Кт головного мозга при менингите

иагностика менингита по КТ, МРТ

Диагностика менингита по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Воспаление лептоменинкс, инфекционный менингит

2. Определение:

• Острая или хроническая воспалительная инфильтрация мягкой и паутинной мозговых оболочек и СМЖ

• Подразделяется на острый гнойный (бактериальный), лимфоцитарный (вирусный), хронический (туберкулезный или гранулематозный)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики менингита:

• Лучший диагностический критерий:

о Положительные результаты анализа СМЖ, полученной при люмбальной пункции

• Локализация:

о Мягкая, паутинная мозговые оболочки, а также субарахноидальное пространство головного и спинного мозга

• Морфология:

о Обычно равномерное ± «тугое, интенсивное контрастирование борозд и цистерн

о Туберкулез, грибковый менингит часто локализуется на основании мозга и характеризуется сливными зонами поражения; поражения могут быть узловыми

• На ранних стадиях заболевания может сохраняться нормальная визуализационная картина:

• Диагностическая визуализация является наилучшим методом для выявления осложнений

о Гидроцефалия: наиболее часто имеет легкую степень, преходящий сообщающийся характер

о Внемозговые скопления жидкости: стерильные (выпот) или ин-фицированные/гнойные (эмпиема)

о Церебрит/абсцесс

о Вентрикулит

о Сужение/окклюзия артерий, тромбоз вен и ассоциированные инфаркты

Менингит на КТ, МРТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца борозды конвекситальной поверхности левого полушария головного мозга дифференцируются неотчетливо, что обусловлено воспалительной экссудацией, вызванной бактериальным менингитом. Заполненные гноем борозды практически изоденсны по отношению к нижележащей мозговой ткани, что затрудняет их обнаружение до тех пор, пока вы не сравните их с нормальными заполненными СМЖ бороздами правого полушария головного мозга.

(б) КТ с контрастированием: у того же пациента слева определяется интенсивное контрастирование экссудата, полностью заполняющего борозды.

2. КТ признаки менингита:

• Бесконтрастная КТ:

о Наиболее часто = нормальная картина

о Часто легкое расширение желудочков

о Борозды и базальные цистерны могут визуализироваться суженными

о Может наблюдаться повышенная плотность содержимого базиллярных цистерн или сильвиевых борозд, что обусловлено воспалительным детритом, имитирующим субарахноидальное кровоизлияние

о ± субдуральный выпот у пациентов детского возраста

• КТ с контрастированием:

о Контрастируемый экссудат в бороздах, цистернах

о Зоны снижения плотности мозговой ткани, обусловленные ишемическими осложнениями

• КТ-ангиография

о Может наблюдаться сужение просвета и окклюзия артерий

3. МРТ признаки менингита:

• Т1-ВИ: изоинтенсивный экссудат

• Т2-ВИ: гиперинтенсивный экссудат

• FLAIR: повышение интенсивности сигнала от содержимого борозд, цистерн (неспецифическое):

о Может наблюдаться гидроцефалия

• ДВИ: полезно для выявления инсультов (обусловленных сосудистыми осложнениями), эмпиемы, абсцесса, вентрикулита

• Постконтрастное Т1-ВИ: контрастирование экссудата и поверхности головного мозга (мягкой мозговой оболочки):

о Характеристика осложнений

• МР-ангиография: может наблюдаться сужение просвета или окклюзия артерий

• МР-венография: может наблюдаться венозный тромбоз

• МР-спектроскопия: полезна для оценки осложнении:

о Например, церебрита, абсцесса, инсульта

4. УЗИ признаки менингита:

• Расширение борозд, эхогенные отложения в субарахноидальном пространстве у младенцев

• Расширение желудочков и субдуральные скопления жидкости

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ с контрастным усилением и получением ДВИ: лучший способ оценки осложнений

• Советы по протоколу исследований:

о МРТ с получением FLAIR, ДВИ, постконтрастных Т1-ВИ

о Отсроченная постконтрастная FLAIR является наиболее чувствительной последовательностью для выявления поражения лептоменинкс

Менингит на МРТ
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с бластомикозом в базальных цистернах и сильвиевых бороздах отмечается распространенное лептоменингеальное контрастирование, что обусловлено менингитом.

(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется мультифокальное повышение интенсивности сигнала, что обусловлено острыми инфарктами. Ишемия может являться результатом спазма/окклюзии артерий или истинного артериита. ДВИ является крайне значимой методикой для оценки осложнений менингита.

в) Дифференциальная диагностика менингита:

1. Карциноматозный менингит:

• Часто известна первичная опухоль (исключение = лимфома)

• Наиболее частыми внечерепными источниками являются легкие, молочные железы

• Первичные опухоли ЦНС: МГБ, медуллобластома, опухоли эпифиза/сосудистого сплетения, ПНЭО, АТ/РО, эпендимома

2. Нейросаркоидоз:

• «Кружевной» характер контрастирования лептоменинкс

• Возможно наличие контрастируемых объемных образований, имеющих связь с твердой мозговой оболочкой или стенкой желудочка

3. Повышение интенсивности сигнала от СМЖ на FLAIR:

• Неспецифическое; множество причин:

о Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

о Высокая концентрация вдыхаемого кислорода о Артефакт

о Острый инсульт (отек мозговой паренхимы, застой крови в сосудах)

о Накопление гадолиния в СМЖ: у зависимых от гемодиализа пациентов с хронической болезнью почек в терминальной стадии

г) Патология:

1. Общие характеристики менингита:

• Этиология:

о Гематогенная (наиболее часто):

— Распространение инфекции из отдаленного очага (сердце, зубы и т.д.)

— В некоторых случаях возможно проникновение в ЦНС через сосудистые сплетения (отсутствие гематоэнцефалического барьера)

о Прямое распространение:

— Встречается менее часто

— Синусит, средний отит, инфекционные поражения глазницы

— Перелом основания черепа

о Проникающее ранение (встречается наименее часто)

о Для гнойных инфекций, туберкулеза, криптококкоза, нейросифилиса, саркоида и лимфомы характерен базиллярный менингит

• Ассоциированные аномалии:

о Осложнения:

— Внежелудочковая обструктивная гидроцефалия (ВЖОГ)

— Вентрикулит, воспаление сосудистого сплетения

— Церебрит, абсцесс

— Субдуральные скопления жидкости (эмпиема, выпот)

о Цереброваскулярные осложнения:

— Венозный и артериальный тромбоз

— Ишемия/инсульт

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Макроскопические признаки схожи вне зависимости от инфекционного агента

• Сначала цистерны, борозды заполнены мутной СМЖ, которая затем замещается гнойным экссудатом

• Гиперемия мягкой и паутинной мозговых оболочек, что может имитировать САК

• Кора головного мозга может быть отечной

3. Микроскопия:

• Менингеальный экссудат: нейтрофилы, фибрин, бактерии

• Может наблюдаться фибриноидный некроз, тромбоз погруженных в экссудат сосудов

• Инфекция может распространяться по ходу периваскулярных пространств (ПВП), желудочков:

о ПВП могут играть роль ворот, через которые инфекция достигает паренхимы головного мозга

• Может распространяться путем прямой инвазии мягкой мозговой оболочки

• Субпиальная, микроглиальная, астроцитарная пролиферация

Менингит на КТ, МРТ
(а) Бесконтрастная КТ: у пациента с пневмококковым менингитом определяется сообщающаяся гидроцефалия с понижением плотности мозговой ткани в перивентрикулярных отделах, что обусловлено перивентрикулярным интерстициальным отеком.

(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента наблюдаются осложнения менингита. Ограничение диффузии наблюдается в III желудочке и затылочных рогах боковых желудочков, что обусловлено вентрикулитом. В парасаггитальном отделе правой затылочной области присутствует непротяженная субдуральная эмпиема. Обратите внимание на повышение интенсивности сигнала на ДВИ, обусловленное экссудатом в верхней мозжечковой цистерне.

д) Клиническая картина:

1. Проявления менингита:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Взрослые: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, ± изменения психического состояния:

— Симптом Брудзинского: непроизвольное сгибание нижних конечностей в бедренных и коленных суставах при сгибании шеи

— Симптом Кернига: после сгибания нижних конечностей в бедренных и коленных суставах при попытке их разгибания в коленных суставах = боль в подколенных сухожилиях, сопротивление движению пациентом

о Дети: лихорадка, головная боль, светобоязнь, рвота, повышенная возбудимость, ригидность затылочных мышц

о Младенцы: лихорадка, летаргия, повышенная возбудимость

о Судорожные приступы в 30% случаев

о Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим

• Клинический профиль:

о Повышенное содержание белых клеток крови (лейкоцитоз)

— При инфекционном менингите для СМЖ характерны увеличение концентрации белков и снижение концентрации глюкозы

о При менингите, вызванном Neisseria meningitidis (менингококковом), может развиться высоко болезненная пурпурная сыпь

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Встречаемость бактериального менингита за последние 30 лет увеличилась, что связано с нозокомиальными инфекциями:

— 3/100000 в США

о Менингит является наиболее частой формой инфекции ЦНС у детей

о Встречаемость возбудителей завист от возраста пациента:

— Пожилой возраст: Listeria monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, грамотрицательные бациллы:

— Взрослые: S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococcus группы В

— Дети: N. Meningitidis

— Младенцы: S. pneumoniae, N. meningitidis

— Новорожденные: Streptococcus группы В, Escherichia coli, Enterobacter

о Применение вакцин значительно снизило встречаемость менингита, вызванного Н. influenzae

о Вирусный менингит: наиболее частым возбудителем является энтеровирус

о Хронический менингит:

— Наиболее частой причиной является туберкулеза Высокая заболеваемость, смертность несмотря на проводимую терапию

о Грибковый менингит: наиболее часто встречаются Cryptococcus neoformans (при СПИД) и Coccidioides immitis

3. Течение и прогноз:

• Применение эффективных антибактериальных агентов позволило снизить заболеваемость, смертность, но не исключить их полностью

• Нарушение резорбции СМЖ может приводить к развитию гидроцефалии

• Среди ранних осложнений могут встречаться повышение внутричерепного давления, нарушения перфузии мозговой ткани

• Осложнения встречаются у 50% взрослых пациентов:

о Инфекционные: церебрит/абсцесс, вентрикулит, эмпиема, выпот

о Сосудистые: ишемия, обусловленная спазмом артерий и инфекционным артериитом, дуральным венозным тромбозом

о Оссификация лабиринта является нечастым осложнением:

— Проникновение инфекции в лабиринт из субарахноидального пространства через каналец улитки

— Обычно приводит к двусторонней тугоухости

• Смертность до 25%

4. Лечение менингита:

• Внутривенная антибиотикотерапия:

о Эмпирическая терапия в зависимости от возраста

о Специфическая терапия в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотикам

о При большинстве бактериальных менингитов терапией выбора является цефтриаксон или цефотаксим ± ванкомицин

о Грибковый менингит: амфотерицин В + флуканозол или флуцитозин

о При ТБС-менингите требуется комбинированная терапия: изониазид, пиразинамид, рифампин

о Вирусный менингит: поддерживающая терапия за исключением герпетического менингита (ацикловир)

• Хирургическое вмешательство для лечения осложнений (гидроцефалия, эмпиема)

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Визуализационная картина может быть нормальной, нейровизуализация наиболее полезна в выявлении осложнений

2. Советы по интерпретации изображений:

• Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим

о Отсутствие изменений при диагностической визуализации не исключает наличие базиллярного менингита

• Постконтрастные Т1-ВИ, FLAIR-изображения часто играют вспомогательную роль в постановке диагноза

• Роль ДВИ неоценима в выявлении осложнений менингита

ж) Список литературы:

Oliveira CR et al: Brain magnetic resonance imaging of infants with bacterial meningitis. J Pediatr. 165(1):134—9, 2014
Schoeman JF et al: Tuberculous meningitis. Handb Clin Neurol. 112:1135-8, 2013
Bartt R: Acute bacterial and viral meningitis. Continuum (Minneap Minn). 18(6 Infectious Disease):1255-70, 2012
Mohan S et al: Imaging of meningitis and ventriculitis. Neuroimaging Clin N Am. 22(4):557-83, 2012
Smirniotopoulos JG et al: Patterns of contrast enhancement in the brain and meninges. Radiographics. 27(2):525-51, 2007

— Также рекомендуем «Абсцесс головного мозга на МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2019

Источник

Покажет ли МРТ менингит?

Частая рвота? Сильные головные боли? Думаете, что это — признаки отравления?

Не всегда эти симптомы связаны с употреблением недоброкачественной пищи или болезнями системы пищеварения. Сегодня с врачом-рентгенологом ООО «МРТ Эксперт Липецк» Самаевым Александром Константиновичем мы говорим о таком грозном заболевании, как менингит.

－ Александр Константинович, скажите, пожалуйста, что это за заболевание — менингит и чем он опасен?

Головной и спинной мозг покрыты несколькими оболочками. Их воспаление и называют менингитом.

Опасность данной патологии — в возникновении различного рода осложнений, прежде всего, со стороны центральной нервной системы. Это может быть, например, абсцесс или инфаркт головного мозга, тромбоз венозного синуса, гидроцефалия.

－ Что является причиной такого воспаления оболочек?

Главным образом это различные бактерии, вирусы, грибки. Одним из распространенных возбудителей, вызывающих менингит, является менингококк (N. meningitidis).

－ А какова распространенность менингита? Велика ли смертность при этом заболевании?

Существует мнение, что в мировом масштабе от 10 до 20% людей являются носителями менингококковой инфекции в любой момент времени.

В России на 100 тысяч населения отмечается порядка 3 случаев заболевания, вызванного данным возбудителем, и около 10 случаев, если речь идет о возбудителе вирусной природы.

Уровень летальных исходов при бактериальных менингитах — 14%.

－ Как распознать менингит, каковы его симптомы?

Проявления заболевания разнообразны. Помимо общих признаков, таких как повышение температуры тела, общая слабость, встречаются симптомы, достаточно характерные для этой патологии. Это, например, выраженная головная боль, не снимающаяся распространенными обезболивающими средствами, резкое напряжение мышц-разгибателей шеи (в силу чего голова как бы запрокинута назад и ее трудно наклонять), выгибание спины. Также часто встречается тошнота и рвота, которая не приносит облегчения и не связана с приемом пищи и патологией органов пищеварения.

Может отмечаться появление на коже сыпи розоватого или красного цвета.

У детей нередко встречается расширение вен головы, век. У грудничков — выбухание родничков.

－ Каковы пути передачи менингита? Он передаётся воздушно-капельным путём или нет?

Это зависит от конкретного возбудителя инфекции. Если говорить собственно о менингококке, то он передается воздушно-капельным путем. Микроорганизм при этом сначала попадает в носоглотку, а оттуда уже с кровью заносится в оболочки головного мозга.

Распространение может быть и контактным: например, при гнойных процессах в придаточных пазухах носа или полости среднего уха, когда гной расплавляет костную стенку и прорывается в полость черепа.

－ Что делать при первых признаках менингита?

Немедленно обратиться к врачу для дальнейшей диагностики и лечения. Бактериям свойственно очень быстро размножаться, поэтому инфекционный процесс будет только прогрессивно усиливаться.

－ Как проводится диагностика менингита?

Важную информацию доктор получает уже на этапе осмотра больного и выявления перечисленных выше симптомов.

Но для подтверждения диагноза необходимы дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования.

Это, в первую очередь, так называемая люмбальная пункция, когда с помощью иглы делают прокол оболочек спинного мозга в поясничном отделе позвоночника и берут на исследование немного спинномозговой жидкости (ликвора). Может возникнуть закономерный вопрос: зачем и почему при подозрении на менингит делают пункцию в области поясничного отдела позвоночника? Дело в том, что спинномозговая жидкость циркулирует между оболочками как головного, так и спинного мозга, и воспаление в оболочках головного мозга обычно дает о себе знать изменениями ликвора везде, где он есть.

Также параллельно определяется давление спинномозговой жидкости — при менингите оно повышается.

Саму жидкость подвергают микробиологическим и биохимическим исследованиям для обнаружения причинного микроорганизма и признаков воспаления.

－ То есть фактически делаются попытки обнаружить возбудитель инфекции. А можно ли как-то «увидеть» сами оболочки головного мозга и их воспаление?

Да, это возможно. Покажет ли МРТ менингит? Безусловно. Более того, наиболее подходящим исследованием для «визуального» выявления менингита является магнитно-резонансная томография . Ее же с успехом можно применять для диагностики осложнений этой патологии.

Также для обнаружения воспаления оболочек может применяться и компьютерная томография.

Отмечу, что менингит — это грозное инфекционное заболевание нервной системы, и выбор метода (методов) исследования при нем осуществляется чаще всего лечащим врачом, в зависимости от состояния конкретного больного. Поэтому при появлении его симптомов, о которых мы говорили ранее, задавать себе вопрос «какой метод применим для выявления менингита: МРТ или КТ?» — серьезная тактическая ошибка. Следует незамедлительно обращаться к врачу и уже ему доверить дальнейший диагностический алгоритм.

－ Как проводится лечение менингита? Это заболевание лечится или нет?

Конечно, лечится. Обязательно осуществляется воздействие на причинный фактор, т.е. бактерии, вирусы и т.д. Соответственно, назначаются антибактериальные, противовирусные препараты. Если менингит вызван занесенной инфекцией, например, из гнойного очага — проводится его поиск и ликвидация (например, при ЛОР-патологии: гнойном воспалении лобной пазухи, полости среднего уха и т.д.).

Также проводится терапия, направленная на снятие отека оболочек головного мозга, устранение судорог, симптомов интоксикации.

－ Александр Константинович, какими могут быть последствия менингита и как их избежать?

О части из них мы говорили ранее: это развитие абсцесса или инфаркта головного мозга, тромбоза венозного синуса, гидроцефалии.

Кроме того, может отмечаться потеря слуха, занос инфекции в другие органы, появление эпилепсии, отставание ребенка в психическом развитии, повышенная возбудимость и быстрая утомляемость.

－ Каковы основные меры профилактика менингита?

Укрепление иммунитета, плановые вакцинации, соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий для недопущения заболевания ОРВИ и другими инфекционными патологиями.

Для справки:

Самаев Александр Константинович

Выпускник лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии 2008 года.

В 2009 году прошел интернатуру по специальности «Рентгенология»

С 2013 года работает врачом-рентгенологом OOO «МРТ Эксперт Липецк».

Подробнее о Александре Самаеве – здесь

Источник