Клиническая история болезни менингит

Вирусный серозный менингит — История болезни

Скачать историю болезни [9,19 Кб]   Информация о работе

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного x

Диагноз: ОСН:вирусный серозный менингит.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.x

Возраст:19 лет

Дата рождения:
13.10.1977

Адрес больного:

Место работы: ДИВД, III курс, курсант

Дата заболевания:7 апреля 1997 года

Дата обращения:9 апреля 1997 года

Дата поступления:9 апреля 1997 года

Диагноз направившего учреждения:менингит ?

Диагноз при поступлении:
менингит

Диагноз клинический:

ОСН:
вирусный серозный менингит

ЖАЛОБЫ

На 16 день заболевания, 14 день в клинике больной предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура до 38,6С°, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. Направлен в клинику для консультации. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Поставлен предварительный диагноз: менингит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больной x, 1977 года рождения. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура ­ 36,6С°. Кожные покровы чистые. Слизистая зева без изменений, миндалины не увеличены. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Лимфоузлы не увеличены Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе ­ 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, ригидности мышц затылка нет.

Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.

Дыхание через нос свободное. Частота дыхания ­ 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание.

Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов.

Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного на интенсивные головные боли, общую слабость, вялость, адинамию, многократную рвоту, повышение температуры, выявляемые при объективном исследовании умеренную ригидность мышц затылка, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиацию языка влево, слабость приведения слева можно заподозрить у него менингит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, спинномозговая пункция, анализ ликвора.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты ­ 4,8*1012/л, Нb ­ 160 г/л, ЦП ­ 1,0; СОЭ ­ 10 мм/ч, лейкоциты ­ 7,0*109/л, эозинофилы ­ 1%, нейтрофилы: палочкоядерные ­ 8%, сегментоядерные ­ 57%, лимфоциты ­ 22%, моноциты ­ 12%.

В анализе крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз.

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Биохимический анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет ­ светло-желтый, уд. вес ­ 1016, белок ­ нет, сахар — нет.

Анализ мочи без патологии.

Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.

В анализе ликвора гипогликорахия, протеинрахия, преимущественно нейтрофильный цитоз.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Мазок из зева на флору:
гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину и оксациллину. Neisseriameningitidisне обнаружена.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропное лечение:
ввиду вирусной природы заболевания не назначается.

Патогенетическое лечение:

1) Дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза — назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл/сут, коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль) в объеме 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в объеме 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза.

2) Противогистаминовые препараты: диазолин в дозе 0,15 г/сут или тавегил в дозе 2 мг/сут, глюконат кальция 1,5 г/сут.

3) Кортикостеридные препараты: преднизолон в дозе 40 мг/сут или дексаметозон в дозе 3 мг/сут.

4) Профилактика гипергидратации головного мозга: достигается путем введения мочегонных средств (лазикс) при проведении форсированного диуреза.

5) Улучшение энергообеспечения головного мозга и других тканей организма: АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин.

Rp: Sol. Natrii chloridi isotonica 800 ml

S. Для в/в введения по 400 мл 2 раза в день.

Rp: Sol. “Lasix” n.10

S. По 2 ампулы в/в 2 раза в сутки при проведении форсированного диуреза

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

D.t.d.n. 50

S. По 4 табл. утром, 2 — в обед и 2 — вечером внутрь.

Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20

D.S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Dr. Diazolinum 0,05

D.t.d.n. 40

S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5

D.t.d.n. 40

S. По 1 таб. 3 р. в день

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного и данные объективного исследования можно заподозрить у него менингит. Необходимо дифференцировать тип менингита у больного: вирусный, бактериальный или туберкулезный. Для всех этих менингитов характерны интенсивная головная боль, общая слабость, вялость, адинамия, многократная рвота, повышение температуры, ригидность мышц затылка, что наблюдается у данного больного. Однако начало заболевания острое, что характерно для вирусного и бактериального менингита и нехарактерно для туберкулезного менингита, который обычно развивается на фоне тяжелого генерализованного туберкулезного поражения.

Наиболее ценным методом исследования при менингите является исследование ликвора. Для бактериального менингита характерны помутнение ликвора, положительная осадочная реакция Панди, резко снижение количества глюкозы, высокий цитоз (от 100 до 10000 в 1 мкл), преобладание нейтрофилов (от 50 до 100%). Для серозного менингита характерны слабое помутнение ликвора, слабоположительная реакция Панди, содержание глюкозы в норме или слегка снижено, цитоз невысокий (50-2000 в 1 мкл), преобладание лимфоцитов (от 80 до 100%). Окончательно подтвердить тот или иной диагноз позволяет бактериологическое исследование ликвора, которое позволяет определить возбудителя в 80% случаев, а у данного больного патологической флоры обнаружено не было. Таким образом у данного больного больше данных за вирусный серозный менингит.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая результаты лабораторных методов исследования больному можно поставить окончательный диагноз:

ОСН:вирусный серозный менингит.

ЭПИКРИЗ

Больной x, 1977 года рождения, поступил в инфекционное отделение ГБ№1 9 апреля 1997 года с жалобами на интенсивную головную боль, слабость, многократную рвоту, повышение температуры до 38,6С°. Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Поставлен предварительный диагноз: менингит. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает. Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

Данные дополнительных методов обследования:

Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты ­ 4,8*1012/л, Нb ­ 160 г/л, ЦП ­ 1,0; СОЭ ­ 10 мм/ч, лейкоциты ­ 7,0*109/л, эозинофилы ­ 1%, нейтрофилы: палочкоядерные ­ 8%, сегментоядерные ­ 57%, лимфоциты ­ 22%, моноциты ­ 12%.

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет ­ светло-желтый, уд. вес ­ 1016, белок ­ нет, сахар — нет.

Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Мазок из зева на флору:
гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину и оксациллину. Neisseriameningitidisне обнаружена.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

Больному назначено лечение: изотонический раствор NaCl — 800 мл/сут, реополиглюкин — 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой — 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг; диазолин — 0,15 г/сут, глюконат кальция — 1,5 г/сут, преднизолон — 40 мг/сут, АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин.

За время лечения в клинике состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, снизилась температура, исчезли головные боли, отсутствует неврологическая симптоматика.

Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л.­ Л.: Медицина, 1991.­ с. 68-70.

2. Менингиты: Лекция. Тестовые задания для контроля за усвоением материала лекции/ И.А.Зайцев.— Донецк, 1997.—38 стр.

3. Пособие к практическим занятиям по курсу инфекционных болезней/ Л.С.Бондарев.— Донецк, 1995.— с. 12-14

4. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса.­ 2-е изд., перераб. и доп.­К.: Здоров’я, 1987.­ с. 226-230.

5. Справочник по инфекционным болезням.­ 3-е изд., перераб. и доп.­ М.: Медицина, 1986.­ с. 230-233.

Скачать историю болезни [9,19 Кб]   Информация о работе

Источник

История болезни: Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение»

Паспортная часть.

Дата заболевания: 15.03.2013
Дата поступления в стационар: 19.03.2013
Ф.И.О.: ______________
Возраст: 7 лет (28.02.2006)
Место жительства: ________________________
Диагноз направившего учреждения: Гнойный менингит
Диагноз клинический: Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение(19.03.2013)
Сопутствующее заболевание: Аскаридоз ( 22.03.2013)

Жалобы

На момент курации жалоб не предъявляет.

Анамнез настоящего заболевания

Из выписки ребенок заболел остро 15.03.2013, когда появилась головная боль, тошнота, рвота, температура до 40С. Со слов сопровождающего врача: ребенок поступил в сопорозном состоянии: глаза закрыты, конечности холодные, синюшные, руки бледные, сыпи нет, температура 40С, на вопросы не отвечает. Госпитализирована в РАО ____________. Утром 16.03 ребенок: отвечает на вопросы, кожные покровы бледно-розовые, температура до 38С, ест и пьет самостоятельно. 19.03 переведена в ____________ для дальнейшего лечения.

Эпидемиологический диагноз

Проживает в квартире с родителями. Условия проживания удовлетворительные. Контакт с инфекционными больными отрицает. С инфекционными больными контакта не имела. За пределы области не выезжала. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания гуляла во дворе.

Анамнез жизни

Родилась в срок 28.03.2006. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания, аллергоанамнез, переливание крови и кровезаменителей, операции, наследственность: не известно. Экспертно-трудовой анамнез: учащаяся 1-го класса.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное.
Состояние психики спокойное, головные боли. Телосложение правильное. Отклонений в росте физическом развитии нет, вес 22 кг, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Кожные покровы бледные, сыпи нет, зуда нет. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа без патологических изменений. Молочные железы в норме. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, без деформаций, движения в полном объеме.
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, одышки нет. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Пальпация безболезненна. Слева и справа выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет. Пульс – 93 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальные стенки плотные. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца в норме. Границы абсолютной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 93 в 1 мин.
Язык влажный, налетом не обложен. Зев гиперемирован умеренно, налетов нет, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.
Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика кишечника обычная, периодические боли в животе. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, для глубокой пальпации доступен во всех отделах, безболезненно урчит.При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником.
Печень безболезненна, не выходит за край реберной дуги. Границы абсолютной печеночной тупости без изменений. Желчный пузырь не определяется. Селезенка не пальпируется.
Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный, один раз в день, цвет обычный, примесей нет.
Мочеиспускание безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Сознание ясное, больная контактна. Настроение хорошее. Реакция зрачков на свет нормальная. Симптомы Кернига и Брудзинского положительные, регидность мышц затылка сомнительная.
Status localis: Очаговых симптомов нет, менингеальные симптомы: регидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига и Брудзинского положительные. Носовое дыхание свободное, зев умеренно гиперемирован, налетов нет, на вопросы отвечает правильно, активно.

Обоснование предположительного диагноза

На основании жалоб (головная боль, тошнота, рвота, температура до 40С), объективного обследования (регидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига и Брудзинского положительные, зев умеренно гиперемирован) можно выставить предварительный диагноз: Менингит.

План обследования больного

1. Анализ крови общий
2. Анализ мочи общий
3. Анализ кала на яйца глистов
4. Исследование ликвора
5. Анализ крови на ВИЧ
6. УЗИ органов брюшной полости
7. Посев мазка из носоглотки
8. ИФА
9. ЭКГ
10. Посев крови на стерильность
11. Посев крови на иерсинии

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

Общий анализ крови от 25.03.2013:
Цветовой показатель: 0,91
Гемоглобин: 126 г/л
Эритроциты: 4,12х10^12 /л
СОЭ: 23 мм в ч.
Лейкоциты: 4,6х10^9 /л
-эозинофилы: 2%
-палочкоядерные: 1%
-сегментоядерные: 64%
-лимфоциты: 26%
-моноциты: 7%

Общий анализ мочи от 20.03.2013
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,014 г/мл
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: нет
Эпителий: переходный: 0-1 в поле зрения
Лейкоциты: 1-3 в поле зрения
Кетоновые тела: +
Эритроциты: в поле зрения.

Исследование ликвора от 28.03.2013:
цвет — бесцветный
количество — 1,0
прозрачность — полная
осадок — нет
реакция Панди —
белок — 0,123 г/л
сахар —
хлориды —
цитоз — 46/1
нейтрофилы — 20%
лимфоциты — 80%

Анализ крови на ВИЧ 22.03.2013
Отрицательный

Исследование биологического материала методом ИФА 20.03.13
АГ ротавируса человека: отрицатльно

ЭКГ 19.03.13
Синусовый ритм 104 в мин. Вертикальное положение ЭОС.

Посев крови на стерильность 20.03.13
Посев стерилен

Посев крови на иерсинии 20.03.13
ИФА иерсинии
Энтероколитический Ig M – отрицат.

Посев мазка из носоглотки на менингококк 20.03.13 : отрицат.

УЗИ 20.03.13:
Заключение: умеренное увеличение печени и селезенки, кальцинаты селезенки.

Клинико-микробиологическое исследование 20.03.13
Материал: кал – отрицат.

Капрологическое исследование 20.03.13
Закл.: э /б не обнаружены

Микроскопическое исследование кала 21.03.13
Лейкоциты: единичн. в поле зрения
Эритроциты: отр.
Мышечн. волокна: пер. единичн. в поле зрен.
Растит. кл.: 2-4 в поле зрен.
Бактерии: +
Яйца глист: яйца аскарид
Простейшие: един. в поле зрения
Р-ия Грегерсена: отр.

План лечения
19.03.13
1. Цефтриаксон 1,0 Х 2 раза в день в/в
2. Диклофенак 1,0
Аналгин 50% 1,0 в/м при головных болях
3. Sol.NaCl 0,9% — 200,0
Sol.Glucosae 200,0
Sol.Trisoli 200,0 /600,0 в/в капельно 40 капель в минуту.
4. Диакарб 0,25 1 раз в день утром натощак 4 дня
20.03.2013
1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0
Sol.Glucosae 5% — 200,0 /400.0 в/в капельно 40 капель в минуту.
2. Громицин 1 таблетка 2 раза в день
3. Ибупрофен ½ т. при головной боли.
21.03.2013
. 1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0 + Dexametazoni 4 mg
Sol.Glucosae 5% — 200,0
Sol.Trisoli 200,0
Lazix 10 mg
Mannitoli 80.0 /680,0 в/в капельно 40 капель в минуту
2. Пирацетам 0,4 2 раза в день
22.03.2013
. 1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0 в/в капельно 40 капель в минуту
25.03.2013
1. Мебендазол 100мг однократно
26.03.2013
1. Очистительная клизма однократно
2. Бензил бензоат 20% 5 дней
29.03.2013
1. Лоратадин 10 мг 1 раз в день

Динамическое наблюдение за больным
28.03.2013.
Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Т- 36,8С
Объективно: очаговых и менингеальных симптомов нет, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, сыпи нет, энантемы нет. Носовое дыхание свободное. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС- 73 в мн. Дыхание в легких везикулярное, ЧД –19 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.

29.03.2013
Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Т- 36,9С
Объективно: очаговых и менингеальных симптомов нет, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, сыпи нет, энантемы нет. Носовое дыхание свободное. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС- 75 в мн. Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной (головная боль, тошнота, рвота, температура до 40С), объективного обследования (регидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига и Брудзинского положительные, зев умеренно гиперемирован), данных лабораторных исследований (ОАК: СОЭ: 23 мм в ч, исследование ликвора: реакция Панди — , белок — 0,123 г/л, сахар —, цитоз —46/1, нейтрофилы — 20%,лимфоциты — 80 %; микроскопическое исследование кала:лейкоциты: единичн. в поле зрения, мышечн. волокна: пер. единичн. в поле зрен., растит. кл.: 2-4 в поле зрен., бактерии: +, яйца глист: яйца аскарид, простейшие: един. в поле зрения) — можно выставить клинический диагноз: Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение.
Сопутствующее заболевание: Аскаридоз

Эпикриз

Больная _______________ 28.02.2006 поступила в областную клиническую инфекционную больницу города Витебска с диагнозом гнойный менингит.
На основании жалоб больной (головная боль, тошнота, рвота, температура до 40С), объективного обследования (регидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига и Брудзинского положительные, зев умеренно гиперемирован), данных лабораторных исследований (ОАК: СОЭ: 23 мм в ч, исследование ликвора: реакция Панди — , белок — 0,123 г/л, сахар —, цитоз —46/1, нейтрофилы — 20%,лимфоциты — 80 %; микроскопическое исследование кала:лейкоциты: единичн. в поле зрения, мышечн. волокна: пер. единичн. в поле зрен., растит. кл.: 2-4 в поле зрен., бактерии: +, яйца глист: яйца аскарид, простейшие: един. в поле зрения) — можно выставить клинический диагноз: Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение.
Сопутствующее заболевание: Аскаридоз
В период нахождения в стационаре больная получала следующее лечение: 19.03.13
1. Цефтриаксон 1,0 Х 2 раза в день в/в
2. Диклофенак 1,0
Аналгин 50% 1,0 в/м при головных болях
3. Sol.NaCl 0,9% — 200,0
Sol.Glucosae 200,0
Sol.Trisoli 200,0 /600,0 в/в капельно 40 капель в минуту.
4. Диакарб 0,25 1 раз в день утром натощак 4 дня
20.03.2013
1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0
Sol.Glucosae 5% — 200,0 /400.0 в/в капельно 40 капель в минуту.
2. Громицин 1 таблетка 2 раза в день
3. Ибупрофен ½ т. при головной боли.
21.03.2013
. 1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0 + Dexametazoni 4 mg
Sol.Glucosae 5% — 200,0
Sol.Trisoli 200,0
Lazix 10 mg
Mannitoli 80.0 /680,0 в/в капельно 40 капель в минуту
2. Пирацетам 0,4 2 раза в день
22.03.2013
. 1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0 в/в капельно 40 капель в минуту
25.03.2013
1. Мебендазол 100мг однократно
26.03.2013
1. Очистительная клизма однократно
2. Бензил бензоат 20% 5 дней
29.03.2013
1. Лоратадин 10 мг 1 раз в день
Продолжает лечение в стационаре. Отмечается улучшение состояния. дальнейшее динамическое наблюдение.
Рекомендовано: дальнейшее динамическое наблюдение.витаминотерапия, стимуляция иммунитета.

Источник

Читайте также:  Менингит у взрослых частота