Клинические рекомендации по туберкулезному менингиту
Содержание статьи
Туберкулезный менингит: пути передачи, симптомы и диагностика. Лечение менингита в Москве
Туберкулезный менингит представляет собой воспаление оболочек мозга, вызванное микобактериями туберкулеза. В Юсуповской больнице лечение заболевания проводят комплексно, обязательно в условиях стационара. Подобные меры позволяют справиться с заболеванием и предотвратить развитие тяжелых осложнений.
Туберкулезный менингит проявляется головными болями, общим ухудшением самочувствия, тошнотой, рвотой, нарушениями в работе черепно-мозговых нервов, расстройством сознания и пр.
Диагностируется туберкулезный менингит на основании клинических данных в сочетании с результатами исследования спинномозговой жидкости. Лечение данного заболевания всегда имеет комплексный подход. Программа лечения длительная и подразумевает противотуберкулезную, дезинтоксикационную, дегидратационную, витаминную и симптоматическую терапию.
Туб. менингит: основные сведения
Туберкулезный менингит причисляют к отдельной форме заболевания с 1893 года, с тех пор, как микробиологи впервые обнаружили микобактерии туберкулеза в цереброспинальной жидкости больного.
Еще до недавнего времени менингит считался заболеванием детского, реже подросткового возраста. Но на сегодняшний день менингит все чаще встречается среди взрослых. Наиболее подвержены туберкулезной форме менингита люди с пониженным иммунитетом на фоне ВИЧ, алкоголизма, наркомании, преклонного возраста, гипотрофии.
В 90% случаев туберкулезный менингит является вторичной формой туб. процесса, то есть он развивается на фоне перенесенного ранее туберкулеза, либо при активном туб. процессе в других органах. Туберкулезный очаг в 80% всех случаев локализуется в легких.
Мнение эксперта
Автор:
Андрей Игоревич Волков
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Туберкулезный менингит является тяжелой формой туберкулеза. Это заболевание часто приводит к летальному исходу или инвалидности. Согласно международным рекомендациям, лечение туберкулеза должно проводиться шесть месяцев. Однако существует практика терапии в течение девяти, двенадцати и более месяцев для предотвращения рецидивов.
Необходимо как можно быстрее выявить болезнь. Если диагноз не установлен спустя 15 суток, дальнейшее лечение будет затруднительным, увеличивается вероятность осложнений. Может возникнуть эпилепсия, психические нарушения, снижение слуха и зрения, гидроцефалия, нарушения в эндокринной системе. Также вероятен летальный исход. Врачи Юсуповской больницы выявляют туберкулезный менингит еще на раннем этапе. Лечение производится комплексно в стационарных условиях. Для излечения назначается специальная противотуберкулезная терапия с учетом симптомов менингита и борьба с отеком мозга. Невролог оценивает состояние пациента и назначает адекватное противоотечное лечение. Если у пациента есть устойчивость к медикаментозным препаратам, врач должен прописывать таблетки, принимая во внимание этот аспект.
Туберкулезный менингит: симптомы
В большинстве случав заболевание постепенно проявляет себя клиническими признаками, но иногда можно встретить и острые прогрессирующие формы туберкулезного менингита.
Первыми признаками болезни является ухудшение общего самочувствия, головная боль, вялость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 380С. Затем головные боли усиливаются и приобретают постоянный характер. Пациента начинают мучить приступы рвоты, запоры, чувство беспокойства, наблюдается потеря веса. Появляются парезы глазодвигательного, отводящего и лицевого нервов.
Для пациентов с диагнозом туберкулезный менингит характерна светобоязнь, аритмия, брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту). Заболевание сопровождается изменениями в глазах: появляются туберкулезные бугорки, которые распознает фтизиатр, а также отмечается воспаление зрительных нервов.
В случае отсутствия адекватного лечения спустя две недели у больного температура тела поднимается до 400С. При этом пациента не перестают мучить головные боли. Также наблюдается помутнение сознания, возникают параличи и парезы, судороги, тахикардия, сухость кожи и значительное похудение. В отсутствие лечения через 5-6 недель наступает летальный исход по причине паралича сосудодвигательного и дыхательного центров.
При появлении первых симптомов патологии необходимо срочно обращаться за медицинской помощью. Неврологи, терапевты, инфекционисты и другие доктора Юсуповской больницы готовы в любое время оказать помощь пациенту или провести консультацию.
Чаще всего встречается базальный туберкулезный менингит. Данная форма проявляется выраженными мозговыми менингеальными симптомами. То есть пациент не способен подбородком дотронуться к груди, у него наблюдаются нарушения сухожильных рефлексов и черепно-мозговой иннервации.
Самой тяжелой формой заболевания считается туберкулезный менингоэнцефалит. В данном случае имеют место как мозговые симптомы (рвота, головная боль, спутанность сознания), так и менингеальные, очаговые (паралич конечностей, шаткость походки и пр. в зависимости от области и масштабов поражения клеток мозга). Может развиваться гидроцефалия и расстройства черепно-мозговой иннервации.
Туберкулезный менингит: пути передачи
Возбудителем туберкулезного менингита являются микобактерии туберкулеза. Несмотря на патогенность данных бактерии, при попадании в организм они не всегда влекут за собой развитие заболевания. Это происходит на фоне сниженного иммунитета и неблагоприятных внешних факторов. В начале у больного развивается туберкулез других локализаций:
- легких;
- почек;
- кишечника;
- костей;
- лимфоузлов.
Со временем в организме взрослого или ребенка возникает довольно специфическое воспаление, приводящее к скоплению микобактерий в виде гранул. Такие гранулы склоны распадаться и распространять инфекцию в отделенные органы.
При диагнозе менингит очень важно своевременно обратиться за медицинской помощью к специалистам. Самолечение или игнорирование заболевания на практике приводят к летальному исходу.
За консультацией, диагностикой и лечением заболевания обращайтесь к специалистам клиники неврологии. Опыт и профессионализм врачей позволяют избавить от заболевания даже самых тяжелых пациентов. Записаться на прием можно по телефону Юсуповской больницы.
Источник
lT
U-Jo;±pPx3i·^¤;º/fqs ÃEoîé(íÈb!¢Ð^(©ÀAÒ¥
Ò@9RºMSôï,fÙÇõunåûxâ
7´¿Ò’²Ý ð$¤Ò½¥°MÌh(s:ÜØ#±V¬BoT9
©AÓ©ÊEª¢N
þiæ1S3¨Ü¡WFJK3:ÅL0©.ôfRû¹¹ÉH)är®Pa&njÉ/ÎØ&e1aû¾B7k5X³{PÖÃ&ÏÝx4aÒæC1ßjgmÇXÓ¬-^m8´íãtÃìÄÍxåfüñxõOålfä=ÇØÔØñ¡¨cÚEeÍCT÷R9#oö’ñSÊ
è#3Ù;|ï:¼LÏìç©qPÊ7AÛã(ÝþúáÓ/§7?½ýÛ÷_µsI6¹Ô»TãINÇôh-§}ÛÕ¨RÑVUÜ%¨ê
Ó~.ö*ô8mnbMÖÍKÍ®ÞpÉñ,ámÌhG%Ϭ
)¸g»éxà@Úq 3²¥åß÷w¯Æ¸Qí4åL®ë»?>ÞßýýëÓ’%÷æxÛXY7æEã6àRMdÕ(¾»8¬·ñ,`q¶ ð+ü`WlUJânf9 0¹Fúîþîu#¬-ó« ÊdoÞ~õTÉ- ¸ÑÓT·ÂüïÆùåÆ[íDîË*¿|’B/I’§´ïB1″·ÐúïAûIÄCÍ´íIF7ÁS;qáÏìCOù»¤cf;K×xª’SáiuR
?=’b£
«:ª¬b䨸ëÙURJj
n¥À’
*óÕxß+8?68h3Ý0úSÑÑ®’ð¢%¢GW
~+Óå'[¡ÞBÁŹÂU¯¢Ì~t- o{A{ >¯(Øt-¨t**[d9è ¼’ðBxÑk;ÆÂXÒÅ,hÌz%ÙntuϾqÒG BÐÓCê WÓMwð[‘Ý@#ݽÀ8Ý©$.N¤;FEºÇÒJ³÷¤;iNBò ¤ÁN¢Ý´Û°åf7
½¹
±ã»É»mI^ÛLòÕ É§½dI®f»ª»I»$zzIR$÷jzInýæçÆDßÛÇI/á{â¸áBldªDôÌð¨ñJ»Þ?O3¦ÉËòkó5?~cHeèq»Yʽ¶ãT.m§òbG6g½§©¬g5 ^M}§² ©EÙCIT¶R>Sd$¡ç©EÖhð[{½êëuX¯ù¾)zEÍQãl66¤ÙÌ0,¤îä+>´ÇQþ1ì ¨¤Õé_g-^+²ûcñz°Û+wüÝ WT×s¦ÖsYºb Ç 8Jèµ@al;² 0ëd¸2Á·ôA D ôô@ ¤: àÕtA üÖ Ð /0:>3 ² 5^*ôaNº¤[Bh7$:Ü^ñÇ¥©«áºJ}ÿµ°fWWmô©SaöDÂBã%¨LØ^ÛqÂÆÒfÂ.vdvÖ+Épq°jæbÑOX$lÐÓKXê$¬WÓMXð[ïëÜ?&àz}RfkÔx%[ÉîN®VPêÕ«ý!ü-w1ªB¼ÕÚÝÊÓ «yÊñ&DiðDByJËçial;O;²y:ëd¸,ËSJôùG7OAd§AO/OAª§^M7OÁo
54V/0±°ªâ]N±kÂËT¯¤ªúT6¿]2ê,t7Ȳ{ ö¦ä8’Gw°îê@¦³{¥µP᯴Á(
ÜÞ)qÌÃw»g~=¹Ì
©ÙÕÊFyÀ3áèZ2&Í^îè ’ FÓk;ÂØ6Ä,vd!fÖ+ÉpbTçû»È bÄTb¼.Äß:ãÆC$ÝLã ¡ÖÄÆñÌ×¾c¾Ïú;î¾ìöx#`Ѷæõ8Ú£=ú¾l9ÒtW-OïÓÊô.³;(`ÉÆ¢Á²ü^xsÇ`jõ-¶!Q`;v®ønNº°cÍ
m’eª$Ps¾´¥Ö·©Ë*hÙÀ¾ÒcdCy²lÀâtÔ3²#
´DaEúGÎ
jQ5½#
ë8_!aI¸)â»ðUR$#£°o3$_´ÚvöK¾½èàÌò’æî>»sاYnQLÁø÷#ÂÆj¡ÅÞ p
xÒ» Ý×hÕ57y (
É5fp´»iyËkÕ¤
C -yìª GgCXÑK»Þ#èÑK+Ò§½´RmzÔôè¥õ[^Fuz&è%:¢z©uUj¨ü» ÚE
©jP³°DkÿT¦l±ØÑÃSUi5´òý
kåÕke¡/@Zc¤eÒ
Ö®»maìiY
³.`¶0a´¬BYM°H;²Ä±ÇrQiAd´AOiAª´^MiÁo¤
¤õHKéÒ²
]¥¦Õ2Òª äu¼æ9½DnÜ;|¹J_ø’í¹Ü%×¹Çx¯N ^d«øÔÁÌàëf¹nW~ VTa`í*&Æ TØß¢
ÄÈ
û[4ÁbÒlÈ+röÇ÷³>&È &T¼.&ßçÑ÷ÕsÆðýðh[§êgV¡~ºñgÔÏéB¿¶±èn)ÔáÁ`Gc¼ttï/!¾È4OÞs¨1éBÌNuPáL@x1¼B{ÀÚU)A¯ÐE,Ä& WhÏ¢ bfCXÓJ6Ùߨ³»ýºHOg£ÎJµ7êîFøC{@öx ÚÐF¦
L^¡=ºñgêoö±O{váëñoÑ0ê·Áÿ¢u³+U±®CV;ÓïÁ¨ºbßÃÝKÿ2z¤ÙSç·
Æë*~ì©DjîE¯RRåhØNß
òÏIl
¹Ç?ô«Á²ûkG÷ ^êJ`Ö|JlÆkUکܦ««Ükc0³A(i§µvÌJcG`&JÚ¹jYiÂh·M´sÕ ³é%Vä´íÛÁú`»0zz`R0ójz`fýÖ¬l£ï«mø~XÙba^9d¢ä¦ñze¤;-oÐéå¶§Ý=
6?±§zAKýÂ|Â}þÈ!ªï² oêXÌýâ~DïoýPÁJFXY?kí*VÆÒPÄoÕ
ûÈø`±r6dñÓ°ú%ºéèNn¥Ú%zPÓ+ÑßÚÄ/¨¿ 0Aü»ÙT.*ÄO7^/ѱ~ÝhD%ñÝæ’°îõ¯¢(?;x31°:ÞìoòMà
Äa7G
µ«xS;£ÂÍM°xS0£ÂÍM°x3²Äaa. vñDxôôð¤:xãÕtñüÖÁ ÐÀ/07jsÞàÖºNÑæÑm}»W8d5Ñ)¨A+nsÝë¤ðÌA}²5£XaG`kµé¬
S`U!GkX¬*,bU
Y`¡j695âæ]ª@d UAOª@ªU^MªÀmí22|_/#ý÷ã2î)TË$kÍñ
1Òùú³ ýÿ%°Ìýô¥%Á^YxÕzïN/+HßïÏl³7;Ö±§Õß /ÓÊ6cåÀAÚö®>5Q;2Yá]«6X0+l¬¯U,Í-1#g^*³É Ò==8©y5]8Ç98s~K$Ä&ư&DbÁÈ1;c{¼ï¬çê¸Ç÷åp8éËH¸/ÄS¦ó
c¬fçÑ¥*ÖV
ä¡·Þf^Î;Z¬g´tÞ8×P:£å|ç6bûF¦^ã-å¬J¢eîUïû¬Jtè§tξÀ-ú0}JçìÌÕµóIdR§¢G[çdKÄ.
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
[ 16 0 R]
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 22 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xÕ]I·¾ ÿðéáÚK bÀä0ðApdÅËYtÉ¿bs/²ù Aÿ8=Ý=üöùóo¿þx÷îÿúp÷Ýû¿|zÿùß>ϧׯNïÝÜ=Òe§w??»¡’¢þGOr¦údúû¯Jäí>þ÷Ù
9}´¿
øõí³§çìŧwyvóF©Ó*½%ÒóôüTù´ÎâÄ×I$Oo¾}u:Ý}§cûöÕ_ÈÝ_ßúxzþáÓíß~xÃOTLDDñöea/yé§5ý©F9O´G!Ct2.¯8¢ñiëJ@Eý4JNÊ’õ¯TÛNIÝ=ÊB1 ¨0÷§-~÷(J·¯*ÑíO/ÕÎåî²®%ø¼o¹ý)ôWç[ós9óàêÂγú!õõÿýWB¸úUe ,ß)ñ*å+-eþ)fûCÆS7˽©^Èéç·]ÙaBNB&á*rûӸϴûæÊÁùég
wYJ§Gí}»÷íOµ»T7K£.ûïg7³(US56’¦Æ$=:«±ä?ÝüýÓ’%ôl =nUÁ[çÊõtS±MÛiÞèÄ}W¶SHÓ)T/è ³ß?»¹Ü¶ºmÎWúÚ1{obJ7MDA(¹;W-»|~ïû
góÄç½ß¨§N2¬ß̾ß[åî¾÷· R¡Áh¿¹Ð¶Ðcø¡~Ókp7±ÌltÃ:WªC¥Ûj4éé-a7X £q6x$&6«®,Vûmðço:® (s:x$Áõ³m[S·S¢âe,¡ª¡uÂÌK{^’ýu£»Ñ&°ëéh®d5ølDµÒ¤LɵĿqC+%%;¡Í9ল nUD Ç4ôÓó·/Äsòâ?¯Sæ6>ñµd®>nQ)&¹¹Ñ
NlC³´ùÄ{Wçiå^ë-+¡Ü¦¥àíK=p¨ë^#ͨ7Ý[Äηì%jl³Cñ-}UtæêÌÍO=äÝòÙ²Y«9oVÖ
1«~¯vni¦`W^®Ó²úè5Õ`ØKËÓ×6½ðI.icPجì>
}òòæ¼øÌ-$NäýN
-µI´Ê(×¢f[pÏL¸`Óø¶õÛùÿúLyÚ!ß5″}Ht@Jßæì¢v,=îl&£YD,vf&ØÓNÞ Áõ²¦zcði¶?úäV9CRøºr`TbVåãy*NÞ¦y8O¨¹KWòå6äE)Ómz3¹ávØ_t¯²¸®p/ºªZ¿Ù=Iö:
èÈS>°mC^` 7Ñ6I _µ+u`¯W@íæKëØ5Ô (©3 ïExExáòdÛÊò-¤¢zÝEº±âuè@bã’¦#a RÍ+7
¨IYyRÍð6¾s=´¸»ÍªG°Ú2ËeúÜrêÁé4±ëó»#`9l¶»ìË|om°¦ËëþÅA,fÃ(Aüë qog¾µØÜGd¤GpsUµXèwCÀøÈÃ`äT SeḒU9Ê17u86+h¹5àµÅbw:ïTx×PÄáºh#³®
|ÓK8
l @âPF»kI±XÐÊÖl-9Wol#ñL¦
6WxÀ°âÌpµ97[sFon#Xên ÃfüM°î,Ï
e&ÂÂìþkíª{a+¤z#ú
¹Ã5S×:ð,¶gÆlkÀ1ª©Æy’ÁÐ¸ÃÆ ÆE|fÌk{óPܧ¼¨y!qo#7XÄzÜã©Aà8ð`TSÁCX
Ȳzv`¥v(xÏ¡6ðÈAt*´¡&éPÈÁâK¡mÆê¤¹~ݾT’Íò¤Õ5YõйöÕ¨¿ëU-mÔf˴ɵOO¾?bÑ{%û cX[îäë÷#î8.¹ÓæÖZ0k¬6c¾~ßÜßÔ]Su|MlnßÒ/û^]¥¦dB:j²ì¥~¿R[v¥ uÍçȽÞ`Ʊ5Ø÷U%ö϶°DùX6³ )º ¨»/Yù¤&YP¼,ú©bµ5VìqMM^w8tØÂxÉÑñÀ»ÇóÔX±Íðë’+öRW.8/±»u^¨Ø¹¾ið]ÊK@ÊK¼G/ñj¼÷È¥Ð6ã¾H0§ù©^wïûìN#ò:Ü»éHxX¤©¢V÷Ý¢®¥ÉKÄ&’NðÁ®bxIn?á%[Ë~wäî4y XëXã»ã%øÍMØÎܽRU’pÛÑ#E]eèµRÌLúMs½¬ª¾Éx²Ôih»ìÜX>CyèÑòegIz¯ EEMIcêvî8íe!qºkjÑB?FèN-îyÆîñe1ãtg4Oîôä)!!/ºÓÁÈ5¡;
&IcÆÔ颻Bæ2Ì®¥;
¥;Þ#îxM5º{)f¬.ÃÔ¯Cà^ ºè(/à :Rº£úÏfYý×ÞÚµ%_ïU-mº3³IDݼÙ(çͼÍö4¸$Wñe͵©/OÍJ×tØXrûm®cÁÓµ¡Ìë*ðÛ¨º;°³¿õp+¹ aƾ:/³z¤DºÌx¯4hwâv^iø¶¼4-ÍɵL˶¿w!ºÞù4~®ðcÃ^!îE¡Ý¢ÓÎç/Á¤4ÞY¢ÌÈ$1TúrÙû©®¤¤ük¿üÒòòKRµãС¢QpkjRË|ØÀ¨e-ZRµ,r
¹Úf4ñûFòS½îßX»ò:´±qÓPKζicºAW¢w0+ÏPmÕº
ÑÂcïómf:Ì-×ë8ä2uæ)-ÎÍØ®ã °ËÜ&»&
kÆdì|
n>öÆjæïØæÄ¾
QËý%%!Û¤@ĬÊU.{¥ú1#cÑÂfa&¢ø:²«Ú_=NH©po3¾öPì#Íuâ¶AÛö0ÿ¤f÷JÂ,
ºÞÊ*QHuÃ!×G.¶§5Û¿;v}qëWôº+&_g1µùµ,-Уem÷ÈsÞk:ôzyaàDv1a`Øa¦8)3ìáLYÝ©g>æÂ±»sù!M5-Û ²!h)Ƕ»cGCÖTóVrìH( »b´Ô>µ!ÇÇζ5Ôd9v$ä+â¤ÚÑįZQ´æÐ½1Ù -:¨DF»kI¶ÖîÛ,¡TL-àr]r®~gûqõs?#ag87Üä³:SK¥s^®~®@e¾sY1Ï>Éý÷dfWǦþº`Õ¾Ï(ûHí¥áqÚ®¹Ï×àí-_xü®²Uäd5£lW7¾1}CÑxµoÜ}ziÍkF³¿6í áYHmþi·öâîÜ(t-î:{öØÂ¨ç ê¹’ _Ù5£IÚÙ¤îå5£és¬³7}ÑIÍTDY’TY’¦»Î Ù`^Æ:*u!¬3ÐTa
Ðnå6#õë¸p«²åtÀÊnÂ8Q)᫾ªTõ R+¼Y5F,iirN&é´¢¼brÄm6òνi
,yä} ¹ý6¶-ÏÚy$¸Z¹¹Ö©»£cDè,ª»»öWH
¡@`êÞfÁ·U¿u¤UC«ØmFñ󽬩â
Â@¼ÃâGòä@ÇóÔ(þÍÅñFn$ÅêñÐS´`{U¤8″ûmSu;+6″ÑmÎ`?T¤8îT
;´9êíùZâx iß¡MÁõÈ¥Ð6£ß7bêuø.à>íLRfèÐÅ»ÆULGãTuftÓL°öQ¥QýgÔ0§æØ-ãrº È×¼þoÈä©7w0×¼þoȾCòÔ~È¡ áBqÍ Á×àîc;?©¿Ú£¦;DÆ/¸Åµê$Øìd~) Ë¿ùUw/®söíô?ÆòÅ/¤ññrò;ØQ¾8J¥ækçÙc~r¶{$´òÂ×,-
=+pC¼¥’øß(ÜtÎ{U6óátÙÂæýXÓ0Q¼¨Fåæp¢`bÐNTN%òÊÍáºAg
#7ÊM&i[ðy©ÏûÛ4æ»t^ ªÐy÷xMµyî¤ÑįqÉøÝKC
*ТJd´»¸tr XýzxL£|Óh:(ÝL]yJ¿æÏK7ÌCáfn¾=-°×s®M^¸i==h$óvlRà¿Ì¢³UbH7G¯e
=oyèvÈZ{¿ÛraôæJ?öÙÛ öͨ0U¿íý²Yeèég¨;[‘î÷6
,r1
Kîd«}ÌÖ(ò×ÇN)
%¿4§ã=Ü«1®aê#>ü!
Y!÷*TRÛä%2xÞÔ5Ai*
&Àeiõ貫rÞ aÆÑ=ª.,ZÓaVÝ’óé¼C@u!a :SO[øùTÌ®4êÕ©¿êg;Ú3äè¿sÄ
ÖÀð7-ãBð;Ñ/a4Eà3ݱtÝ^c¬D/qoåEx¢¹³9ã|ѪäÛ%¿RéÍÅ®íÂ!°{Áܦ8î`ÖÁ2ëBWDªÜ>»;íBåÆú85|Æ×(ÒK¸ÕRjÐýÙhÇ]¸a÷}(4îþöt(¹tçH_NÎŵ=Ç«¼ãâ:Æ÷êsÊîw/;ïêî»ÒÅ0b¡c’843éÖÂm~¨Wå¯?+Ç¥3Î`ýhí¬?êbev³ê.»Ë°ÉZ+íÎaô³’þ½S2uPÕqõwæúêA9Éý½ÞaËaÓ1ÂÚúú½]¾¥Â&Tì’©ÝiyNG$®ÇéEsÓEÞ(ýFöTA8¿àÛRdÆàÑÏÖ5Y.·^0IØMàoæïBRÞû(¬t’*¶¸DòVSÙ8RtXò6[w/2ìN&/t Qe qÏTçÜÂ{4?íܲnM+ª;m|2ÛKöƦ ©ëfpIâÀÎÍý²sÄIq!#ñcùä¼Þ~6ÀaMÞ-±$MI¦@ÒÀYõ®dÖ
sE’u_¹È»E¢6^hªk¸;òDuç-‘SÆò»S&Ds;µì®¬íbe’çPÍa´ok¶çzãon°Íí§É¾hv÷ï0YðìY°%k@¸`« 8÷#g¾í:RA÷Rè
)Ë麰ly¼Í}ÁþMåTÜÇð»;ë5Õô½ÉÎ;fÍç~9ûÒ«¨¥w÷m6öëÉ©]8´VfòÙùvÝ¥z¸d¿2;^3*V×Úê]zÏ %_¡Tp¹¤«à´Ââikâ!sî®±Íô0¹à6ÓMRÀEAÎÑMå®CFAåðÔSé
ÅG£TÒ*³!|F
OWã¡Å!¿wmH $}÷¾Ò¹p~>!Ïðßc)r3êßÊÏg
©¤½_p1VÒE,ÓÇ1`^dÈÓ6Ån¼EPc2»?¼fèwâÑ(ê¤s+äu:eÄÔSÍ0
kGäeñYõ¦Æ½ú³* ÜÊ
Ô±»ÛüKÞT 9ú$
ipô@IìNë`~~*ì*VYÞ³ÕM Z6n׿
0.U$
×%¯ÿ¤jÇáðjwÌrÒÇf
Áó2¨Ð6½æµFÊØ»ã [ù~ Ĺ*ýë;ªÄUâk.}
jéLÉ
@
§öZ¨;¶Ï$º×0wT@õBñ·®ì»©jTÝ=ä»@9F-£&Ù>ýä[Ò~Ó ^áYι;%¨»G }««²ËñmàÔ ¸}¢EjؼÁJéêa¶aXViCÿ;’²Áq
Ç H®ÆU@+p}¬ozVzOÜT¯V²eq4¶
¯hª£CÑK^eGoѱ¢.SwìÌlÓI+>jDÇÅÂÛZ@ÌYGÿt3÷ÊÓ¿+]¢gèÔ3Ä[°Þ
03¤óïê@¤p4@Qy¾Q&TH°yغ0>?Wâc?º;ío:
1w¢ÝÂí+wªØöó»ßÿþ/>¬¯ép¶N j=ì!º÷_½m7xMGh’Aåx× Fª_¦u 2*Ö2ýÖ+¯zá¢UáW(7Ìç,êêU~¦õågmE+ý6ãÄùÔ÷lÞθ°UD/1k»ÎÌj>
RðF»I!oë¶Û*£Ç«1bbcç4S+$á6F9G:©|Ïâ|OøËÒt¼p?BMÅYßòN7Õàë¢ûêÊøB¼
£ð.ÀºGÄþtñmç®Z£§ñ pÂá)¨¢¿»fÔéep4WÈ8(UfØv´PÓÀøëa +Zè
g¡2¡Ü®Õ ¶U±íª.ÆÛôÕ¸¼ÉøIæ|¦îÞb:(}ë6qdôláë%C¥ÿ[¶VØfÖ¹o´¿’Ø¢(¾ãñ²Ã U¦AU»tDÉ$fPï()¬`dXîºÈ
¾T^ÅF¨Å ÐZM¢í_öðmÙ íæq&sotVJ´þáÞ¾ðfC|;øÈT¼ w0Áûªí/®y
òh·Ã9 OµaW§½àèùKÞÈdÚR®p«~= lGõÅÝ¥ÓÕWÚѶÿ¾»È_SE«û»ÿÃBjé®Yt
¬Ìkÿ鯰mLP¡çat1öÕòÊ®¿ÌÏ&^»Üµ¸Jcxv߸[eAÞí6® ¿,».Kà0Yº|nJÅðÄ3vöÓ`
X+!Âüç}ñKú®Ã£ZvQËeάD¸}äD_kgx{cÉÙbXwÜ;·AÔNxÂóv~EÚ$¡yÍ¿¿må=O¨B1ÈþX%FßdæÚ%£ÖbãdÇíÌêâ°=õR~w%¥K_ët5öÃîeÄþ0ú5¶«n¹jç×Í-ܵfÑUôÌD¤[j}t_9>c ¨Ä¡|åÂ¥kûè{vc¤:àW¦ßò?ubÜ¿Ê.®v2bíYC%h’* [~CT$ý%}9`¥®^¸Ûf
³B:r¼|Z6Ü,ªÍiñâ
¦Mh:é·{n
nUöÒ Êø¦ÞòZý¡-¹&UTð9ÿ¾¥¹Ò
ü¹É,~§íï;S rβTdÄ
ñܵsÚ((ùrLövTÒÄælM¾¹¶Ýàm®È#|HØ$¡çêè=&»¾ÝXqã^ûøÿ8à|Æ£lÔ¿+(p ÐÝs7
j «Ól%âÊÃ_Ååè oÎiQHIÜ®¬6N§iô%0%©lx÷¶ðR9( 3ò8´íymQ oÁÂAÂ^ºájo~Ú¸Õ²ZvþvqÊó¦:ñf&Ä?¾+Oí8¡¼Zß)»T(×ô¨¬¢E8Ò«ìK²¼èétÌ( ZcfËú Wà:dgÔY z12Ó WýN³ÁjxÚÛfsVXMXÏÙ
‘Q4øùRj¢y/ºMÇ) ÝôRYâìJaT³IWDíkGqÀAÝalC»N¶pg¿OMç¶S¬Q2jI±Â¨è}óKº¨ì9oñ2+çÔ%ë̹ñªù¿#c@ã°L7}/Î&Ø(¤{åD»ÁÆg&Y7ðno7´buÕÀ%]4´¼´1q6:+»ã¬#¦¸*
uX¶F«õÆÞ0Ù7d±¨äC.5T] ¿i¾ë©gÚÖd?[‘^s¦(¦Ç¥Sdq²*
¿^[$§¿É¸ÂVÄû45Ô¸xs¥¬èõ¤®`ôSYXU%%IN6uó³%k)ÖMÖÐO’#Rø,Ù즧³
ÚåÇ©±CßJ?YdélÎ᪒;SBÙs±±d~Hp’,Ø ÎahA ÈY(=á]Fç®À5
£(±H¡Iõ4,Â7ú±½êÅïQhV¢IaBm»9¸r·~×Ü5+%)ÕnÕ¬+
x«íMU3âöªAQVÿ N@ÎÙݽäðÃÈ óEû£qÇ+,Òï²YíxëfxzÚE$ðk¸É${D:Îb3xï¯ÎÂÞUoî’³·0ñ]ýVs*ÄnÒo4Å
úm¬ÏBÑð¨ß¦j!ÇHN?CE¯k
S³@´>c>øÍJ¨}ÊÃ7ñ%I,ìyi´
îòÙaDO_ç P5÷iQ¿3c»wñÞ,²CÂËÞÓJì½ô±ÌY=o§h%J²DZäQCýhYs¨Ô)g/ËkûVÄlNgÿzâqAÖCe43FðÀ´M$É2sN|eýõAãm)¸JÝÔÕ,MiNXgÌÌ|«WW:J
JÆ$&Öâ;W ÂÁ÷rÐKåÆNzÂ$Ê ß±%¹mKÒÛ’»×Ààm -4’f«.,øe³?(ç3¶¬UúT¬L!±¬ÉgPó}jl4*4ƺÌï½b°Ë{T¨FhBÍ@pÂÕn«ï¼ÅÀÑÑ]°ø¬bì+ÎâXBàÌkLï®qÕZªãæ8GèªÎ·, g.
KYØ×¹Á×ÈsÅed[
ñ Wt1ö¸[tVì|esn]!èã |Å`.T§ÑÀçĬ»ÖïIÜS¸|î{·uçCßñ=jÛ÷ôÎÜë{Àà}Z61þT³,üä@DËåyÖr(»=ë!Öaü-d *^Pé³(q¹&û8Ü çn _éà]îàµP(×óÊ~ôÓNçåkGíÔ»Ú)}еâNíoÓN¼ìE9÷jÀhw´ B¸L#W g#¥ª³>*£s&T4=5@0íT£z>C3Ðõ8%íµ+|!ür-éÂð#8å8[°QĪ¿êFE8Q-ÀýÄd/Åz1*ªA:+$¢úºD72Êë [»Æç è
RI©KýUc¥¿¿ÖWôsÊ@h¾8|VD6NÒ£
¨1®oÚ
^é 娶üÒ
V^Ø·ëÜd»f|a ·EÌÏ]óIDõØnÓd@pÃ|BÒÕ³ìO´)Î ¥´¤õ>ÅårÕµK_¬(P^X;¤/s¡
8kÓÒ0©$;®}ÄÍÀÏ.ü´º¬¡oÏr÷k§Ó U!Í Ý¤¹hgÜ¡ [#;_DÛª¨X äÑo},=
ø±h£>$d
å©yDá,©WÙêÔß×W¯DÒÌânÅ’Ígq(;ÌRÉ&}P*
T§éÒɶ*Îê¦ËÀ#LWc ÁIÀpξ¯ôsÖíz÷8_CC·ý¯þ·ð~¢KJç±à¢¥àDêW¥/
ëKS,gA7ѵì¦6x6æPßÔMðBM±èÎupÚwjLÐPi41Û͹Æ&’ÇÂ(g&
CôÄN[ÀB§Ç¥Í¡â£mC¾õ¥t
¹(ÜP÷õÞ¬¸²bË%/@èÀÌb)ú²Ò긨Ñç²¥õJ)b8T
x â Yõ¼Ri4j_»øú¿]úÒ%¾Ì§þ%,!+Ut¨Õ
Í’ 7)vÔ²@l±P¸é&qýÈ»¬.ØRi¡ÎÇô+÷Õ@JÅú*Á~¸ÍY W:ul,¶åÔ´(ðiÍ`Î8øräm*ýÀ»y¯v[Ig´µQvù
MË9Ú{ûÇï¸[ábÖx·àS6ËÞrçæÓz*ê¤
¯ç.
ãÒ4/ù°#=g(à RQ*ÃimÍ(çÊçµS®½W´ÅNÚðôK+2fJÓÞXYßÀxÿu
RξРm½ø9NÆþmÐÂúxÜðç9=æ_·|6éDÌá-
â£,Ð;>0ÊþnzªÃÁ4$ïÓû
~éð»÷÷#Gué*ý´c
°y£*nõZ-$¸
ñ¶# xcËìà9’I£ãÄÉÏcÚ6ª_Íg´ÉIm!4ð»ÿ=>¦ rNÛÑÊc1É÷TV«p+dhÌJöR-Q%CèÝ`:¸sSsäu½ê¹ôóÁ8
QKÝ»U¨ ‘1=3L
Âþõb{©aÊl`Naih«¾î¹ÝtOHºjºgºtêï
H§ÿKTÛÌ e×Ryn6t/2&öîJHëÕÙÁ¹rD3´]odl8ÁYôIf´ ã£×¢¡>íæVõFBº2ÈÐe|¾ÑîþdÌ.·,êI×÷¸Æì}Ú8ñ! ¼,Õ’´=¢³u꣣îgëë86^×)Wõó¦ ÷ª.7jÎ+âpÓ¿ººç°ô ¦£SêÙ¹¬G=µ¨@Wªú@U)3ÕZ Y&$
.lMDàWI9Þ ~dé*-g«ØJÖ!W[Yé§
zð4» cpﱬ£uÌ*¹å?ßvè´úª
ûÚɹ!
tôÚÚ]ªr ô:Z.¢½y×b¹×;ñ6$¶õÒP|;ÔßtãÐk¹Bð õ®¥_xÒÕÔm&Bó¼5Né(.oÙxÖ¾jÄ9ÇÜÂÒUø;4®Øe!¦¢ÞÛ·bÀ´¯¥(Nû¾Ç-«KͲm«3XoCG*ÑîxÐwÕoÃJ5®ÂºÎô6°ÛtµÛbÅ)ã7ènZÉ
ë5´(쥵 Ê æ©I$ó!!¬~nÒ¸ K(äÒ¡ù¢®ÍûÎ:Ú˪iòõ«SµVõ’©E$)ï.µvÙ>Wðª@IΨ+%%É)ªó¡|»üXòøA °ÇЩO¥¶©ñ|;K!ÂÃÞG9Ûíò
Vv__|[_^g
OpÕx8ËCÉÂM_6} vXîbd+ßf«bDÜÛnßÈV´l×EÚx»¤dc
Û%KGm_à^ϼc`ðC˶´Çï¨tcêc=’÷Û¥±Ó vm-å¼E’º¶mKï_ÝK£Ø¶;î¹Onîm¸co´µãâ¤+=99êÚk»v:µúXn}ÄöÇø±ß¾N2¸q
Î]»Ûì
ô!ê¿u? Y8iì^Cæ¸yb+àÁ&øDm ñ`kôQIò=ïCûFÑ£ä·{{
?ï4B8ø6+ÄË»!Ãév?ÈðpArIØÈ)³Í)ɽÉ{#à¢I¹Ì
OÇʧÖ0L»Àe¿Öztµ½v½Ò;÷·ò¾ÁhYàTÙ»p7j¢dáK+KÊFV¹mVy%¿÷Ò'{#£à¢å^q·}êÆÑøÚHbÀáqzàL©¬v8~7ovy»°éÍ˺âÊ }áLJD¹YínºY
g¸åì[?ÈL¤~Kéó@Òñô)>JXyI/
«bâT%$ùµ*±p/(U¸4æÅÎÒϸO ÈêØíî%/æN«fÏa¢èÅ2Õ¾@nʤ+õ¥—ɵµHëì}@ÐkA¼[~>PQ/gÛ¹åol5)µãÆë¬~Ðìj×ÚQ!V_)T£Ñ6VÔPDðåG¿òÙJxCF¸3XÏ¢Mì´ÀÃþöÝé(¢h7ÇÝhÃñ{ }¡|µæàn;ÒrÏRC’)óeüìsàSCÙöTÃ’5ÀÒ÷Ç/gÀwW
ÏÃ[nýnò²O>
endobj
30 0 obj
[ 31 0 R]
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
>
endobj
36 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 37 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 5>>
endobj
37 0 obj
>
stream
xK#·¾/°ÿAÇÍa8|³;Z£ ø°·
Çv|°{É¿_EV±IlcwV->ëñÕWEö¼þûí׿þøíðöözúöíëÿþé_/¯ç?¾}ûã·^?ÿï??½~ÿõ_ÿúí×?~?çËv8þøáõ*B>ÿüñ8pÿ¿8+d$óÏûø~ ýýã/Ì_~8|þçÇï¾kè^û8Òç˧à ¥Ul±ú ¦;-ïßmÃë÷aßmÿ¸8Y«>͸&ËÍ:’Ê¿q©9æÄ¥5þÏâÿ}æÒãIufÂ1+ÉL·/Ñeé¥KÇørkÕÃ0ké âÖ º7ÌQ¹}úáÖ ¦;cºÉ_o
b{hÁÖå¹:¢*{Ã(aj£àn9R£|½ºNgÇÒ´óÎ_¯²Ós1LÊvZi×cßV¯eß|9¾(ÿÓlGÁߢپÈðSúg×ã¸ôÈÊôÓ9çÊö]Dú,3çïKh~Ê#ÒÇÍÿ¹
F_åÉ`4èNþñÑGï©u^jxæå¦ÏâϽ’wBÑ)!X©Ðÿ6À%,ãj¬ Á,ÓãqIég
u~Ð`È´ÒFý£ìÁXsTûc pèÖ¨¬`CæLt½R°+sny¤.á3n,ºÖiu0}Ú¿QçÕE¦
¾3ôoÅwÍcXQù°u>ÎÉCgb83tOC}1Üÿ>4òi
pÍÄÓþ:?¨2í}ÿ¡Íïù|!e@Îøgôn¦ &ÏémñΡèÞ[Sn,§½âĬâìbC~Nq¸óc£Ó(Nì&B Ñßbem%`ŵâÚ)*wÙ5VtÏ·&ÍX>{
Éi
y ^õ4ÜùA
iH%nðl !Ól»îqNE*sÔð£dt¶ä]]vK~*6%¾¦ÑË#0
¤kE;]ÓÔsÔ&Ò»ô1µYÙâÆ
Ú[¶èæ³:?h2dÚ$>¯ÙSÉ©|
¸$íô]£å[e¶Õæ#ëUàú
Ω[41õë ,Sks-qïëWÇVEE4Ò¯97ç^¿zZ¿Ê7{R¿¨óú%ÓRé¬4pÕ-¶±Ï°(7²Z6¤9I;ÞÙ^Ô½ëýÒÌbgK+/Á»9u:f¡å-vHã6láS«Kt`ÍÀº5Å 3ÝY=Í{zÏ«7,Õd#-½ sþnÙ5H¬L5ò³³
iC/ÜyÒ
ôpkÛ½¨vÍéô;¥|q3[¥%EDkH´Tl£Kµü¨]Äí ?æÄßÓâp2áíÂZ©¸hf6$ìÈOE4ë#|oVÓ¸ $D1Üù1£ÓVág
QÀJeäZ¢HÃF^Ô»³AÐóé·÷ÌQ¢r#Úºfó-*Yn
³yYõ6·vqqÿRÊYèF±9R’YJH¹§F
mâ@YB^Bú¦äQ0
Ï7³EÂ×M©5X-Î}0vt’q=c·òÙ®@] À¢X£ÂÒc]) Tâ»°É´±¡ÔHÊ!°YÉÞ®c梴½ÈH-àJ5¾¿CBôÙ,`©>~E®_êØ=cB×K
¿,LìkJVÜc {7Þ+÷]?â´9@#O}b_±ð¾æÕxwÑ|±¼$Û]f]LO¼?BëpWq$§ë^Fr¶®Ï$êü HiÄÎNED/.ªsÙbVZȦ(¥_¹üàw¦m³)ï¬fÒ,
ߤzæ)¡åZ³Qß] q±X»¯Ë- DX|è¯3t:p/Q¦# ØÚw¢úñ®[ÿ_©R3TmÄÕ7
ª|)Ä]óN4YõSFÐ,Jêi2 *»O¡7R2év2IÍ`»’Ta¿)»iê»ËñҰɦðl»I°è? ±¸T·G$ÔV ÑF2å:Ö |V§å ÑËÂ
£Ø#«ÙÐl>SrCÊI Úºp»áG6pt.U=°çÉ
Ùê
É$7Nà°éÎäS/BÅcØç´µP®ÝrÁ=RÔ»¶à%ïFÙg´]N)fkgÎäÇ1x0£¤ó¶²dVa˯xy&Ñ»¤úiÛc)²¾tôKçNûôʸ%gÓ>#ñu»Í5$£¡SÅuEÅzåȸâ«zj(ÿH±$ö7¦Ot´1Ì
y>¸È{öÓQ-KÆ^íù9P´díÖ¥#B
°níÁãèjål©¯ßA÷@»Kp¦%u¸PKëÞ®UàM¥5`AgóxO
éTuîÎÙO4R-L(²
r{l´ím1önàÍ¢§a¢à Xù©Ã¥·¦9HÛ©w×bø |ÒSöV®Zäp¿à>:~cS@¸F`8ÇA1!ßJ
êÌÏdGj/{ÓîBZf*«HÔ2Ñ6YèÏkX.%½´÷QDëûû`ßyIeˤð
÷ã¼úq**ïII¾9|rÅ©]G©ÁÊU7;k:ˤrà¨.)é7FD iÌX²n(¤ð^øajTN Î5ÖCÝ©Ìïåh’©iÏÂÙ{ZYT’Jq3¹q¹äÝTx¯xé¥Êp*ÔtÌEb+3v -³5zÅTj](+»êøQwzTèÐÑ`2âW´:pγoÝ@Þ,>Á5lñÎß8ûV^ª¹Ð=}öí}(,°D
E¯gÁí Ó°¯KéS ¯ÖµR&»pÖwÒíC8grm÷U[»®¦9#nËçqû.²7Ól^WÞv=¦*JSE7ä±Ö{·ªà,sud)±ÿJíêÿ×[ùRÌÙøðTò¥_Ìäü
6¦*$ä¿Ñ»)ÂÛ xzOEv0m·0mÈÎÓ1ß9ûùR0°¤fK o
¶n·p!¥¬ÆoÐ:íï+6ýkK 4x¼O/sÅ´UJÚn{ã8~7¬¹Ës¸Ý(fÔyLR4wÑcióZ}%üJ(ß,Õè°Ãij¤ÐC½(=UrLÚ/Ð!Ô÷f`ÑUßÁ_7Fq¯l̲L£¸¶L`Îß’òÊ7Ò×t#,Ⱦõ+pîಠ8âI÷þlÒçW/êÓ¤¼éq[VÓg¶R®ìÙ{-¨ïceT2éw«EjÓÜup8Ú(hÆJ§¥¼
«nKðx
SÊ®y©|
].DÛeÓÕi¢q.yÕU%ânê;VqÄrRâ±njéùmSG$²R(Æë=BÏÃ]ÁòãÝø¯;xʹµÜö5}!Vóü» ¸óc¾C§%6ög¿)ÂÛkï o%Î4·ÿÒu2d>9WGc+¤gÒCó)i_9ÉæF¯ÛSïÎM¡ÑUÔ;Ë«áÍeÛ×-®
kOgÄØlöv,f£¥p+¾ ¯-:MÁá20¥÷Yë^@±áefæ
ÏMdp)ÚW¨yf*fáñgË`VÖØ®[!¯î £,BÑj+¶öNWÊE PozUÏFò¸%Ñâp`ÛVV+PÕO^êzßñ|£_î ½ð?Qå
* øéh¬&TÐݯµfeºpJÎì×õÉ«EÌ?Kt=Þ÷Øek ûÁÃk¦
7lðñfK³-fXp@-r£ # ö5ræ½*¸?uECR0.ýG*’
dèÁU suFy:þúraþý
Источник