Коклюш этиология эпидемиология патогенез

Коклюш
(Pertussis)
—
острое инфекци­онное заболевание,
вызываемое коклюшной палочкой,
передающееся воздушно-капель­ным
путем, характеризующееся приступооб­разным
судорожным кашлем.

Этиология:
Bordetella
pertussis
– Гр- палочка, факторы патогенности –
коклюшный экзотоксин (лимфоцитоз
стимулирующий фактор), филаментозный
гемагглютинин и протективные агглюти­ногены
(способствуют бактериальной ад­гезии),
аденилатциклазный токсин (опре­деляет
вирулентность), трахеальный цитотоксин
(повреждает эпителий клеток дыхательных
путей), дермонекротоксин и гемолизин
(участвуют в реализации местных
повреждающих реакций), липополисахарид
(обладает свойствами эндотоксина),
гистаминсенсибилизирующий фактор.

Эпидемиология:
источник инфекции – больные (заразны
с 1-ого по 25 день заболевания при условии
рациональной АБТ), бактерионосители,
путь передачи – воздушно-капельный
(возникает при близком контакте, т.к. МБ
распространяется на расстоянии 2,0-2,5
м); индекс контагиозности 70-100%;
чаще болеют дети 3-6 лет; характерна
осенне-зимняя сезонность заболевания;
иммунитет после перенесенного заболевания
стойкий

Патогенез:
проникновение возбудителя через
слизистые верхних дыхательных путей
—> бронхогенное распространение до
бронхиол и альвеол —> выделение
экзотоксина, вызывающего спазм бронхов,
повышение тонуса периферических сосудов
кожи, развитие вторичного иммунодефицита,
различных продуктов жизнедеятельности,
вызывающих длительное раздражение
рецепторов афферент­ных волокон
блуждающего нерва, раздражение
дыхательного центра продолговатого
мозга и рефлекторный судорожный кашель

Постоянные
импульсы с рецепторов эпителия дыхательных
путей в продол­говатый мозг приводят
к формированию в нем застойного
доминантного очага возбуждения, основными
признаками которого являются:

—
повышенная
возбудимость дыха­тельного центра и
способность суммиро­вать раздражения
(иногда достаточно не­значительного
раздражителя для возник­новения
приступа судорожного кашля)

—
способность специфического отве­та
на неспецифический раздражитель: лю­бые
раздражители (болевые, тактильные и
др.) могут приводить к возникновению
судорожного кашля

—
возможность иррадиации возбуж­дения
на соседние центры:

а)
рвотный (ответной реакцией явля­ется
рвота, которой нередко заканчивают­ся
приступы судорожного кашля);

б)
сосудистый (ответной реакцией является
повышение АД, спазм сосудов с развитием
острого расстройства мозгового
кровообращения и отека головного мозга)

в)
центр скелетной мускулатуры (с от­ветной
реакцией в виде тонико-клонических
судорог)

—
стойкость (длительно сохраняется
активность)

—
инертность (сформировавшись, очаг
периодически ослабевает и усилива­ется)

—
возможность перехода доминант­ного
очага в состояние парабиоза (этим
объясняются задержки и остановки дыхания
у больных коклюшем)

Клиническая
картина коклюша:

а)
инкубационный период
(7-8 дней)

б)
предсудорожный период
(3-14 дней):

—
постепен­ное начало

—
удовлетворительное общее состоя­ние
больного, нормальная температура тела

—
основной симптом – сухой навязчивый
постепенно уси­ливающийся несмотря
на проводимую симптоматическую терапию
кашель без других катаральных явлений

—
отсутствие патологических (аускультативных
и перкуторных) данных в легких

—
типичные гематологические изменения:
лейкоцитоз с лимфоцитозом (или
изоли­рованный лимфоцитоз) при
нормальной СОЭ

—
выделение коклюшной палочки из слизи
с задней стенки глотки

в)
период
приступообразного судорожно­го кашля
(от
2-3 до 6-8 нед. и более):

—
приступу кашля может предшествовать
аура (чувство страха, беспокойство,
чихание, першение в горле и др.)

—
во время приступа возникают следующие
друг за другом дыха­тельные толчки
на выдохе, прерываемые свистящим
судорожным вдохом (репри­зом),
возникающим при прохождении воз­духа
через суженную голосовую щель (вследствие
ларингоспазма); лицо больного краснеет,
затем синеет, становится напряженным,
набухают кожные вены шеи, лица, головы,
отмечается слезоте­чение; язык
высовывается из ротовой полости до
предела, кончик его подни­мается
кверху; в результате трения уз­дечки
языка о зубы и ее механического
перерастяжения происходит надрыв или
образование язвочки (патогномоничный
симптом коклюша)

—
приступ может быть кратковременным или
длится 2-4 мин, заканчивается отхождением
густой, вязкой, стекловидной слизи,
мокроты или рвотой; возможны пароксиз­мы-
концентрация приступов кашля на коротком
отрезке времени

—
вне приступа кашля со­храняется
одутловатость и пастозность лица
больного, отечность век, бледность кожи,
периоральный цианоз; возможны
субконъюнктивальные кровоизлияния,
петехиальная сыпь на лице и шее

—
характерно постепенное развитие
симптомов с максимальным учащением и
утяжелением приступов судорожного
кашля на 2-й нед. судорожного периода;
на 3-й нед. выявляются специфические
осложнения, на 4-й нед.— неспецифиче­ские
осложнения на фоне развития вто­ричного
иммунодефицита

—
в судорожном периоде имеются выра­женные
изменения в легких: при перкус­сии
тимпанический оттенок, укорочение в
межлопаточном пространст­ве и нижних
отделах, аускультативно над всей
поверхностью легких сухие и влажные
(средне- и крупнопу­зырчатые) хрипы,
исчезающие после кашля и появляющиеся
вновь через короткий промежуток времени;
рентгенологически горизонтальное
стояние ребер, повышен­ная прозрачность
легочных полей, низкое расположение и
уплощение купола диа­фрагмы, расширение
легочных полей, усиление легочного
рисунка, иногда ателектазы в области
4-5 сегментов легких

г)
период
ранней реконвалесценции
(от
2 до 8 нед) — кашель теряет типичный
характер, возникает реже и становится
легче, самочувствие и состояние ребенка
улучшаются, рвота исчезает, сон и аппетит
больного нормализуются

д)
период поздней реконвалесценции
(от 2 до 6 мес) – сохраняются повышенная
возбудимость ребенка, возможны следовые
реакции (возврат приступообразного
судорожного кашля при наслоении
интеркуррентных заболеваний).

Осложнения
коклюша:

а)
специфические:

—
эмфи­зема
легких, средостения и подкожной клетчатки

—
ателектазы

—
кок­люшная пневмония

—
нарушения ритма дыхания (задержки
дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ
более 30 с)

—
нарушение мозгового кровообращения

—
кровотечения (из носа, заднеглоточного
пространства, бронхов, наружного
слу­хового прохода), кровоизлияния
(в ко­жу и слизистые оболочки, склеру
и сетчатку глаз, головной и спинной
мозг)

—
грыжи (пупочная, па­ховая), выпадение
слизистой оболочки прямой кишки, разрывы
барабанной пе­репонки и диафрагмы

б)
неспецифические
— обусловлены
наслоением вторичной бактериальной
флоры (пнев­мония, бронхит, ангина,.
лимфаденит, отит и др.).

Диагностика
коклюша:

1.
Опорно-диагностические признаки коклюша
в
предсудорожный период:
контакт с больным коклюшем или длительно
кашляющим (ребенком, взрос­лым);
постепенное начало болезни; нормальная
температура тела; удовлетворительное
состояние и самочувствие ребенка;
сухой, навязчивый, постепенно
усиливающийся кашель; усиление кашля,
несмотря на про­водимую симптоматическую
терапию; отсутствие других катаральных
яв­лений; отсутствие патологических
аускультативных и перкуторных
данных в легких; в
судорожный период:
характерный эпиданамнез; приступообразный
судорожный кашель (патогномоничный
симптом); отсутствие других катаральных
яв­лений; нормальная температура
тела; удовлетворительное самочувствие
больного (в межприступный период);
характерный внешний вид больного
(пастозность век, одутловатость лица);
наличие признаков кислородной
недостаточности; надрыв или язвочка
уздечки языка (патогномоничный симптом);
выраженные патологические аускультативные
и перкуторные данные в легких.

2.
Экспресс-методы (иммунофлюоресцентный,
латексной микро­агглютинации, ПЦР)
для выявления АГ коклюшной палочки в
слизи с задней стен­ки глотки

3.
Бактериологический метод: выделение
Bordetella
pertussis
из слизи задней стенки глот­ки (посев
на среду Борде-Жангу — картофельно-глицериновый
агар с добавлением крови и пенициллина
с це­лью подавления кокковой флоры
или КУА — казеиново-угольный агар); забор
материала осуществляют до начала АБТ
не ранее, чем че­рез два часа после
еды

4.
Серологические реакции (РПГА, РА, ИФА)
— применяют для диагностики коклюша на
поздних сроках для эпидемиологического
анализа (обследование очагов);
диагнос­тический титр при однократном
обследо­вании 1: 80; наибольшее значение
име­ет нарастание титра специфических
анти­тел в парных сыворотках

5.
ОАК: лейкоцитоз с лимфоцитозом или
изолированный лимфоцитоз при нор­мальной
СОЭ.

Дифференциальная
диагностика:

В
предсудорожном периоде про­водится
с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом,
пневмонией, в судо­рожном периоде — с
заболеваниями, про­текающими с
синдромом коклюшеподобного кашля
(РС-инфекцией, муковисцидозом и др.), а
также с аспирацией инородного тела.

Лечение
коклюша:

1.
Показания к госпитализации:

а)
клинические:

—
больные тяжелыми формами коклюша

—
па­циенты с угрожающими жизни
ослож­нениями (нарушение мозгового
кровооб­ращения и ритма дыхания)

—
больные среднетяжелыми формами с
негладким течением, неблагоприятным
преморбидным фоном, обострением
хронических за­болеваний

—
дети раннего возраста

б)
эпидемиологические:
больные дети из закрытых дет­ских
учреждений (независимо от тяжести
заболевания) и семейных очагов.

2.
Режим щадящий, ограничение отрица­тельных
психоэмоциональных нагрузок, обязательные
индивидуальные прогулки, диета,
обогащенная витаминами; при тяжелых
формах больных рекомендуется кормить
чаще и меньшими порциями; после рвоты
детей докармливают.

3.
Этиотропная терапия: при легких и
среднетяжелых формах эрит­ромицин,
рокситромицин (рулид), азитромицин
(сумамед), аугментин (амоксиклав) внутрь
в возрастных дозировках 5-7 дней; при
тяжелых формах болезни и невозможности
приема препа­ратов через рот (повторная
рвота, дети грудного возраста и др.) –
АБ в/м (гентамицин, ампициллин и др.).

4.
Патогенетическая терапия: противосудорожные
и нейролептики (седуксен, фенобарбитал,
аминазин, пипольфен); успокаиваю­щие
средства (настойка валерианы, на­стойка
пустырника); дегидратационная терапия
(диакарб и/или фуросемид); противокашлевые
и разжижающие мок­роту препараты —
туссин плюс, бронхолитин, либексин,
тусупрекс, пакселадин, синекод; при
наличии аллергических прояв­лений –
противогистаминные ЛС (кларитин,
дипразин, супрастин), витамины (С, Р, В6,
B1,
A,
E)
с микроэлементами, при тяжелых формах
— ГКС (преднизолон 2-3 мг/кг/сут 3-5 дней),
оксигенотерапия, препараты, улучшающие
моз­говое кровообращение (кавинтон,
трентал и др.)

5.
Симптоматическая терапия: отсасывание
слизи из верхних дыхатель­ных путей,
аэрозолетерапия, физиотера­певтические
процедуры, массаж, дыха­тельная
гимнастика

6.
В периоде реконвалесценции –
иммуностимулирующие средства (метацил,
дибазол, нуклеинат натрия, элеуте­рококк,
эхинацея).

Профилактика:

—
обязательная изоляция больных на 25 дней
от начала заболевания при усло­вии
этиотропного рационального лече­ния

—
карантин на контактных
детей в возрасте до 7 лет на 14 дней от
момента изоляции больного (контактными
считаются как непривитые, так и привитые
против коклюша дети); в это время
запрещается прием новых де­тей, не
болевших коклюшем, и перевод из одной
группы в другую; назначают ограничительные
мероприятия для дан­ных групп (смещение
расписания занятий и прогулок, запрещение
посещений общих мероприятий)

—
с целью раннего выявления кашляю­щих
(больных) в очаге коклюша проводят
ежедневное медицинское наблюдение за
контактными детьми и взрослыми, а так­же
однократное бактериологическое
об­следование; переболевшие коклюшем,
а также дети старше 7 лет разобщению не
подлежат

—
с целью локализации и ликвидации очага
коклюша всем контактным детям (в том
числе новорожденным) и взрос­лым после
изоляции больного рекомен­дуется
прием препаратов группы макролидов
(эритромицин, рулид, сумамед) в течение
7 дней в возрастной дози­ровке

—
контактным детям первого года жиз­ни
и непривитым в возрасте до 2-х лет
рекомендуется ввести иммуноглобулин
че­ловеческий нормальный донорский
от 2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через
день)

—
дезинфекцию (текущую и заключите­льную)
не проводят, достаточно провет­ривания
и влажной уборки

—
специфическая
профилактика коклю­ша
проводится АКДС вакциной начиная с
3-месячного возраста, трехкратно
(интер­вал 1 мес), ревакцинация — в 18
мес

12.
Коклюш. Осложнения. Дифференциальный
диагноз. Лечение. Профилактика
– см. вопрос 11.