Лечебная тактика при механической желтухе

В последнее время во всем мире отмечается значительный рост заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ). Пациенты этой группы в хирургических стационарах составляют до 25% всех больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наиболее часто встречаются заболевания,  связанные с желчекаменной болезнью (ЖКБ) и опухолевыми поражениями органов этой зоны. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений заболеваний ГПБЗ является нарушение проходимости желчевыводящих протоков (ЖВП) с развитием механической желтухи (МЖ). Частота развития МЖ при  заболеваниях ГПБЗ по данным разных авторов составляет от 12,0 до 45,2% (Зверев Д.В.,1989; Дедерер Д.М. и соавт., 1990; Воробьев Г.И. и соавт., 2004). Причем при доброкачественных заболеваниях этот уровень колеблется от 4,8 до 22,5%, а при злокачественных поражениях — от 36,6 до 47,0% (Ившин В.Г., 1991; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Скипенко О.Г., 2004 и др.)

В Казанском городском центре хирургии органов ГПБЗ (городская клиническая больница №7) с 2000 по 2007 г.г. лечились 344 больных с МЖ. Из них у 125 больных (36,3%) причиной обструкции ЖВП были заболевания неопухолевого характера, а у 219 (63,7%) — опухоли органов ГПБЗ.

По количеству наблюдений неопухолевые заболевания ГПБЗ, как причина МЖ, распределились следующим образом:

Чаще тяжелые формы МЖ развиваются при опухолевом поражении органов ГПБЗ.

По материалам нашей клиники,  по локализации опухоли больные распределились следующим образом:

Как видно из таблиц, наиболее частой причиной МЖ неопухолевого генеза является ЖКБ (44,8%), а из опухолевых заболеваний — рак поджелудочной железы (52,9%).

При лечении больных с МЖ достаточно часто допускаются диагностические и тактические ошибки. По нашим данным,  около 15% больных сначала были госпитализированы в инфекционные и терапевтические стационары. Их пребывание в этих стационарах затягивается от 2 до 8 недель (особенно в терапевтических). Более 41,8% больных с МЖ в наш стационар поступили с желтухой тяжелой степени тяжести. При этом развивающаяся желчная гипертензия, длительный холестаз вызывают глубокие морфологические и  фукциональные изменения в печени, выражающиеся в печеночной недостаточности. Страдает функция почек, центральной нервной системы и других органов и систем жизнеобеспечения.

Наши экспериментальные и клинические исследования методом проточной цитометрии (Давыдов В.Г., Бойчук С.В., Шаймарданов Р.Ш., 2006) показали, что при МЖ длительностью 30 дней и более погибает до 30% гепатоцитов. Поэтому ранняя диагностика и декомпрессия ЖВП при МЖ имеет исключительно важное значение.

Наш опыт показывает, что при лечении больных с МЖ нередко допускаются тактические ошибки. Одной из них, по нашему мнению, является то, что в хирургических стационарах  иногда устанавливают показания к операции без предварительной декомпрессии ЖВП, разрешения желтухи, нормализации функции печени и других органов и систем. По данным И.И.Шиманко, С.Г.Мусслиус (1993) и И.И.Затевахина (2004),  у 40% умерших на фоне МЖ незлокачественного генеза и 2/3 случаев опухолевой обструкции ЖВП, причиной летальности является печеночная и почечная недостаточность.

Еще одной из хирургических тактических ошибок при лечении больных с МЖ является выполнение оперативных вмешательств без установления причины желтухи. Как правило, в таких случаях накладывают один из вариантов билиодигестивных анастомозов, чаще холецистоеюно- или холедоходуоденостомию. Таким образом, лечат симптом (желтуху), а не болезнь. Подобная тактика совершенно недопустима при МЖ опухолевого генеза.

Как показывает практика, тщательно собранный анамнез, сопоставление анамнеза физикального обследования и лабораторных тестов позволяет правильно определить обструктивный или необструктивный характер желтухи примерно у 70 — 75% больных.

Ведущее место в диагностике обструкции ЖВП принадлежит инструментальным методам исследования.

Методы диагностики.

Определение уровня блока ЖВП является одним из ключевых пунктов в выборе дальнейшей тактики лечения. Основным ориентирующим неинвазивным методом в этом плане является ультразвуковое исследование (УЗИ). По нашим данным, чувствительность УЗИ в определении уровня обструкции ЖВП составляет 91,2%, что совпадает с данными других авторов (Куцевич Г.И., 1993; Jugiyama М. et all, 1997 и др.). Основным ультразвуковым признаком обструкции ЖВП является расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков — симптом билиарной гипертензии. На наш взгляд, в начальном этапе верификация причины обструкции — опухолевая или неопухолевая — не является главным вопросом. Важно установить наличие билиарной гипертензии и уровень блока.

Для дистального блока ЖВП характерны расширение гепатикохоледоха, а в более поздних сроках и расширение внутрипеченочных протоков, увеличение размеров желчного пузыря (симптом Курвуазье). Желчный проток считаем расширенным, если его диаметр превышает 10 мм. Он  бывает более выраженным при опухолевом блоке.

При высоком блоке (проксимальных желчных путей — ПЖП) выявляется расширение внутрипеченочных протоков, отсутствие ниже стриктуры участков протоковой системы, которые еще ниже принимают нормальные очертания и размеры, а также наличие спавшегося желчного пузыря. Для опухолевого блока ПЖП характерны увеличение ширины сегментарных протоков до 5 мм и более. Саму опухоль удается визуализировать в 51,3% наблюдений. Примерно такие же данные (45,8%) дают и другие авторы (Вишневский В.А., Тарасюк Т.И., 2004). При УЗИ органов ГПБЗ определяется и способ декомпрессии ЖВП.

При компьютерной томографии (КТ) выявляются те же признаки, что и при УЗИ. По данным В.А.Вишневского и Т.И.Тарасюка (2004), при КТ уровень обструкции определяется в 98,1%, а R.N.Gibson (1986) и D.H.Carr (1990) — в 90% случаев.

Высокоинформативным способом является магнитно-резонансная томография (МРТ), так как позволяет визуализировать опухоль, протоковую систему и сосудистые структуры.

Зарубежные и отечественные специалисты сообщают об эффективном применении трехмерной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (Бахтиозин Р.Ф. и соавт., 1998; Lee M.G. et all, 1997). Этот вид МРТ позволяет получить нативное изображение желчных протоков, сопоставимое по диагностической ценности с прямым рентгенконтрастированием желчных протоков. Такая информативность тем более значима в связи с неинвазивностью этого исследования (Jshiazaki Y. еt all, 1993).

Наиболее диагностически значимым при МЖ являются методы прямого рентгенконтрастирования  желчного дерева. К ним относятся чрескоскожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и чрескожно-чреспеченочная холецистография (ЧЧХцГ). В настоящее время от ЧЧХГ и ЧЧХцГ без дренирования ЖВП (только с целью диагностики) мы отказались. При пункции сразу устанавливаются дренажи в виде чрескожно-чреспечоночной холангиостомии (ЧЧХС) или чрескожно-чреспеченочной холецистостомии (ЧЧХцС). А рентгеноконтрастные исследования проводим через дренажные трубки — фистулохолангиография или фистулохолецистохолангиография.

Несмотря на инвазивный характер, ЧЧХС и ЧЧХцС остаются «золотым стандартом» в определении характера поражения билиарного тракта как опухолевого, так и неопухолевого генеза. Неоспоримым преимуществом этих методов является то, что кроме диагностического назначения они являются методом превентивной декомпрессии билиарного тракта, а у больных с проксимальным опухолевым блоком — единственным реальным путем разрешения желтухи перед возможной радикальной операцией. ЧЧХГ и ЧЧХцГ в 100% случаев позволяют определить уровень блока, в большинстве случаев и его этиологию.

Одним из способов прямого рентгенконтрастирования ЖВП является эндоскопическая ретроградная пакреатохолангиография (ЭРПХГ). В определении проксимального блока чувствительность методики достигает 95-97%. Однако, методика позволяет определить только уровень обтурации, а данных о состоянии протоков выше обтурации получить не удается. А при низком блоке, на уровне БДС, поджелудочной железы, выполнить ЭРПХГ технически невозможно.

Бесспорно, ЭРПХГ является ценным диагностическим способом при ПСХ, синдроме Миризи, холедохолитиазе, стриктуре гепатикохоледоха.

Из эндоскопических методов диагностики при МЖ применяется дуоденоскопия. Мы это исследование называем дуоденопапиллоскопией, тем самым подчеркивая, что объектом исследования является большой дуоденальный сосок и околососковая зона. При ряде заболеваний неопухолевого генеза (стеноз БДС, ущемленный камень БДС, холедохолитиаз) она становится и лечебным методом, выполняя при этом эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) и холедолитоэкстракцию. При помощи дуоденопапиллоскопии диагносцируются и морфологически верифицируются опухоли БДС, 12 п.к., поджелудочной железы (при наличии прорастания стенки 12 п.к.).

В нашей клинике при низком блоке ЖВП дуоденопапиллоскопия является обязательным методом исследования.

Лабораторная диагностика.  Лабораторные исследования при МЖ, кроме вирусных маркеров, в аспекте установления характера желтухи (механическая или другого генеза), этиологии (причина блока) практического значения не имеют. Общепринятые лабораторные исследования используются для определения степени тяжести желтухи (холестаза), активности патологического процесса (цитолиза) и состояния синтетической функции печени.

Степень холестаза оценивается по количеству циркулирующего в плазме крове общего билирубина (Bi) и его фракций. Маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза (ЩФ) и Y-глютамилтранспептидаза (ГГТП). При холестазе нарушается экскреция этих ферментов в желчь и нарастает их концентрация в сыворотке крови.

Активность патологического процесса в печени (цитолиз) оценивается по уровню активности аспартат- и аланинаминотрансаминаз (АсТ, АлТ). АсТ является митохондриальным, а АсТ цитоплазматическим ферментами. При выраженной активности патологического процесса — цитолиза — показатели активности АсТ и АлТ увеличиваются в несколько раз. При тяжелой печеночно-клеточной недостаточности их активность может резко снижаться.

Состояние синтетической функции печени определяется по количеству белков плазмы крови, их фракций и показателю протромбинового индекса (ПТИ). В печени синтезируются весь альбумин и 80% глобулинов. Снижение количества белков плазмы крови является показателем нарушения синтетической функции печени. Более чувствительным тестом является показатель ПТИ.

Для верификации опухолевых заболваний печени и ЖВП рекомендуют определение опухолевых маркеров — а-фетопротеина и углеводного антигена СА 19-9. Но нужно помнить, что СА 19-9 выводится исключительно желчью. Поэтому, даже незначительное повышение уровня Bi в сывортоке крови может быть причиной повышения уровня этого маркера

Из лабораторных методов исследования обязательным для каждого больного с желтухой является определение серологических маркеров вирусного гепатита.

Лечебная программа при МЖ. Первостепенной задачей при лечении больных с МЖ является декомпрессия ЖВП или, при наличии возможности, восстановление желчеоттока, разрешение желтухи, нормализация функции печени.

При МЖ неопухолевого генеза (стеноз БДС, холедохолитиаз) в ряде случаев удается восстановить желчеотток в кишечную трубку без предварительной декомпрессии ЖВП путем применения эндоскопических вмешательств — ЭПСТ и эндоскопической холедолитоэкстракции. ЭПСТ применена нами в 5 наблюдениях при стриктуре БДС, когда его протяженность не превышала 2,0 см. В 19 наблюдениях желчеотток восстановлен путем холедохолитоэкстракции.

В подавляющем большинстве случаев МЖ неопухолевого генеза и у всех больных опухолевым блоком ЖВП возникает необходимость декомпрессии ЖВП малоинвазивными методами.

В настоящее время двухэтапное лечение МЖ общепринято и не дискутируется.

Первым этапом выполняется дренирование ЖВП малоинвазивными способами под лучевым контролем. Вторым этапом, после разрешения желтухи, выполняются радикальная или паллиативная операции. Сроки оперативных вмешательств определяются индивидуально. Двухэтапная схема лечения больных с МЖ позволила снизить послеоперационную летальность до 1,5 — 14,3% (Борисов А.Е. и соавт., 1997; Hotincanu V. Et all, 2005; Bhati S. Et all., 2007).

Выбор способа дренирования ЖВП зависит от уровня блока. При низком блоке, если ранее больной не перенес холецистэктомию, методом выбора является холецистостомия. Холецистостому можно наложить операционным путем, под лапароскопическим и УЗ-контролем. Холецистостомия, как метод декомпрессии при МЖ, нами применена в 83 случаях. Их них у 8 больных она наложена операционным путем (все они выполнены в других ЛПУ, потом больные переведены в нашу клинику), у 3-х больных под лапароскопическим контролем и у 72 пациентов — под УЗ-контролем. Микрохолецистостомии под лапароскопическим контролем выполнены в тех случаях, когда лапароскопия выполнялась с диагностической целью, при котором установлены показания к холецистостомии.

При высоком блоке единственным способом декомпрессии ЖВП является ЧЧХС. ЧЧХС под УЗ-контролем нами применена у 114 больных. Показаниями были: холедохолангиолитиаз — 12, низкий опухолевый блок при ранее перенесенной холецистэктомии — 3, стеноз гепатико-еюноанастомоза — 13 и опухолевая обструкция гепатикохоледоха различного уровня и печеночных протоков — 86.

Нами предложен троакарный способ ЧЧХС для которого разработаны специальные инструменты (патент РФ №72139 от 10.04.2008)

Одним из недостатков длительного наружного отведения желчи является развитие синдрома ахолии. Отсутствие поступления желчных кислот в кишечник приводит к избыточному размножению в его просвете грамотрицательной флоры и способствует всасыванию бактерий и их токсинов в портальный кровоток.

При ахолии нарушаются белковый (без желчи нет активации протеаз), жировой (нет эмульгации жиров) и углеводный обмены. Нарушается экскреторная функция поджелудочной железы, так как желчь является одним из стимуляторов секреции поджелудочной железы. Больные при отсутствии поступления желчи в кишечник быстро истощаются. Поэтому возникает необходимость возврата желчи в кишечник. Возврат желчи в кишечную трубку мы осуществляем через назодуоденальный катетер устанавливаемый эндоскопическим путем.

После разрешения желтухи, восстановления функции печени и верификации диагноза путем дополнительных исследований выполняются радикальные или паллиативные оперативные вмешательства,  направленные на восстановление оттока желчи в кишечную трубку.

При лечении больных с МЖ в клинике разработан следующий лечебно-диагностический алгоритм:

1. Каждый больной с желтухой до госпитализации в хирургический стационар должен быть консультирован инфекционистом и исключен вирусный гепатит.

2. Уточнение характера желтухи и ее тяжести (УЗИ, дуоденопаиллоскопия, лабораторная диагностика, ЭРПХГ — по показаниям)

3. Декомпрессия ЖВП или восстановление желчеоттока:

— ЧЧХцС  —  при низком блоке

— ЧЧХС    — при высоком блоке

— ЭПСТ    — при стенозе БДС

— эндоскопическая холедохолитэксткракция — при холедохолитиазе

4. Назодуоденальное зондирование с последующим возвратом желчи в кишечник

5. Уточняющая диагностика (фистулохолецистохолангиография, фистулохолангиография, ЭРПХГ, КТ)

6. Радикальное или паллиативное оперативное вмешательство (после разрешения желтухи).

Р.Ш.Шаймарданов, В.А.Филиппов, С.З.Шарафиев

Казанская государственная медицинская академия

Литература:

1. Бахтиозин Р.Ф., Джорджикия Р.К., Чугунов А.Н.  Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии // Анналы хир. гепатол. — 1998. — Т.3(3) — с.35.

2. Блохин Н.Н., Штин А.Б., Клименков А.А.  Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. — М.: Медицина, 1982. — 270 с.

3. Вишневский В.А., Тарасюк Т.И.  Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных отделов печеночных протоков // Практическая онкология. — Т.5, №2. — 2004, — с.126-132.

4. Давыдов В.Г., Бойчук С.В., Шаймарданов Р.Ш., Миннебаев М.М.  Молекулярные механизмы апоптоза и некроза гепатоцитов. Особенности гибели гепатоцитов при обструктивном холестазе // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. — Т.XVI, №5. — 2006, — с.11-19.

5. Ившин В.Г., Лукичев О.Д.  Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. — Тула: ГРифик, 2003, — 182 с., ил.

6. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.З.  Хирургия печени и желчных путей. — Киев, 1993. — 508 с.

7. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г.  Острая печеночно-почечная недостаточность. — М.: Медицина, 1993. — 228 с.

8.  Car D.H., Hadjis N.S., Hemigway A.P., Blumgart L.H.  Computer tomography of hilar cholangiocarcinoma: a new sign // AJK. — 1990 july 1985. — Vol.145.- P.53-56.

9.  Gibson R.N., Yeung E., Teompson J.N. et al.  Bill duct obstraction: radiologic evalution of level, cause and tumor reseetability // Radilogy, — 1986. — Vol.160. — P.43-47.

10. Ishizaki V., Wakayma T., Okada V., Kobayashi T.  Magnitic resonance for evalution of obstructive jaundice // Amer.J.Gastroenterol. — 1993. — Vol.88 — P.2072-2077.

11.   Iugiyama M. et al.  Bile duct carcinoma with out jaundice: clues to early diagnosis // Hepato — Gastroenterol. — 1997. — Vol.44, 107, N6 — P.597-603.