Краснуха изоляция больных сроки

     Краснуха — обычная детская инфекция. Так в чем проблема?
      Все знают, что во время беременности нельзя болеть. Особенно «вирусом». Особенно, краснухой. Дело в том, что распространенное определение «коварный вирус» подходит к краснухе совершенно точно. Так случайно сложилось в природе, что вирус краснухи имеет высокую тропность к эмбриональным тканям. То есть он точь-в-точь как ключ к замку подходит к клеткам зародыша и всегда (!) влияет на процесс деления клеток, поражает ткани и органы плода, что вызывает тяжелые пороки. Любой другой вирус в беременном организме может повести себя по-разному – от полного отсутствия проблем до действительно тяжелых поражений. Многое зависит от общего состояния организма женщины, вирусной нагрузки, срока беременности и т.д. Все вирусы имеют «люфт пощады», кроме краснухи.  

                                                                                                  История вопроса

    О том, что краснуха является виновником  тяжелых врожденных патологий, узнали сравнительно недавно. Первая работа была опубликована лишь в 1943 году австралийскими учеными, которые выявили и описали механизм рубеолярной эмбриопатии — «Этиологический фактор, вызывающий краснуху после прохождения хорионального барьера, может привести к тяжелым поражениям плода, тогда как та же инфекция, гнездящаяся в зрелых тканях матери, обусловливает лишь легкое заболевание».      

    Через двадцать лет в США случается тяжелая эпидемия краснухи, в результате которой переболевает не менее 20 миллионов человек. И в этом же году рождается два миллиона детей, имеющих физические уродства, глухоту, немоту, умственные отставания и другие проблемы. Это была самая крупная «краснушная катастрофа» в истории. Далее, в разное время в разных странах происходили вспышки заболеваемости с неизбежными последствиями – рождением детей с патологиями, однако в меньших масштабах.

Безусловно, нынешнюю актуальность краснухи не сравнить с прошлыми временами, фактически, мы можем говорить лишь о спорадических вспышках, не имеющих важного эпидемиологического значения. Но что же мешает забыть полностью про этот вирус, как мы забыли уже о многих? Ответ на поверхности —  это набирающий популярность отказ от прививок.

    В России в 2016 году было зафиксировано восемь случаев краснухи у детей — это много!

                                                                                                  Врожденная краснуха

    Течение болезни при внутриутробном заражении значительно отличается от обычной краснухи, которой болеют дети и взрослые. При заражении в первые недели беременности вирус распространяется в крови женщины (вирусемия) и через хорион (будущая плацента) проникает в ткани зародыша, поражая его.  После 14 недели путь передачи – трансплацентарный. Отличие краснушного вируса от многих других заключается еще и в том, что сформированная плацента не в состоянии его удержать как многие другие вирусы и бактерии. Возбудитель краснухи не просто легко преодолевает защитный барьер, но и размножается в ткани плаценты, накапливает большое количество активных вирусных частиц, которые разносятся  по кровеносной системе плода  и  проникают во все его органы. Поражая сосуды плаценты, вирус нарушает питание плода.

    Внедряясь в процесс деления клеток (а у плода это ВСЕ его клетки), вирус затрагивает настолько важные процессы, что страдают буквально все органы и системы плода. Врожденная краснуха развивается вне зависимости от того, насколько тяжело протекает заболевание у женщины. И даже бессимптомное течение краснухи у беременной развивает тяжелую внутриутробную форму патологии плода.

    Синдром врожденной краснухи (Congenital Rubella Syndrom – CRS) зависит от срока инфицирования. Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так называемую триаду Грега (катаракта – 75%, пороки сердца – 50%, глухота – 50%). В последующие годы проявлениями этого синдрома дополнительно стали считать тромбоцитопеническую пурпуру, увеличение печени и селезенки, задержку внутриутробного развития, интерстициальную пневмонию, миокардит или некроз миокарда и поражение костей, отставание в физическом и умственном развитии. Перечень этих проявлений стали именовать расширенным синдромом врожденной краснухи. У некоторых детей выявляются признаки иммунодефицита, в дальнейшем у лиц с врожденной краснухой могут развиться  поздние осложнений – психические болезни, сахарный диабет и т.д..

    Наиболее опасный срок инфицирования – первые восемь недель беременности. В этот период происходит важнейший процесс – органогенез, то есть закладка всех органов плода. При заражении в этот период возникают множественные пороки — аномалии сердца, органов слуха (глухота в 90%), зрения, костей черепа, конечностей. Среди новорожденных, перенесших инфицирование на ранних сроках отмечается очень высокий процент перинатальной смертности. Инфицированный новорожденный является   потенциально опасным в плане заражения других людей в течение полугода, а порой и дольше, до двух лет.

Скрининг —  какие сдавать анализы?

Слов «скрининг» переводится как «просеивание». То есть все (!) планирующие и беременные должны быть просеяны на предмет краснухи – была? не была? что делать? Не важно, какие записи в детской карте, не нужно «спрашивать у мамы болела или нет», это все не имеет значения, самое главное — лабораторный результат анализа крови на уровень антител к краснухе.

    1. Скрининг при планировании. Самый идеальный вариант — это обратиться к врачу за три месяца до планирования беременности. В этой ситуации можно проверить, есть ли антитела к краснухе. При их обнаружении не требуется никаких мер, но  если их нет, то необходимо (ОБЯЗАТЕЛЬНО) сделать прививку и спустя три месяца спокойно планировать беременность. Заодно и фолиевую кислоту успеет пропить.
   Какие именно проверяют показатели? Это антитела (иммуноглобулины) класса G и класса М. Эти показатели входят в перечень ToRCH-комплекса – обязательного анализа как на этапе планирования, так и при беременности. Антитела G показывают наличие иммунитета к краснухе. Важно понять – не самого вируса, а именно памяти о нем! То есть когда-то организм уже видел вирус краснухи, сформировал о нем память, оружие и следующее внедрение вируса в организм уже будет встречено защитой.  Иммунитет  может быть поствакцинальным, то есть после прививки или постинфекционным, как результат перенесенной краснухи или контакта с инфицированным.  Высокие значения иммуноглобулинов G к краснухе (напряженный иммунитет) – гарантия  безопасности.

     2. Скрининг при беременности — это менее идеальный вариант, потому что возможностей предотвращения инфицирования уже нет, остается только контролировать ситуацию.

• Отсутствие антител Ig M и наличие антител Ig G

  в высоком титре – признак сформированного иммунитета, то есть ничего предпринимать не нужно.

• Отсутствие антител

  IgМ и IgG

  у женщины в первом триместре беременности свидетельствует об отсутствии инфицирования, а значит и иммунитета. В этом случае исследование повторяют во втором триместре беременности (до 20 недель). При отрицательных результатах двух исследований дальнейший мониторинг не проводится, если нет иных показаний для обследования (контакт с человеком, имеющим краснуху либо подозрение на нее; наличие сыпи, температуры). Важно – избегать ситуаций повышенного риска заражения краснухой. Исключить посещение мест  скопления детей (праздники, елки и прочее). При любых вариантах информации типа «у Маши в садике краснуха» бегом бежать от Маши и информировать врача о возможном контакте.

• Наличие АТ IgМ и отсутствие АТ IgG  в  любые сроки беременности чаще свидетельствует об инфицировании, однако следует исключить ложноположительный результат исследования. Для этого целесообразно определение АТ IgМ к отдельным белкам вируса краснухи с использованием иммуноблотаи анализа на вирус краснухи методом ПЦР (обнаружение РНК вируса). Наличие РНК вируса свидетельствует о виремии и подтверждает диагноз краснухи. Также целесообразно исследовать сыворотку крови в динамике через 7–10 дней: повторное выявление АТ IgМ и появление АТ IgG или достоверное (в 4 раза) нарастание концентрации (титра) АТ IgG будет свидетельствовать в пользу текущей инфекции. Для уточнения «свежести» формирующегося ответа иммунной системы необходим анализ на авидность IgG — в самом начале заболевания эти антитела слабо связывают вирусы и обладают так называемой низкой авидностью. Чем больше проходит времени от встречи с вирусом, тем выше авидность.

                                                                                                              Краснуха при беременности — что дальше?

Диагноз «на глаз» устанавливается очень  сложно из-за стертой симптоматики. Классическое проявление краснухи – характерная сыпь, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, недомогание и т.д при беременности могут проявиться в слабом виде, либо вообще бессимптомно. Краснуха — это острая вирусная инфекция, легко передающаяся воздушно-капельным путем при разговоре, кашле, чихании. Это строгий антропоноз, то есть передается только от человека к человеку. Для инфицирования  необходим  достаточно длительный и тесный контакт с больным, например, уход за больным ребенком, совместное пребывание в помещении и др.

    Инкубационный период продолжается 15-21 дней, и установить момент заражения очень сложно, поскольку первое время инфекция протекает скрыто. У беременных характерная сыпь часто отсутствует, а вот лимфаденит служит достоверным симптомом краснухи. Лихорадка у беременных обычно не выражена, температура редко поднимается выше 38 градусов. Поэтому атипичное течение болезни (без температуры и сыпи) пропустить очень легко. Именно потому  важнейшей составляющей диагностики является контроль уровня антител в крови.

Если инфицирование произошло   и подтверждено лабораторной диагностикой, то выносится вопрос о прерывании или сохранении беременности.

Из-за тяжелейших осложнений  со стороны плода, которые характерны для краснухи, во всем мире краснуха беременной женщины является абсолютным медицинским показанием для искусственного прерывания беременности, однако окончательное решение всегда принимается семьей.

•     Беременность рекомендована к прерыванию при подтвержденной  краснухе на сроке до 16 недель беременности вне зависимости от тяжести заболевания и выявления пороков.
•     Если краснуха подтверждается  на сроке свыше 16 недель и обнаружены пороки, то беременность  также рекомендовано прервать. Если же видимые пороки не обнаруживаются, то   беременность возможно пролонгировать (при желании матери), однако предупредив о высоком риске возникновении пороков на любом сроке и осложнений  после рождения.
•     При инфицировании на сроке более 28 недель риски значительно снижаются, но достоверных возможностях рождения здоровых детей речи нет.
•     При заболевании краснухой на сроке свыше 28 недель беременная ставится на учет в группу высокого риска. В этом случае  проводятся  профилактические мероприятия плацентарной недостаточности.

Процесс родоразрешения также протекает в условиях высокого риска кровотечений и нарушения родовой деятельности.

P.S. В этом тексте шесть раз использовано слово «порок», семь раз – «поражение» и по три раза – «патология» и «осложнение». Сколько раз прозвучала «краснуха» я даже считать не стала, точно много, ибо во всем виновата она. Но при всем ужасе последствий  краснухи есть один важный момент – мы не беспомощны перед этим разрушительным вирусом. Огромное везение  обладать мощным противодействием.и имя ему – ПРИВИВКА.  Вовремя проведенная вакцинация в состоянии стопроцентно защитить будущего  человека от страшных последствий врожденной краснухи. И советский лозунг «Наше здоровье в наших руках» как нельзя лучше подходит для этой ситуации. Мало какие проблемы мы можем предотвратить однозначно, так если есть к  этому возможность – давайте действовать.

òš&
òš{ñ;`[!ˆõ$jÇ&eA
ÉWúÔMªÉùúÊcœ)êÏüZ‰·Fäy.IzIÜ¢¶Áw ëòS°yºáû…3:„†î‘…÷$hƒÌ¡Ì¡ ,Ÿæ®€8®sxÖñ{¸¼Ÿø‘¥Q¡}Ðf’Y—F¾·3‡õIÈÌXAÁ‚0±½fI%­¹ÐÆW÷,IÅe+èëй}“Â&bqh ïi×H‚÷ÚVi_æÁÊV #rÜOZžŒ—“&lj£n€YTUUq¢$tÌôûžÇû“’ÎOÎ4ÜíÉDû{D ÊNʟŒÑ3G5ÂÕ¿Âr‚3û5S²âáÙþ
Ÿœmâ;Ø&ºiQôÝ÷=YˆêQoਁ©$­÷t4(s­ émdj~ò¼áqwù¤;†_¦Óò Õà×eC•(B“e•äÃA¤Á5p¿@ÝŀNäÛyMV^DûÚ´å|¥±
‚í։àúÔÉpFbÆÐAT˜lÀGŽêlo´‚È=´q/ɲäYFáõ0¼6}s«&6òä¥ÐMÖ¿,tâY,’s)n‘C6.û†Ä³|ÏþÕUo±N±åÔóSM‚Û…€&Æ¢T䋱lœ¬9Úۀ®v›å+N¦˜S‡¿JTš4#®ÊY[O² WKò¤÷”>’MôÉÅ=›Ñäí°äA„æDùkJG®)ß)öÊ@®yMxfL4¿thž_b?E2’«„~²í—¦O=“NKÐç^ÇïõSÆ +E)r—ìĒþÏó%£á£Ë1Óÿ…UTÁ}ÉÙ*ª}+.+®+ðþ⻜5‘”m2½¸’Ë&E2¢ž(Žr¥rޟ¸A¹;>qH™tp1Úl°ÆçYá4(œLþ#4dÖïÉæà+ËSK@$B›B©ÂǸØ3å½:Š²z—Y…8ó~¬’˜ç×aÄHÛ93,éôõl.¹õ´àu4Æ ŽK“½Õ’ýK] p²¦RÙRµJ҆a›2C«Às[‘Ë„è@IB¶£Ñå‘hV ð Y»õÞl!Ë:ÁE{dΓ¤g恾D‘
„‚:
iÑÉ0:´‡¨»Z¤üÒñ7ÅAD·M·¼‰ÀXÌÁ^Êîóñ‹¸’×Ɲ†ÙcRo1f6#l»aa?E_ׄ±(ˆ¤r#Ln/䯾 ¯ðQ¸†éðÙtZšÙ »rÍû5ùylîá»lÅ8§ë6èªç{tÐr WPº~›.¾ã#D«`×âjcð¥µY`‡Ïø !ÍÅâkŠÅ7ËãøìÊmu± ñµ¼
Dá&^’‹óÔLˆÍk33e‰U‚œáíº»èŸÁØýyÆtÛBlÀR%Da˜Aº‚Ò剮m±¹Oב}†®(tï9Ê ½D®&IÔγDL¢žqx«´åP•!FSoHF܈YTŸ£}¯t— jÖ ª7 ª
t,0x{žISFi±bºtf63lÀrêÕ®x
,-:ïg3[‡²ËK›£ÿBÐÙ£o}&0QrŠoÊ;õ§Ó/A1¾ ÆÜ2kÎídÛafzC…3bmÜ!wܳv?mUÁ©y¶´Š€-û©wgwjqIn“Fˆµˆëi ¡ODaÇr½šªÐlL–ñ¯e¯´©E ­£Y‰8œ”d ÏJ”3_“•D÷àúÚ÷‚ØÅRÛ¸²Z·”P· ˆ”qªÓqÅà@j›Zjˆyfs$ñ]ª!]!ldeŽ‹‰ÙÄ
 O

åè/‚Ú3×
lk満Ö,ï•l±8ºm¨´’ÉÃS¨®ræc}›’5ç2n>uœZ»21ÎÓ6j?1ßy
¸”z¢¤hµïWä:§µq(¨c­Ú‰¯[?·˜‰~¢l
ú^¥IòùŠ ›U4d÷}ª+ÑxŽ¹0lÝ,„¹&‰ÄýFˆõüVõhö­}KhÚIó–xòY¥ívÅ|?BÛÔD7‰Ø@LŒqù¬$§ûÅ ¸9ú×càx¼ÎFâïæR˜xt‚Ò=°+¨B
ãyÍōò“:¾gŽê+ÆqYO¢,,iz
Пˆ€zÓ²/ ÁÕät3“!‚p¼ÀÏ
ƒæ„å«Å‘4)F+KWè{îŸà/SÀÚëÈVeðÄæ°d•–Ɂ/@Kƃ¯ªù[’$àÉ43­B»—=æ
T|rý‚bï0W#úOQøY÷♫Oޓýë[A:¦2aú)E=_Û|è-„|z»AșŒo9
¼JtAk,£ˆLœÀ³tjCÛ%%G˜ßS•fÿœƒa³ÍJ°hÒ³ItE},Á¥’œ ¢Æ¬;MÃøÔEßñ—íì
lPgg‰KÁCE¦Z¶º`Ýjd—ð5l[Ïxýˆa•ñT¬l:¢þ2pðÝ:üÿ+Hêam¤[R±…Ø­_©:vfEZ¯•#wFKbé`TÉz}U,”Îb®ÈÊU ª¨d›H3z|¿ ¡=œê·²ÆÁĂ|Y/²>b„·ÑP¹1FL†CŒ€&N“

–ülfÍ:ëXz–4»Z@öú¡ž‘⽍ÞöÞcž;ãºÃê27q>“ñ܆n«ô[:P,„„ÆxŠtÄÞuÖ©(r©DQ;1giC
õY¼€CNGV»ö>b3—mŽ—“U³Ñ~€mõö¸mÍ}zØ{»
{^˜j×~ þÜÄ£ÖT Cðlr²“[=eƒÌ»p¥ûπ7cÍY«g»Î2H}²í¶¤¦Ñð1’~ D‡(”š@R±`O Ù%CÓ%°y‚Ö—÷®ÌåÜÔÊâ=ŸrÄðކ ‹r£â¶>ÜokÌ·¥ÁgS¨Ä¶¡»8÷>aeÛ ræÑ Ô}>„VU¡Üìë6`¼’ª‚šŽM˜«ÛÓŔ•-¸ÖÂä^eû•Zó>Vu
Ï K¦að—L‰Ô+åÂ) ™Åû¦hÀ`QÌҘyånk±6¬åˆî ò¯*,oÍ°NÑëw|nW——½öñ…z@:áñÛÇkŒ¸ºÐô ¾¬±3oŽFñzF ªÂ)n¼góÖ0—€p‡césé,˜áèÍì[7F%ûtZ¾‰Ab)C¬:”
~,y/מồk„Õ“LýU†î¨ìPføÄm#ƒÕk]x…즆ùš
²’¡q†ÌwÆñÚfúž.ÝØ4ÝtƒGÂ
x„Fbtn_Sš«Ó¶ám+ÝzÊÚ·*ˆm°-g±Ð?ԖÇìy­íÒ28;ù‹(Ls7Ýòû•¾QñSb»Ó1é~öÑéh]„û¶¹“±rÅdÚÈ!¡5Ä!O»6ñv³ë$þ#ËÁr|º„ï‘éJ£&¯ºKôJ_µ®­_‰nÄ ÃR#ӉLG8WZ~òºLÙpx&0ž*áyhªÂLñè+zŽãñBŒ¥É%gE£ÂÝ[ÎXdÝçK>V?¿æ¼:7Âåžår9Œ¾­‹ÿ@ˆ˜ŒPKÿű[¸õ>mwWãP#7páÊí­ÁM„m·xû6_®~öúmò÷ê­^t0Xó/4¬^½¸v˃ne»wK]»É-¶ý@p#
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœµ]Ën丒ÝPÿà坅5$ŗ€Bάô ³îÝŬ.0³šÿß^R|RJÊîBÃm;MRd0xâăªû_?üççú&ÕÛ_ÿûó‡|á?ù&7¹xùæ¼_”ûëÿþoÿÿ÷_?üó—Pú.”ùʺð¥nï&|f·wÿ+~~“»þþq{_ãw—¿ûÛÿ¼ýõß?¼[7]eÌâ7Ò-uœ×3ÍÃ|î¿Z›¦®ö©…/s“2ÿl~§&*õp2
;ÞÓ7—¥pX!ÖøÐü§,()óhM­Ù¥ôRZºÅQa¼MÚE™7çô¢›0âŽémŸŸ6|Éð¥ów¾áËǟ_ÏkUaFŽkÝ5îW¬ºù½¸°b+–Mv“ ´]dX†v‹,rêq“av¹ˆõö¾EÙE•¸×}C%x$rvßÙºûûß>Ҏ’e»¡ê¹ô)ûµ4v[·ý’íºÈ
çÞ­˜Kg]—u^8~]¬ÕoNn‹©Â©
£›€V¹‹Èí¢±½hâyrẵ­°ž•Ð]m­O.Hªüùšô ÒÉJ)³ƒK`J¯j[„¤È’ñ®,æ¹/hmÛçí“Î$HiHðµ¡Ç.£]ĨWYTT•ûqÏóË[cöqß-ÿ¥ uŦOX›®zŠ4P6­ÃÉõLÖ_Ö —Vi¿*½Ç@*e¦Æ¦c!L@æ:Ó6¦•ýcîYՅÙî°aÍ~dð­£ÊóMëj‡ëÞl¯âKJ’‚ӏy†eºZçdµ]Óݬ9+> ë¬I˜7€Â}
üT6,JրŠÏÞ
vêÂ|÷~#û¾Ò§jè°¶ëg+žÏ¶+N0}ÊҒrâWqQm V[¨¦!ª2ßBÔÔýï:=y´KؚÇߔèQíöîòH&w}Op>?(
‚3MAÕ}¤ßÕኊ0?š¢Üot/Âï¬3FÃ>ÑðIšX¶Ez¦ibiUpÖKà±Î7²’žñ‘ŒËÑNÓãÔm×>€KÁþÛÏ}7„øÜA!ÃhÂѶjÆv˜sy53V9Cƒš²Ê«]”äb@ÆWôL+¬&ïƒÊüA ò¥9ÞWô¹SÁ *?É[t ÙÞ^•ru¯Ä$0;қìmt!Bå€ãLqû9¡Ù6~U12—Ýy«{ʆî«ûê¶>ò¶jۖXz–x}„a¦iªiŠæ Zñ)›ØêÚ$arÛ÷ŠðéƒbÁ&9ÃåÁó«]¼½’“ÿû¶Š¾M:É¢îþØUÁ‡”EEÌQ¿²”-+²g8]8Mm} ‘Áq–éIt–D¥¥VÞóBáŒX¬’¸¬+üÔ03üÑüS)uX‰¡¹yÀÑcӃ‡˜™}ëÁPfíƒfýêÂàRãö§³@©T&û=Lø2$4ÒWäŒ09 )¤?¹÷Y32ø½¸ÙWÈZ07^õlÍ6¶&ýÎÖîmr%T÷‚KŠí(ж4ΡA1
àHBFì%kK7‘¡lÿ«É?ÞгÈÃ㖒W¼C¡ÌÌíƒR¾Ó€·ñI0䊦¡‹Ü¢QÚ=hPã‚LDTvÓH•7fȝñē˜ÀµF··b °ØÓqˆ„¶è–©*
Ãf†Õ!uYó‘@›&È°W!”@ÆG[+Gœl ÷³èõ:ï=0YŒ$»»r»Å¶¨Á‰t‘rû‰Ô ŽAH˜&ÀÔ39.¦aȸ’ÎPÛPBX€snñ™}Dæ;z„°´Ù~ÇÑ#4Ã^ÀŒÕgÅ2 ÎàÄD…̶ÏöŽðŸ!ÔI»:åWb…
œ[³äÙÈ£CdŸ¬»ƒvdÀt¾¹äv0Ÿ0I%g™žAc.x¸“†#¬d“÷(”3Òz_ýaÃYSù„yèφïi32]H˜M&ÓÆ8Øn+U§9?+‘’”€eÙ3°> ¢FÿqÇÌèà˜y¢=3žYQ:/‘w~’¤|ÛP §¶¬„ }Kk´”FýÛ>ȈU³“΂¤

ëõl|;‚ÙXg·Û^ØèVìj1ԙ´e;¾W‚Õï¬pûê z¯§Ö“£|Zσ{ʒOÁëí0î¼¾²½ÄЊ³’»Q¥y­s舝y±g„™çwØö‚.@7Jv©jbÙ_sX¥–mnÚRÙx™åê´¥Úx7P,4fi½n;ééʸ
æòóæ©MŸi®.¦¦{qk“–
†ƒc˜¯Ö
ë6Jâ‹RLÌt»P¦@zâíb ׋©Ÿúú ¬ÁϖD~ÇoÐëâm;±E«ñÚ)Ý¢²%ô cŒåÞ«=¸ÓB­5́vd˜Áå!þÇÃdX¶©¸ãÀj:Ùí»÷ìN½Û &²‘QuúQj
šŽ®­Àz#Ò(˜šç’ê]Z-j««Nϛ”F1’jjÅØ@…Ãx&÷O6eÌTÖØ)KrÝݒˆä—Â’’bə“VIèð— AÆKžÅ0ž«‰Õ„sÍ謚×YA©6Éûbè*«„ã|oJ~°E¡k鵇PŽìJúÓ¢–
¬8âœÒ5Á×yت­%Þ´±N3WIð—d÷ø؅Û]Wª{…Ù1€î:0ˆ¾DK®N‹.up¿f„¦aÓXpud?â¿Á.ٍ-cZ¾åY¯à¸j#ÅcR8—c)׈»mgl¤t±Â-7nÎ~©±¬f­ý5uw Àœ£•ï€ä”œH¶…]¦¸kóK§ø%:èE ¤yKØ=‡×À¸ZBNÿv`ÄÂ}¹J֓·»‡¡jc¦˜4¡UaåáSÆUž×5֙çßXR­ôe÷ù‰l6fpɊÒó﹐­Oi”àê›7@.ÉôsmS{ހ‘ØIo‚¿‡çӁúÛGíR·MãõSzoÁÞ 8¥ˆ’óÂïh’Ö,¸
EŸ¸˜Gž½ÉqÛRb(1A7zÈ:8W—KŸù쉆€NJ`÷ÏÏsZùoA^ŠÐ 󝄏µ#äµ:E‚샡–$»—¢ð}^ÇÙ¶³›Ðyˆq}.ú?JÙúEolMù
Kq[Œ‡v$Wºö&ƒá+mZ&ž÷F’ð®îXœ•¨U‘Etv0¸Þqx¶S;º!Ìnaldø#
¹õ9ÒE
s˜&7³È¶a Ê$SÅ^­óŽlüAr(Ã:´ åkûÃï¾Ñ^Jƒb†Yˆ3¼ëa‡^Ð
âNqs^Âb­5±w%ƒä‚ó2%d ƒ ïÜ-µH²ÉÜéå²êލؚá“Uv¢/Žùö%¤ÂÒ3¾pÉûï”i˜¼Êû}åVµð—^҇FçÉT¦¹ Ïj–’%»’Ïe3RÕ¾ÞIf—¥´Ï¡Ãºf?HÖ۔ý JEPW”ô€†½c†9Ìќ“j-QB[ã¸!¤
OB,»9¸
µÃW¬ à(€! êø”Á+4v2{=Åø^¤âçc%øVDÕϗ­t¨qó÷ÌÍDeŽ‰Å®d­¯7±^²pòW‰Òv&q¸Œ Ýðä´ZZ¢f’þ0-»¡Ó‡†âzš.ŒæëIO§/poa×.]†-a†Í–ÙcЀÇv¥2u
ø×ÙUàŽÜ҄·oX|_O{¥ÂÀÔwùÇÒ ©š¹Þ-×­ãíU±yfn”G¦Ñ—xÌ?iô¾Õá}LSà‹xµŠ‰xÒvêÐ†wX™4ú³w‡¶í|~c”môéÆ`Û¹K&ŠuËåe5Ç/)Ö¼Ä?»3ðÇD†¯½€w»¿kmP¬Ã€¼S¤ºX÷Ñí¯Ûؘö:U_£RÁf÷ˆ¡Tæ8õ0Rö`@MS²iÂz¶ÄfÊîÉA:i¯U›ò´±ê2º$1W)ÝLÔSJ¼¼–®¿øÜ÷ÓúUÃ]^œEhA_8ŒàKïcMþ`¦§•¬6‰Èì“P¢c+9ª0ñº+sÏ8‰cØò*^ %mg`ËލÂM»¡R~’€Ö7-– ‰õ|êѶX 3‰h¤í¢IA»5¦“Â%E.IˆAˆòÏ=°
Ÿ+ˆÑ:ހ™Z™Ô>Šêêʤ‘‹ëƎÕÁ Īr »:6Œ-Ñl¥ÚϼႼ®=v„ßÂ:x-¨{g¿¿`…$ yÂN2QƒPR,Ï@©~ˆÎÿS,}E_Š5ô„øzr‰ÜKÀõ:8 ½§‹á­ðN©Se²i awGôFWŸW÷)VÝÇxâ…â¾>æ4~ÿ®ÉÞu¼2xÏ/LÌeU•‰™RìqV58…ÚѶ3YÕUñn¨~-=†U»SxkÍËù0¼ub¿Jv#x+j“_ãëkv§‘ÖÛ¹5E¤õêòš»Ò²n¿®xÞø–ˆá‹3ê?STß¾V,™õúY°”±íJB|ƒuȍsŽñš¥¸“—¹q—Àî+ĝ۴cOwAv[ôL¦v[u——7[{Ëz•™Ç/|uKÎÒ9¬& ÀöBù[¾Xðäa%mç+t{‹ˆþâgI¬ñ&8é[úÆIÁ[©:•u:¥Ö#PìCµ{ů°¯y ¦Ê‹áµ~soí$–xzx§ÙÑ96ðˆ£>Ûsϯ4A‡Sä@žüU¬z¤41m…wA,v^ÿ
IÞXÞ
endstream
endobj
21 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 22 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xœµ]K$©¾4ÿ¡;‡N’¯„”Z%UUO¯ì«÷¶öÕ{òÉÿ_2 DIVÕhÔêG‘$Äó‹Ìíïßþö%ބ|ûã?ß¿‰·Ùÿof™–E¿Yç&ã?ù¯ôû?¥zûëß¿ÍoÅ_5üúû÷o~ÌrY.ʳÆIÿ5_Þåǽ’—w]F/+üz£åâÒGá!­ãŸÍW|øê¿,™Ï‹˜·ï×mH|Uüh2þ¼lÃMüÙ|ô–#Ö£à©ëå}ݾ^dx÷Oÿ³“—Ó:ῚÏðÝÏxù÷Ûÿøþí§çÂ-pBrN(=O³Âœøó·÷ô±2VMëJǾý௨˜­ôÂ+ëƔwq—xw·œV™­é){i‘$ì_Ə»g!ŽI¡õ:­îôöœŠ²lõdóöfa¶—ú¯küîyñnÍÆT}֛Ë{¬Äe+âÞ®XrЃ˜Å^iČÒdÔµLuKÔz:¾P…˜Õ¯J%R>µö²bYNšò30&Ê9¨|”¶öu9Ù´˜=í! HRIÉliy($¼Q+Ø©]ý—ƒE¥÷ĵú0-^[­gÜÌ-ó´Ñ˜ÍŵÖ琒_;âm]¢p#%ñŸ.yî,ky¹§Aż¸¸çåç²Õ‡:#Å:ɕìpDg¤”ü1″‡}»Ý#{Ènüל™ùŽ)ӧЈAPJLҞÞ2ÚN‚3]¯5ÃÕÃk³„ sÜs[¨I¬È(˜¢„È÷=Wö|ËO—R£ºòpҞk­Þ0Xõ67x>0jãï+?óÉA¿ÈtIN°],Ÿb˹ {Úü5úvâ…óCI 7SÚæ¡»0XilÍm.ð«±#JMªhK2B]£J$§ü=¬ÃÄuÜ//g%þ4‰Pº‹ÅmÄi$¡¯!›nÌÕY,8k˜Ä$ï Û=Íe9eîÓt8“YgÔ³þõܛ¬
h¸ØÇ=l&ð¾ y«nŠ öÄe³èéôàGd¡ðšMÙb±â&½¯à¦Â̑½ñ
Q0Ý-“yjúŠ˜!˜fÆಗ¼ÉZL .Zö;™¬»C¹ó(C*§eêvžKûïx¥Ù¯
y%sÜu¸ 8¼ëu¤n{A§#u:ð ëˆ²4rr+Ýïˆ{’¯uOrώá]U¹’)‹Ï`މ˜»’öªÇ­5ÒèCc²¬bZ+cB Ͼ5Çî| „„7Ô²Á«:P|Å~ ô˜•Îˆoå1žÇû§}Kò§I]@pvw”Ô~%‹ÀÿFFÄEo@E}ÔÑb燃…ˆNþ-4+ɾDZWùAÆpÇ9h®Ššòô ­á°†Ø™Î«ÆlhŽ‘JÚ)¼ãÊ}n¦J±ºµ%ô”²µ ¯œõ¦1ã„ó_“®Bj]Ý395!gTõ’(7»¸˜ñ÷qF±w愽ë&~ŒØ³w[
’‡lš¶úic&Áyw.7dž±‡_¦ÁÌӂ2ÈU&¹‘u¦WA¸·ñqËL“Ïʸ‡I–ÈžÀñl·@lç0?©;,^“Gª vJ¶é‡åt$ƒ¬Å㢐E“ìe_ä…h_Ul€Ç%}âX
åûr¶äçùKl´Ír,!j™œì{s–#ƍÑÍá€0oë¯ÜRN ß)Í&ÑAb+jBŠåyº¯ËŠè¼“RïwL¡:‚û$ñ
ïrqƒv½4@û€³Î0+ÃpmaS$
E‹ ˆtPqÝBÕoÞ^’†‰TÓÜ6;!ô0D7½LDn&