Лечение механической желтухи клинические рекомендации

Лечение механической желтухи

Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Механическая желтуха — это симптом, который характерен для многих болезней органов брюшной полости. Ввиду достаточно большой распространенности, врачам разных специальностей часто приходится сталкиваться с данной проблемой и назначать пациентам различные виды лечения.

Варианты развития механической желтухи

В зависимости от причин появления, симптом может быть опухолевого и неопухолевого генеза. Примерно в половине всех случаев механическая желтуха связана со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, кишечника. Данные органы могут поражаться первичным опухолевым процессом или метастазами из отдаленных очагов.

У второй половины пациентов развитие механической желтухи обусловлено доброкачественными процессами, среди которых наиболее часто отмечаются:

• Воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей — холецистит, холангит, папиллит и др.
• Невоспалительные заболевания органов брюшной полости: желчекаменная болезнь, стеноз желчевыводящих путей, холангиолитиаз и др.
• Врожденные аномалии: атрезия желчевыводящих путей, дуоденальные дивертикулы, кисты и др.

В редких случаях механическую желтуху могут вызывать паразитарные заболевания. Механизм развития симптома в этом случае связан с попаданием гельминтов в желчные протоки с нарушением их проходимости.

Принципы лечения механической желтухи

Главными задачами, при составлении плана лечения, являются ликвидация холестаза (застоя желчи) и профилактика печеночной недостаточности. Для этого врач составляет комплексную программу, в которую могут быть включены как консервативные, так и оперативные методы.

Диета при механической желтухе

Соблюдать определенные правила питания необходимо как до проведения основного лечения, так и после его завершения. Пациентам с механической желтухой рекомендуется соблюдать питьевой режим, так как вода ускоряет выведение билирубина, за счет чего снижается его негативное действие на организм. Также очень важно полностью отказаться от алкоголя, очень жирной и жареной пищи, майонеза, соусов, острых приправ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день. При этом необходимо следить за температурой блюда. Она не должна быть слишком горячей или холодной. Оптимальный вариант — это теплая пища, так как она помогает регулировать секрецию желчи, что особенно актуально при механической желтухе.

Среди других общих рекомендаций, которые касаются диеты, можно отметить ограничение количества соли в рационе. Известно, что избыток соли способствует задержке жидкости в организме, вызывает отеки и затрудняет выведение вредных веществ из организма. Пациентам с механической желтухой рекомендуется употреблять не более 4 граммов соли в сутки. В целом точный план питания, калорийность и состав блюд подбираются индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений. Существуют списки разрешенных и запрещенных блюд, а также тех продуктов, которые должны быть ограничены. Именно этими списками и руководствуется врач при составлении программы питания. Например, к разрешенным продуктам относятся:

• Овощи (морковь, огурцы, капуста, помидоры, брокколи).
• Бананы и яблоки.
• Сухофрукты.
• Различные каши (гречневая, овсяная, перловая).
• Хлеб с отрубями, макароны, хлебцы.
• Варенье, мед, мармелад.
• Нежирное мясо (кролик, говядина), птица (куриные грудки, филе индейки) и рыба (минтай, хек).
• Фруктовые соки и чай.

Диета при механической желтухе подразумевает полное исключение консервированных овощей, бобовых, винограда, сдобы, белого хлеба, жирного молока, сливок, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, газированных напитков, кофе, животных жиров.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия при механической желтухе назначается с целью снижения выраженности симптомов, подготовки пациента к операции и уменьшению риска развития осложнений. Объем медицинской помощи во многом зависит от степени желтухи. Например, при тяжелой степени, медикаментозное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает в себя:

1. Массивную инфузионную терапию.
2. Форсированный диурез.
3. Витаминотерапию.
4. Гепатопротекторы.
5. Аминокислоты.
6. Стимуляторы метаболизма.
7. Гормональные препараты.

Для снятия симптомов, при легких формах механической желтухи могут назначаться спазмолитики, обволакивающие препараты, антациды и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является единственным эффективным способом, который позволяет восстановить проходимость желчных путей и устранить тем самым причину механической желтухи. Все известные виды операций можно разделить на две группы: малоинвазивные методики и прямые операции.

Малоинвазивные методы хирургического лечения

Данная группа методов отличается высокой эффективностью и малой травматичностью, однако применять их у всех пациентов подряд невозможно ввиду определенных ограничений. Малоинвазивное лечение механической желтухи проводится при помощи эндоскопических методик и чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эндоскопические операции могут быть следующих видов:

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.
• Местная литотрипсия и литоэкстракция.
• Бужирование и стентирование желчных протоков.

В этих случаях для лечения механической желтухи применяется гастродуоденоскоп со специальными инструментами, которые позволяют дробить и извлекать камни, устанавливать стенты, удалять ткани. Эндоскопические операции в большинстве случаев проводятся без общего наркоза и не требуют длительного времени на реабилитацию.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить декомпрессию желчевыводящих путей при помощи гастродуоденоскопа. Суть операции заключается в установке дренажной трубки под контролем УЗИ или рентгена. При этом специальной пункционной иглой прокалывается кожа, мышцы передней брюшной стенки и ткань печени. В дальнейшем дренажная трубка может использоваться не только для отвода желчи, но и для введения антибактериальных или других препаратов непосредственно в желчные протоки.

Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Хирург может накладывать анастомозы, устанавливать стенты, выполнять реконструктивные операции. Вмешательство может выполняться при помощи лапароскопических инструментов, либо классическим открытым полостным методом. Последний вариант является наиболее травматичным, требует длительной реабилитации и сопровождается повышенным риском развития осложнений, поэтому его применяют только при лечении сложных случаев механической желтухи.

Общие принципы лечения механической желтухи

Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.

Другие методы лечения

Эффективное лечение желтухи подразумевает устранение основного заболевания, которое привело к развитию данного симптома. Для этого необходимо применять либо консервативные, либо оперативные методы. Другие варианты лечения механической желтухи, в частности, народная медицина, лечение в домашних условиях и самолечение не помогут достичь желаемого результата. На определенный промежуток времени они помогут скрыть симптомы и облегчить состояние пациента, но основной процесс продолжит прогрессировать и приведет к развитию осложнений. Поэтому при появлении первых признаков механической желтухи, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, которая поможет радикально решить проблему.

Последствия и прогноз при механической желтухе

Прогноз будет благоприятным в тех случаях, когда лечение желтухи было своевременным и правильным. Большое значение имеет и поведение самого пациента. Если придерживаться принципов правильного питания и строго следовать всем указаниям врача, риск развития рецидива или осложнений будет минимален. В противном случае, вероятность повторной механической желтухи будет очень высокой. Кроме того, повысится риск развития сопутствующих заболеваний, например, печеночной недостаточности, цирроза печени, энцефалопатии, сепсиса и др.

Методы профилактики

Специфических методов, которые помогли бы предотвратить развитие механической желтухи, в настоящее время не разработано. Поэтому упор делается на раннее выявление и эффективное лечение данного состояния. С этой целью необходимо регулярно консультироваться у врача и проходить профилактическое обследование, которое назначит специалист.

Источник

. 12.08.2018

Глубокоуважаемые коллеги! Хочу выразить глубокую благодарность коллективу авторов, разработавших обсуждаемые Национальные клинические рекомендации. В целом — впечатление прекрасное. Мы все давно ждем этот документ. Надо скорее его утверждать и использовать. Глубокое удовлетворение оставляет внесение в Рекомендации классификации Э.И.Гальперина — к сожалению, до настоящего времени многие еще не оценили ее в полной мере. А ведь она замечательна — простота, практичность и обоснованность! Полностью разделяю позицию авторов о необходимости осторожного подхода к назначению РХПГ. Регулярно приходится сталкиваться с «расширенными» показаниями, а потом длительное и тяжелое лечение панкреонекроза. Также поддерживаю включение в Рекомендации материалов Рабочей группы ВОЗ по эхинококкозу. К сожалению, они мало знакомы практическим врачам. Неоднократно сталкивался с откровенным непониманием при указании на то, что в ряде случаев возможно консервативное лечение или и вовсе, динамическое наблюдение. Для большинства хирургов — эхинококкоз — абсолютное показание к операции. Теперь позвольте немного критики. Основное: видимо в силу сокращения предыдущего варианта и переработки текста получилось, что двухэтапная тактика при холедохолитиазе с МЖ в настоящем документе стала нерекомендованной процедурой — «Холецистэктомия (ХЭ) рекомендуется для всех пациентов с холедохолитиазом и камнями желчного пузыря, осложненных МЖ, если нет особых причин для отказа от операции». Думаю, что это чисто технический дефект и даже не задаю вопросов о вариантах завершения холедохотомии. Далее авторы сами пишут о резком росте всех рисков при операциях «на высоте» желтухи. Второе — в разделе 2.3. Лабораторная диагностика совершенно необходимо указание на исследование общего белка крови — без этого невозможна оценка тяжести МЖ. Кроме того, считаю целесообразным указание на целесообразность исследования альбумина и хотя бы минимальных показателей гемостаза (МНО, АЧТВ). В целом разделяю мнение о необходимости исследования липазы, но это не для всех доступно. Можно ли ограничиться амилазой? Все остальные замечания носят скорее характер вопросов, ответы на которые, возможно будут интересны и другим членам Общества. • «У ряда больных имеет место повышение активности гамма-глютамилтрансферазы». Нет ли целесообразности указания на специфичность теста для внутрипеченочного холестаза? • «Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) рекомендуется выполнять у всех больных с МЖ». Основная цель — определить наличие желчи в ДПК? • «целесообразно выполнение ЭПСТ, эндоскопическая литоэкстракция и назобилиарное дренирование». По тексту получается, что назобилиарное дренирование является обязательным элеменитом лечения после литэкстракции. Может смягчить формулировку? С техническим обеспечением назобилиарного дренирования у многих все плохо. Целесообразно конкретизировать сроки назобилиарного дренирования. • Не четко обозначены показания к интраоперационной холангиографии. А ведь именно она является основным вариантом «осторожного», как написано в рекомендациях, отношения к РХПГ. Данный вопрос обсуждался на одном из заседаний нашего областного отделения РОХ (Самара). Позиция следующая: РХПГ — при признаках и для устранения препятствия оттока желчи; интраоперационная холангиография — при подозрении и для исключения наличия органического препятствия. Последние три вопроса носят скорее философский характер: • В Рекомендациях говорится о необходимости декомпрессии желчных путей одним из возможных методов. Лет 20-25 назад вполне всерьез писали о «синдроме быстрой декомпрессии», чем аргументировали отказ от одномоментных операций. Последние годы этот термин вышел из употребления. Какова позиция на сегодняшний день? Быстрая декомпрессия действительно опасна или время это не подтвердило? • В рекомендациях для пациентов указано, что можно «заниматься сексом не раньше, чем через 12-14 дней после операции». Смех смехом, а такие вопросы задают. Более 20 лет выполняя ЛХЭ, и я их неоднократно получал. Как правило, говорил, что особых ограничений нет, но необходимо беречь брюшную стенку от значительного напряжения мышц и физических воздействий. Ни разу в этой связи не получал информации об осложнениях. Конечно другое дело, после операции лапаротомным доступом или в осложненных случаях • Наконец последнее. Вкладка на сайте, ссылки в литературе — «Национальные клинические рекомендации». В заглавии обсуждаемого документа (и ряда аналогичных) «Клинические рекомендации» — есть ли разница? Почему разные названия? В заключение — еще раз благодарность и поздравления коллективу авторов.

Источник

ÂÅg9£m’#£ap!ÑÖÃ…ð¸(ŽðQ1αïιlž,`s¹ã€æ¾ét œ¶gOwC Ty¹VÝtÏV=‡Ú’H¤îÛ»ÆïÖéï³ðp»°©û!»UÄ~ݽ:àP¿C®Ãd9Ô*y8ï¾ý!#+°ÔâaãÖ¯› {B endstream endobj 6 0 obj 958 endobj 18 0 obj > stream xœµVMoÜ6E²q’ʆÛ$mμU:hÌùâǵ@/E.1ö-ö»» ¸@úÿJ+’2äÅZ/°æ’#ò½73úæËàóCçÝ×î[-€Ëß4ÙŽ??¸_ŽÝÝ}vÈ’ª;~é]»H.2ÄàÉºÞ Ç¿:b±pïŽv=•©»ûè!Äœê.¬§m0(ÅÛ·íò©6(ø)ôϵ?c»è¦fòÅ0″‘ŒýÕ0*dÕÀýËA€I(÷¯ÏAy¹,¿®»ß ‘0Ä?Ž¿Í¤+ܬE-|»äv1xqød{|$¹ÿýïr’hÂÐ`¹^×o†’ÀˆijPÕÈý(lôí8ÓÁ¶ÿg!€zÞAH]ŒÚð!0n 4ª•¡QI»`År»ú}+ë²~{Fà˜!‰âÅP((ªIPsýÆd *XæV+TR×ôÛÔì$µÿ¸]l6L^Ï` ‘7’™¾[-Ú€9¬»7C¯¼¿¼¯åóË´Œ¼,嶩HVÜÏúOSÖ5¨ªoue•·±Çîýªyjœ|X7z_»mDg¹!f.&WÐû¨©9ªqïߎg^쉿[h®†€ÞL¼w(ÅÐ’QØ’qrŒR]˜ ô¡üúyþ:|XýÇëw÷èw Á»¨Èè!Fïm|˜³GJE²uڻˤÆr%M‰¢¦n,eš¥²nôd{áHVšó-«ç3Í»-T¡y`¡NiånóægƒÜ$¤pµD#kW»C¡šÌƒ1åÕ¤ªÅóH9#©÷’nº±f «õfŽ3»- 3ÑZ’ÇYÑŽÅ Yvñ¡9Ö»Ë9äéꚥ˜Jñ~(O>·} éiHH~ª’ük²cÀö¡Ã «5ó+…>é£>¸e`»dÍia` Ê,@>˜†D=ù¥ÕA¯Äù×SàU¹ª†·+V+öê!óÔg›ñˆååGy‹??eyâZþÿ7òQw))m­ù®qA­«;o×gª)’@{1Yr嬾S»«ôTÅôíp>-ÎC{¨lMEî±n¿»öùrûendstream endobj 19 0 obj 846 endobj 22 0 obj > stream xœ¥K·† QÖ†ãÄqÖ^­µc¯MKšY|ç — -{«rr dÀù[ù þs©bO7«z8ÓäZºŒfšd½øÕ³õãNvŠþξ¥vÿ¾úñ*Ž†þä/ùçïßïþüpõæ»´ÓfôÞ¹Ýÿ®Ô˜R²ÓzaŒ»`ÆàìÞ_íwÃîÀÀhñqµ{øçÕÞÐWy=úbÙŸã6Z‡1Ú]°jôl5ÚÝÃßè_/èø¿ÊO•ßß|*Dkyœ×~Ôù¼·ûÏuð ÷_=•Ú?vçbÜß 5FûëòõƒmÔÖìo;:£¬Çó0B²:í¿ÆŸSŒÁñ­žaLÁÙ´ÿfðAøó?þzYÎ &Ï(ž$t™MP~ô’Íë…ÊûáF¯BÜJ;Ô w’÷ùÉo‡C]ÒÚ²/Oi#-‘&~ì¨5hOZƒ2ŽÛœE3B/c1¢Ôcw;.Ô®4Ú»¤³ÒTœÈ>CÊðÁêØA¨1(š^JABï3 ÅóÁ©8†Øp¸S#ÄÞô´R£Jû[&NÞ×d !a,/‡&m£ËngܨßäÄ¢­ 1¾Ý¿&uD1!W€œ*¥§}.qgÁŽJÁ»=#©HÆ*g¯pR½œìËwÀ§»3öb£T}‹Æl»80’©ãŒN#Kœ$äÄxëÑÎÌp¼$HS>Û~Aœlù Ìþ‰69qÎö_öO°vâcÖ’•T¢Îfâ$Ù€Ôûm1k¤ ¿œÔBœ†ì9y¯Ñ4a±ÿó‡Bcà6}U*%1Õ&’« Ë7‰¼Æ¶Éý’ÂõÑäÀÍPËZsñÊÇ,jDĺ7ƒ¶£IFÜçvƒFmÈÓ›$òuç$3ÿX»›Ä·j’yÈX^G›ò¹ÃÓ €ûNòQI2œüÑì-Ç|γÅçèYRÞ’#l‹Ù@´tb’µ íC u™¸5ßžq‹·‹6^¯’æ0x½0©èwÄCåWŠóùE½ )mIõÚ’ vkn-Èòì9y†Þs»iXˆ’iµ»Ï’ÖqåѱˆàGÄÆKéÏ9!ô&ÎDÇŸ»ñÉGµK»ðRXj»¿ ‘»({¢Î[3uè!’]ØS9ÑèW»0ÅxKí9£g-;!HE)íÑ[±­î§³ì~œ‡Å>¡ÁbÓÅæÚŒ1™3QPa­41 FHfZêÙ…,&u½6.2¾6xÑx•B7]x™ÈZ];rŒ %»»Ê’³ ‘OTxq{@ÌG€Æ|óEG¾É0ݼ*þêU=Mɺ4Ú`¶ÁïFðÜBH»dpnç ËGm¸=Ï.ÁgéKÃ9¹»ÀÐùú:Ûæ˜Ú8‹’ú¸˜ÚL;žsLm «cW,»ÈúïwŠP»iŒ -ÏÁ÷ m1•ÅâzõimÊ0R]oº‹»í=‡ž†5öÌ)rñwÌ{ˆÄ… ±»ð5X½/ñÇËM-&ˆ«P£ÑnM­e?¯sĪ&cB9âãÛÆ4A°õKÜ{™Ë¨/1Ivv|ÎÛ»sƒTâšàÏ;¾b;øÐ;ý§DGùÂY¹Ý¯ÃOÖ’-@;Ëë$ÊD›íÇÕß.XÀpß÷²Œ •CÆ2Â-AA¦½ZO ™Bô80Ä}µÈ†ãpŽZ’¨ ¢ÊŠ~=`ê#•Ì~Œ*ÿ™y‡öÚŠÎZ-ô-¸Œ‹ŒÜj¤Þó’;Bâ³¹Ü-îP&’0Ä9^»è@%åú/f½ëËt¿ÇÃwwT»göÖ¢v7á£Q¤²L-Ö5O»V Š>ʾ»qk© Ì’ÙM=»_Žê€MOµZNòk^ÀÀÒPûÙ&õÐTtå+§áUŽ—¤BĈ :$eRó’Ì& ón%ŸUô0u>žê‰Âg5• k/±3¥>Ú ä:’žÕ7¸½x$ -ÓWŸ+9&e ¨ÀYÝí|u¦’sSú’tç´,T»Á†QÝ3v źó_ eA[×ͬ-²rÕ-ž$m&re••C{lÛ»xsf?d¬sž>Ùjˆ¦Ãîfì»cBAL 4Ì-*-œóBÕ,¢;V‹˜M-ñäjÀwU7M¤ê #d‡{T/º©ÿ•´ärâẄ8†ÃøÇ,‰{1êWånÚH~uøOËŽca¥£ÎŒ˜»¸Í_M!(•@ 0ï‹N1 e}D&»b±}M¿êbÌùüö]Ö1е,ô5Ö‰Ìyªû•²!šx¼~j-«;

@œJ½4ƒË’1’z•4Õ’ƒ¡æqçÑÑ’?àG_ôŒÕ XÙ§Úf+Ž[¢ÁC†nA’ÔÿI¯T%81Ü·|A¦5Â]WʾGg 8!SFm¬ïky†S†~v}¿¢Ê»¦ÇµZÜ4®Ð§.‡RZYœèrŠÒIiöËl×w5£¥~äøèRâÕTó.`Â0*Q뀊,~ ßO»·«T° ÏÏÕö>s¾ÐÜÖÌST²œŠo¥?T8em½jûV3üJ¶¦p«]ÅàÅ}}Œ'»Âs>/aÈKàW­®nN’ll¥LÔ´úc9þ>> ÅVZ®ì»4Ç ÔÆÞÃ].ÈòÃyÑx¶t’d°y,ê¡ùÅüBÏd†òÒ$ÞÎxªô4ÆzV{J²ø&O²Þœ·f•­ïA.4ùd­ ¼¢øzªÞ7}’zÍÞ&•ã*Æ»hmÌ-^kXÍÉocã©XÃOÿ‰%[pììä’óÛÅÚcòÒ’° ÷½^Bî%x4 {ÇtÌñþLOr-¤j|ÎrÚJÔJ.z{,ù…»dY¦¹AGÓ1T€J9`TT3ëÂ$Qù¬Þ|+®Œ`§a¤°Í‡Ï»œ&B-Ñ{»x 0Ê4ð­ø…ö»³²ùª²» xêÃbøóÜQž SMÆôö8Pv:a{,¬ÌV®Xĵ¶56Ê^¡‹;‹^×Ç•Âç|ç°.fæ Âʻ۶èíúžæÒåô±Ïn0¥6Š¬WiÐœÊØ1¯ã!Õ.d;?nš«êöëeQ;¬w4Áº¥ÞïztñXçTš£{ÉL¦ÚäÂyÓ™x»§-°!p·SÜQ¨ãã»íµ€¥î·t§x.ç»×·ÕHGÿ|Û± PÈhs6M^ß9 ciÊs˜ª|‹rBµúX:iÙJø3c­»ƒ!‡Q]Cò9á)‹ÔölÊS5}¡»úm/†»›ý|]{-ÆøÒï¤ÚçY Nµpb»æ«žËñ«e˜ªu=¢m©ºÑ« Ù4ô]2ùû/³ Ègõ'{GÕÈ঻s1BiõV«ûöþ %B‡V’¢s´ÂÎ-6tò‰ÆTïLm1A˜K¥èÒÓÜ’¿…â6Dr’,±VJ?¬ˆs]±ù[V|_MÙ]ë)üD†î㢻‹Îô³Áj)PÕ¢*Qb·³ëˆ^»šªâ~j*tñh’•‹V1à©zÄ»Bó»ìKYáX¾n/Y-{x;Äz‡ïÇœÉîD…¢Zu9½»ªWúéy{¦¹&éüN#ñö’ÄYa½u8õ7¹Æps°ºŠj)-í°zÜr:Y¸~ª1ô‹ž$Q¸k¼#B»¥_º fer~*ÉæȼÇÉA©´Û4Õ$Å#ëùÐò’4&vr,ù]Ùé½W œ²íUÖÉP 7ø.6j+:ËgƒŠ´*â ó¨ÎáµÃ1>Câ`»þ‰æ¼Á˜´ä-Z]´ OÐvØÿb2´¥‹MqôOlÑxtñ(Œÿ¹T÷nŸ*®41Vg£.ùE±ËÒÁ¦i¬IýCn›Ûˆ™ÚGËEø˜ìÜ+³÷_öì’¸FÆVã»Ëý¼ÈÊÔ/æTœmW^f!Zÿ7 rLy†±Sc˜6­ôüéöQx(é©è¬2ñyñx£áŒÒŠr~[2ÄßáϨ&´üòóg»ÆL ¡èß`¡LŒøˆú×}28‹dš¸­W»€2C©WÆoÆ$JÐÀ#$’ bÒôÂò­òcÇ¥U9¶ì¼´eQÇ¥-‹>o¹´‰Æ•Ë»YMi½´ÙØ iêd pEåW»//õº ò'($LSѶ´|wš_î¶kŒ.3 1î*™Ü00A»âƒ¼8·tÍ…á’×DE-çeõ’§AgKòÖ`fßð»!’kwR»lBŽ,›í€šÜ¶VÌ›ä¢&kõ9*d«nŽ ¹-Î9ì7Wù©=Ä#c, äg5}¼˜ëÚžÐ-¯/@ÔÅœ ¨ûÆi{Ü‹L48å$»wëN&!q óW­Ÿ¥{bVœÞ®+AÊí(¦Ð-TLAc™ŠåÚ8ýùÆÈœ mÎó´õEuûzùŠfmcOk³²

Œôöª.únÀÓÆ$0•ŽõtÛ£|-OS4E÷¨­Ma§UX‰¹GÁ-QwÌ-N[Ädž|’#í+úHþüø@ (M¢¥¤;ϾžHºw‹(T¢¯e/B€ƒð=mFêu»¢- 8÷ðTœç¢A…´OˆSø@wd@Ê©rë›Øû ì½å»«BNkz•ÉPH°Ã½dVï’c=-Æꈱð̉C9@‹¢àœÄÃÃÓñ‰>LøñÁ²Gw‹ãß»=sŒ˜¸ˆFyqWêåY>ÿ£¨ç}:MVžón†ynm‹åUÓ؈JCœž0¥xRŽk£óýéTˆi{‡_ëéÎáˆìcÏÁ×»=üÀ»-½ #¿ÚEÁ¦5Búe8B•’¾=;j[_›Ö>œ»~»ë2#L’Ì J†Lð1f¾. [á93″ó¤3ɲ‹+Oš,š¨;½#¹…¼ÃB¸AA­à£#Ó G±+Kî{Ty»=]ªšˆTâîhÎØî.¨,Ffj!À¢¨-XU YãþT¢.ÒXy¤*ÍŠÜ.ž>aGƦ㧋ò™âÖÀX›rcyÍF‡í-sGº-nŸXc;õ£/Çž÷ÆJkX| C¥$Ÿ#º’Í’vá9œ¬ AjÙ½Jª,ÂÈË…#º!¢öÇ-æ£K»fI-¥=»^Éãq˜-ÌÛcpìdCÎ…†»©ÀølEëË?öªû•)öŠÊæê§X÷gÿ¿á³8’KÝó,e~C…ÔE€¼Œ±S¥À¹µ[G]Ê{Àëo@«°’Qétpà[^ø†Í˜ÐQX»‘n87Ñ^UÏH)_QÏ.v…‡˜ irsù’íñ(9ßsGz Àå´Œ£ª{w¹^î_c^ÝFy¿E÷½3BŠŠÇòÜ+½ëe¬Üœ ‹DÄæ³aÝÐ-¸¨J!¶ «² ³Â92£µz36(Sê­ˆ-Ù˜«H9ïvµ(­t¢>#J1ÃEÏ©8OÅÞï¼zýN½qvtÙÚŽÌh-Ç9;2úB8·ÂeÈ°+CKšná’oF’Éi±éR‹+äÜ{KCÿ!¹ß¤bqH&’ó»)²è^h[kÑ;á¶-SÈ®)»ûp@r Ƈ£ø>L udzC¤¬;‹òã(ËPÛ_Ó¯’->2Úû0ÉúÊ’Kt»?¹2]‰k7Ÿ1Š_eèšÛý÷óvóÿýrû½xendstream endobj 27 0 obj 1692 endobj 30 0 obj > stream xœµ=K®$¹q°$Ûš¶ÃÐâº[=o¦5V•F•Í?™ZðÆ;½ky%ÁŒ]F-Ðt9G™É&³Š’¯GÚÔ¼®»#È`ü?~V»6Ï ÿ¿~øÃ÷¯ÔóŸ^ýùUš,þ/ÿ’~þÃ÷ÏÿþñÕ‡ßÍÏÚN!xÿüñ^©ižgWVÐÏÉLé9Ú)ež?~ÿêò|ýø¿¯Œ5″ƒ¯«ç|uñø§¿ƒ]É2FMi6ú97…»¿÷¾gá{~òÖ9²]Zö3A?GXf¸Û§Ëß]oqŠsÔáò£«šŒU>þøz»Ö>ÙËO®v²Ú»ùò÷×››fãµ¹üÃÕMÚë/ÿxõ¾êÍüOÜÛѽƒŸTŒ¦ ñ à»ÁÞ¤ /Åß-¿aðl*Îóú›Ÿ^=îä»ìtK»JF_¾@èL4ÎLp~Êi}ùýÿ]ãdc°áòO¸…}¢½üó]ø줃ë^ÃŒµ* ¨åû±ssz9J­ã»Üs˜5¬RN3eµ6³½¼Ãã2Þ§tùúzÓxÈáòå5L.ig/7 w¼âå»ëmž m.¯¯ÎYX4•ÝïÐi lo8]=§I+wù»å£Ã$E¤!ºÚ¿!ÈÖâjæ÷W¯ÔCÐŒ’Û¡«­»y£Íä á×W þë»ðüåNðs ‘cÔp¬‰8¤‹Ã³ö@îóå ^@DÂDÉI±šáŸ8‰

Источник