Лабораторные критерии паренхиматозной желтухи

Паренхиматозная желтуха: биохимия, лечение без операции, патогенез, симптомы, причины

При желтухе кожа, слизистые оболочки и склеры приобретают желтый цвет. Связаны такие проявления с избытком в крови желчного пигмента — билирубина. Нарушение его внутрипеченочного обмена обусловливает развитие состояния, которое называется паренхиматозной желтухой.

Причины

Одной из основных функций клеток печени (гепатоцитов) является захват, связывание и выделение в желчь билирубина. Паренхиматозная желтуха развивается при следующих патологических состояниях, нарушающих функционирование гепатоцитов:

  • Инфекционные заболевания. Самой частой причиной поражения ткани печени являются вирусные гепатиты. Также паренхима органа подвержена патологическим изменениям при инфекционном мононуклеозе, энтеровирусной и аденовирусной инфекциях, лептоспирозе.
  • Печеночная недостаточность, которая сопровождается замещением клеток печени соединительной тканью. Такие изменения наблюдаются при циррозе и фиброзе.
  • Воздействие гепатотоксических веществ: хлорэтана, этиленгликоля, алкоголя, гидразина. Паренхиматозная желтуха может появляться и при лекарственных гепатитах, вызванных приемом определенных групп антибиотиков, цитостатических средств, противотуберкулезных и некоторых других препаратов.
  • Разрушение гепатоцитов при внутрипеченочном застое желчи, который наблюдается при таких патологиях, как холестаз беременных, муковисцидоз, холангит.
  • Аутоиммунные гепатиты.
  • Некоторые наследственные заболевания, например, синдром Жильбера и Кригдера-Найяра, при которых проявления желтухи обусловлены генетически опосредованными нарушениями обмена билирубина.

Развитие паренхиматозной формы синдрома может быть также обусловлено внепеченочными патологиями. Тяжелая сердечная недостаточность, ДВС-синдром, различные виды шока могут служить причиной характерных изменений гепатоцитов.

Патогенез

Паренхиматозная желтуха, вызванная такими факторами, как инфекции, токсические воздействия, склерозирование ткани, аутоиммунный процесс, сопровождаются снижением количества функционирующих гепатоцитов. При этом нарушается процесс обмена билирубина — не происходит захватывание пигмента из крови и его связывание. В то же время патологические изменения в печени способствуют обратному всасыванию прямого (конъюгированного) билирубина из капилляров органа в общий кровоток.

При внутрипеченочном холестазе поступление пигмента из гепатоцитов происходит напрямую в кровь. Печеночная желтуха при синдроме Жильбера и Кригдера-Найяра возникает по причине наследственных нарушений, которые приводят к нарушению процесса связывания свободного билирубина и глюкуроновой кислоты.

Симптомы

Для печеночной формы желтухи характерно появление следующих признаков:

  • Изменение цвета кожи и слизистых (появляется желто-оранжевый или красноватый оттенок) разной степени выраженности. Также возникает кожный зуд.
  • Нарушения общего состояния: развитие лихорадки с субфебрильными показателями, слабость.
  • Потемнение мочи и бледный цвет кала.
  • Диспепсический синдром, который проявляется тошнотой и рвотой, вздутием живота, потерей аппетита.
  • Ощущение распирания, боли в правом подреберье.
Читайте также:  Какой вид желтухи не заразный

Часто при паренхиматозной желтухе выявляются так называемые «малые печеночные признаки» (особенно характерны для больных с хроническими гепатитами и циррозом): пальмарная эритема — покраснение кожи ладоней, телеангиоэктазии (расширение мелких сосудов кожи), покраснение и отечность языка и др. Могут обнаруживаться симптомы умеренно выраженной анемии.

Осложнения

При паренхиматозной желтухе с хроническим внутрипеченочным застоем желчи нарушается всасывание кальция и витамина D, в результате чего развивается деминерализация костей, которая проявляется болью и повышенным риском патологических переломов. Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к формированию печеночной недостаточности с типичными проявлениями: азотистой интоксикацией, нарушениями сознания, энцефалопатией. В терминальной стадии развивается кома.

Большинство хронических заболеваний, которые сопровождаются паренхиматозной желтухой, могут протекать с проявлениями синдрома портальной гипертензии. При этом наблюдается расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки. Возникает избыточное коллатеральное кровообращение. В результате значительно повышается риск развития кровотечений.

Диагностика

При осмотре больного с паренхиматозной желтухой обращают внимание на особенности изменения цвета кожи: для печеночной формы синдрома характерен шафрановый или красноватый оттенок. Печень при пальпации уплотненная или очень плотная, выявляется ее увеличение. У части пациентов размеры селезенки тоже выше нормы.

По результатам биохимического анализа в крови обнаруживается:

  • Повышенный уровень общего билирубина, увеличивается как прямая его фракция, так и непрямая.
  • Увеличенные показатели индикаторов повреждения ткани печени — АЛТ, АСТ, а также щелочной фосфатазы и тимоловой пробы.
  • Уменьшение содержания альбуминов, фибриногена (свидетельствует о нарушенной синтетической функции органа).

В моче при желтухе обнаруживаются желчные пигменты. Также определяется пониженное содержание стеркобилиногена в кале.

В ходе диагностики используются также инструментальные методы:

  • УЗИ печени, при помощи которого выявляют увеличение размеров и изменение структуры ткани органа. При длительно текущих процессах могут выявляться фиброзные очаги.
  • МРТ органов брюшной полости назначают обычно с целью уточнения первичной причины развития печеночной желтухи, а также для установления степени тяжести процесса и оценки характера осложнений.
  • Фиброэластометрия (непрямая ультразвуковая эластометрия) — инновационный неинвазивный метод диагностики патологий печени. В процессе исследования оцениваются механические свойства ткани органа. По данному показателю можно судить о степени фиброза. Методика обладает высокой информативностью, позволяет оценить выраженность патологии и подобрать правильную тактику лечения.
Читайте также:  Как выявить желтуху по анализам

Крайне важным для уточнения характера изменений ткани органа при печеночной желтухе является такой метод исследования, как чрескожная пункционная биопсия, которая проводится под контролем УЗИ. Полученный биологический материал затем исследуется в гистологической лаборатории.

Лечение

Терапия при паренхиматозной желтухе направлена на устранение этиологического фактора (причины первичного заболевания) или стабилизацию хронического процесса, который лежит в основе синдрома. Специалисты также стремятся достичь восстановления функции гепатоцитов и скорректировать патологические проявления, вызванные повышенным уровнем билирубина в крови.

В зависимости от характера основного заболевания, при наличии у пациента данной формы желтухи могут назначаться препараты из следующих фармакологических групп:

  • Противовирусные средства.
  • Иммуномодуляторы.
  • Кортикостероиды.
  • Антибиотики.
  • Цитостатики и химиотерапевтические средства.

Появление выраженных симптомов интоксикации требует проведение инфузионной терапии. При токсическом поражении печени могут применяться специфические антидоты (например, ацетилцистеин при патологическом воздействии на гепатоциты парацетамола).

С целью нормализации функции печени пациенту назначают гепатопротекторы, которые стабилизируют мембраны клеток, стимулируют процессы регенерации. Также улучшает процессы метаболизма урсодезоксихолевая кислота. Для предотвращения процесса склерозирования ткани, при паренхиматозной желтухе могут быть применены препараты из группы периферических вазодилататоров, которые за счет расширения сосудов улучшают кровоснабжение органа.

Высокое содержание в крови прямого билирубина служит показанием для применения фототерапии, действие которой направлено на превращение этого вещества в другие соединения, которые растворяются в воде и могут быть выведены почками. Немаловажным компонентом лечения паренхиматозной желтухи является диетическое питание с ограниченным содержанием в рационе жиров.

При тяжелом течении синдрома рекомендуется проведение плазмофереза, гемосорбции. В случае массивной деструкции гепатоцитов может выполняться трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

При печеночной желтухе прогноз определяется характером и выраженностью основного заболевания, степенью нарушений функций печени, а также общим состоянием здоровья больного и наличием сопутствующих патологий. Благоприятным прогнозом отличаются ситуации, когда не наблюдается необратимых изменений в тканях органа и оказана своевременная медицинская помощь, направленная на устранение причины развития синдрома.

Основой профилактики служит предупреждение заболеваний, для которых характерны симптомы паренхиматозной желтухи (в первую очередь, вирусных гепатитов). Для того чтобы не допустить развития токсического поражения печени, необходимо соблюдать правила безопасности при работе с ядовитыми веществами, следует ограничить употребление алкоголя, принимать гепатотоксичные препараты строго согласно инструкции.

Читайте также:  Фракции билирубина при надпеченочной желтухи

Источник

œ:WJ¡7ƒ3Š9ôdôŸµ¤>ŸD½æƒá»=ŽvhúÍ>GWŸ¥Lch¼Ï4¢ó$
ù®„Œ‹{gð·§A‚æŠYU›ÿÓðóúI÷LÁRi˜´k×áæ-ãV6Øâ#þ8f`ÐLÊfïA¥Á3á;¥R?2?ºkñ¡³ uŽðN‘‡ë½…Îø)lür¥M1E$í=fØ’h™„ùIY2ÅZÚ¬_6¯GKC´´êŽŸ7ÎíÉ>±ÙÔ©Ãem²d_³71çáZTßG9Á‰Ä
S–$R@¶RÒà6¢ ƒÆ¯r‘aîè&⁹ϓµlœ’4Eﻀ{9ézZVbvÎ);*ÆTÔ)Cñç–q&lÜìxZáÇòdš¿fK9ën3kk³•[ee¤3é ËdBxҙ,kŽƒ6èŽÅÚ⠝’à(¯;NÑUžÄ
‚gÞÊY1>–]âGÊh–eڍBE*é^âwûÖË@çÂV&t¡”&ÚMYpOX#v²ìøT۔¬ä)³k“Ì×hcªN-J
+°FÊð™žha‘™QNôSraŒ(®šxS)ae*SI~Z¨Þ•Eƒ•2‚ö ý.É»•¥s¢‘¿W¸”~²†ph“ô`¬‰Eòlåò,ðvóAµhæm§Vª[á²Rþ¡À(ÆGê^HÔ7@¹£cm‰.O]ðÖ$ŒHŽñçñ‚ü[V¾~%àð¢w¢ð…tîo*=AN XK®õD«œ´jÛUáv[È9‘Ð}T¦˜Q[·ÅÀ–?€/a©¨6bx)ô·˜>Åîú¬ÔvRSº‘@ИEжÊR.A×¹ù
Ôhf¶¥:CíÆ:£¾IëÄ$ÄD}øZøÁmñ‘Ÿã£,…Ó¸B::€ã€n˜Ké÷™Y³-†lĤgÆ=JK&ùIDÆ=¬78È@‘{¤C`!œ#g´sNÔÇÔi¦i‡EI€gGjeKþ˜ZHÉÌÝqäø(¢ñˆõIwÝ©åYwzŒž˜ó”n±Ô›S:”’Nëÿz8_^³fRj¹»Þä_,„‚¢âêG,¦»,¾´ÝïÊãw-4’°~PÎ1] «û©Ô çQ’Œœjח£“®Zû:W Z*ÌXÀÉÍëƒV.DÂ÷a]*:KG±5 ¾À¯ÐæÚAëïÌÔh§û².¤³öíny¯¤™4/VLuê÷ÈDÓBŒÎæôÁߏõؑJÊ£!¦vÞÀËÚ¸AÔSE†ò`ë°Ò0ç ©çL‡¦È½%9]økßÒÌáú.ôJˆ,i{và€t¢1q¯:)!¢:Z&`žQƒôÐû~S&˜f›ÍGµ*Í´ìÔJE/yMjœ ˜P‹«ë… ŸµLêÉ¥{Åz+
¦kÈjĀHÓû
šx]w=¡fëe@®ðYõvÚö­WnVDZ­s#øí³rMjÝ7¨G*Æ!$¨i~¤
Æv̜éϗ†ÓõÝ,ÐÆ/;Eœt
òÛ`R¦|!`Qh0ÍodRÒ{&§ªÒ«öÀÔ0ìJ„v¢O‡ÒÍ!_ðnà›×t’âþ–Ô-ólé˜+,Óßíú5wŠv;ó¿Ÿé(ÔÙÿt¦óyÕ½Góf:¥®uü¸nËê°Üø~~eå_Ȳµ
endstream
endobj
16 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 17 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
17 0 obj
>
stream
xœ½ZKo$¹
¾ðèã,kõ~FÝm;@Îsä 9íÿ¿®¤DJUÕåE,fmW•$¾ù‘ÔýçëËï_ꢬöòó?¯/ê»óêPùQZ}ùùÇ닼ü·üï¯/¿Þ¥6«Í?Ü#ÿûÊÿ>Ëϫɏ|ÈÿôõM¿×GÿºüüçëËg>è^Ӈ)g„öô°_?þþۼҔZW5_yYVÚ­3C†1Xز¾²åÃõ­ò3ígýýžÞòÏÛ5•×
>ӕó,)ÍÄ1ž§“ÉÌçáî›Ç«’å¹¹>®øºÐ¤Ça~>è÷/·Á¦Él:÷Wd¥N-×ӛoJGWž¤f …Đ]|º~Tµˆ*¹;HÎÖ·¾üúuU°õ¶Ñ$³±„AÏ}h*ÿ^ zŒG!q}îÈn˜“Òó#¤üª‹+ÏZÊÁr±`­øê®øB>·Lù¢ñ&ùvƒÓmæ„W”¨“Ìt
cfÐt›Á[CCq™…ˆäw
ÛîJoê”óÛɪ岻ã+»_rH®ÁxsûK‘ä±Õ’´^ÍÆÕÜêÌùKŒ)¸¦EùÔÉ¿£Á_»Õ)¨ÅÍ8“.ïa¦IüVõáЛò‘Áׯ†¨|
d
l, ÒF—øhÝVZú,ž²Fë­0‘ÉóÇß~ۖ½õ-ÆÒoOŸ˜QÏZ+ž…Ú*vñhÔ+4à~žÛ‚ò»Øa(Â/¢Ð¦êö÷çˆQ~&Zˆo
0®~aYõ˦R4j‡¶ÑþÄmXÆi‡EÜq˜e{`]©’÷{v|÷¶)Ÿ“¢»«ìföù;»ø›ã¶â×Ð{V/rž»Úâá§ÇŒ ‡ºô)
EК]º/È©a5¦»;‹í`VÁðAI8
>’q!” h⃚“Ðãêž(•Æ&ˆ(ǶėT¨ôú
€šSÃ{†“áο“„¨œŠP!Lj¹H!O—ŸÿþõCÌ!Ç ?-«+Ωí1›þH¶æ³ÇaKÐ=^0Øá>‘ïÆL3–ÚqÕ¸Xué0¼ƒ¢$DHÕÌȞđ¸Ù‰¯¡Ð•n¦Ý‰Õ ™ºëµrÎ%šÂå­9G{×M¢î9xàŠGIJK´`(ûN…Ù”¡5Ók[ý:…>!ÝzN«šçÛuÜJà¥Ú€ ð´•(u_¬8„ 45ÖÎðˆ³ÃtßIï»9ôk§

!H‰ ÈVÁ[Â+­ÙÆGéÂË
¦Køóõ͝°õ»}–LP¸™¥oΞHó˜=ª]eŸ¥¢“÷[§
9“rÜWÿ‹fMÏ7O[0ÄfçtÊúYâ¾Tü¥Ã¬…z³«¬û3êCÛÝúdŒ™ÕNEyvÔ¬S ¤“ærI%jŒtÀÀ;—C„”·“}±ÝDòPsï1áÐ>ò¡¹ýº¬²·J×+0S’îV^èÄèü^»1֐:V¿÷Y+7ëÛKÚ gf¡ÕܬCœÇvìæšq £zOc¹~ÍÉÜ3UŸ¯„…Yå£ ÚË1¹
]øđk¨ó»{··Ú……ÄŒòØʵe¡™ö™&÷xo¬‡ãoëuƒiߺÁÜ7}`ih60 ¥óõ’Þ~âydBùÏ52‡·`tSú՟定·šØ´jÍÄü
)g Ñ‰à’`ÿ傴wÏÕ,ýÿ5«í¹µ-wà81|¶UÛc蜥ŸVç Îâr²lKfÍ©å™@=7՟‰™#åfñÖkE7˜Vá4DŒ½ò¾ÒÆõܪÏ]²pF‰Àˆø^»Ð1”ÁÎäèÈ37ï̬LêÏà¿ÏP°ÖRHµDš#b«yÕ¤£Á,›¢3ÞùHžöŠ™…íâRçž6æ»°nûl»)—ÊȂ~IeX`ýÂ2©ÉՁ ¿¿‚¯z:yã«Þj]úºËí7*=t@ÒÙÞüf¹£‡°7Á|º”ސžG˜ØŽœçkoAéM²$‚ÚÏ=ˆ“súh3T„.­Jf·Šâ”•”^•§Ê8}³Ó—+;Z”¤hÔ|ÊVðsëp²þêY‡Üc#x EKÉ{’#}ž…Ã*„rفž¹ÛVQ•Ø·’ÛçٟÒÂY‡MÍrHîüK—v»æ%rß#„»—ôä
Ÿy
öPÏ‘0-ô7iTÎÎFÝ›‘›MÛÕÀÏ^¡ÐF—ËËÓëý¾.­úÕÉÙJ¯‰¶ÛÆC¤)—GO}[®iì^½ž¿µþü¾*žÞ7&ü¹O½[›þ •º£§
endstream
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
[ 20 0 R]
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xœµZËnì6ÝÈ?̲wÕzKÀ…y$ºÎíªÿ¿-EI©ñCNo$ãØ¢,‘‡‡Ííóõå×y‘FLæòù×닼Lð#/Á
·¼WB«Ëç?¯/Óåïôç·×—ß’en³w‡ßëüÓõcV.}šùM*|8¿Yú jø´×išôü¦&òÐKxð¿7¸ç緐ž|‰}¤Ë$Ÿq~3푻áez
*˜(¦’“|Ì>}y‡=ÞpŸjeŸ*Ja$Ýç_.ßzI»£!£…7ERŠoozEÞ¬ÈËiA1ù¤×{Þ2h¹¼¯ëÓF֖#µ†O÷´~é>C«N.Ý3ñ´Î©X7-݂Ü,ÁÀhétßÉjýÑâó¿Ùˆ¥ærwhÓ!
Ë÷q°gӏ>o.*ŸÌåæ‚Æø¼ {G¬+?á-{b_ ÇØ-öhc64%˜±¦åc/“˜¬‹—Ï?ü»¶^‘íͤP`TsF8ǘ4ЙQ{×âúïéU— —R¤T­~Œ©0j=WËàz£Q÷녵fRyEj»¦á~ºFƙšk k>Êî`—•¯c®®•Aïo­G‡ŠÂU~³èhcwѱï’t’$[ÔwÔò˜Ú[Ô@#ˆECè*‹VYAnÐî°ã„6ºá#åL²)Ò»‘ ‘o¹B Æaƒz‘JÇ$*ìì*¨KøÂl’T#i`ÕYtD]
°”ÜdoCº,“½ºÒßoqTjʱ™’2bæ‚Ê•/³×Õhaqg®²ÆãŠ+d[wý1; ê;®ì’néMµg=7½¢vxϐÛZ)œçêSWU¼1BÚª®IBJ$sP¤ÅkKO´¹e
üÑϺ§uäê/ƒnkÔ /±I7O–)º0j6‰=c’(”f*8D?$‹ùÜ>“’±_bR%&Å’)Ljޛ¨‚O:ºÍæ[÷b?û4Ô¡I»îE*~o±¸Ù¤KWÑN¦3LËÊ!ýŸêÍ[Ë[?XžW¹)b1îDVQç@ç.°’ä¥÷|%/ 8ér=—m7@
â uÒQËJ‡°cµ„¤ˆÁá”7H3¤léó{+r0zÔ]’5.ÀO
ð}®&Û%mÚ× ±mÑgó¥Ð¼úQpåKåV‰ š §»hËûX|‰VË6{äaÆAˆ­Þè÷=ŒŒýz®Â&©fö
)X
cÝ8c½ãe®{Yº¿Aº ïÙ{;}‰*&ù=“äZÖ@¢ŽÎF.ÚÞçu¯-Š»¨
¯D)…–ÜÊGˆÐQÄ8ˆ:6§%ÛeMÊå˜À©ŽJ&ÈøêٙcÎK>joƒÑa҆ÚlFtéÒâ8¨²Z¢w+~û‘);[‡9|K§eA²Y ŒKsl
úÖ_Ò^5*àÀê–ÍI6cè5òük֓’*jÎâ=o•Ö€Â²Œ»hJ¨«a¦3Ø*£n…ŒEK‰ab·×
Ëà1-eeÆï’Tª†Ü’E·T£R!GåaSúÑ·ÉRR¨¥Ð×D¢ÏPGh“ÖZ’ëŒïmÅÕÎܸC^ÐJL›GV²¦YôÈJtìV ®«–p³p†’OvR£Å»dçL°dÀ©ÛëdùKߨj=‡¦Å•ž­–wçë½1ÓOµÂÌùY!—#NXVšâä®Þz‹+;î—tlo»u{TûÉV–jt³uߑo…¨L->á†o¯¤#4ºnÚwýÍJálÿæ’Õ¼ïÞ,¼’õ¬¾½ ðú¿qKᕰpK%ÿ[lª7¹Ž¦ ­7rilì·°±™[ô1·0©3ÜB·Ø—±bfj]zÐ,¹XÒ/b—¼vùWé>Ù]¬X•–á}ps$ÿ¬ùÅÊÉÙ*1YŸZ†»Jïá94ƒp¡càBÇêÍl!ØØýÊ jàwü¸(w8éGiË!µ™¡È5Æ+MòÑÊÀ%Q–6·Ò
°çÚÖcÚ®è€T×´/N Ê?, î¬BŠ5,/}Ε’ŠT_?ϧûýD%­•^r½*Á$û
¼ó¸h[éðZZe…PÖbãõ©bI]©i­biç~µwÀK2ìA-e)mˆÔþ|iÅl„õtö§»ím÷dô$…^Žv—3¾Å]]¥ÌÖ’ë­ýë­eÚµ÷‘Gþ¤l+’Ùè‘SÊ ‰SîS6{@Ùlìցdql6v´jŒB)&™è÷šy¬´®+ —/«´’šÁ8/Ë©oƑS’’é™å@ªœQ!
ù‚*œøʧ‘]’mv㳫”WçnMO–wØ5/kkãM’/ô#ºÓ²}A(h]²ÁH5xØ«±9@Þpˆg턮ثßÿàßz`§¾ð@%¿ç–!„܉Ze„-þüY§^Êh¡âWvV•8yáI¤½=µîìs7»FÇ¥‡ž#9dH_˜žƒÆ9€n0êFu*öÆt A5qøu«Ø¾bö™”= R:*%»
g©’¹éøÑn7à„Ê­æxæˆqûތò”,”uðS’–lÅ|/…öÝ2IÂ@²5’?°pðV»~Æ¿~–=ᇪ±KØ´î¿Â*K
endstream
endobj
27 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 28 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
28 0 obj
>
stream
xœ­[Én$9½ð?ä±z «´+ ä:Àœ}+ôi0=§¹ôÿZ)‘ŠˆL¥{Ðp§+RÅåñ‘
Ÿ¿Þß~ÞÝAY!íáë÷7ué?uXœPéQZ}øúßû››’˄Ã0þçÝnL)'»ñSjs’Ú;©Ý5}.é’ÿ[•NßùËñÃäO´ŸRJsüÐN¥î–~îG•÷æXƜa,Ìq—²ŽK¿†8N¿Ô}ú ª|ÖomÌ+”áyýò¯Sù Ë¥>ÀnK“VÈS½ê2d1ågŸÑör²ï›¤
´‰rÞë:vªN#Â$mÀY·MˆÞåŒÍ^ÂÚ®°©ýZ…K’0U!£™·üW™ExMwXùÇ(ŒvB{Åofw†’2­Ê&L:Ÿ´Â{63ÉF0á­úШî•zŠE=Åjf^™§)ejo…Žß9pWh7XÊ3FS•±IC«8a÷7Œ+ێëëiíÔ¡Ëúd)/R*5uzkŒˆON?ø’Oà†nc%ZœNmºÞŽ?é [#»“«:rçŽeBûBbô„NTàÄÕU*éIØRD¡Ž—-’¾k乆c>AVÂùq*—Gpº&—
»¾ØÿEHÊhþ“|H«ÿO®
åF?…Äáòñ³“ÖÕ]מºÎE§MN˜àOýÓƌCsJÇ¢‡îgæºdFNé*GMÊÏzwšNƒØF¯etm“÷S1_OèÖ£s«ç kXdhnîwAóç+òòe ¿3LÉ;#Œ#A(QH&Ÿ[‹íúýFnh2Í31¬7•†™f&nŒjiúÉ
Döh÷tW&ìQœJ€®G°TŸÿæ4ínža/Ýá;ÑӀ’:{~«d
¦ØiNª…õl¤’tº£¡lÙÚsüöÔ½* QS7‰*&ç|v°’JpÁ
åP ê{J ‹d%œYžÐœeg§²G÷ýSy-‚×-®vG”Æ”¤šÎ ÛKÌ]+*—ç~+²)Ào™ò!Ò3O©ÈiÚÆz¡Wîž!Œ“¸ÇcÞõ~½ç¬.nTc»˜Ÿ©‡å÷À[m‚·Lř]Œ~éàÁ§é|¨Ì.K×Ügò9ԗqlvÙÂÁÚ/SGYLNcü,ò”¢ØÜ ñ¤tá³GÝУŽ¡xC?ohYÏ]+x  0€zqRøN7¢WÒ^¨_’÷.çâ…]³O”˜¤ñ’£®ä9…–¥ÐΜb,¹ŸTBšƒÉ!þüÏûÛÿxärv±_‰¾Ê’³i=V…¼gsÂՆZ“†•QÀ²D?&V`¤†·ÒÑäCø`8-ÐC˜zo©—€ÌFغ¯Y®€ÿ5ç̈Ÿ¢bX1“QÊE`KFãOU6Íe¸Bn[„Ý3IÕù03ظGÀ©±?†QŽ®^37Q—Q¡w i)$KMQ5²Rã¢P×’’VJô{
Õ9z-Hï¸V †,QíÐ¥6NTŽ¹çLr„C•Ï˜Äé¶KwÑç¦X¬“¦ËØ°Úpnó^7®$±1 JN IĤXÑ%ghúƒ‘(tµ¬¥Óä î¤bʛíï,[×í¸™Eª4òîMƒ¶
›=Ø1NX¸ƒ‹ÏRN§½ˆÌ6?>vR–K´4ð¡/¦õŠæÚ¢bi¬ 4$¿G«LBþq±G¥°ÆÊ¥v7@f:ˆF[0ÔÉ{«=*X-­8òÕ0$^ivqæÝïDrO&ÁÛbVš¥M‰‘*9Š²êÙH2»ôîÉs!Ÿ²s©ôY©Ëcc•Î¦(Ù¢ro‚
2[¤3ÄÕ

)ŠjªM8¡C0Y Dã Ϭ+öVï7{óh`7Q•5óOD…¢dfîV[a‰V‰«°SÒ:+ŒòTû´5ÚÜÞ̀‡.àÿkûŠ¡€:^›»OJ¡A@µÀÚ¶wᦹ½ìÙÐ
î°ËRØzݏ¨i²i¥R­âvì Ñ*Ó4ñ»
ñ÷V/x©¦PÆòñDçw9v¨ŠƒB™±Õ%]ÓàÕªHO)@Æè 9Ü=¦œw¹‘¬­wjÍÓgBÈ,AXµ‚»J]ïÌÚ
ò]c.¤íU…èO9íDjßKª¢Æm)µYr„R^FX)âÅîõ]­•›Ñ‹HF­V”õEhz9Ih‡£d+ª‘ã!k+%—¶÷Éö‡+2¤Ø{`³w:N™|LÕôZ£Ä¸EÄ°Ñ(ÙírC£„N|½QBfŠ!{èV]TÓ*Œ€Ò((e?6rã€5Rj«’À‰‡SMogËx­¢ðL²Ý2þÁ‹ÆÈn‰=ê»D–aìls1Ùȳ™I6ôí(†=¾ÐcùÜ»©˜¯ >¦ù[Où»¶UYVð¤€6´¼ x·:å}‹¸. )‹K»,͖…a?z/Ö$Ú%§ýõ‚®?GH¥DìÞº-ëx¦ûp«þøܽý‹Ù¸×Z˜ˆÏºÚz1ùzmÊ3Ùؽu£‰‡Ñ±)ÔBEÃa¾YnøL>{÷ç†öe÷­àÌ´ëUSWøDüHn¢‰Ó’/x:,³7xCágÅ×»êàQØ@MÙ÷F›p)UcÔ$¸û 3Ÿƒ$²qá4Vd âUôqïsí°ü>ÅÒï*§îäŠQ/è´«¡j¡JÎí®EÁ¬ùv¯@7ÝÓ
®+v.9åªäÅJu¬&RBtã¥GuÚ†‚DVJzÓ¶iM
¤Ûñ1us©ì1U{¹—6Büô±Í¬Ïk°Ps;’w]V+âB·Ê7ç9hS‹NÄ&O×ؙšÛr‚Ê®·žõ¾ž½ 10`¸±Ê·TÊÀ¥Û,¶›dÞà+`4ª
bѓØNÇ΢´*ö$33@/=ÒVoҐ®øÐ= Ä#…Â߁cCJ¦Í!5´¯JÑMDAI
6¬jÛzÃ˙ »d¬Ã“ÝÓPT‰ ¦ä×Hð­»f½k·µ§®ˆŠRHrjÂ÷óð]ùº%7Á•Úa’#ª¬õ䍟Ù>šqN˜È0éŠÆÅ|C7¨n¨Ý[àžZüµÐFlkÞ§Scì^IíO®@Š†Ï ¾z…Ò=ú±¹É²åúfo43
cŽã›!Ýî½ì¼Ï/úZEJ_Õ­7
Žy–jP·tð$dK/a8ûl*0ÞϒϺ‰Â›•ÊIqD:ôò@ÕâN»p×cìÊg½ükœ…ÏùŠ>•v öžyt,—HôøÓ¡/1t2±C?
¬mäß«8^¾ü¤lKKHÖ^ôØ ™zµVšœ²_×®Õ^¨8ŠG{äåzo¯4p~m›vÿ·í[õöƒ[5USÞë0_™°~¿Ö]‹w/ÝT~ÉqX„‚ì™|¬µg¡=„Ýb•W﷍/-,Œ±•¨åêþýÜçWxPí`Wr¯­Y©O_§Ò¯8I´RL »dbr/+ò±ÏPA:¡í$,б³ókntæßá„Øשï
—*ZNÁ#Ý:DÏS)íW
¤h2ž5±¼AĵƒI‚º‰¬ÆbÕì+o|çêÇo±É}Öǵ¼IûH¤øÊi}_Ū§zXPsm Èö&ÄÐÃ4¦þ¢o°qŽ“Þ-aã7{%èwJÍ¿‘Ej¦ÝvjɕìÞп Zà¶
endstream
endobj
29 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 30 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
30 0 obj
>
stream
xœµ[Koc»
Þ0ÿ!˨uõÖQÀvâ]g7èª@»êÿßVE‰ÔyXI§¸Èõؖx(>?’òíóç?îEY!íËç¿~þP/2ý§^’Tú(-Œ~ùüÏÏòåßùûùã×ë˟þñòù÷Ÿ?>ÒþÛçv—5″زë廅”^§wÿüõjÄÁÆèÓ¾Q–ã“þx¨n•–ÂÑÝ¿Þ¤¶~½Øôꗵ¼ÜW¥ò«–ÚÝÓßUê á}ˆRª÷u|Ԟ`Òjá{֓vwgvË¥V¼]zë>7.½5«“Ršõ¢å’ÙŽpŠk]nó‰€{oËVÿ¾*“^ÒþLþ
v˜»B*Ÿé…ß„¼6¬—LÂ=֘ߪúöZ7éU’7ø´0~—»ò‹æ~¤¿÷|´¬–ߝےvBû&®öhG¦J„·Y2IzÁ—³äãºS¶¥|¬öŒˆaÃ@;lRY‘”餏‰i«D0#1—lRÒS!‡×»ÿDü€ZX„ŒÖúù”¦ï+õ§,Ü(#?÷¤…Edl½$ï÷ّ’ò1&yÅ°÷Ŧ[ªêj¢aÜRT4sN+­Ð%¯>ˆOV.Bqö´X4„¨9áX­„7g’|¦uk­ØØc ¶(×£o»övŒs’qF‰o ú¬ô»”è™à†‰’w+a®D層Ó—Lvo¶ôÑÞk¸ª.šcC¦ª‡ר•>ªÏfË*Yáqµ²qñ¾l±5wT¯÷¡ã½‡=ï-QåRCôµ:C|Ý]1î¥-Š„£þFW¾tôh5âÞ0¥c煏›ŸÆS¿$K^ºìª2
ÃnEJiDa§FY'»§ýz”ꕍ»,|íœu)/ǧ@-²sÒSÙMÖ0+€ÔŒ¿…VgshåɹãûÅ©æh=‰bn$+ Á©›–)¨É85döÂõÇJ5
¾ì2¤é–&jnþ(ëý‹…X óÁ(9—s½O*b&R3ù@ˆf–jnó)¶)±øÎ`Xx³S,„¿±|ÜüÔ8 QñO“I¥Í¥X9‚p˜ä¶ú®ŽcAa¶©LTÝTá~4_q»Ø“˜b¼sm8%T× 0ˆå&Þáùºb s6©½-tí惆ñS…Fø¨Fh2ÂÓ=²(¶ªÇv
ÕØP¹ÑR´7B Âý¥º¯ÆÜç»6 ÔkšPUÙ3S®H‘À9†3P)Ê_»Ê5 :&,PDw+v”Ö ª”#­O…$»b&­•7E3™·Ú|‹§ãIIÖ©û²Áá° )¶®×K ¯æ%n©Á”* æ®É”6T¯®àÑÌî‹íÝdˬ$É^ Ï·®¢nöZÐ ¢TדR6ËÖÖíÐ7VV7¡±ÞÛ³Îú&žJ‰6
ˆó5:²•9ìi8/¤t`r.…[§3Ú£ò›LË6èœ*ɳ Üáéƒä’ž&”žP­‹.èæ¤ÔÐC¯+f–¸Ïá¤sÂm ŸÅ«ŠG41WYi+Eìy³½ƒš–¸áô«aq®ü+EÜ7˜4:
¥NôTÝ^iÌ·² 㤜uÃÂÖVØ`¼l¤¹àµÆ•ê·ESïUy“u`r)÷’4–éxàŽÜÀ¹Ÿ[vB´ ØÔs`,vÅ©¡Šhg,ñ’ì=å «WŽKžùµêÎÙE¸HÛlö­Ws*Œ‘[%žÅBÌB$שÐòÀá øå‹%¶½zÞHnzñœXh°b¤FŠEL‡Ô”0zÛºätÔ`Ф©y„!Ùúà±çƒ™çƒÄ–{ïÝñÃqMU|N‡Þk`9

-Bo—wE›5Ñ®òÊnéVAmºX­C[t?àÒZx?ë?æŔ&SÕÜÉä®Â7ít®÷ÉÆrË?%xŸUÏ÷²2ôžÑJ¤œ_¹Z‹æí°áWk‡®÷o(IO.Ýd3M‰™0Rx ͋`z“~¥6U|Ž éýéTRHpOóSúàrZ‹j2)O!²ô >àK¿•Ž=ÖW6À&ý-z4X|à§ÛÒc·Ž†$.;řæy‡Óoú¶¹»í3³¹Cۅ²lûÍ»°ý6d½SíÕ´¡Ú„ƒÍ2e%h{)7;}f|tí¼iÍvf3Zävr)Û}»Ñ½œÂfµ^”¤z½±3N!{íi×Læ;;Ç»µ1¨ã#}$^¨±÷>w7ÿƾ§Ššýöå7÷=yÈý?74¿ž~o§’¾ùB§’jà™ß)oÊÏefüŽ­ô»Œ±ùÎÿÕï„ù¦ß]0Y„#‹ýø8ЮeŒ6¦Z‡Â˜0žáI3ßæû刳ç€éå½÷qÎíÀº ÙO†«¹è±õgš—øÕð1{ªùÞ%ÿÉl»ävRë4muþ)'[;÷KU”ƒò¹?{»8­aι ê…`l
“Î(„¶l xë(ôþ®ª¡R;Œ°ýî/^õîÝSWKXÞ9ìɏˆ—T¨Î¹>Y9çøüõ}ÅíÙoS8Àá
P›ì´çxu¼Hǧ~t2ô
6ˆnãέ——~ǂ´¥…Èγ«ääu OíÞ~;ˆïƎ”ñ_À9m
endstream
endobj
31 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 32 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
32 0 obj
>
stream
xœ¥XÉn#7½Ð?ôÑ «·â
H–$· r0r“9M‚äÿ)wv·Õvf`·Õ»‹Uõ^m¼Ü‡O7˜„fO÷?1qü/&Là+k%Srº;øô5üúéxx}:}÷ûtÿåxxÁý—{³Ë3ëº]¯OÓ°öÓM¯œ’8g¢Ûø#—ÆÏ:Ó~qæðÇؙ^_Òë$ÆŸ:|‹p!¹´èOHóéí
÷»–j9Қá-·¼‡¾ Ú.Š¹B†§ûçћkèiŒ›‡³uPfõˆ[B@¢žái¢ÈbiYQý­‹
p›}ôÉaÍ@1[OKrÈQÁ‡*úð}®ßÂyVp{FÐN•Î!)P^¥f¸É˜ñèΈ+lÙt:#€ÄêÿÃ8[:uƒB1©Z/BrDC“fƒ6c¨·k÷‡:¸ng ‘ÐBåaä7!2N—&¬´CØyÝâb¬ŸdBhW­Í2u¾Ä¹náºßߐŽ`$Sæxfæn-2;¡T‚ÿˆÏµÆxö£Ï—®»tQ>>WóKXÙ6ïµ ¤eδzL’Ž©J‰éþùõé‡}ÖdžrÃL’ÂÃþ&ןKèä,/1YÅV%ÏßjNÒ^M,ÜNZRqæD{ük¢%Šé$™²£M¹3%Mäö!Ja»^âÛÄKa²xÂIlíòN1Ñ%ZâpV/FÍ>*z͌ìÔÛIEøªÛ( ŒËÊÇõÂ8DŽë‘ÏÙ!¹ˆl:—$
ïK³·âüfƒÂ0P­*¯kË×Ý’Ñ Jõv0ÆS°­-•dB-Í”Ñ
ø€Ö®ŒÞ­Ý)rAé~çj(f÷Z^_¥p„Ü%œjâLÍO¬¬cN7M·;…’‡Ç–¬~.uù²­Çô{š.¹µj㧴’çhˆ5¥” ¬jnľ÷3âp>¼Tú†?_b~)DOI :7+½kf·T!÷8o3G&ôš„Ð5J…7jFryé ÷ö-˜‚õ­{l^±ÁTǒÔNÄâ™lT’ç¦KŒP–ÒF$ºnµCÅG
MrÈ@ä,œÿ¾á؛äšÁ
Ì]µœ£›õ#€ävý6B6-©N?’•þ%‰Õ^R3-[IAÛ5É’ÃCŸ¨ÇÑ©ÈPžiÓË@רB@‹¿‰-9‰Ä”G8qݙø-ã~0}©eÐ-‘CE-èwDkæÛ=J)îBCÓ*µU$Nú#ú+lù¼ôïš~÷ ¬1úp·J3÷­2üjH7ì‰Ãwòr.H¬c×k$·‹f±ˆ2%9Å¢syøl}ÒCæY’t9ÇéW¶†ëz%aR+›vðå-Ä5WÍ´Þ6hAçÖi»Ó¤ÖÖ´9«Ñ$!сŠP3:A/%·¦ub» óƒ¦Yð±¿-„Q©Ÿtª>˺m›¤úœÛƒSMäyl¯m~¾Ùˆ)ãœZ£1~@éþ]½ñ‘ƒ«3ž´^¾U’(áìËÒ
hòkýñ¨[°LˆkUXŒgÞí“+p¤ygg™w
ÛB
ÑAÔê9ÍAÁáÀ„É,Ìmgl2›«Á¾tÅpëá“|DYS(«–ª`’8Œú©êš†Qíµ´¥½²d¼‘ŠW‘m±™6í×5ƒ‹ÞQ ÐC¢ÖߏPõŽÁ¨ÃRÇé¼=K`°6WþsúÊ¢ Ø%:L¯î+Ñ-G˜¿¿}?ýuÆ*šjA>´ÌÊé3Êÿôó·?¾~Áaìú÷ôëñðrj—Õ
endstream
endobj
33 0 obj
>
stream
ÿØÿà JFIF – – ÿá ZExif II* J Q Q Q  † ± ÿÛ C

‘ .)10.)-,3:J>36F7,-@WAFLNRSR2>ZaZP`JQROÿÛ C&&O5-5OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOÿÀ

Источник