Коклюш соэ и лейкоциты

Клинические особенности коклюша у взрослых

Коклюш остается важной проблемой инфекционной патологии. В современных условиях инфекция сохраняет основные эпидемиологические черты, характеризуясь очаговостью, сезонностью, периодическими подъемами заболеваемости. Имеются значительные различия по заболеваемости в разные периоды наблюдения на разных территориях, что определяется прежде всего состоянием клинико-лабораторной диагностики [1-4].

На протяжении последних лет существенных изменений в клинической картине этой инфекции не произошло. Коклюш остается тяжелым заболеванием для детей раннего возраста, среди которых могут регистрироваться летальные исходы [3, 5]. У детей старшего возраста в связи с преобладанием легких и стертых форм болезни диагностика вызывает затруднения. Не менее ⅓ заболевших не обращаются к врачу, расценивая кашель как симптом патологии верхних дыхательных путей. В то же время зачастую отрицательный результат бактериологического обследования длительно кашляющих больных необоснованно служит поводом для снятия клинического диагноза коклюша [6]. Как показал многолетний опыт наблюдения за больными коклюшем, особенные трудности представляет диагностика коклюша у взрослых. В нашей стране по-прежнему сохраняется отношение к коклюшу как к исключительно детской инфекции. Вместе с тем результаты собственных, а также проведенных в других странах исследований, показали, что взрослые могут болеть коклюшем и являться источником инфекции для детей [5, 7, 8].

Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей коклюша у взрослых.

Изучение особенностей коклюша проведено среди матерей, больных коклюшем и госпитализированных в профильное отделение по уходу за детьми, а также акушерское отделение ГКУЗ ИКБ №1 ДЗ Москвы в период 2011-2013 гг. (гл. врач — д.м.н., проф. Н.А. Малышев). Объем клинических наблюдений составил 62 больных коклюшем. Диагноз коклюша устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных, результатов бактериологических и серологических исследований. Тяжесть коклюша оценивали согласно общепринятой классификации, которая предусматривает распределение заболевания по типу, тяжести клинических форм, наличию сопутствующих инфекций.

Бактериологический метод применяли у всех больных в различные периоды заболевания коклюшем. Выделение и первичную идентификацию бордетелл из клинического материала осуществляли в бактериологической лаборатории филиала ФБУЗ ЦГиЭ в Москве в Северо-Западном административном округе (зав. В.Г. Скачкова, врач-бактериолог В.С. Савинкова), а также в лаборатории диагностики дифтерийной и коклюшной инфекций ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (руководитель — д.м.н. О.Ю. Борисова). В качестве сред для выделения коклюшного микроба использовали казеиново-угольный агар.

Серологическую диагностику коклюша проводили методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Ridascreen Bordetella pertussis («R-biofarm AМG», Германия), позволяющей выявить антитела различных классов (IgM, IgG, IgA) к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину. Пороговый уровень для антител класса IgM составлял 17 ед/мл, IgG — 18 ед/мл, IgA — 26 ед/мл. Серологические исследования проводила в лаборатории эпидемиологии кокковых инфекций ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора к.м.н. Т.А. Скирда.

Результаты исследований, проведенных в семейных очагах коклюша, показали, что частота заболевания взрослых составляет 23,7%, в детских учреждениях — 10%. Почти в ⅓ случаев взрослые являются источником инфекции для детей раннего возраста, при этом в 72±5% случаях матери и в 27,7±3,9% случаях отцы. Так, в частности, при анализе эпидемиологического анамнеза у больных коклюшем детей, госпитализированных в стационар в 2012 г., установлено, что матери служили источниками инфекции у 21,7±1,8% и отцы — у 6,4±1,9% больных. Необходимо отметить, что во всех случаях диагноз коклюша у госпитализированных по уходу за детьми матерей выставлен в стационаре. Тщательный анализ анамнестических данных позволил установить, что у 89,1±4% матерей кашель отмечался в течение 3-4 нед, у 9,4±3,7% — больше 4 нед и у 1,5±1,5% — 2-3 нед. В результате бактериологических исследований лишь у 4,8±2,8% обследованных выделен возбудитель коклюша.

При оценке симптомокомплекса коклюша у больных за наблюдаемый период установлено, что 94±3% матерей переносили типичную форму коклюша: 72±5,7% легкую и 22±5,3% среднетяжелую. У 6±3% пациенток заболевание протекало в стертой форме. Изучение симптоматики в различные периоды заболевания коклюшем показало, что начало болезни было подострым, без нарушения самочувствия почти у всех больных (97,3±2,1% случаев). Повышение температуры тела до субфебрильной в продромальном периоде отмечалось у 10,4±3,9% обследованных. Катаральные явления выражены слабо и наблюдались у 7,8±3,4% пациентов. У 92,2±3,4% больных заболевание начиналось с сухого кашля. Тенденция к учащению кашля в ночное время в конце продромального периода отмечалась у 24,7±5,5% пациентов. В последующем кашель нарастал и через 10-12 дней приобретал приступообразный характер. Частота приступов кашля достигала 11-15 раз в сутки у 31,2±5,9%, 6-10 раз у 46,7±6,3% и 5 раз у 19,5±5% пациентов. Сила кашлевых приступов была умеренной. Рвота возникала значительно реже, чем у детей, лишь при отдельных приступах кашля (в 9,1±3,7% случаях). Репризы, рассматриваемые ранее как обязательный синдром типичного коклюша, наблюдались у 61±6,2% заболевших.

В 12,1±4,2% случаев больные испытывали утомление после приступа кашля. В 75,3±5,5% случаев приступы кашля возникали в ночное время и уменьшались на свежем воздухе. Они могли провоцироваться физической и эмоциональной нагрузкой, приемом пищи. Приближение приступов кашля, испытывая при этом ощущение першения в глотке, чувствовали 53,2±6,3% больных матерей. Небольшая отечность лица у взрослых больных коклюшем обнаруживалась согласно наблюдениям в последние годы у 33,8±6%. При объективном осмотре у 72,7±5,7% больных отмечались явлениями вздутия легких, хрипы не выслушивались. Рентгенографические исследования выявляли обогащение бронхососудистого рисунка в медиальных отделах у значительного числа больных. Длительность периода спазматического кашля не превышала 21 дня у 18,9±5% пациентов, достигала до 21-50 дней и более 51 дня — у 74,3±5,5 и 6,8±3,2% соответственно.

Бронхолегочные осложнения у взрослых, больных коклюшем, развивались, как и у детей, при сочетанном течении с острыми респираторными вирусными инфекциями. Геморрагический синдром наблюдался у 5,2±2,8% больных, характеризовался, как правило, наличием примеси прожилок крови в мокроте.

При оценке гематологических показателей, характерных для коклюша, изменений (лейко-, лимфоцитоза) нам не удалось выявить, что можно объяснить, видимо, преобладанием легких форм коклюша и поздними сроками поступления в стационар.

В наших исследованиях имеются наблюдения коклюша у беременных. Под наблюдением находились 5 больных в возрасте от 29 лет до 31 года, госпитализированных в акушерское отделение с жалобами на длительный кашель. Диагноз коклюша во всех случаях основывался на клинико-эпидемиологических данных и результатах серологического обследования, выявивших специфические антитела IgА и IgG, превышающие пороговый уровень. При бактериологическом исследовании результаты были отрицательные у всех пациенток. По срокам заболевания коклюшем больные распределились следующим образом: 3 женщины госпитализированы на 4-5-й и 2 — на 2-3-й неделях болезни. На основании клинической симптоматики у 3 пациенток установлена среднетяжелая форма коклюша и у 2 — легкая. При сборе эпидемиологического анамнеза выявлено, что у 4 пациенток в семье кашляли дети, но лишь в одном случае установлен диагноз коклюша. Следовательно, наряду с тем что взрослые могут часто являться источниками инфекции для детей раннего возраста, так и дети различных возрастных групп могут заразить своих родителей коклюшем.

Клиническим примером может служить история болезни пациентки Я., 31 год, которая находилась на стационарном лечении в акушерском отделении ИКБ №1 с 21.10 по 08.11.11 с диагнозом: коклюш, среднетяжелая форма. Острый трахеобронхит. Своевременные оперативные роды в головном предлежании. Гестоз средней тяжести на фоне вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу. Госпитализирована в экстренном порядке в связи с излитием околоплодных вод. При сборе анамнеза установлено, что 11.10 у больной появились кашель без повышения температуры тела, небольшой насморк. Принимала сок редьки с медом, но кашель с 14.10 участился, стал принимать приступообразный характер. Обратилась к терапевту, диагностирован острый трахеобронхит, назначены амоксиклав по 625 тыс. 3 раза в сутки, мукалтин по 2 таблетки 3 раза в сутки, растирание грудной клетки барсучьим жиром. На фоне терапии кашель сохранял приступообразный характер, со слов больной, «удушливый», больше в ночное время. 18.10 вновь обратилась к терапевту, при аускультации хрипы не выслушивались. Лечение было дополнено горчичниками, физиотерапией. В 18 ч 21.10 на фоне приступа кашля произошло излитие околоплодных вод. Машиной скорой помощи доставлена в роддом Зеленограда, откуда переведена в ИКБ №1. При поступлении диагностирована частичная отслойка нормально расположенной плаценты, начавшаяся острая внутриутробная гипоксия плода, в связи с чем проведено родоразрешение путем операции кесарево сечение.

В объективном статусе больной при поступлении обращали внимание отеки голеней и стоп, в зеве — умеренная гиперемия, миндалины увеличены до 2-й степени.

В легких слева выслушивались единичные влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Отмечался малопродуктивный приступообразный кашель, чаще в ночное время. С 26.10 наблюдался подъем температуры тела до 37,7 °С, в связи с чем назначен ципрофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки, однако сохранялись субфебрильная лихорадка, частый приступообразный кашель. В последующем с учетом чувствительности выделенной в мокроте флоры больная получала азитромицин по 500 мг в течение 5 дней. На основании клинического наблюдения в динамике, приступообразного характера кашля, данных эпидемиологического анамнеза (у сына 4 лет, отмечался затяжной кашель без повышения температуры тела) у больной установлен диагноз: коклюш. После коррекции симптоматической терапии (назначения микстуры с эуфиллином и йодистым калием, сонапакса) кашель стал значительно реже, со скудной светлой мокротой, с 03.10 нормализовалась температура тела.

При серологическом исследовании на коклюш методом иммуноферментного анализа выявлены Ig А 140 ед/мл и IgG 300 ед/мл, IgM не обнаружены. Результаты серологического исследования на микоплазменную инфекцию, а также мазков из носоглотки методом реакция иммунофлюоресценции на парагрипп, РС-вирус и микоплазму отрицательные. Результат бактериологического обследования на коклюш от 31.10 отрицательный.

Общий анализ крови при поступлении от 21.10.: л. 11,0 (сегм. 77; лимф. 17; мон. 5; э. 1), эр. 2,9, Hb 90 г/л, тр. 234, СОЭ 42 мм/ч; при выписке от 07.12: л. 7,0 (сегм. 61; лимф. 29; мон. 5; баз. 1; э. 4), эр. 3,98, Hb 108 г/л, тр. 422, СОЭ 28 мм/ч. Общие анализы мочи в динамике без патологии.

При рентгенографии органов грудной клетки в динамике (21.10 и 28.10) выявлено обогащение бронхососудистого рисунка в прикорневых отделах. Корни легких структурны, умеренно расширены, «тяжистые». Диафрагма четкая, синусы свободные. Сердце и аорта не расширены.

Приведенная история болезни демонстрирует заболевание коклюшем, среднетяжелой формой у беременной. Недооценка эпидемиологической ситуации в семье (контакт с длительно кашляющим сыном 4 лет), особенностей анамнеза заболевания (подострое начало болезни с появлением кашля на фоне нормальной температуры тела с тенденцией к усилению, приобретением приступообразного характера, больше в ночное время, с «удушьем», что следует расценивать, очевидно, как репризы) привели к поздней диагностике коклюша. В данной ситуации имелось осложненное течение коклюшной инфекции, с явлениями трахеобронхита.

Родившиеся дети от наблюдаемых нами беременных коклюшем не заболели, чему способствовали своевременно проведенные противоэпидемические мероприятия. При серологическом обследования новорожденных на 7-10-й день жизни у всех обнаружены антитела IgG к коклюшному токсину, превышающие пороговый уровень, в пределах от 18 до 300 ед/мл.

Таким образом, коклюшная инфекция в настоящее время остается одним из актуальных инфекционных заболеваний не только для детского, но и для взрослого населения. При коклюше у взрослых сохраняются основные типичные клинические черты, характерные для этой инфекции, с преобладанием легких форм болезни, что затрудняет диагностику. Беременные могут относиться к группе риска заболевания коклюшем, в связи с чем необходимо более широкое обследование их для выявления коклюшной инфекции в случаях заболеваний, протекающих с длительным кашлем. При этом отрицательный результат бактериологического обследования не может быть поводом для снятия клинического диагноза коклюша. Высокую диагностическую ценность для верификации коклюша у взрослых в современных условиях имеет серологический метод (иммуноферментный анализ).

Источник