Комплексы упражнений при менингите

Содержание статьи

Комплекс лфк при менингите Rentforce

Лечебная физкультура при менингококковой инфекции

В оценке терапевтического влияния средств ЛФК на больного следует учитывать, что лечебное воздействие их заключается в способности стимулировать физиологические процессы в организме. Стимулирующее влияние осуществляется через нервный и гуморальный механизмы. Нервный механизм характеризуется усилением тех нервных связей, которые развиваются между функционирующей мышечной системой, корой и подкоркой и любым внутренним органом.

Психогенное влияние в действии средств ЛФК проявляется повышением настроения больных и возникновением положительных эмоций, что имеет большое значение для успеха лечения. Средства ЛФК возбуждают чувство бодрости, отвлекают больного от «ухода в болезнь», способствуют устранению тревоги и создают более уравновешенное нервно-психическое состояние.

Задачи ЛФК:

Средства ЛФК

Средства ЛФК противопоказаны при наличии гнойного воспаления мягких мозговых оболочек и выраженных симптомах интоксикации.

Внимание! В остром периоде физические нагрузки противопоказаны в связи с тем, что они могут способствовать повышению внутричерепного давления, усилению головных болей и других общемозговых явлений.

Средства ЛФК назначаются после улучшения общего состояния больного: исчезновения симптомов интоксикации и менингеальных симптомов, уменьшения интенсивности головных болей. В раннем периоде в занятиях используются дыхательные упражнения (динамического характера), упражнения, направленные на расслабление мышц, и упражнения для дистальных отделов конечностей. С целью расслабления мышц назначается массаж (приемы поглаживания и легкого растирания). При улучшении общего состояния, стабилизации лабораторных показателей расширяется двигательный режим больного.

В периоде обратного развития основное внимание обращается на укрепление всех систем организма, улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. С этой целью в занятиях общеукрепляющие упражнения чередуются с дыхательными, которые больной выполняет в и.п. лежа и сидя.

В этом периоде целесообразна физическая нагрузка малой интенсивности, упражнения носят изотонический характер, проводятся без усилий, в спокойном темпе. Исключаются резкие, рывковые движения, особенно головой. Упражнения с изменением положения головы в начале периода следует выполнять с ограничением амплитуды движения, которая затем постепенно увеличивается.

При значительном улучшении общего состояния больного, стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции увеличивают физическую нагрузку, переводя больного на активный тренирующий режим (Дусейнов К.Д. и др., 1990).

Постепенно возрастающая физическая нагрузка способствует адекватной тренировке сердечной мышцы, нормализует центральный и периферический сосудистый тонус, подготавливает больного к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок.

Величина физических нагрузок в занятиях в этом периоде зависит от соматического состояния больного и неврологических проявлений заболевания. В занятия не рекомендуется включать упражнения, связанные с резким наклоном или поворотами головы, упражнения статического характера, которые могут провоцировать нарастание общемозговой симптоматики.

По данным ряда авторов (Покровская Н.Я., Шапошников Л.М., 1975; Лоб-зин Ю.В., 1988; Дусейнов К.Д. и др., 1990), после перенесенного заболевания у больных длительное время сохраняются постинфекционная астения, вегето-сосудистая дистония и гипертензионный синдром. Эти явления могут продолжаться от 3 мес. до года.

Поэтому и после выписки больного из стационара ему в поликлинических и домашних условиях рекомендуется продолжать занятия ЛФК. Систематическое и регулярное применение средств ЛФК способствует значительному сокращению этих сроков и более быстрому восстановлению трудоспособности.

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Характеристики менингита

  Менингит интервью

  Где поставить прививку от менингита

  Как не заразиться вирусный менингит

  Санитарные правила по менингитам

ЛФК при головных болях

Головная боль – очень неприятное состояние, с которым сталкивался практически каждый человек. В некоторых случаях головные боли могут серьезно ухудшать качество жизни человека и влиять на его работоспособность. При хронических головных болях следует обратиться к специалисту для устранения основной причины недуга. В Юсуповской больнице пациентам оказывают помощь квалифицированные врачи, которые выполнят диагностику и определят источник головных болей. Для немедикаментозного лечения инструкторы ЛФК Юсуповской больницы назначат наиболее эффективные упражнения.

Виды головных болей

Головные боли свидетельствуют о развитии неполадок в организме. Они могут возникать периодически в редких случаях или иметь хронический характер. В некоторых ситуациях головная боль является признаком патологического процесса: воспаления, травмы и пр. Поэтому при наличии сильных или частых головных болей следует обратиться к специалисту для уточнения положения. При хронических головных болях первоначально необходима консультация терапевта, который, проведя первичный осмотр, заподозрит причину недуга и направит к нужному узкому специалисту (неврологу, отоларингологу, окулисту и др.).

Головная боль отличается по локализации, длительности и интенсивности. Она может отмечаться в области лба, висков, затылка, глаз или охватывать все области. Головная боль может возникать резко или постепенно нарастать, быстро проходить или длиться несколько часов и даже суток. Выделяют следующие основные виды головной боли:

мигрень. Боль обычно возникает в одном месте и имеет пульсирующий характер. Сопровождается тошнотой, светобоязнью, непереносимостью запахов, значительно снижает работоспособность. Она может длиться от нескольких часов до трех дней. Это достаточно распространенный вид головных болей. Чаще отмечается у молодых женщин;
головная боль от перенапряжения. Несильная головная боль, которая чаще возникает в лобной части (не исключена другая локализация). Боль нарастает постепенно и может длиться несколько дней и недель. Она связана с хронической усталостью и длительным мышечным напряжением. Данный вид боли встречается у людей с сидячим образом жизни, которые вынуждены длительный период оставаться в неудобной позе. Также головная боль от перенапряжения является результатом стресса и отсутствия полноценного отдыха;
посттравматическая головная боль. Возникает после получения черепно-мозговой травмы или травмы шеи. Локализации боли и ее интенсивность будут зависеть от вида травмы. Боль может появиться сразу после травмы или спустя некоторый период времени;
боль вследствие инфекционных болезней. Практически всегда встречается при гриппе или ОРВИ и проходит по мере выздоровления человека. В этом случае боль будет давящей, не очень интенсивной. При менингите боль острая и долго не проходит. Также у человека наблюдается субфебрильная температура, тошнота и рвота. В любом случае, симптомом инфекционного заболевания является не только головная боль, но и другие признаки.

Назначение терапии будет напрямую зависеть от вида боли, ее характера и причины. Любые инфекционные боли требуют лечения основного заболевания, иногда в стационаре (например, при менингите). Другие виды болей можно устранять медикаментозно, однако продолжительного эффекта это не дает. Со временем может развиться привыкание к обезболивающему, что требует увеличения дозы или использования более сильного лекарства. Поэтому для устранения болевых ощущений врачи Юсуповской больницы рекомендуется применять методы лечебной физкультуры.

ЛФК при головной боли

Существует множество упражнений, которые направлены на избавление от головной боли. Поэтому инструкторы Юсуповской больницы всегда используют индивидуальный подход в работе с каждым пациентом. Важно оценить состояние больного, его возможности и подобрать наиболее эффективную терапию. Лечебная физкультура с инструкторами Юсуповской больницы назначается курсом. Ежедневное последовательное выполнение упражнений способствует достижению требуемого эффекта. Рецидив головных болей возможен в том случае, если источник недуга не устранен или условия, которые провоцируют боль, повторяются. Инструкторы ЛФК Юсуповской больницы рекомендуют обязательно пересмотреть свой образ жизни и стараться не допускать неблагоприятных ситуаций:

вовремя пролечивать инфекционные заболевания;
бережно относиться к своему здоровью;
стараться исключить стрессы;
делать перерывы в работе, сменяя деятельность;
полноценно отдыхать.

Для устранения головной боли при перенапряжении или в случае нарушений работы шейного отдела позвоночника можно выполнять следующие упражнения:

наклоны головы вниз. Исходное положение: сидя, ноги хорошо упираются в пол, спина прямая. Голову аккуратно наклонить и прижать к груди, без усилий. Зафиксировать положение на 30 секунд;
наклоны головы в бок. Исходное положение: как в предыдущем упражнении. Голову аккуратно наклонить к правому плечу, зафиксировать на 30 секунд. Повторить к левому плечу;
повороты головы в стороны. Исходное положение: как в упражнении 1. Правую руку поднести к левой скуле и легко потянуть вправо. Повторить в противоположную сторону. Длительность каждого упражнения 30 секунд;
круговые движения головой. Исходное положение: как в упражнении 1. Медленно вращать головой сначала по часовой стрелке 10 раз, затем против часовой стрелки.

Лечебная физкультура при головных болях в Юсуповской больнице

Назначением упражнений лечебной физкультуры должен заниматься специалист. Если делать это самостоятельно, в лучшем случае это не даст никакого результата. В худшем – только усугубит положение. Особенно это касается головных болей, вызванных инфекциями. Для обращения за помощью к врачам Юсуповской больницы достаточно записаться на прием в удобное для себя время. Врач проведет осмотр пациента и при необходимости назначит обследование для уточнения состояния.

Инструкторы ЛФК Юсуповской больницы являются дипломированными специалистами в области реабилитации и имеют большой опыт работы с заболеваниями различной тяжести. На основании поставленного терапевтом или узким специалистом диагноза подбираются соответствующие упражнения, которые помогут избавиться от головных болей. Курс упражнений проходят под контролем инструктора ЛФК, который сможет скорректировать занятия, если в этом возникнет необходимость. Далее пациент сможет повторять эти упражнения дома для профилактики головных болей или в случае их повторного появления.

Получить информацию о работе клиники, диагностического центра, а также записаться на прием к любому специалисту можно по телефону Юсуповской больницы.

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Как можно подхватить вирус менингита

  Менингококковый менингит путь передачи

  Менингит прививка осложнения

Комплекс лфк при менингите

Укажите ваш логин и пароль, если вы уже зарегистрированы на feniks.help

Неправильный логин или пароль.

Укажите электронный адрес и пароль.

Пожалуйста, укажите электронный адрес или номер телефона, который вы использовали при регистрации. Вам будет отправлено письмо со ссылкой на форму изменения пароля или SMS сообщение с новым паролем.

Инструкция по изменению пароля отправлена на почту.

Чтобы зарегистрироваться, укажите ваш email и пароль

Нажимая кнопку «Зарегистрироваться» вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с политикой конфеденциальности.

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Отек головного мозга менингит

  Вакцина менингит b

  Менингиты характерные симптомы

  Менингит у новорожденного последствия у кого было

  Когда делают прививку от менингит

Параличи (ЛФК)

Приведем некоторые схемы лечения больных с двигательными нарушениями лечебной физкультурой.

Движения туловища

I. Переворачивание со спины на живот через правую руку, то же — через левую руку; с живота на спину через правую руку, то же — через левую руку; со спины на левый и правый бок, то же с живота.

II. Сидение (через 2 ,5 — 3 месяца от начала заболевания) с поддержкой за спинку кровати, стула, самостоятельно.

III. Поступательные движения лежа производить одной больной ногой, с помощью и самостоятельно.

IV. Балансирование (сохранение равновесия). Вставание из положения сидя самостоятельно или держась за какой-нибудь предмет (спинка кровати, мебель).

Стоять самостоятельно или с посторонней помощью, стоять на одной правой ноге, то же — на левой, при помощи брусьев, стульев (поставленных спинками) и выполнять ряд других движений на сохранение равновесия, самостоятельно или при помощи различных приспособлений.

Через 4 месяца проводится тренировка ходьбы, упражнения: ходить с минимальной помощью, держась за мебель или везти за собой коляску. Особое значение имеет активная тренировка движений с максимальным использованием всех двигательных возможностей ребенка.

«Туберкулезный менингит у детей»,
Д.С.Футер Е.В.Прохорович
При участии Т.Б.Шапиро Э.М.Назарова Ф.Я.Грабовой

Лекарственная терапия занимает одно из видных мест в комплексе лечебных мероприятий у данной группы больных. Из лекарственной терапии применяются как в раннем, так и в более позднем периоде параличей дибазол, прозерин, галантамин, тропацин, мелликтин. Лечение дибазолом состоит из нескольких курсов по 20 порошков на каждый курс, по 1 порошку ежедневно по 0,001 г на год…

В комплексе лечения двигательных нарушений, помимо лекарственных препаратов, широко применяется физиотерапия в виде аппликаций парафина и озокерита на пораженную конечность по обычно принятой методике. Их применение показано при контрактурах. Курс лечения 30 — 35 аппликаций (2 — 3 курса с перерывами в 1,5 — 2 месяца). Процедуры ежедневные или через день. Туберкулезный процесс в других…

С целью воздействия на очаг в мозгу и рассасывания спаек применяется ионогальванизация по Бургиньону (глазнично-затылочная методика): активный электрод помещается на глазницу при закрытом глазе, индифферентный — на затылочную область. Сила тока 0,2 — 0,3 A, продолжительность сеанса от 5 до 15 минут через день в количестве 20 — 25 сеансов. Лечение проводится несколькими курсами с…

С первых дней появления симптомов гидроцефалии наряду с антибактериальной терапией (фтивазид, стрептомицин, ПАСК) следует проводить дегидратациьо, а именно: 40% раствор глюкозы внутривенно от 10 до 20 мл через день, чередуя его с 25% раствором сернокислой магнезии от 2 до 6 мл (в зависимости от возраста) внутримышечно в количестве 15 — 20 инъекций. При нарастании окклюзионной…

Наиболее эффективным в лечении блокад является комбинированное применение всего комплекса антибактериальной терапии (фтивазид, стрептомицин, ПАСК) в сочетании с гормональными средствами (кортизон, АКТГ, преднизон), а также весь комплекс лечебно-гигиенического режима с применением физиотерапии (гальванизация позвоночника со стрептомицином или новокаином). Эффективным при лечении блокад является АКТГ, который применяется уже в ранний период заболевания. Лечение проводится в течение…

Источник

Комплексы упражнений при менингите Rentforce

Лечебная физкультура при менингококковой инфекции

Задачи ЛФК:

Средства ЛФК

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Прививка отит пневмония менингит

  Скрипченко менингиты

  Серозно-вирусный менингит что это такое

  Можно ли купаясь в водоеме заразиться менингитом

  Абсцесс мозга или менингит

  Менингит вызванный пневмококком

Менингит: негативные последствия и методы их минимизации

Менингит: что это за болезнь?

Речь идет о воспалении мозговых оболочек. Оно может возникнуть как самостоятельное заболевание, так и стать осложнением другой болезни. Виды менингита различают по нескольким признакам: характеру и распространенности воспаления, скорости его развития и степени тяжести.

По характеру воспаления менингиты могут быть серозными, когда в ликворе (жидкости, омывающей мозг) преобладают лимфоциты, или гнойными, когда преобладание нейтрофилов в ликворе создает гнойный экссудат.

По распространенности воспаления выделяют менингит генерализованный (повсеместный) или ограниченный (например, только в области полушарий или основания мозга).

По скорости развития болезни менингит подразделяют на:

Хронический менингит чаще всего вторичный, то есть вызванный инфекцией, которая уже существовала в организме и переместилась в мозговые оболочки. Таков, например, менингит при туберкулезе или нейросифилисе.

По степени тяжести менингит может быть:

легким;
средней тяжести;
тяжелым;
крайне тяжелым.

Вызывать менингит могут бактерии (чаще всего — менингококки), вирусы (энтеровирус), простейшие (менингит при малярии, токсоплазмозе) и даже грибки. Впрочем, грибковые менингиты возникают только при сниженном иммунитете.

Заболевание чаще всего протекает остро и начинается с высокой температуры — 38,6–39,6°C. Появляется сильная головная боль, рвота, после которой не наступает облегчение, в отличие от банального пищевого отравления. Присоединяются так называемые менингеальные симптомы, самый очевидный из которых — ригидность затылочных мышц: пациент не может, наклонив голову вперед, дотянуться подбородком до груди. Кружится голова, появляется светобоязнь, сонливость. Возможны потеря сознания и судороги.

Менингококковый менингит сопровождается характерной кожной сыпью, при других формах менингита сыпи может не быть, если болезнь не сопровождается сепсисом.

В крови определяется повышенный уровень нейтрофилов или лейкоцитов в зависимости от характера воспаления, высокая СОЭ.

Бактериальный менингит довольно долго считался болезнью преимущественно детской — так, по данным на 1986 год средний возраст пациентов с бактериальным менингитом составлял 15 месяцев [1] . Активное внедрение вакцинации привело к тому, что в мировой практике гнойный менингит стал болезнью взрослых — уже в 1998 году средний возраст пациентов составил 25 лет. Но в России вакцинация от менингококковой и пневмококковой инфекции не входит в календарь прививок и ситуация остается прежней: чаще болеют дети. На долю гнойного менингита приходится 33% всех инфекционных заболеваний нервной системы у детей. 23% составляют серозные менингиты [2] .

Среди менингитов вирусной природы преобладают энтеровирусные, во всем мире преимущественно поражающие лиц до 18 лет [3] . В России энтеровирус — причина 74% всех вирусных менингитов у детей [4] .

У взрослых причины острых менингитов не отличаются от таковых у детей, разве что более заметной становится гемофильная палочка — до 10% [5] .

Среди хронических менингитов один из самых распространенных — туберкулезный, частота которого в странах с неблагоприятной обстановкой по этому заболеванию (к которым, к сожалению, относятся страны бывшего СССР) колеблется от 62 до 411 случаев на 10 тысяч человек.

Осложнения после менингита

Бактериальный менингит летален примерно в 10% случаев, смертность при вирусных менингитах, если процесс не переходит в энцефалит, не превышает 1% [6] .

Самое частое и относительно безобидное последствие после менингита — астенический синдром: беспричинное недомогание, слабость, сниженное настроение. Он может продолжаться от 3 до 12 месяцев [7] .

Но, по данным американских врачей, серьезные неврологические последствия перенесенного менингита остаются почти в 30% случаев [8] , это:

интеллектуальные нарушения;
парезы, параличи;
слепота;
глухота (нейросенсорная тугоухость);
гидроцефалия;
судорожный синдром;
ишемический инсульт (у взрослых составляет до 25% всех осложнений).

Предсказать заранее, насколько тяжелыми окажутся осложнения после менингита и можно ли будет их устранить, невозможно.

Диагностика заболевания

Несмотря на то, что основа диагноза — это тщательный опрос и детальный осмотр пациента, перечень необходимых исследований при подозрении на менингит довольно длинный. В него входят:

сбор анамнеза и осмотр пациента, выявление общемозговых и менингеальных симптомов;
общий анализ крови — выявляет воспалительные изменения;
общий анализ мочи — при тяжелом течении и сепсисе возможно поражение почек;
спинномозговая пункция и исследование ликвора — жидкости, омывающей головной и спинной мозг;
биохимический анализ крови — определяет степень поражения других внутренних органов;
бактериологический посев слизи из носоглотки на менингококк, пневмококк;
при подозрении на гнойный менингит — бактериологическое исследование ликвора и крови;
при подозрении на серозный менингит — исследование кала на энтеровирусы и вирусы полиомиелита (ПЦР);
при подозрении на паротит («свинку») — исследование IgM к паротиту, при подозрении на герпесвирус — исследование уровня IgM к вирусам герпеса 1 и 2 типа.
при тяжелом течении и развитии инфекционно-токсического шока берут кровь на кислотно-щелочное равновесие, анализ свертывающей системы.

Возможно и добавление других исследований — так, при тяжелом состоянии и признаках поражения сердца — ЭКГ, при подозрении на пневмонию, что может быть при пневмококковом менингите, — рентгенография грудной клетки, возможно выявление возбудителей, не указанных выше.

Лечение

При подозрении на менингит нужно незамедлительно вызывать скорую — необходима госпитализация. В какое именно отделение будет госпитализирован пациент, зависит от причины заболевания. При вирусных и бактериальных менингитах больного направляют на лечение в инфекционное отделение. Если менингит возник как осложнение гнойного отита или синусита — в ЛОР-отделение. При подозрении на туберкулезный менингит пациент отправляется в туберкулезный диспансер.

Высокую температуру сбивают нестероидными противовоспалительными средствами, такими как парацетамол, ибупрофен.

При признаках бактериальной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия. Дозировки и продолжительность курса будут зависеть от выбранного средства и предполагаемого возбудителя. После получения результатов бактериологического исследования антибиотик могут заменить с учетом чувствительности к нему возбудителя.

Вирусные менингиты лечат противовирусными средствами, при клещевом энцефалите терапия дополняется противоклещевым иммуноглобулином.

Если появляются судороги, назначают противосудорожные препараты и средства для уменьшения внутричерепного давления.

Для уменьшения общей интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию: параллельно с внутривенными инфузиями, «капельницами», назначают диуретики (мочегонные). При этом обязательно строго контролировать общее состояние, объем выделенной мочи, центральное венозное давление. Дезинтоксикационную терапию не проводят при подозрении на отек мозга.

В качестве противовоспалительной терапии применяют глюкокортикостероиды (дексаметазон). Снижая активность воспаления, они уменьшают вероятность неблагоприятного исхода и возникновения отдаленных последствий менингита.

При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

Если менингит вторичный, обязательно лечение основного заболевания: хирургическое лечение при гнойных воспалениях ЛОР-органов, прием противотуберкулезных препаратов.

Реабилитация после менингита

После перенесенного менингита пациент наблюдается у невролога не менее 2 лет. В первый год необходим осмотр раз в 3 месяца, далее раз в полгода.

Восстановление после менингита — это сложный, комплексный и многогранный процесс. Вот его составляющие:

Диета. Задача питания после менингита — восстановить силы, не раздражая желудочно-кишечный тракт. Из способов приготовления лучше предпочесть варку, в том числе на пару, запекание, тушение. Мясо рекомендовано преимущественно нежирных сортов: крольчатина, телятина, куриное мясо. Нежирная рыба. Детям мясо и рыбу лучше готовить в измельченном виде: котлеты, суфле, паштеты, взрослым измельчать не обязательно. В качестве гарнира подойдут хорошо разваренные каши. Овощи и фрукты тоже необходимо подвергать термообработке: грубая клетчатка может раздражать ставшую на время чувствительной слизистую оболочку. Фруктовые пюре, супы, тушеные и запеченные овощи необходимы в рационе. Дополнительным источником белка могут послужить молочные продукты. Из напитков уместны компоты и кисели, некрепкий чай.
Физиотерапия. Включает в себя как классический массаж, так и различного рода аппаратные методики. Электрофорез витаминов и некоторых лекарств позволяет либо расслабить, либо, наоборот, простимулировать нужные мышечные группы. При координаторных и когнитивных (связанных с памятью и пониманием) нарушениях используют электросон, магнитотерапию, магнитно-лазерную терапию, восстанавливающие функции центральной нервной системы. Используются и другие методики, подбирать которые для лечения последствий менингита должен грамотный врач-физиотерапевт исходя из состояния конкретного пациента.
Лечебная физкультура. Это тоже отдельная и обширная область восстановления после менингита. Специалист по ЛФК помогает пациенту восстановить навыки движения, постепенно и последовательно тренируя сначала отдельные звенья двигательного акта, затем «связки» между ними, переходя к все более и более сложным взаимодействиям. Современные центры реабилитации используют не только гимнастику, но и специальные костюмы с обратной связью, роботизированные тренажеры и другие методы, которые еще недавно казались фантастикой.
Эрготерапия. Это комплекс методов, который направлен на бытовую адаптацию пациента. Любая болезнь вынуждает менять образ жизни, особенно, если заболевание отбирает часть физических возможностей. Эрготерапия, с одной стороны, помогает хотя бы частично восстановить амплитуду движений, силу, координацию. С другой — как часть системы реабилитации после менингита она помогает адаптировать имеющиеся ограниченные возможности под привычки и образ жизни пациента, обучает чувствовать себя полноценной личностью и радоваться жизни вне зависимости от физических ограничений.
Когнитивная терапия — это упражнения, направленные на восстановление внимания, памяти, логического мышления.

Менингит — тяжелая болезнь, которая приводит к серьезным осложнениям. Восстановление после перенесенного менингита — долгий и кропотливый процесс, который требует от врачей знаний и опыта, а от пациентов и его близких — настойчивости, последовательности и терпения.

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Менингит берут ли с ним в армию

  Менингококковый менингит источники инфекции

  Как заражаются менингитом летом

  Прививка до 5 лет менингит

  Менингит после прививки от гепатита