Корь и болезнь бехтерева

О чем нужно помнить пациентам с болезнью Бехтерева в условиях эпидемии COVID-19

5 декабря 2020 более 600 участников из Кирова и других городов России присоединились к онлайн Школе для пациентов с болезнью Бехтерева, проходившей в рамках проекта развития психологической поддержки пациентов. Школа организована Обществом взаимопомощи при болезни Бехтерева при поддержке Фонда президентских грантов, ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой и Международной ассоциации психологов и врачей.

Школа для кировских пациентов с болезнью Бехтерева и другими ревматическими заболеваниями, как и все вебинары в рамках проекта развития психологической поддержки пациентов, состояла из трех тематических блоков. Ведущие российские ревматологи подробно рассказывают об особенностях заболевания и подходах к терапии, отвечают на вопросы. Психологи учатся лучше понимать потребности пациентов и учат пациентов контролировать свое состояние и жизнь в условиях хронического заболевания. Методист по специальному курсу ЛФК дает рекомендации по выполнению упражнений, поскольку для «бехтеревцев» движение — это путь к полноценной жизни.

Вебинар для пациентов Кирова открыла Дарья Румянцеева, к.м.н., врач-ревматолог, младший научный сотрудник Лаборатории спондилоартритов и псориатического артрита ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой. Она подробно рассказала о современной лекарственной терапии при болезни Бехтерева, по какому принципу назначают и отменяют различные препараты и особенностях генно-инженерных биологических препаратов. А также обратила внимание пациентов, которые во время эпидемии коронавирусной инфекции оказались в группе риска, на необходимость выполнять некоторые несложные рекомендации.

Во-первых, рекомендации по ведению ревматологических пациентов с коронавирусом постоянно обновляются, поэтому нужно советоваться с лечащим врачом о необходимости корректировки терапии с учетом индивидуальных особенностей и назначенных препаратов. Во-вторых, есть общие рекомендации — избегать необязательной госпитализации, больших скоплений людей и максимально использовать виртуальное общение, в том числе и с врачами. В частности, НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой в период пандемии организовал онлайн консультации для пациентов через сайт НИИР.

Эксперт подчеркнула, что для успешного достижения ремиссии, которая является главной целью лечения хронического заболевания, важны постоянный контакт с врачом, регулярные занятия ЛФК и другой доступной физической активностью, а также приверженность лечению, то есть, постоянное и точное выполнение рекомендаций ревматолога. Как показывает практика, это сложная задача, в решении которой помогают взаимоподдержка в сообществах пациентов, онлайн школы и позитивные примеры.

Мария Макаренко, Президент Международной ассоциации психологов и врачей, рассказала о том, как можно самому мотивировать себя на приверженность лечению и изменение образа жизни, учитывающего диагноз. Она отметила, что психику человека можно сравнить со второй имунной системой, которая помогает нам адаптироваться к новым условиям, как важны внутренние ресурсы для противостояния хронической болезни, мотивация менять привычный образ жизни из-за поставленного диагноза и ответственное отношение к своему здоровью. Неотъемлемая часть ответственности — это постоянный честный и открытый диалог врача и пациента, выполнение рекомендованной терапии и контроль своего состояния.

Среди вопросов, которые чаще всего задают пациенты — как объяснить близким свое состояние, ощущение утренней скованности. В качестве одного из примеров Мария Макаренко привела созданный Обществом взаимопомощи специальный стенд, на котором любой желающий может испытать те же ощущения, что и пациенты с болезнью Бехтерева. И рекомендовала открыто общаться со своим окружением, общаться с другими пациентами, искать примеры успешного преодоления сложностей. Но при этом помнит, что важно использовать свои внутренние ресурсы.

Завершил занятия онлайн Школы Сергей Кузяков, ведущий методист НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой. Он представил комплекс упражнений из специального курса ЛФК для пациентов и провел в прямом эфире практические занятия. На протяжении всех занятий эксперты Школы подчеркивают: регулярные занятия ЛФК пациентам просто необходимы, чтобы поддерживать состояние ремиссии, сохранять подвижность суставов и позвоночника.

Полная запись вебинара 5 декабря 2020 года для Кирова доступна на YouTube канале Общества взаимопомощи при болезни Бехтерева

Школы для пациентов по теме психологической поддержки продолжаются. Программу, расписание и регионы можно найти на сайте bbehtereva.ru.

Меняя отношение к болезни, самоконтролю, возможностям людей с болезнью Бехтерева и их окружения, мы учим пациентов жить полной жизнью, не отказываться от своей мечты и оставаться полноценными активными членами общества.

Проект реализуется с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов, при содействии НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, Ассоциации ревматологов России.

Анкилозирующий спондилит (АС), также известный как болезнь Бехтерева — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся поражением суставов или позвоночника с прогрессирующим ограничением движений. По официальной статистике в России количество пациентов с болезнью Бехтерева достигает 292 000 человек[1]. Заболевание, определяемое, как правило, на поздней стадии. Хроническая боль, сопутствующая болезни Бехтерева влияет на психологическое состояние пациентов: из-за стресса, депрессии, тревожности и болевого синдрома эта категория пациентов чаще подвержена риску возникновения психосоматических заболеваний. Лечение хронической боли должно быть направлено как на физические, так и на связанные с ней когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты.

Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева

Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева создано в 2012 году в Москве и на сегодняшний день образовало 15 региональных представительств. Цель деятельности Общества — повышение качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом и другими ревматическими заболеваниями. В сотрудничестве с ФГБНУ «НИ Институтом ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, при поддержке партнерских компаний и организаций реализует программы:

· «Школа для пациентов» — информирование об особенностях заболевания и его лечении

· «Ранняя диагностика» — развитие онлайн инструментов ранней самодиагностики и диагностики

· «Личный кабинет» — создание инновационного приложения для пациентов и врачей

· «Активная жизнь» — продвижение специального курса ЛФК

· «Научные исследования» — участие в российских исследованиях, изучение международных методик

1. Национальные клинические рекомендации по терапии анкилозирующего спондилита https://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=175#/text, ссылка действительна на 04.02.2019

Источник

В лечении болезни Бехтерева значительный прогресс

А.А. ГОДЗЕНКО, доцент кафедры ревматологии РМАПО, кандидат медицинских наук Москва

Анкилозирующий спондилит (АС) — болезнь Бехтерева, болезнь Штрюмпелля-Мари-Бехтерева — это хроническая воспалительная патология, характеризующаяся преимущественным поражением позвоночника (спондилит), крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), во многих случаях периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), у части больных — глаз (увеит), сердца, аорты и других внутренних органов.

После 40 лет заболевание развивается редко

Как большинство ревматических болезней АС является мультифакториальным заболеванием. Ключевая роль в развитии АС антигена гистосовместимости HLA-В27, выявляющегося у 90% больных, установлена и доказана. Предполагается также триггерная роль ряда инфекционных факторов, в частности, определенных видов кишечной и урогенитальной флоры: хламидий, иерсиний, кампилобактерий, шигеллы, сальмонеллы.

Начало болезни чаще приходится на 3-е десятилетие жизни, может развиваться у детей, после 40 лет начинается редко. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще женщин.

Поражение позвоночника начинается обычно с крестцово-подвздошных суставов и носит восходящий характер, с постепенным вовлечением вышележащих отделов. Отражением воспаления в крестцово-подвздошных суставах — сакроилеита — является перемежающаяся боль в области ягодиц, иногда иррадиирующая в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в паховую область. Боль постепенно нарастает, становится двусторонней и постоянной. Характерной особенностью воспалительной боли является ее уменьшение после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

При АС в патологический процесс вовлекаются все отделы позвоночника. Спондилит поясничного отдела проявляется болью в поясничной области и постепенно нарастающей тугоподвижностью. Боль усиливается во второй половине ночи, сопровождается утренней скованностью. Заболевание часто протекает под маской пояснично-крестцового радикулита, в связи с чем диагноз ставится лишь через несколько лет после начала боли в спине.

При поражении грудного отела позвоночника, реберно-позвоночных суставов отмечается боль в грудной клетке, иногда опоясывающая, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, поворотах туловища. Возможна боль в грудинно-ключичных и грудинно-реберных сочленениях, межреберная невралгия. В результате поражения реберно-позвоночных суставов уменьшается дыхательная экскурсия грудной клетки, что приводит к уменьшению жизненной емкости легких. Дыхательная функция при этом компенсируется за счет диафрагмы

Шейный отдел позвоночника поражается на более поздней стадии заболевания. Вначале появляется боль, постепенно уменьшается диапазон движений шеи: ограничиваются ротация и наклоны. В ряде случаев происходит полный анкилоз шейного отдела позвоночника с абсолютной неподвижностью головы и шеи, что серьезно ограничивает функциональную способность пациента.

Воспалительная боль рефлекторно вызывает мышечный спазм, что способствует развитию тугоподвижности позвоночника. На ранних стадиях болезни ограничение движений в позвоночнике обусловлено воспалением и болевым спазмом мускулатуры спины, на поздних — преимущественно оссификацией позвоночника.

В результате воспалительного поражения позвоночника происходит характерное изменение осанки: сглаженность вначале поясничного, затем шейного лордоза. У многих пациентов формируется кифоз. Если у здоровых людей при наклоне вперед позвоночник образует плавную дугу, то у больных АС спина остается плоской.

Прогноз болезни Бехтерева зависит от поражений сердца

Воспаление энтезисов (энтезит) считается одним из характерных признаков АС. Энтезисом называется место прикрепления связок, апоневрозов, сухожилий и суставных капсул к кости. Энтезиты при АС клинически проявляются болью при определенном движении, в котором участвует соответствующее сухожилие, пальпаторной болезненностью в области энтезиса, иногда — отечностью. Наиболее часто в патологический процесс при АС вовлекаются энтезисы ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза, гребней подвздошных костей, остистого отростка ­5­позвонка.

Среди внескелетных проявлений АС самым частым является увеит, который отмечается примерно у 20-40% больных. Пациенты испытывают боль в глазу, фотофобию, слезотечение, затуманивание зрения; отмечается также гиперемия конъюнктивы.

Поражение сердца занимает особое место в клинической картине АС, поскольку его наличие определяет прогноз и характер лечебных мероприятий. Описаны следующие кардиологические синдромы при АС:

— Аортит и аортальная недостаточность (АР);

— Нарушение проводимости с развитием атриовентрикулярной (а/в) блокады;

— Миокардит;

— Вальвулит митрального и аортального клапанов;

— Перикардит.

Неврологические нарушения при АС чаще всего проявляются радикулярными синдромами различной локализации. Более редкая неврологическая проблема — синдром «конского хвоста», развивающийся вследствие компрессии нервных корешков конечных отделов спинного мозга. При этом нарушается иннервация нижних конечностей и мочевого пузыря, что приводит к нарушению тазовых функций, парезу ног.

Нью-Йоркские критерии Ван Дер Линдена

Специфических лабораторных показателей для диагностики и оценки воспалительной активности АС нет. Отмечается повышение уровня СОЭ и СРБ, однако у части больных эти показатели остаются нормальными или повышены несущественно, что, вероятно, связано с преобладанием процессов фиброза, при которых не происходит ярких клеточных воспалительных реакций, а также поражением суставов хрящевого типа. Определение HLA-В27 имеет диагностическую ценность на ранних стадиях болезни, когда еще нет характерных рентгенологических проявлений. В настоящее время для оценки степени воспалительной активности и функциональных нарушений при АС используются визуально-аналоговые шкалы (ВАШ), определяющие уровень боли и скованности, а также ряд суммарных показателей, характеризующих те или иные параметры заболевания, которые вычисляются на основании опросников.

Рентгенологическое исследование позволяет выявлять только хронические костные изменения, которые являются следствием, но не собственно проявлением воспаления, поэтому малоинформативно на ранних стадиях болезни.

Изменения первично развиваются в кре-стцово-подвздошных суставах, как правило, в течение первого года болезни. Сакроилеит имеет первоочередное значение для диагностики АС. К рентгенологическим признакам сакроилеита относятся субхондральный склероз сочленяющихся костей (подвздошной и крестца), эрозии костной ткани, сужение или псевдорасширение суставной щели. Конечной стадией сакроилеита является анкилоз крестцово-подвздошных суставов.

В последнее десятилетие значительную роль в ранней диагностике, оценке активности и понимании болезни в целом приобрела МРТ крестцово-подвздошных суставов и позвоночника. В частности, при ее помощи можно выявить воспалительный процесс в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике до появления рентгенологических изменений.

До настоящего времени диагноз АС устанавливается на основании Нью-Йоркских критериев (Van der Linden S, 1984 г.):

1) ночная боль и скованность внизу спины длительностью не менее 3-х мес, уменьшающаяся при движениях;

2) уменьшение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;

3) ограничение экскурсии грудной клетки относительно нормы для пола и возраста;

4) двусторонний сакроилеит II-III стадии или односторонний III-IV стадии.

Правило пользования:

1) клинический критерий + рентгенологический = определенный АС;

2) только клинические или только рентгенологические критерии = вероятный АС.

В лечении достигнут существенный прогресс

В течение последнего десятилетия достигнут существенный прогресс в лечении АС, что связано с внедрением в клиническую практику нового класса лекарственных средств — генно-инженерных биологических препаратов. Применение этих средств позволило существенно улучшить качество жизни пациентов. Тем не менее следует признать, что до настоящего времени неизвестны методы, позволяющие полностью приостановить патологический процесс.

Немедикаментозная терапия АС включает ежедневное выполнение упражнений, направленных на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника, крупных суставов, укрепление мышц спины; дыхательную гимнастику; массаж спины; физиотерапевтические процедуры, бальнеотерапию.

Ведущую роль в терапии АС играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые показаны всем пациентам. НПВП являются препаратами первой линии при АС и рекомендуются для постоянного продолжительного непрерывного приема. Несмотря на то, что НПВП традиционно рассматриваются как симптоматические сред-ства лечения, имеются данные, позволяющие считать постоянный прием НПВП фактором, положительно влияющим на предотвращение рентгенологических изменений при АС, по сравнению с пациентами, принимающими НПВП «по требованию».

Предпочтение для лечения АС отдается неселективным НПВП — индометацину и диклофенаку, которые назначаются сразу после установления диагноза в полной суточной дозе — до 150 мг в сутки. В случае повышенного риска желудочно-кишечных осложнений целесообразно сочетание НПВП с гастропротекторами или использование селективных ингибиторов ЦОГ-2, например нимесулида. Однако имеющийся на сегодняшний день клинический опыт позволяет считать селективные НПВП менее эффективными при лечении АС по сравнению со стандартными.

Об этом диагнозе можно узнать и случайно

Применение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), включая метотрексат, сульфасалазин, лефлюномид, в настоящее время признано неэффективным при аксиальной форме АС. Основные показания к назначению сульфасалазина — поражение периферических суставов и рецидивирующий увеит. Назначается он в дозе не менее 2 г в сутки. В этих же ситуациях может использоваться метотрексат в дозах 10-15 мг в неделю в случае недостаточной эффективности или непереносимости сульфасалазина.

Применение блокаторов ФНО-? по праву считается большим достижением в лечении АС. Они показаны при высокой воспалительной активности и неэффективности стандартной терапии. В настоящее время доказана эффективность при АС 3 -х подобных препаратов: инфликсимаба (ремикейда), адалимумаба (хумиры), этанерцепта (энбрела).

Инфликсимаб применяется в дозе 3-5 мг/кг веса тела в виде в/в инфузий по стандартному графику: 0-2-6 — далее через 8 недель. Рекомендуемая доза инфликсимаба для лечения АС — 5 мг/кг. Однако применение даже в меньшей дозе — 3 мг/кг — оказалось достаточно эффективным и хорошо переносимым. Адалимумаб назначается в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели п/к. Этанерцепт также оказался действенным и относительно безопасным препаратом в терапии АС. Назначается п/к по 25 мг дважды в неделю. Предикторами клинического ответа на ингибиторы ФНО при АС считаются короткая продолжительность болезни, молодой возраст, повышение СОЭ, наличие воспалительных МРТ изменений в позвоночнике.

АС считается в целом более «доброкачественным» заболеванием, чем ревматоидный артрит. Большая часть пациентов с поражением осевого скелета хорошо отвечают на НПВП. Даже при наличии структурных изменений позвоночника многие пациенты сохраняют трудоспособность. Более того в ряде случаев при имеющихся явных рентгенологических изменениях и функциональных нарушениях со стороны осевого скелета пациенты узнают о своем диагнозе случайно, расценивая эпизоды боли в спине как радикулит.

Источник