинстве случаев желтуха является физиологической, ее проявления имеют многие новорожденные дети. Поэтому такую желтуху можно считать вариантом нормального развития ребенка.
Источник