Лапароскопическая холецистэктомия при механической желтухе

Лапароскопическая холецистэктомия — техника и ход операции

Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00

Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться

Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием. Пациентка укладывается на операционный стол в положении на спине. В операции участвуют: хирург, стоящий слева от операционного стола, ассистент, который находился слева от хирурга и держит камеру, операционная сестра, анестезиологическая бригада.

Эндоскопическая стойка располагается справа от пациентки, ближе к головному концу операционного стола, таким образом, чтобы глаза хирурга, руки, зона оперативного вмешательства и монитор находились на одной линии.

Операционному столу придаем наклон влево на 15-20 градусов и поднимаем его головной конец на 20 градусов. Затем накладывается пневмоперитонеум и вводятся троакары в брюшную полость: 1 — параумбиликально (10-мм), 2 — в эпигастрии (10-мм), 3 — по средней ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги справа (5-мм), 4 — по передней аксиллярной линии справа (5-мм) (Рис. 1).

Лапароскопическая холецистэктомия. Точки введения троакаров при лапароскопической холецистэктомии

Рис. 1. Лапароскопическая холецистэктомия.

 Лапароскопическая холецистэктомия. Подковообразное вскрытие висцеральной брюшины в проекции шейки желчного пузыря

Рис. 2. Лапароскопическая холецистэктомия. Подковообразное вскрытие висцеральной брюшины в проекции шейки желчного пузыря (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

Точки введения троакаров при лапароскопической холецистэктомии (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

После установки всех троакаров, в четвертый порт вводим жесткий 5 мм зажим, которым захватываем дно желчного пузыря и отводим его в краниальном направлении, а через второй и третий доступы начинаем выделение шейки желчного пузыря. При наличии сращений между желчным пузырем и сальником или двенадцатиперстной кишкой, последние рассекаются с помощью монополярного крючка или ножниц. Следует отметить, что при работе электрохирургическим крючком ткани следует захватывать небольшими порциями и осуществлять тракцию инструмента «на себя».

Этот прием обеспечивает максимальную безопасность и служит профилактикой термических повреждений окружающих органов. Для диссекции пузырного протока и артерии мы всегда используем методику «хобот слона», при которой левой рукой мягким зажимом осуществляем латеральную тракцию желчного пузыря за карман Гартмана, натягивая тем самым структуры в области треугольника Кало.

Электрохирургическим крючком в режиме монополярной коагуляции вдоль стенки желчного пузыря вскрываем подковообразно висцеральную брюшину на как можно большем протяжении (Рис. 2), которую затем тупо отслаиваем «пяткой» крючка к печеночно — двенадцатиперстной связке, обнажая пузырный проток и артерию, постоянно сохраняя в поле зрения общий печеночный и общий желчный протоки. Для лучшей визуализации протока следует менять направление тяги мягкого зажима на гартмановском кармане, показывая область треугольника Кало поочередно с медиальной и латеральной сторон (Рис. 3).

Лапароскопическая холецистэктомия. Направление тракций для лучшей визуализации треугольника Кало

Рис. 3. Лапароскопическая холецистэктомия. Направление тракций для лучшей визуализации треугольника Кало (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

 Лапароскопическая холецистэктомия. Клипирование пузырного протока и артерии

Рис. 4. Лапароскопическая холецистэктомия. Клипирование пузырного протока и артерии (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

Мы не выделяем пузырный проток на всем протяжении, а клипируем его несколько ниже желчного пузыря. После клипирования протока визуализируем и клипируем артерию (Рис. 4). Мы стремимся не коагулировать ткани в этой зоне, а пересекать все структуры между клипс (Рис. 5).

Лапароскопическая холецистэктомия. Пересечение клипированных артерии и протока

Рис. 5. Лапароскопическая холецистэктомия. Пересечение клипированных артерии и протока (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

 Лапароскопическая холецистэктомия. Выделение желчного пузыря из ложа

Рис. 6. Лапароскопическая холецистэктомия. Выделение желчного пузыря из ложа (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

Причем на остающиеся части обязательно оставляем по две клипсы. Следует напомнить о возможных вариантах анатомического строения пузырного протока и артерии в зоне оперативного действия. Профилактикой осложнений может служить деликатная диссекция только доступных осмотру тканей строго вдоль стенки желчного пузыря небольшими порциями с тракцией «на себя».

Далее электрохирургическим крючком выделяем желчный пузырь из ложа (Рис. 6). Для выполнения этого приема зажимом из шестого доступа захватываем шейку желчного пузыря и отводим ее в краниальном направлении, натягивая элементы тонкой соединительно-тканной прослойки между стенкой пузыря и печенью. Электрохирургическим крючком эти ткани захватываем небольшими порциями и пересекаем в режиме коагуляции. Выделив, таким образом, желчный пузырь до дна, запрокидываем его на диафрагмальную поверхность печени и тракцией в краниальном направлении обеспечиваем обзор его ложа для ревизии и окончательного гемостаза (Рис. 7), который осуществляем точечной монополярной коагуляцией диссектором. Затем промываем подпеченочное пространство стерильным физиологическим раствором. Желчный пузырь извлекаем через первый доступ (Рис. 8).

Лапароскопическая холецистэктомия. Окончательный гемостаз в ложе желчного пузыря

Рис. 7. Лапароскопическая холецистэктомия. Окончательный гемостаз в ложе желчного пузыря (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

 Лапароскопическая холецистэктомия.Извлечение желчного пузыря из брюшной полости

Рис. 8. Лапароскопическая холецистэктомия.Извлечение желчного пузыря из брюшной полости (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

Длительность операции составляет 15-30 минут. Как правило, пациент выписывается из стационара на 1-2 сутки после операции, с контрольной явкой на 6-7 сутки.

Для выявления хронического калькулезного холецистита, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Библиография профессора Коснтантина Пучкова по хирургии желчного пузыря и желчных путей

  1. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.

    Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: РИО РязГМУ, 2015. — 115 с.

    Лапароскопическая холецистэктомия при механической желтухе

    Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.

  2. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Сравнительная оценка результатов открытой и лапароскопической холецистэктомии у больных с патологией желчного пузыря // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: сб. тр. конф. — М., 1995. — С.185 — 186.
  3. Пучков К.В., Карпов 0.Э., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Сравнительная оценка «открытой» и лапароскопической холецистэктомии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1995. — Т.5, №3. прил.1. — С.196 — 197.
  4. Селиверстов Д.В., Пучков К.В., Карпов О.Э., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Сравнительный анализ «открытой» и лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — Т.1, №2 — 3. — С.5 — 9.
  5. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Результаты открытой и лапароскопической холецистэктомии у больных с патологией желчного пузыря // 1-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: сб. тез. // под ред. Ю.И. Галлингера. — М., 1996. — С.97 — 99.
  6. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопическая коррекция желчетока при холедохолитиазе и механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — Т.1., прил. — С.59 — 60.
  7. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Осипов В.В., Карпов О.Э., Мартынов М.М. Возможности лапароскопических оперативных вмешательств на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе // Эндоскопическая хирургия. — 1996. — Т.2, №4. — С.28 — 29.
  8. Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Возможность лапароскопической коррекции пузырно-дуоденальной фистулы при осложнениях желчнокаменной болезни // Осложнения эндоскопической хирургии: тез.докл. 2-го Моск. междунар. Конгр. по эндоскопической хирургии. — М., 1997. — С.156 — 158.
  9. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Радикальные лапароскопические оперативные вмешательства на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе // Эндоскопическая хирургия. — 1997. — Т.3, №2. — С.23 — 25.
  10. Пучков К.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М., Филимонов В.Б. Сравнительная оценка результатов лечения больных желчнокаменной болезнью, оперированных открытым и лапароскопическим способами, в отдаленном послеоперационном периоде //Анналы хирургической гепатологии. — 1997. — Т.2, прил. — С.223 — 224.
  11. Пучков К.В., Карпов О.Э., Мартынов М.М., Осипов В.В. Лапароскопическая коррекция осложнений желчно-каменной болезни // Науч.-практ. конф. «Перспективы развития новых технологий в хирургии», Владивосток, 28 — 30 окт. 1998г.: тез. докл. — Владивосток, 1998. — С.34 — 35.
  12. Пучков К.В., Спирков А.Н., Соколов А.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Ультразвуковая диагностика в хирургическом лечении бессимптомного холедохолитиаза // Школа семинар «Актуальные проблемы современной хирургии». — СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. — С.135 — 137.
  13. Пучков К.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Филимонов В.Б. Релапароскопия в диагностике и коррекции повреждений желчных протоков при эндоскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. — 2000. — Т.5, — №2. — С.132 — 133.
  14. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2001610431 РФ. Патология желчных путей (PGP) // Д.В. Воронков, Е.А. Иглина, О.Э. Карпов, К.В. Пучков; правообл. К.В. Пучков и др. — №2001610179; заявл. 19.02.01; опубл. 17.04.01.
  15. Соколов А.В., Пучков К.В., Спирков А.Н. Диагностический алгоритм оптимизации лечения желчнокаменной болезни: метод. рекомендации. — Рязань: РязГМУ, 2001. — 26 с.
  16. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Осипов В.В., Политова А.К., Бирюкова Е.В. Клиническая эффективность симультанной диатермокаутеризации яичников у больных с ЖКБ в комплексном лечении пациенток репродуктивного возраста с метаболическим синдромом // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — ПАНТОРИ. — М. — 2003. — С.178 — 179.
  17. Пучков К.В., Чикин В.Г., Политова А.К., Иванов В.В., Бирюкова Е.В. Метаболический синдром у женщин с ЖКБ. Диагностика и лечение // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова. — Рязань, 2003. — С.76 — 80. — (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).
  18. Пучков К.В., Иванов В.В., Селиверстов Д.В. Клиническая эффективность рекомбинантных форм интерлейкина 1 и 2 в хирургическом лечении больных с гнойно-септическими осложнениями ЖКБ // X Российско-Японский мед. симпоз., Якутск, 22 — 25 августа, 2003 г.: тез. докл. — Якутск, 2003. — С.632.
  19. Пучков К.В., Иванов В.В., Селиверстов Д.В. Рекомбенантные формы интерлейкина 1 и 2 в хирургичеком лечении больных с гнойно-септическими осложнениями ЖКБ //Физиология и патология иммунной системы: IV Всемирный конгр. по астме, IX международный конгр. по клинической патологии (Бангкок, Тайланд, 15 — 23 февраля). 2004. — Т.6, №1. — С.130. (Прил. к журн.: International journal on immunorehabilitation).
  20. Пучков К.В., Бирюкова Е.В. Е.В., Политова А.К., Кузин М.Н., Спирков А.Н., Баков В.С. Структура гинекологических заболеваний у женщин с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью. Диагностика и лечение // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — Т.11, №1 — С.182 — 183.
  21. Пучков К.В., Иванов В.В, Селиверстов Д.В. Рекомбинантные формы интерлейкина 1 и 2 в комплексном лечении больных с гнойно-септическими осложнениями желчно-каменной болезни // Материалы конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к терапии». — М., 2005. — С.238 — 239.
  22. Пучков К.В., Иванов В.В., Бирюкова Е.В., Политова А.К., Баков В.С. Оптимизация предоперационного обследования и хирургического лечения пациенток с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — Т.15, №2. — С.3 — 7.
  23. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А. Л. Оптимизация хирургического малоинвазивного доступа в лечении желчнокаменной болезни // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. Т.6, № 1 (1) — 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». — Москва, 2011 г. — С. 214-215.
  24. Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Khubezov D.A., Puchkov D.K. The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. — P.126.
  25. K. V. Puchkov, D. K. Puchkov. Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy — a new «word» in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. — Vienna, 2013.
  26. Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически ассистированная, однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия — что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия. — 2013. — №6. — С.16 — 22.
  27. Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопическая холецистэктомия с применением методики единого лапароскопического доступа. Новый метод лечения хронической желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Кубанский медицинский вестник. — 2013. — №5. — С. 155 — 160.
  28. Пучков К. В., Пучков Д. К. Сравнительна оценка применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия . — 2014. — Т20. — №1. — С. 326 — 327.
  29. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. — С. — 98 — 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
  30. К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная холецистэктомия — новый шаг в эволюции хирургии без шрамов // Журнал имени академика Б. В. Петровского. — 2014. — № 3. — С. 48 — 54.
  31. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 — 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». — Москва, 2015. — С. 339-340.
  32. Пучков К.В., Пучков Д.К. Сравнительная оценка применения современных лапароскопичсеких методик в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10-11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. — С. 71 — 72.
  33. Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
  34. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: РИО РязГМУ, 2015. — 115 с.
  35. Пучков К. В. , Пучков Д. К. Сравнительные аспекты применения единого лапароскопического и традиционного лапароскопического доступа при лечении симультанных заболеваний органов брюшной полости // Московский хирургический журнал. — 2015. — № 2. — С. 17-20.
Читайте также:  Желтуха и повышение щелочной фосфатазы

Репортажи о мастер-классах проф. Пучкова К.В.

Задать вопросы или записаться на консультацию

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Константин Пучков «Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник

Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после холецистэктомии

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) остается высокой среди лиц как пожилого и старческого возраста, так и молодых пациентов. В России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет в зависимости от региона от 5 до 20% взрослого населения [1, 2, 4].

Читайте также:  Лампа новорожденный фототерапия желтуха

Холецистэктомия до настоящего времени остается основным методом лечения больных ЖКБ. Ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн операций. В Москве производится до 7000 операций в год на 100 000 населения, в целом по России холецистэктомии занимают второе место среди всех выполняемых операций [5, 9].

К традиционному лечению ЖКБ с помощью открытой холецистэктомии добавились лапароскопические варианты данного вмешательства и малотравматичные операции из минилапаротомного доступа.

Несмотря на широкое применение оперативного удаления желчного пузыря, исполняемое в различных модификациях, и большой опыт данных вмешательств, результаты этого лечения не удовлетворяют хирургическое сообщество в связи с относительно высокими показателями послеоперационных осложнений (1,5-35%) и летальности (1,1-5,4%) [3].

Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода являются длительное желчеистечение в брюшную полость или по дренажу общего желчного протока (ОЖП) и механическая желтуха. После открытой холецистэктомии (ОХЭ) они отмечаются в 5-15% наблюдений, после холецистэктомии из минидоступа (ХЭМД) — в 3,6%, после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в 2-5% наблюдений [6, 8, 10-12]. Эти осложнения не только утяжеляют страдания пациентов, но и могут привести к летальному исходу.

Целью настоящего исследования является оценка возможностей эндоскопических методов в диагностике и лечении ранних билиарных осложнений после использования различных видов холецистэктомии у больных ЖКБ.

В основу исследования положены результаты 4856 холецистэктомий, выполненных с 2000 по 2007 г. на клинических базах РГМУ ГКБ №12 и ГКБ №13 Москвы. Из общего количества операций холецистэктомия в классическом исполнении имела место в 2122 наблюдений, ХЭМД — в 1024, ЛХЭ — в 1710 наблюдений. Ранние билиарные осложнения в виде послеоперационного желчеистечения и синдрома механической желтухи развились у 135(2,8%) больных (47 и 88 пациентов соответственно).

Среди больных была 91 (67,4%) женщина и 44 (32,6%) мужчины. Возраст больных варьировал от 21 до 81 года (в среднем 58±14 лет). Большинство больных (64,7%) составляли лица трудоспособного возраста.

Из 135 больных 113 (83,7%) поступили в стационар в экстренном порядке по поводу различных форм острого холецистита, при этом 79 (58,5%) пациентов были оперированы в срочном, 29 (21,5%) — в экстренном порядке.

Всем больным в предоперационном периоде проводили комплекс диагностических мероприятий, который включал: общий и биохимический анализы крови с определением уровня маркеров холестаза; ультразвуковое исследование брюшной полости; лапароскопию (у пациентов с подозрением на деструкцию стенки желчного пузыря или панкреонекроз); компьютерную томографию (для оценки состояния печени и поджелудочной железы при наличии по данным УЗИ признаков патологического процесса в этих органах); диагностическую эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ), дополненную при необходимости лечебными вмешательствами. Особое значение в предоперационном обследовании больных придавали выполнению динамической гепатобилиосцинтиграфии с фармакологической пробой, которая позволяла дифференцировать функциональные и органические изменения сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и тем самым уточнять показания к проведению лечебной ЭРХПГ [7].

Желчеистечение в раннем послеоперационном периоде имело место у 47(0,97%) больных. В табл. 1

представлена частота развития желчеистечения после различных видов операции.

В 13 наблюдениях наружное желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2-4-е сутки после операции. У остальных 34 больных желчеистечение было длительным, что потребовало применения специальных методов диагностики и лечения.

В 41(87,2%) из 47 наблюдений отмечено наружное желчеистечение из дренажа брюшной полости (33 больных) или дренажа ОЖП (8). У 6 (12,8%) пациентов оно было внутренним и диагностировалось при ультразвуковом исследовании (табл. 2).

Наиболее часто в послеоперационном периоде отмечалось наружное желчеистечение по дренажу брюшной полости (p≤0,01), при этом его частота не зависела от вида холецистэктомии.

Источник желчеистечения устанавливали на основании данных, полученных при контрастировании желчных протоков путем выполнения ЭРХПГ или холангиографии через дренаж ОЖП. Диагностическая эффективность других методов была высокой.

У 17 из 34 больных желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, значительно реже — из поврежденного магистрального (у 2) или аберрантного (у 3) желчного протока (табл. 3).

Если диагностика несостоятельности культи пузырного протока обычно не вызывает затруднений, то обнаружение при ЭРХПГ поврежденных аберрантных желчных протоков представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из правой доли печени. При этом желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря вследствие повреждения ходов Лушки диагностировать при ЭРХПГ не удается, заключение о данном виде желчеистечения устанавливали методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря. При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока во время ЭРХПГ выявлялся выход контрастного вещества за пределы билиарных протоков. Если дефект стенки имел небольшие размеры и был краевым, то выявить поступление контрастного вещества в брюшную полость очень сложно. В ряде наблюдений в контрастное вещество добавляли раствор метиленового синего и наблюдали окрашивание желчи, выделяемой по страховочному дренажу.

Читайте также:  Механическая желтуха при циррозе

У 25 из 34 больных причины желчеистечения были связаны с наличием патологических изменений желчных протоков, не установленных до или во время оперативного вмешательства. У 7 из 34 пациентов с послеоперационным желчеистечением при выполнении ЭРХПГ патологические изменения желчных протоков были исключены. У 4 из этих больных несостоятельность культи пузырного протока была обусловлена плохим наложением клипс вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, у 3 больных имело место повреждение аберрантного желчного протока. В табл. 4

представлены причины, приведшие к желчеистечению в раннем послеоперационном периоде.

В большинстве наблюдений желчеистечение вследствие несостоятельности культи пузырного протока было обусловлено наличием конкрементов ОЖП, стенозом БСДК или сочетанием данных патологических состояний. В 12 из 25 наблюдений с выявленными при ЭРХПГ патологическими изменениями внепеченочных желчных протоков желчеистечение было обусловлено неправильной трактовкой или недооценкой имевшихся лабораторных или ультразвуковых данных до операции. У остальных 13 больных по данным дооперационного обследования заболеваний билиарных протоков не выявлено.

Из 4856 оперированных больных развитие синдрома механической желтухи в послеоперационном периоде отмечено у 88 (1,8%), у большинства из них на 2-5-е сутки после хирургического вмешательства.

Диагностика нарушения проходимости желчных протоков, как правило, не представляет больших трудностей. Наличие жалоб и соответствующих клинических проявлений позволяет в большинстве наблюдений заподозрить неадекватность санации желчных протоков при холецистэктомии. Показатели клинического анализа крови не являются определяющими в диагностике синдрома механической желтухи. Изменения биохимических показателей крови имели более определяющий характер. Повышение уровня билирубина за счет связанной его фракции позволяет подтвердить диагноз механической желтухи, а если при этом имеет место повышение уровня α-амилазы крови, то это может свидетельствовать о наличии стеноза БСДК или об острой окклюзии конкрементом ампулы БСДК.

Ультразвуковое исследование брюшной полости для оценки состояния желчных протоков в раннем послеоперационном периоде является одной из обязательных составляющих диагностического алгоритма при подозрении на билиарные осложнения. Его выполняли всем больным в сроки от 2 до 4 сут с момента хирургического вмешательства. У 12 (13,6%) больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 32 (36,4%) наблюдениях диагностировано расширение ОЖП (более 9 мм) и долевых желчных протоков (более 4 мм), в 26 (29,5%) наблюдениях, помимо дилатации протоков, выявлены конкременты ОЖП. У 18 (20,5%) пациентов ОЖП выявить не удалось, что было обусловлено повышенной пневматизацией кишечника или выраженным ожирением.

Немаловажное значение в диагностике ранних билиарных осложнений в послеоперационном периоде имеет выполнение гастродуоденоскопии с осмотром БСДК. Исследование позволяет своевременно обнаружить острую окклюзию ампулы БСДК или терминального отдела ОЖП конкрементом, который в наших наблюдениях был отмечен у 7(8,0%) из 88 пациентов.

ЭРПХГ являлась основным методом диагностики причин механической желтухи у больных в ранние сроки после различных вариантов холецистэктомии. Это исследование было выполнено всем 88 больным с синдромом механической желтухи (табл. 5).

ЭРХПГ при наличии синдрома механической желтухи позволила во всех наблюдениях установить ее причину и выполнить вмешательства, направленные на ее устранение. В 2 наблюдениях на 2-е сутки после ЛХЭ диагностировано полное пересечение ОЖП, больным в экстренном порядке были выполнены реконструктивные операции. У 2 больных выявлены изменения устья БСДК, которые расценены как признаки самостоятельной миграции конкремента в двенадцатиперстную кишку, других конкрементов в просвете ОЖП не было.

Всем больным с длительным желчеистечением и синдромом механической желтухи, развившимся в ранние сроки после выполнения различных вариантов холецистэктомии, проводились эндоскопические транспапиллярные вмешательства, направленные на прекращение желчеистечения и восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Патогенетически обоснованным методом лечения раннего послеоперационного желчеистечения является декомпрессия билиарных протоков. Это обусловлено тем, что пропускной способности терминального отдела ОЖП даже при ненарушенной функции сфинктерного аппарата БСДК бывает недостаточно для создания необходимого градиента давления между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой. Наличие стенотических изменений БСДК или холедохолитиаза в еще большей степени затрудняет отток желчи, отмечается быстрое нарастание внутрипротокового давления, что при определенных ситуациях приводит к негерметичности культи пузырного протока и поступлению желчи в брюшную полость или развитию синдрома механической желтухи.

Для декомпрессии билиарных протоков и создания тем самым оптимальных условий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока в брюшную полость в большинстве наблюдений было достаточно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Однако у ряда больных, несмотря на ее проведение, желчеистечение продолжалось, что было обусловлено не только большим отверстием, через которое сбрасывалась желчь, но и невозможностью выполнения адекватного папиллотомического разреза. В подобных ситуациях мы считали целесообразным осуществлять билиодуоденальное стентирование.

Диаметр стента обычно составлял 9-11 Fr с лепестковыми фиксаторами. Длительность нахождения стента в желчном протоке при желчеистечении зависит от размера дефекта, через который осуществляется сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случае несостоятельности культи в среднем составляет 5-7 дней. Стентирование при желчеистечении из хода Лушки или при краевом повреждении магистрального желчного протока может быть более длительным (7-14 дней). С целью декомпрессии желчных протоков возможно использование назобилиарного дренирования, однако по сравнению с билиодуоденальным стентированием данный метод проигрывает из-за ненадежной фиксации дренажа в протоке.

Из 122 пациентов с желчеистечением и синдромом механической желтухи 115 выполнены эндоскопические вмешательства (табл. 6).

Диагностическая ЭРХПГ осуществлена 7 больным, причем в 1 наблюдении при наличии показаний к выполнению ЭПСТ произвести данное вмешательство не удалось по техническим причинам (у больного после резекции желудка). ЭПСТ «в чистом виде» выполнена 34 больным, в том числе 23 с синдромом механической желтухи по поводу стеноза БСДК и терминального отдела ОЖП, 11 с желчеистечением и при отсутствии патологических изменений внепеченочных желчных протоков с целью декомпрессии билиарной системы. В 98 (85,2%) наблюдениях эндоскопическое вмешательство осуществлено за один этап, в 14 (12,2%) — за два и в 3 (2,6%) — за три этапа. В 4 из 5 наблюдений билиодуоденальное стентирование произведено по поводу длительного желчеистечения в ранние сроки после холецистэктомии.

После ЭРХПГ и эндоскопических вмешательств осложнения возникли у 4 (3,3%) больных. В одном наблюдении отмечено кровотечение из зоны разреза, которое остановлено после проведения местного эндоскопического гемостаза. У 3 (2,5%) пациентов развились явления острого отечного панкреатита, купированные консервативными мероприятиями в течение 2-4 сут.

Таким образом, анализ показал, что основными причинами развития билиарных осложнений раннего послеоперационного периода после различных вариантов холецистэктомии являлись недиагностированные до операции патологические изменения внепеченочных желчных протоков или неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных данных. Значительно реже их причинами послужили интраоперационные ситуации, приведшие к ятрогенным повреждениям желчных протоков и ненадежному клипированию пузырного протока. Основным методом диагностики этих осложнений являлась ЭРПХГ, на основании данных которой определялась тактика лечения и выполнялись эндобилиарные вмешательства.

Источник