Лечение гнойного менингита у детей клинические рекомендации

???? Клинические рекомендации Менингококковая инфекция у детей (сокращённый вариант)

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО);
• Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням».

Оглавление

1. Краткая информация

2. Диагностика

3. Лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Менингококковая инфекция (МИ) — антропонозное заболевание в форме бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже — с поражением других органов и систем.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудители менингококковой инфекции — грамотрицательные бактерии Neisseriameningitidis:

• серогруппы A, B, C способные вызывать эпидемии;
• другие серогруппы могут вызывать заболевания, но чаще — носительство.

Входные ворота — слизистые оболочки носо- и ротоглотки.

Менингококк быстро погибает в слизистой носоглотки, без развития каких-либо клинических проявлений; иногда может вегетировать, не причиняя вреда, но формируя носительство.

Менингококковый назофаринг — в 10-15% случаев при снижении резистентности, дефиците секреторного Ig А.

Менингококк может преодолевать ГЭБ и вызывать гнойный менингит или менингоэнцефалит.

Проникновение возбудителя в оболочки мозга через решетчатую кость по лимфатическим путям и периневрально возможно при дефекте костей черепа или ЧМТ.

1.3 Эпидемиология

Источник заболевания:

• менингококконосители,
• больные назофарингитом,
• больные генерализованными формами инфекции.

Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой.

Входные ворота: слизистая верхних дыхательных путей.

Инкубационный период 2-10 дней, но чаще 2-3 дня.

Заболеваемость на 100 тыс. населения РФ:

• 0,99 (2012 г.);
• 0,79 (2013 г);
• до 14 лет — 4,66-4,43;
• менингококконосительство — 40-43%, во время эпидемий — 70-100%;
• менингококковый назофарингит — 3-5%;
• менингококкемия — 36-43%;
• менингит — 10-25%;
• смешанная форма — 47-55%.

1.4 Кодирование менингококковой инфекции по МКБ-10

А39.0 — Менингококковый менингит (G01);

А39.1 — Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1);

А39.2 — Острая менингококкемия;

А39.3 — Хроническая менингококкемия;

А39.4 — Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия);

А39.5 — Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит — У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0);

А39.8 — Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0);

А39.9 — Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь);

Z22.3 — Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

1.5 Классификация

Клиническая классификация (В. И. Покровского):

• Локализованные формы: а) менингококконосительство; б) острый назофарингит.
• Генерализованные формы (ГМИ):
• менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;
• менингит (ММ);
• менингоэнцефалит;
• смешанная (менингит и менингококкемия).
• Редкие формы:
• менингококковый эндокардит;
• менингококковый артрит (синовит), полиартрит;
• менингококковая пневмония;
• менингококковый иридоциклит

2. Диагностика

Общие подходы к диагностике

Препятствуют немедленному началу лечения или требуют коррекции:

• непереносимость используемых лекарственных препаратов и материалов;
• неадекватное психоэмоциональное состояние перед лечением;
• угрожающие жизни заболевание или обострение хронического заболевания;
• отказ от лечения.

2.1 Жалобы и анамнез

Контакта с больными менингококковой инфекцией (носителями менингококка).

Посещение стран «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки, Саудовской Аравии.

Жалобы, свидетельствующие о высоком риске развития ГМИ:

• стойкая фебрильная лихорадка 38,5-40°С с 2-горбой температурной кривой
• головная боль
• светобоязнь
• гиперестезия, симптом «материнских рук» у младенца
• рвота (обильное срыгивание до 1 года)
• головокружение
• учащенное дыхание
• учащенное сердцебиение
• сонливость
• немотивированное возбуждение
• отказ от еды
• снижение потребления жидкости (более 50% от обычного за 24 часа у детей до 1 года)
• монотонный/пронзительный крик (для детей до года)
• изменение окраски и температуры кожных покровов
• боль в ногах
• сыпь геморрагическая, возможно начало с розеолезной или розеолезно-папулезной
• снижение диуреза

2.2 Физикальное обследование

ГМИ предполагается при:

• геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании, с элементами неправильной формы
• гипер-/гипотермии
• увеличении времени капиллярного наполнения >2 секунд
• изменении цвета кожных покровов (мраморность, акроцианоз, диффузный цианоз)
• гипотермии дистальных отделов конечностей
• изменении уровня сознания
• менингеальных симптомах — в первые часы от начала могут быть отрицательными, максимальная выраженность на 2-3 сутки; для младенцев характерна диссоциация менингеальных симптомов; для первого года жизни наиболее информативно стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка и ригидность затылочных мышц
• гиперестезии
• тахипноэ/диспноэ
• тахикардии
• снижении АД
• снижении диуреза
• повышении шокового индекса Альговера (норма: ЧСС/САД= 0,54)

2.3 Лабораторная диагностика

• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
• Общий анализ мочи
• БАК: мочевина, креатинин, АЛаТ, АСаТ, электролиты (калий, натрий), билирубин, общий белок, показатели КЩС, лактат
• Определение СРБ (>2) и прокальцитонина (>2 нг/мл).
• Исследование показателей гемостаза с длительностью кровотечения, временем свертываемости, коагулограммой.

Этиологическая диагностика

Бактериологическое исследование носоглоточной слизи на менингококк.

• При генерализованных формах ГМИ отсутствие N.meningitidis в крови/ ликворе/ синовиальной жидкости не позволяет установить этиологический диагноз, но позволяет определиться с АБТ.

Бактериологическое исследование (посев) крови — «золотой стандарт» верификации заболевания, проводится до начала АБТ.

• Отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии заболевания.

Клиническое исследование цереброспинальной жидкости при подозрении на смешанную форму ГМИ или ММ.

• Для ММ характерен нейтрофильный плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы.

Бактериологическое исследование (посев) цереброспинальной жидкости при подозрении на смешанную форму ГМИ или ММ.

Микроскопия мазков крови («толстая капля») с окраской по Грамму при подозрении на ГМИ.

• Обнаружение грамотрицательных диплококков — основание для начала специфической терапии, но не основание для диагноза МИ.

Экспресс диагностика ГМИ — реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций.

• При расхождении данных РАЛ с результатами ПЦР или посевов, для верификации диагноза предпочтение отдается последним.

Молекулярные методы исследования для идентификации возбудителя ГМИ.

• Выявление при ПЦР менингококка в биожидкостях достаточно для установления этиологии заболевания.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Достоверный диагноз МИ — типичная клиника МИ + выделение менингококка из жидкостей при бактпосеве или положительная ПЦР, или РАЛ, или ЦСЖ.

Высев менингококка из носоглоточной слизи учитывается в диагностике локализованных форм МИ, но при отрицательных посевах/РАЛ/ ПЦР/ ЦСЖ не основание для этиологического подтверждения диагноза ГМИ.

Вероятное ГМИ — случаи с характерными для ГМИ клинико-лабораторными проявлениями при отрицательном бактериологическом обследовании.

Клинический диагноз менингококкемии или смешанной формы ГМИ возможен при характерных клинико-лабораторных проявлениях:

• острое начало,
• проявления ССВР,
• геморрагическая сыпь,
• воспалительные изменения в гемограммах,
• повышение СРБ и ПКТ> 2 нг/мл.

Достоверный диагноз менингококкового менингита — только по результатам СМП:

• плеоцитоз нейтрофильный/ смешанный,
• выделение в ЦСЖ или крови культуры и/или ДНК или антигена менингококка.

У недоношенных детей и при иммунодефицитах возможен невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев, ПЦР).

Неблагоприятные прогностические признаки:

• лейкопения в дебюте заболевания,
• бактериоррахии при низком плеоцитозе,
• повышение лактата и белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л или коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза крови менее 0,4.

2.4 Инструментальная диагностика

Всем пациентам с генерализованной менингококковой инфекцией (ГМИ):

• ЭКГ и эхоКГ для выявления поражения сердца;
• рентгенограмма органов грудной клетки нуждающимся в центральном сосудистом доступе или ИВЛ;
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• допплерографическое исследование сосудов головного мозга и конечностей;
• ЭЭГ при судорожном синдроме;
• электронейромиограмма при длительной ИВЛ для выявления полинейропатии критических состояний.

При подозрении на бактериальный гнойный менингит (БГМ):

• УЗИ головного мозга;
• офтальмоскопия

Пациентам с менингококковым менингитом (ММ):

• исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП);
• КТ или МРТ головного мозга.

2.5 Иная диагностика

При экзантемах дифференциальная диагностика с заболеваниями, при которых характерно наличие геморрагической и пятнисто-папулезной сыпи:

• грипп с геморрагическим синдромом,
• корь,
• краснуха,
• скарлатина,
• болезнь Верльгофа,
• болезнь Шонлейн-Геноха.

При плеоцитозе в ЦСЖ дифференциальный диагноз с менингитами иной этиологии и неинфекционными заболеваниями, протекающими изменением ЦСЖ:

• менингит пневмококковый,
• менингит стафилококковый,
• менингит колибактериальный,
• менингит энтеровирусный,
• менингит паротитный,
• менингит туберкулезный,
• Нib-менингит.

3. Лечение

Общие подходы к лечению менингококковой инфекции

Показания к госпитализации:

• экстренная в ОРИТ при подозрении на генерализованную форму МИ;
• необходимость изоляции пациента с локализованной формой по эпидемиологическим показаниям.

Лечение локализованных форм МИ (назофарингит, носительство) в амбулаторных условиях с использованием:

• антибактериальной терапии;
• симптоматических средств;
• физиотерапии.

Принципы лечения генерализованных форм:

• антибактериальная терапия;
• инфузионная терапия для поддержание адекватного ОЦК и КЩС;
• предупреждение осложнений со стороны других органов и систем;
• предупреждение распространения инфекции.

Направления медикаментозной терапии при развитии на ранних этапах септического шока:

• стабилизация гемодинамики;
• борьба с гипоксией;
• антибактериальная терапия;
• нормализация КЩС.

При менингите:

• антибактериальная терапия;
• инфузионная терапия для поддержание адекватного ОЦК, КЩС;
• купирование внутричерепной гипертензии;
• глюкокортикоиды;
• лечение интра- и экстракраниальных осложнений;
• купирование судорог;
• ликвидация гипертермии.

Перевод в профильное (инфекционное) отделение:

• при отсутствии прогрессирования симптоматики,
• без нарастания геморрагической сыпи,
• отсутствие ВЧГ,
• стабильная гемодинамика,
• без нарушения гемостаза.

Экстренная интубация с ИВЛ:

• рефрактерный СШ;
• церебральная недостаточности — менее 9 баллов по шкале Глазго;
• не купируемый судорожный статус.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1.Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия локализованных форм МИ (назофарингит, носительство)

Ампициллин перорально каждые 8 часов при носительстве 3 суток, при назофарингите 5 суток:

• до 12 лет — в возрастной дозировке;
• старше 12 лет и взрослые по 250 мг.

Цефтриаксон в/м 1 раз/сутки при носительстве однократно, при назофарингите 3 суток:

• дети 125 мг;
• взрослые 250 мг,
• предпочтительнее у беременных и кормящих.

Рифампицин каждые 12 часов при носительстве 2 суток, при назофарингите 4 суток:

• до года 5 мг/кг веса;
• с 1 года 10 мг/кг веса;
• взрослым 600 мг;
• противопоказан беременным, при желтухе, почечной недостаточности;
• возможно оранжевое окрашивание биологических жидкостей.

Азитромицин внутрь 1 раз/день 3 суток:

• дети 5 мг/кг;
• взрослые 0.25-1г.

Этиотропная терапия генерализованных форм МИ

Только парентеральное введение препаратов, при ГМИ без септического шока (СШ) допустимо в/м введение.

Максимальные возрастные дозы антибиотиков с учетом проницаемости ГЭБ для обеспечения интратекальных терапевтических концентраций.

Введение антибиотика на догоспитальном этапе — только при веских подозрениях на МИ.

АБП вводиться только при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии.

При отсутствии геморрагической сыпи введение АБП — только при невозможности госпитализации за 90 минут.

Рабочая группа рекомендует использование антибиотиков группы β-лактамов:

• бензилпенициллин,
• ампициллин.

Препараты 1 линии и стартовой эмпирической терапии — цефалоспорины III поколения:

• цефотаксим,
• цефтриаксон.

Меропенем назначается при развитии вторичных бактериальных осложнений у пациентов ОРИТ. Снижает концентрацию вальпроатов, что может приводить к рецидиву судорог.

Хлорамфеникол назначается при документированной тяжелой аллергии на β-лактамы. Детям раннего возраста противопоказан, вызывает кардиоваскулярный «серый» синдром у недоношенных и детей первого месяца жизни.

Средства патогенетической терапии

Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), обогащенные IgM:

• для иммунокоррекции и профилактики вторичного иммунодефицита;
• особенно при лейкопении в дебюте заболевания;
• у детей с сепсисом и СШ уменьшает число осложнений.

Средства симптоматической терапии

При лихорадке выше 38.5оС, болевом синдроме — НПВС парацетамол, ибупрофен в возрастных дозировках.

При судорожном синдроме применяются антиэпилептические препараты:

• стартовая терапия с догоспитального этапа диазепам;
• на госпитальном этапе вальпроаты/ γ-аминомасляная кислота/ барбитураты.

Инфузии изонических глюкозо-солевых и коллоидных растворов для поддержания/восполнения адекватного ОЦК, КЩР, коррекции метаболических нарушений:

• 9% раствор хлорида натрия;
• раствор декстрозы;
• комбинированные официнальные растворы: Калия хлорид + Натрия ацетат/Кальция хлорид + Натрия хлорид;
• альбумин, геллофузин в качестве онкогидратантов.

При рефрактерном к жидкостной и вазоактивной терапии СШ — кортикостероиды в индивидуальной дозе.

При развитии ОГМ — осмотические диуретики:

• маннитол при отсутствии гипернатриемии, ОПН;
• глицерол под контролем ЦВД.

При СШ, рефрактерном к жидкостной нагрузке, рекомендованы вазоактивные препараты:

• вазопрессорные (допамин, норадреналин, адреналин);
• инотропные (добутамин).

Профилактика вторичных бактериальных осложнений — обработки слизистой полости рта пациента на ИВЛ раствором хлоргексидина.

3.2 Хирургическое лечение

При ГМИ с СШ, развитием синдрома Уотерхаузе-Фридериксена — методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Метод выбора при СШ у детей — продленная венозная гемодиафильтрация.

Включение полимиксиновой адсорбции в схему экстракорпоральной терапии позволяет адсорбировать липополисахарид-триггер ГМИ.

Хирургическая обработка массивных поражений кожи и мягких тканей.

3.3 Иное лечение

Методы физиотерапевтического лечения

Для ускорения элиминации возбудителя — КУФ зева и носа у детей с локализованными формами МИ.

С противовоспалительной и анальгезирующей целью — УВЧ и ЭВТ при осложненной артритом ГМИ и стабильной гемодинамике.

При обширных некрозах для профилактики бактериальных осложнений и стимуляции репарации — УФО кожи.

При постинтубационном ларингите для уменьшения отёка и стимуляции репарации — лекарственные ингаляции через небулайзер.

4. Реабилитация

Основные принципы:

• начинается в периоде разгара или ранней реконвалесценции;
• последовательность и преемственность мероприятий;
• комплексный характер мероприятий с участием различных специалистов и применением разнообразных методов;
• адекватность мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента;
• постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, дифференцированное применение методов воздействия;
• постоянный контроль эффективности мероприятий с учётом скорости и степени восстановления.

Медицинская реабилитация проводится в государственных ЛПУ, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика

Общие подходы к профилактике

Активное выявление и изоляция больных до полного исчезновения симптомов.

В очаге карантин на 10 дней.

Осмотр отоларингологом контактных лиц в течение 24 часов с момента госпитализации больного.

Бактериологическое обследование больных острым назофарингитом.

Химиопрофилактика находившихся в тесном контакте с больным ГМИ:

• рифампицин каждые 12 часов 2 дня 600 мг взрослым, 10 мг/кг веса детям от 12 мес., 5 мг/кг детям до года;
• ампициллин 4 раза/день 4 дня взрослым по 0.5г, детям в возрастной дозировке.

При необходимости изоляции — госпитализация больных назофарингитом и носителей менингококка.

Профилактическая вакцинация полисахаридной вакциной по эпидемическим показаниям при угрозе эпидемического подъёма:

• дети от 1 года до 8 лет;
• студенты первых курсов средних и ВУЗ.

При продолжающемся росте заболеваемости МИ расширение вакцинации:

• учащиеся с 3 по 11 классы;
• взрослых при обращении в ЛПУ для иммунизации против МИ.

Диспансерное наблюдение

• Не подлежат ДН перенесшие локализованные формы МИ.
• Срок ДН перенесшего тяжелую форму менингококкемии зависит от ведущих синдромов в остром периоде заболевания.
• ДН невропатолога детской поликлиники в течение 2-х лет перенесших МИ с менингитом и/или менингоэнцефалитом.

Визиты при диспансерном наблюдении:

• через 1 месяц после выписки из стационара,
• со 2-го месяца каждые 3 месяца в течение первого года,
• со 2-го каждые 6 месяцев.

Источник