Лабораторные данные при надпеченочной желтухе

œ:WJ¡7ƒ3Š9ôdôŸµ¤>ŸD½æƒá»=ŽvhúÍ>GWŸ¥Lch¼Ï4¢ó$ ù®»Œ‹{gð·§A’æŠYU›ÿÓðóúI÷LÁRi˜´k×áæ-ãV6Øâ#þ8f`ÐLÊfïA¥Á3á;¥R?2?ºkñ¡³ uŽðN’‡ë½…Îø)lür¥M1E$í=fØ’h™»ùIY2ÅZÚ¬_6¯GKC´´êŽŸ7ÎíÉ>±ÙÔ©Ãem²d_³71çáZTßG9Á‰Ä S-$R@¶RÒà6¢ ƒÆ¯r’aîè&â¹Ï»µlœ’4Eﻀ{9ézZVbvÎ);*ÆTÔ)Cñç-q&lÜìxZáÇòdš¿fK9ën3kk³•[ee¤3é ËdBxÒ™,kŽƒ6èŽÅÚâ ‘à(¯;NÑUžÄ ‘gÞÊY1>-]âGÊh-eÚBE*é^âwûÖË@çÂV&t¡»&ÚMYpOX#v²ìøTÛ»¬ä)³k»Ì×hcªN-J +°FÊð™žha’™QNôSraŒ(®šxS)ae*SI~Z¨Þ•Eƒ•2’ö ý.É»•¥s¢’¿W¸»~²†ph»ô`¬‰Eòlåò,ðvóAµhæm§Vª[á²Rþ¡À(ÆGê^HÔ7@¹£cm‰.O]ðÖ$ŒHŽñçñ’ü[V¾~%àð¢w¢ð…tîo*=AN XK®õD«œ´jÛUáv[È9’Ð}T¦˜Q[·ÅÀ-?€/a©¨6bx)ô·˜>Åîú¬ÔvRSº’@ИEжÊR.A×¹ù Ôhf¶¥:CíÆ:£¾IëÄ$ÄD}øZøÁmñ’Ÿã£,…Ó¸B::€ã€n˜Ké÷™Y³-†lĤgÆ=JK&ùIDÆ=¬78È@'{¤C`!œ#g´sNÔÇÔi¦i‡EI€gGjeKþ˜ZHÉÌÝqäø(¢ñˆõIwÝ©åYwzŒž˜ó»n±Ô›S:»‘Nëÿz8_^³fRj¹»Þä_,»‘¢âêG,¦»,¾´ÝïÊãw-4’°~PÎ1] «û©Ô çQ’Œœj×-£»®Zû:W Z*ÌXÀÉÍëƒV.DÂ÷a]*:KG±5 ¾À¯ÐæÚAëïÌÔh§û².¤³öíny¯¤™4/VLuê÷ÈDÓBŒÎæôÁßõØ’JÊ£!¦vÞÀËÚ¸AÔSE†ò`ë°Ò0ç ©çL‡¦È½%9]økßÒÌáú.ôJˆ,i{và€t¢1q¯:)!¢:Z&`žQƒôÐû~S&˜f›ÍGµ*Í´ìÔJE/yMjœ ˜P‹«ë… ŸµLêÉ¥{Åz+ ¦kÈjÄ€HÓû šx]w=¡fëe@®ðYõvÚö­WnVDZ­s#øí³rMjÝ7¨G*Æ!$¨i~¤ ÆvÌœéÏ-†ÓõÝ,ÐÆ/;Eœt òÛ`R¦|!`Qh0ÍodRÒ{&§ªÒ«öÀÔ0ìJ»v¢O‡ÒÍ!_ðnà›×t’âþ-Ô-ólé˜+,Óßíú5wŠv;ó¿Ÿé(ÔÙÿt¦óyÕ½Góf:¥®uü¸nËê°Üø~~eå_Ȳµ endstream endobj 16 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 17 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 17 0 obj > stream xœ½ZKo$¹ ¾ðèã,kõ~FÝm;@Îsä 9íÿ¿®¤DJUÕåE,fmW•$¾ù’ÔýçëËï_ꢬöòó?¯/ê»óêPùQZ}ùùÇ닼ü·üï¯/¿Þ¥6«Í?Ü#ÿûÊÿ>ËÏ«É|ÈÿôõM¿×GÿºüüçëËg>è^Ó‡)g»öô°_?þþÛ¼Ò»ZW5_yYVÚ­3C†1Xز¾²åÃõ­ò3ígýýžÞòÏÛ5•× >Ó•ó,)ÍÄ1ž§»ÉÌçáî›Ç«’å¹¹>®øºÐ¤Ça~>è÷/·Á¦Él:÷Wd¥N-×Ó›oJGWž¤f …Ä]|º~Tµˆ*¹;HÎÖ·¾üúuU°õ¶Ñ$³±»AÏ}h*ÿ^ zŒG!q}îÈn˜»Òó#¤üª‹+ÏZÊÁr±`­øê®øB>·Lù¢ñ&ùvƒÓmæ»W»¨»Ìt cfÐt›Á[CCq™…ˆäw ÛîJoê»óÛɪ岻ã+»_rH®ÁxsûK’ä±Õ’´^ÍÆÕÜêÌùKŒ)¸¦EùÔÉ¿£Á_»Õ)¨ÅÍ8″.ïa¦IüVõáЛò’Áׯ†¨| d l, ÒF-øhÝVZú,ž²Fë­0’ÉóÇß~Û-½õ-ÆÒoOŸ˜QÏZ+ž…Ú*vñhÔ+4à~žÛ’ò»Øa(Â/¢Ð¦êö÷çˆQ~&Zˆo 0®~aYõ˦R4j‡¶ÑþÄmXÆi‡EÜq˜e{`]©’÷{v|÷¶)Ÿ»¢»«ìföù;»ø›ã¶â×Ð{V/rž»Úâá§ÇŒ ‡ºô) EÎ š]º/È©a5¦»;‹í`VÁðAI8 >’q!» h⃚»Ðãêž(•Æ&ˆ(ǶÄ-T¨ôú €šSÃ{†»áο»»¨œŠP!Lj¹H!O-ŸÿþõCÌ!Ç ?-«+Ωí1›þH¶æ³ÇaKÐ=^0Øá>’ïÆL3-ÚqÕ¸Xué0¼ƒ¢$DHÕÌȞĒ¸Ù‰¯¡Ð•n¦Ý‰Õ ™ºëµrÎ%šÂå­9G{×M¢î9xàŠGIJK´`(ûN…Ù»¡5Ók[ý:…>!ÝzN«šçÛuÜJà¥Ú€ ð´•(u_¬8″ 45ÖÎðˆ³ÃtßIï»9ôk§

!H‰ ÈVÁ[Â+­ÙÆGéÂË ¦KøóõÍ°õ»}-LP¸™¥oΞHó˜=ª]eŸ¥¢»÷[§ 9″rÜWÿ‹fMÏ7O[0ÄfçtÊúYâ¾Tü¥Ã¬…z³«¬û3êCÛÝúdŒ™ÕNEyvÔ¬S ¤»ærI%jŒtÀÀ;-C»»·»}±ÝDòPsï1áÐ>ò¡¹ýº¬²·J×+0S’îV^èÄèü^»1Ö:V¿÷Y+7ëÛKÚ gf¡ÕܬCœÇvìæšq £zOc¹~ÍÉÜ3UŸ¯»…Yå£ ÚË1¹ ]øÄ’k¨ó»{··Ú……ÄŒòØʵe¡™ö™&÷xo¬‡ãoëuƒiߺÁÜ7}`ih60 ¥óõ’Þ~âydBùÏ52‡·`tSú՟定·šØ´jÍÄü )g щà’`ÿå’´wÏÕ,ýÿ5«í¹µ-wà81|¶UÛc蜥ŸVç Îâr²lKfÍ©å™@=7ÕŸ‰™#åfñÖkE7˜Vá4DŒ½ò¾ÒÆõܪÏ]²pF‰Àˆø^»Ð1″ÁÎäèÈ37ïÃŒ¬LêÏà¿ÏP°ÖRHµDš#b«yÕ¤£Á,›¢3ÞùHžöŠ™…íâRçž6æ»°nûl»)-ÊÈ’~IeX`ýÂ2©ÉÕ ¿¿’¯z:yã«Þj]úºËí7*=t@ÒÙÞüf¹£‡°7Á|º»ÞžG˜ØŽœçkoAéM²$’ÚÏ=ˆ»súh3T».­Jf·Šâ»•»^•§Ê8}³Ó-+;Z»¤hÔ|ÊVðsëp²þêY‡Üc#x EKÉ{‘#}ž…Ã*»rÙž¹ÛVQ•Ø·’ÛçÙŸÒÂY‡MÍrHîüK-v»æ%rß#»»-ôä Ÿy öPÏ’0-ô7iTÎÎFÝ›’›MÛÕÀÏ^¡ÐF-ËËÓëý¾.­úÕÉÙJ¯‰¶ÛÆC¤)-GO}[®iì^½ž¿µþü¾*žÞ7&ü¹O½[›þ •º£§ endstream endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj [ 20 0 R] endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj > endobj 23 0 obj > endobj 24 0 obj > endobj 25 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 26 0 obj > stream xœµZËnì6ÝÈ?̲wÕzKÀ…y$ºÎíªÿ¿-EI©ñCNo$ãØ¢,’‡‡Ííóõå×y’FLæòù×닼Lð#/Á ·¼WB«Ëç?¯/Óåïôç·×-ß’en³w‡ßëüÓõcV.}šùM*|8¿Yú jø´×išôü¦&òÐKxð¿7¸çç·ž|‰}¤Ë$Ÿq~3í’»áez *˜(¦'»|Ì>}y‡=ÞpŸjeŸ*Ja$Ýç_.ßzI»£!£…7ERŠoozEÞ¬ÈËiA1ù¤×{Þ2h¹¼¯ëÓFÖ-#µ†O÷´~é>C«N.Ý3ñ´Î©X7-Ý’Ü,ÁÀhétßÉjýÑâó¿Ùˆ¥ærwhÓ! Ë÷q°gÓ>o.*ŸÌåæ’Æø¼ {G¬+?á-{b_ ÇØ-öhc64%˜±¦åc/»˜¬‹-Ï?ü»¶^’íͤP`TsF8ǘ4ЙQ{×âúïéU- -R¤T­~Œ©0j=WËàz£Q÷ë…µfRyEj»¦á~ºFĆ™šk k>Êî`-•¯c®®•Aïo­G‡ŠÂU~³èhcwѱï’t’$[ÔwÔò˜Ú[Ô@#ˆECè*‹VYAnÐî°ã»6ºá#åL²)Ò»‘ ‘o¹B Æaƒz’JÇ$*ìì*¨KøÂl’T#i`ÕYtD] °»ÜdoCº,»½ºÒßoqTjʱ™’2bæ’Ê•/³×Õhaqg®²ÆãŠ+d[wý1; ê;®ì’néMµg=7½¢vxÏÛZ)œçêSWU¼1BÚª®IBJ$sP¤ÅkKO´¹e üÑϺ§uäê/ƒnkÔ /±I7O-)º0j6‰=c'(«f*8D?$‹ùÜ>»‘±_bR%&Å’)LjÞ›¨’O:ºÍæ[÷b?û4Ô¡I»îE*~o±¸Ù¤KWÑN¦3LËÊ!ýŸêÍ[Ë[?XžW¹)b1îDVQç@ç.°’ä¥÷|%/ 8ér=-m7@ â uÒQËJ‡°cµ»¤ˆÁá»7H3¤léó{+r0zÔ]’5.ÀO ð}®&Û%mÚ× ±mÑgó¥Ð¼úQpåKåV‰ š §»hËûX|‰VË6{äaÆAˆ­Þè÷=ŒŒýz®Â&©fö )X cÝ8c½ãe®{Yº¿Aº ïÙ{;}‰*&ù=»äZÖ@¢ŽÎF.ÚÞçu¯-Š»¨ ¯D)…-ÜÊGˆÐQÄ8ˆ:6§%ÛeMÊå˜À©ŽJ&ÈøêÙ™cÎK>joƒÑaÒ†ÚlFtéÒâ8¨²Z¢w+~û’);[‡9|K§eA²Y ŒKsl úÖ_Ò^5*àÀê-ÍI6cè5òükÖ»‘*jÎâ=o•Ö€Â²Œ»hJ¨«a¦3Ø*£n…ŒEK‰ab·× Ëà1-eeÆï’Tª†Ü’E·T£R!GåaSúÑ·ÉRR¨¥Ð×D¢ÏPGh»ÖZ’ëŒïmÅÕÎܸC^ÐJL›GV²¦YôÈJtìV ®«-p³p†’OvR£Å»dçL°dÀ©ÛëdùKߨj=‡¦Å•ž­-wçë½1ÓOµÂÌùY!-#NXVšâä®Þz‹+;î-tlo»u{TûÉV-jt³uß’o…¨L->á†o¯¤#4ºnÚwýÍJálÿæ’Õ¼ïÞ,¼’õ¬¾½ ðú¿qKá•°pK%ÿ[lª7¹Ž¦ ­7rilì·°±™[ô1·0©3ÜB·Ø-±bfj]zÐ,¹XÒ/b-¼vùWé>Ù]¬X•-á}ps$ÿ¬ùÅÊÉÙ*1YŸZ†»Jïá94ƒp¡càBÇêÍl!ØØýÊ jàwü¸(w8éGiË!µ™¡È5Æ+MòÑÊÀ%Q-6·Ò °çÚÖcÚ®è€T×´/N Ê?, î¬BŠ5,/}Ε’ŠT_?ϧûýD%­•^r½*Á$û ¼ó¸h[éðZZe…PÖbãõ©bI]©i­biç~µwÀK2ìA-e)mˆÔþ|iÅl»õtö§»ím÷dô$…^Žv-3¾Å]]¥ÌÖ’ë­ýë­eÚµ÷’Gþ¤l+’Ùè’SÊ ‰SîS6{@ÙlìÖdql6v´jŒB)&™è÷šy¬´®+ -/«´’šÁ8/Ë©oÆ’S»é™å@ªœQ! ù’*œøʧ’]’mv㳫»WçnMO-wØ5/kkãM’/ô#ºÓ²}A(h]²ÁH5xØ«±9@Þpˆgí»®Ø«ßÿàßz`§¾ð@%¿ç-!»Ü‰Ze»-þüY§^Êh¡âWvV•8yáI¤½=µîìs7»FÇ¥‡ž#9dH_˜žƒÆ9€n0êFu*öÆt A5qøu«Ø¾bö™»= R:*%» g©’¹éøÑn7à»Ê­æxæˆqûÞŒò»,»uðS’-lÅ|/…öÝ2IÂ@²5′?°pðV»~Æ¿~-=ᇪ±KØ´î¿Â*K endstream endobj 27 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 28 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 28 0 obj > stream xœ­[Én$9½ð?ä±z «´+ ä:Àœ}+ôi0=§¹ôÿZ)’ŠˆL¥{Ðp§+RÅåñ’ Ÿ¿Þß~ÞÝAY!íáë÷7ué?uXœPéQZ}øúßû››’Ë»Ã0þçÝnL)'»ñSjs’Ú;©Ý5}.é’ÿ[•NßùËñÃäO´ŸRJsüÐN¥î-~îG•÷æXÆœa,Ìq-²ŽK¿†8N¿Ô}ú ª|ÖomÌ+»áyýò¯Sù Ë¥>ÀnK»VÈS½ê2d1ågŸÑör²ï›¤ ´‰rÞë:vªN#Â$mÀY·MˆÞåŒÍ^ÂÚ®°©ýZ…K’0U!£™·üW™ExMwXùÇ(ŒvB{Åofw†’2­Ê&L:Ÿ´Â{63ÉF0á­úШî•zŠE=Åjf^™§)ejo…Žß9pWh7XÊ3FS•±IC«8a÷7Œ+ÛŽëëiíÔ¡Ëúd)/R*5uzkŒˆON?ø’Oà†nc%ZœNmºÞŽ?é [#»»«:rçŽeBûBbô»NTàÄÕU*éIØRD¡Ž—‘¾k乆c>AVÃ’ùq*-Gpº&- »¾ØÿEHÊhþ»|H«ÿO® åF?…Äáòñ³»ÖÕ]מºÎE§MN˜àOýÓÆŒCsJÇ¢‡îgæºdFNé*GMÊÏzwšNƒØF¯etm»÷S1_OèÖ£s«ç kXdhnîwAóç+òòe ¿3LÉ;#Œ#A(QH&Ÿ[‹íúýFnh2Í31¬7•†™f&nŒjiúÉ Döh÷tW&ìQœJ€®G°TŸÿæ4ínža/Ýá;ÑÓ€’:{~«d ¦ØiNª…õl¤’tº£¡lÙÚsüöÔ½* QS7‰*&ç|v°’JpÁ åP ê{J ‹d%œYžÐœeg§²G÷ýSy-‘×-®vG»Æ»¤šÎ ÛKÌ]+*-ç~+²)Ào™ò!Ò3O©ÈiÚÆz¡Wîž!Œ»Â¸ÇcÞõ~½ç¬.nTc»˜Ÿ©‡å÷À[m’·LÅ™]Œ~éàÁ§é|¨Ì.K×Ügò9Ô-qlvÙÂÁÚ/SGYLNcü,ò»¢ØÜ ñ¤tá³GÝУŽ¡xC?ohYÏ]+x 0€zqRøN7¢WÒ^¨_’÷.çâ…]³O»˜¤ñ’£®ä9…-¥ÐÎœb,¹ŸTBšƒÉ!þüÏûÛÿxärv±_‰¾Ê’³i=V…¼gsÂÕ†Z»†•QÀ²D?&V`¤†·ÒÑäCø`8-ÐC˜zo©-€ÌFغ¯Y®€ÿ5ç̈Ÿ¢bX1″QÊE`KFãOU6Íe¸Bn[«Ý3IÕù03ظGÀ©±?†QŽ®^37Q-Q¡w i)$KMQ5²Rã¢P×»VJô{ Õ9z-Hï¸V †,QíÐ¥6NTŽ¹çLr»C•Ï˜Äé¶KwÑç¦X¬»¦ËØ°Úpnó^7®$±1 JN IĤXÑ%ghúƒ'(tµ¬¥Óä î¤bÊ›íï,[×í¸™Eª4òîMƒ¶ ›=Ø1NX¸ƒ‹ÏRN§½ˆÌ6?>vR-K´4ð¡/¦õŠæÚ¢bi¬ 4$¿G«LBþq±G¥°ÆÊ¥v7@f:ˆF[0ÔÉ{«=*X-­8òÕ0$^ivqæÝïDrO&ÁÛbVš¥M‰’*9Š²êÙH2»ôîÉs!Ÿ²s©ôY©Ëcc•Î¦(Ù¢ro’ 2[¤3ÄÕ

)ŠjªM8¡C0Y Dã Ϭ+öVï7{óh`7Q•5óOD…¢dfîV[a‰V‰«°SÒ:+ŒòTû´5ÚÜÞÍ€‡.àÿkûŠ¡€:^›»OJ¡A@µÀÚ¶wᦹ½ìÙÐ î°ËRØzݨi²i¥R­âvì Ñ*Ó4ñ» ñ÷V/x©¦PÆòñDçw9v¨ŠƒB™±Õ%]ÓàÕªHO)@Æè 9Ü=¦œw¹’¬­wjÍÓgBÈ,AXµ'»J]ïÌÚ ò]c.¤íU…èO9íDjßKª¢Æm)µYr»R^FX)âÅîõ]­•›Ñ‹HF­V»õEhz9Ih‡£d+ª’ã!k+%-¶÷Éö‡+2¤Ø{`³w:N™|LÕôZ£Ä¸EÄ°Ñ(ÙírC£»N|½QBfŠ!{èV]TÓ*Œ€Ò((e?6rã€5Rj«’À‰‡SMogËx­¢ðL²Ý2þÁ‹ÆÈn‰=ê»D-aìls1Ùȳ™I6ôí(†=¾ÐcùÜ»©˜¯ >¦ù[Où»¶UYVð¤€6´¼ x·:å}‹¸. )‹K»,Í-…a?z/Ö$Ú%§ýõ’®?GH¥DìÞº-ëx¦ûp«þøܽý‹Ù¸×Z˜ˆÏºÚz1ùzmÊ3Ùؽu£‰‡Ñ±)ÔBEÃa¾YnøL>{÷ç†öe÷­àÌ´ëUSWøDüHn¢‰Ó’/x:,³7xCágÅ×»êàQØ@MÙ÷F›p)UcÔ$¸û 3Ÿƒ$²qá4Vd âUôqïsí°ü>ÅÒï*§îäŠQ/è´«¡j¡JÎí®EÁ¬ùv¯@7ÝÓ ®+v.9åªäÅJu¬&RBtã¥GuÚ†’DVJzÓ¶iM ¤Ûñ1us©ì1U{¹-6Büô±Í¬Ïk°Ps;’w]V+âB·Ê7ç9hS‹NÄ&O×Ø™šÛr’Ê®·žõ¾ž½ 10`¸±Ê·TÊÀ¥Û,¶›dÞà+`4ª bÑ»ØNÇ΢´*ö$33@/=ÒVoÒ®øÐ= Ä#…ÂßcCJ¦Í!5´¯JÑMDAI 6¬jÛzÃË™ »d¬Ã»ÝÓPT‰ ¦ä×Hð­»f½k·µ§®ˆŠRHrjÂ÷óð]ùº%7Á•Úa’#ª¬õäŸÙ>šqN˜È0éŠÆÅ|C7¨n¨Ý[àžZüµÐFlkÞ§Scì^IíO®@Š†Ï ¾z…Ò=ú±¹É²åúfo43 cŽã›!Ýî½ì¼Ï/úZEJ_Õ­7 Žy-jP·tð$dK/a8ûl*0ÞϒϺ‰Â›•ÊIqD:ôò@ÕâN»p×cìÊg½ükœ…ÏùŠ>•v öžyt,-HôøÓ¡/1t2±C? ¬mäß«8^¾ü¤lKKHÖ^ôØ ™zµVšœ²_×®Õ^¨8ŠG{äåzo¯4p~m›vÿ·í[õöƒ[5USÞë0_™°~¿Ö]‹w/ÝT~ÉqX»‘ì™|¬µg¡=»Ýb•Wï·/-,Œ±•¨åêþýÜçWxPí`Wr¯­Y©O_§Ò¯8I´RL »dbr/+ò±ÏPA:¡í$,б³ókntæßá»Øשï -*ZNÁ#Ý:DÏS)íW ¤h2ž5±¼AĵƒI’º‰¬ÆbÕì+o|çêÇo±É}Öǵ¼IûH¤øÊi}_Ū§zXPsm Èö&ÄÐÃ4¦þ¢o°qŽ»Þ-aã7{%èwJÍ¿’Ej¦ÝvjÉ•ìÞп Zචendstream endobj 29 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 30 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 30 0 obj > stream xœµ[Koc» Þ0ÿ!˨uõÖQÀvâ]g7èª@»êÿßVE‰ÔyXI§¸ÈõØ-x(>?’òíóç?îEY!íËç¿~þP/2ý§^’Tú(-Œ~ùüÏÏòåßùûùã×ëËŸþñòù÷Ÿ?>ÒþÛçv-5″زëå»…»^§wÿüõjÄÁÆèÓ¾Q-ã»þx¨n•-ÂÑÝ¿Þ¤¶~½Øôê-µ¼ÜW¥ò«-ÚÝÓßUê á}ˆRª÷u|Ôž`Òjá{Ö»vwgvË¥V¼]zë>7.½5«»Ršõ¢å’ÙŽpŠk]nó‰€{oËVÿ¾*»^Ã’þLþ v˜»B*Ÿé…ß»¼6¬-LÂ=֘ߪúöZ7éU’7ø´0~-«ò‹æ~¤¿÷|´¬-ßÛ’vBû&®öhG¦J»·Y2IzÁ-³äãºS¶¥|¬öŒˆaÃ@;lRY'»é¤‰i«D0#1-lRÒS!‡×»ÿDü€ZX»ŒÖúù»¦ï+õ§,Ü(#?÷¤…Edl½$ï÷Ù»ò1&yÅ°÷Ŧ[ªêj¢aÜRT4sN+­Ð%¯>ˆOV.Bqö´X4″¨9áX­»7g’|¦uk­ØØc ¶(×£o»övŒs’qF‰o ú¬ô»»è™à†‰’w+a®D層ÓÂ-Lvo¶ôÑÞk¸ª.šcC¦ª‡ר•>ªÏfË*Yáqµ²qñ¾l±5wT¯÷¡ã½‡=ï-QåRCôµ:C|Ý]1î¥-Š»£þFW¾tôh5âÞ0¥cç…›ŸÆS¿$K^ºìª2 ÃnEJiDa§FY'»§ýz»ê•»,|íœu)/ǧ@-²sÒSÙMÖ0+€ÔŒ¿…VgshåɹãûÅ©æh=‰bn$+ Á©›-)¨É85döÂõÇJ5 ¾ì2¤é-&jnþ(ëý‹…X óÁ(9-s½O*b&R3ù@ˆf-jnó)¶)±øÎ`Xx³S,»¿±|ÜüÔ8 QñO»I¥Í¥X9’p˜ä¶ú®ŽcAa¶©LTÝTá~4_q»Ø»˜b¼sm8%T× 0ˆå&Þáùºb s6©½-tí惆ñS…Fø¨Fh2ÂÓ=²(¶ªÇv ÕØP¹ÑR´7B Âý¥º¯ÆÜç»6 ÔkšPUÙ3S®H’À9†3P)Ê_»Ê5 :&,PDw+v»Ö ª»#­O…$»b&­•7E3™·Ú|‹§ãIIÖ©û²Áá° )¶®×K ¯æ%n©Á»* æ®É»6T¯®àÑÌî‹íÝdˬ$É^ Ï·®¢nöZÐ ¢T×»R6ËÖÖíÐ7VV7¡±ÞÛ³Îú&žJ‰6 ˆó5:²•9ìi8/¤t`r.…[§3Ú£ò›LË6èœ*ɳ Üáéƒä’ž&»žP­‹.èæ¤ÔÐC¯+f-¸Ïá¤sÂm ŸÅ«ŠG41WYi+Eìy³½ƒš-¸áô«aq®ü+EÜ7˜4: ¥NôTÝ^iÌ·² 㤜uÃÂÖVØ`¼l¤¹àµÆ•ê·ESïUy»u`r)÷’4-éxàŽÜÀ¹Ÿ[vB´ ØÔs`,vÅ©¡Šhg,ñ’ì=å «WŽKžùµêÎÙE¸HÛlö­Ws*Œ'[%žÅBÌB$שÐòÀá øå‹%¶½zÞHnzñœXh°b¤FŠEL‡Ô»0zÛºätÔ`Ф©y»!Ùúà±çƒ™çƒÄ-{ïÝñÃqMU|N‡Þk`9

-Bo-wE›5Ñ®òÊnéVAmºX­C[t?àÒZx?ë?æÅ»&SÕÜÉä®Â7ít®÷ÉÆrË?%xŸUÏ÷²2ôžÑJ¤œ_¹Z‹æí°áWk‡®÷o(IO.Ýd3M‰™0Rx Í‹`z»~¥6U|Ž éýéTRHpOóSúàrZ‹j2)O!²ô >àK¿•Ž=ÖW6À&ý-z4X|à§ÛÒc·Ž†$.;Å™æy‡Óoú¶¹»í3³¹CÛ…²lûÍ»°ý6d½SíÕ´¡Ú»ƒÍ2e%h{)7;}f|tí¼iÍvf3Zävr)Û}»Ñ½œÂfµ^»¤z½±3N!{íi×Læ;;Ç»µ1¨ã#}$^¨±÷>w7ÿƾ§Ššýöå7÷=yÈý?74¿ž~o§’¾ùB§’jà™ß)oÊÏefüŽ­ô»Œ±ùÎÿÕï»ù¦ß]0Y»#‹ýø8ЮeŒ6¦Z‡Â˜0žáI3ßæû刳ç€éå½÷qÎíÀº ÙO†«¹è±õgš—øÕð1{ªùÞ%ÿÉl»ävRë4muþ)'[;÷KU»ƒò¹?{»8­aι ê…`l «Î(«¶l xë(ôþ®ª¡R;Œ°ýî/^õîÝSWKXÞ9ìɈ-T¨Î¹>Y9çøüõ}ÅíÙoS8Àá P›ì´çxu¼Hǧ~t2ô 6ˆnãέ—~ǒ´¥…Èγ«ääu OíÞ~;ˆïÆŽ»ñ_À9m endstream endobj 31 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 32 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 32 0 obj > stream xœ¥XÉn#7½Ð?ôÑ «·â H-$· r0r»9M’äÿ)wv·Õvf`·Õ»‹Uõ^m¼Ü‡O7˜»fO÷?1qü/&Là+k%Srº;øô5üúéxx}:}÷ûtÿåxxÁý-{³Ë3ëº]¯OÓ°öÓM¯œ’8g¢Ûø#-ÆÏ:Ó~qæðÇØ™^_Òë$ÆŸ:|‹p!¹´èOHóéí ÷»-j9Òšá-·¼‡¾ Ú.Š¹B†§ûçÑ›kèiŒ›‡³uPfõˆ[B@¢žái¢ÈbiYQý­‹ p›}ôÉaÍ@1[OKrÈQÁ‡*úð}®ßÂyVp{FÐN•Î!)P^¥f¸É˜ñèΈ+lÙt:#€ÄêÿÃ8[:uƒB1©Z/BrDC»fƒ6c¨·k÷‡:¸ng ‘ÐBåaä7!2N-&¬´CØyÃâb¬ŸdBhW­Í2u¾Ä¹náºßߎ`$Sæxfæn-2;¡T’ÿˆÏµÆxö£Ï-®»tQ>>WóKXÙ6ïµ ¤eδzL’Ž©J‰éþùõé‡}ÖdžrÃL’ÂÃþ&ןKèä,/1YÅV%ÏßjNÒ^M,ÜNZRqæD{ük¢%Šé$™²£M¹3%Mäö!Ja»^âÛÄKa²xÂIlíòN1Ñ%ZâpV/FÍ>*zÍŒìÔÛIEøªÛ( ŒËÊÇõÂ8Ç»ë’ÏÙ!¹ˆl:-$ ïK³·âüfƒÂ0P­*¯kË×Ý’Ñ Jõv0ÆS°­-•dB-Í»Ñ ø€Ö®ŒÞ­Ý)rAé~çj(f÷Z^_¥p»Ü%œjâLÍO¬¬cN7M·;…’‡Ç-¬~.uù²­Çô{š.¹µj㧴’çhˆ5¥» ¬jnľ÷3âp>¼Tú†?_b~)DOI :7+½kf·T!÷8o3G&ôš»Ð5J…7jFryé ÷ö-˜’õ­{l^±ÁTÇ’ÔNÄâ™lT’ç¦KŒP-ÒF$ºnµCÅG MrÈ@ä,œÿ¾áØ›äšÁ Ì]µœ£›õ#€ävý6B6-©N?’•þ%‰Õ^R3-[IAÛ5É’ÃCŸ¨ÇÑ©ÈPžiÓË@רB@‹¿‰-9‰Ä»G8qÝ™ø-ã~0}©eÐ-‘CE-èwDkæÛ=J)îBCÓ*µU$Nú#ú+lù¼ôïš~÷ ¬1úp·J3÷­2üjH7ì‰Ãwòr.H¬c×k$·‹f±ˆ2%9Å¢syøl}ÒCæY’t9ÇéW¶†ëz%aR+›vðå-Ä5WÍ´Þ6hAçÖi»Ó¤ÖÖ´9«Ñ$!ÑŠP3:A/%·¦ub» óƒ¦Yð±¿-«Q©Ÿtª>˺m›¤úœÛƒSMäyl¯m~¾Ùˆ)ãœZ£1~@éþ]½ñ’ƒ«3ž´^¾U'(áìËÒ hòkýñ¨[°LˆkUXŒgÞí»+p¤ygg™w ÛB ÑAÔê9ÍAÁáÀ»É,Ìmgl2›«Á¾tÅpëá»|DYS(«-ª`’8Œú©êš†Qíµ´¥½²d¼’ŠW’m±™6í×5ƒ‹ÞQ ÐC¢ÖßPõŽÁ¨ÃRÇé¼=K`°6WþsúÊ¢ Ø%:L¯î+Ñ-G˜¿¿}?ýuÆ*šjA>´ÌÊé3Êÿôó·?¾~Áaìú÷ôëñðrj-Õ endstream endobj 33 0 obj > stream ÿØÿà JFIF — — ÿá ZExif II* J Q Q Q † ± ÿÛ C ‘ .)10.)-,3:J>36F7,-@WAFLNRSR2>ZaZP`JQROÿÛ C&&O5-5OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOÿÀ

Источник

Лабораторная диагностика желтухи

17 февраля 2020

Лабораторная диагностика желтухи

Желтуха — желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, сопровождающее повышение уровня общего билирубина (гипербилирубинемия). Билирубин — жёлчный пигмент, образующийся главным образом в результате распада гемоглобина крови. В крови билирубин связывается с белками и транспортируется в печень, где соединяется с глюкуроновой кислотой (связанный/прямой билирубин) и входит в состав желчи. Далее он поступает в кишечник, где участвует в расщеплении жиров. Частично билирубин трансформируется в уробилиноген и выводится почками, придавая желтую окраску моче. Другая часть превращается в стеркобилин и выводится с калом, придавая ему темную окраску.

Также источниками билирубина, помимо эритроцитов, являются миоглобин, цитохромы и гемосодержащие ферменты. В норме концентрация билирубина в крови от 3,4 до 17,1 мкмоль/л. При концентрации билирубина более 27-34 мкмоль/л появляется желтуха.

Желтухи бывают гемолитические, паренхиматозные и обтурационные.

Гемолитические желтухи

Гемолитические, или надпеченочные, желтухи связаны с массивным гемолизом эритроцитов — нарушением их целостности. В этом случае в кровь поступает большое количество билирубина, и организм не успевает его утилизировать.

Причины:

• Гемолитические анемии острые и хронические.
• В12-дефицитная анемия.
• Талассемия.
• Обширные гематомы.
• Желтуха, вызванная действием лекарственных средств, усиливающих распад эритроцитов (например, ацетилсалициловая кислота, тетрациклин и др.).
• «Физиологическая желтуха» у новорожденных и т.д.

Паренхиматозные желтухи

Причиной паренхиматозных (печеночных) желтух становятся заболевания печени. Поврежденные или разрушенные клетки печени не способны в полном объеме связывать билирубин с глюкуроновой кислотой, тем самым нейтрализуя его токсические свойства, и он поступает в кровь в большом количестве. В крови повышается уровень билирубина как связанного, так и не связанного (прямого и непрямого)

• Острые и хронические диффузные заболевания печени
• Первичный и метастатический рак печени
• Вторичные дистрофические поражения печени при различных заболеваниях внутренних органов и правожелудочковой сердечной недостаточности
• Холестатический гепатит
• Первичный билиарный цирроз печени
• Токсическое повреждение печени: четырёххлористым водородом, хлороформом, трихлорэтиленом, фторотаном, алкоголем
• Лекарственные отравления: парацетамолом, изониазидом, рифампицином
• Токсическое повреждение печени при отравлении мухомором (альфа-аманитин)

Обтурационные желтухи

Обтурационные (подпеченочные, механические, застойные, холестатические) желтухи. Повышение общего билирубина в крови происходит за счёт обеих его фракций. Эти желтухи, как понятно из названия, связаны с нарушением оттока желчи по выводящим путям из печени. Чаще всего это происходит из-за барьера в желчевыводящих путях, например камня, или сдавления протоков снаружи, например опухолями или гельминтами.

• Внепечёночное сдавление желчных протоков
• Желчнокаменная болезнь
• Новообразования печени
• Новообразования поджелудочной железы
• Билиарный цирроз печени
• Гельминтозы

Наряду с этими формами желтух выделяют врожденные и приобретенные функциональные (конституциональные) гипербилирубинемии:

• Синдром Жильбера (идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия — повышение непрямого билирубина в крови)
• Постгепатитная гипербилирубинемия Калька
• «Физиологическая» желтуха новорожденных
• Синдром Криглера-Найяра
• Желтуха при микседеме (гипотиреозе)
• Желтуха у детей, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом
• Синдром Дубина-Джонсона
• Синдром Ротора

«Физиологическая желтуха» новорожденных

Физиологическая» желтуха встречается примерно у 60% новорождённых.

Причина повышения билирубина в крови у новорожденных — ускоренный гемолиз (распад) эритроцитов вследствие функциональной «незрелости» печени в первые дни жизни. Физиологическая желтуха — состояние преходящее, появляется, как правило, на третьи сутки, постепенно усиливается к пятым, и медленно исчезает к 2-3 неделям жизни ребенка.

Повышенный билирубин у новорожденных и «физиологическая» желтуха в большинстве случаев безопасны, лечения не требуют и последствий для ребенка не оставляют.

Лабораторная диагностика желтух

Для желтух характерны изменения показателей биохимического анализ крови.

В норме концентрация билирубина в крови от 3,4 до 17,1 мкмоль/л. При концентрации билирубина более 27-34 мкмоль/л появляется желтуха.

Различают три формы желтухи:

• Легкая. Концентрация билирубина в крови до 86 мкмоль/л
• Среднетяжелая. Концентрация билирубина в крови 87-159 мкмоль/л
• Тяжелая. Концентрация билирубина в крови свыше 160 мкмоль/л

В лаборатории CMD при единовременном выполнении билирубина общего и билирубина прямого рассчитывается билирубин непрямой, расчет производится бесплатно.

Концентрация холестерина в крови при паренхиматозных желтухах может как снижаться, так и повышаться, при обтурационных — повышается. Аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза, гамма-глутаминтрансфераза и щелочная фосфатаза повышаются при паренхиматозных и обтурационных желтухах.

• Билирубин общий (Bilirubin total)
• Билирубин прямой (Bilirubin direct)
• Гамма-глутаминтрансфераза (Gamma-glutamyl transferase)
• Аланин-аминотрансфераза (Alanine aminotransferase)
• Аспартат-аминотрансфераза (Aspartate aminotransferase)
• Щелочная фосфатаза (Alkaline phosphatase)

При гемолитических желтухах изменения можно обнаружить в общем анализе крови. Уровень эритроцитов, гемоглобина снижается, а количество ретикулоцитов повышается.

• Общий анализ крови + СОЭ (без лейкоцитарной формулы), венозная кровь
• Ретикулоциты, венозная кровь

Теги: желтуха

Источник