Карта эпидемиологического расследования кори

Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

КАРТА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ

(утверждена приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)

__________________________________________________________________ (заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!) —¬ —¬ Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Корь? ¦ ¦ L— L— __________________________________________________________________ A. Идентификация Эпидномер случая кори _______ Фамилия, имя _____________________________________________________ —¬ —¬ —¬ —¬ Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата <*> рождения ___ L— L— L— L— лет месяцев Адрес: ____________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть) (регистрация по месту выявления) Дата подачи экстренного извещения _______ ЛПУ, подавшее экстренное извещение ________________________________________________________ Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________ Место работы, профессия __________________________________________ Место учебы _____________ ДДУ No. ______ Н/О ____ Неизвестно _____ Дата последнего посещения ________________________________________ Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ________________________ Ревакцинация (дата) _______ (доза, серия) ________________________ —¬ —¬ —¬ Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, L— L— L— дата заболевания _________________________________________________ —¬ —¬ —¬ краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания _______ L— L— L— —¬ —¬ Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации _____________ L— L— Место госпитализации _____________________________________________ __________________________________________________________________ B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ) Сыпь: дата появления ________ Длительность сохранения (дни) ______ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦ L— L— L— L— L— —¬ —¬ Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ L— L— —¬ —¬ —¬ Характер сыпи: пятнисто-папулезная ¦ ¦ везикулярная ¦ ¦ другая ¦ ¦ L— L— L— —¬ —¬ —¬ Температура: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _____ L— L— L— —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ Кашель: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Ринит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ L— L— L— L— L— —¬ неизвестно ¦ ¦ L— —¬ —¬ —¬ Конъюнктивит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ L— L— L— —¬ —¬ —¬ Пятна Коплика: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ L— L— L— —¬ —¬ —¬ Энантема: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ L— L— L— —¬ —¬ —¬ Пигментация: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ L— L— L— —¬ —¬ Летальный исход: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти ________________ L— L— __________________________________________________________________ C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального центра (РЦ). Образцы: Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН __________________ _____________________________________ Дата поступления Результат Дата результата в лабораторию РЦ —¬ Сыворотка 1. _______________ Позитивный ¦ ¦ L— —¬ Негативный ¦ ¦ ________________ L— Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН __________________ _____________________________________ Дата поступления Результат Дата результата в лабораторию РЦ —¬ Сыворотка 2. ________________ Позитивный ¦ ¦ L— —¬ Негативный ¦ ¦ ________________ L— _________________________________________________________________ D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): —¬ —¬ —¬ да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ L— L— L— —¬ Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________________ L— —¬ —¬ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ L— L— Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного (подчеркнуть): —¬ —¬ —¬ да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ L— L— L— Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: —¬ —¬ —¬ да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ L— L— L— Куда? ____________________________________________________________ Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): —¬ —¬ —¬ да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ L— L— L— —¬ Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ _________, страна ________ L— __________________________________________________________________ E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) —¬ —¬ —¬ Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ L— L— L— —¬ —¬ Вакцинальная реакция ¦ ¦ Другое ¦ ¦ L— L— Указать диагноз __________________ Особенности ___________________ —¬ —¬ Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ L— L— —¬ Клинический диагноз ¦ ¦ L— —¬ —¬ —¬ Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда _______________ L— L— L— Дата окончательного диагноза _____________________________________ __________________________________________________________________ Дата расследования ________ Подпись врача ЛПУ _________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________

————————————

<*> Дата — указать число, месяц, год.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ _____________________________________________________________________________________________ Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь! —¬ —¬ Первичный диагноз: Корь L— Корь? L— А. Идентификация Эпидномер случая кори ____________________ Фамилия, имя ________________________________________________________________________________ —¬ —¬ —¬ —¬ Пол: Мужской L— Женский L— Возраст L— L— Дата <*> рождения _________________ Лет Месяцев Адрес: ____________________________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть) регистрация по месту выявления Дата подачи экстренного извещения __________________________ ЛПУ, подавшее экстренное извещение _________________ Дата заболевания __________ Дата обращения ___________ Место работы, профессия _______________ Место учебы __________________ ДДУ N _____________ Н/О ____________ Неизвестно ______________ Дата последнего посещения ______________ Вакцинация (дата) ___________ (доза, серия) ____________ Ревакцинация (дата) _________ (доза, серия) ____________ —¬ —¬ —¬ Болел ранее корью: да L— нет L— неизвестно L—, дата заболевания __________________ —¬ —¬ —¬ краснухой: да L— нет L— неизвестно L— дата заболевания ____________________ —¬ —¬ Госпитализирован: да L— нет L— Дата госпитализации _____________________________________ Место госпитализации ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ) Сыпь: дата появления _____________________ Длительность сохранения (дни) ____________________ —¬ —¬ —¬ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами L— лицо L— шея L— —¬ —¬ грудь L— другое L— —¬ —¬ Этапность появления сыпи: есть L— нет L— —¬ —¬ —¬ Характер сыпи: Пятнисто — папулезная L— Везикулярная L— Другая L— —¬ —¬ —¬ Температура: Есть L— Нет L— Неизвестно L— Дата повышения _______________ —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ Кашель: Есть L— Нет L— Неизвестно L— Ринит: Есть L— Нет L— Неизвестно L— —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ Конъюнктивит: Есть L— Нет L— Неизвестно L— Пятна Коплика: Есть L— Нет L— Неизвестно L— —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ Энантема: Есть L— Нет L— Неизвестно L— Пигментация: Есть L— Нет L— Неизвестно L— —¬ —¬ Летальный исход: Да L— Нет L— Дата смерти ___________ _____________________________________________________________________________________________ С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ). Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН ___________ _____________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 1. __________________ Результат Дата результата —¬ Позитивный L— —¬ Негативный L— _______________ Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН ___________ _____________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 2. __________________ Результат Дата результата —¬ Позитивный L— —¬ Негативный L— _______________ _____________________________________________________________________________________________ D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением —¬ —¬ —¬ сыпи (подчеркнуть): да L— нет L— неизвестно L— —¬ —¬ —¬ Если да L—, указать где (семья, ДДУ и пр.) ________________________ нет L— неизвестно L— Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного —¬ —¬ —¬ (подчеркнуть): да L— нет L— неизвестно L— —¬ —¬ —¬ Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да L— нет L— неизв. L— куда? _________________________________ —¬ —¬ —¬ Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): да L— нет L— неизв. L— —¬ Если да L—, указать откуда: субъект РФ _______________________ страна ______________________ _____________________________________________________________________________________________ Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ___________________________________________ —¬ —¬ —¬ —¬ Корь L— Краснуха L— Аллергическая реакция L— Вакцинальная реакция L— —¬ Другое L— Указать диагноз ___________________________ Особенности ______________________ —¬ —¬ —¬ Подтвержден: Лабораторно L— Эпидемиологически L— Клинический диагноз L— —¬ —¬ —¬ Импортирован: да L— нет L—: неизвестно L— откуда ____________ Дата окончательного диагноза _________________ _____________________________________________________________________________________________ Дата расследования ___________________________ Подпись врача ЛПУ ___________________ Подпись врача — эпидемиолога ___________________________

———————————

<*> Дата — указать число, месяц, год.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

N 1.

N 1

, ,

_________________________________________________________________________ , ! /- /- : | | ?| | -/ -/ _________________________________________________________________________ . ____________________ , ____________________________________________________________ /- /- /- /- : | | | | | | | | * ____________ -/ -/ -/ -/ :____________________________ , ( ) ______________ , _______________________________________________________________ _________ _______________________________ , __________________________________________________ ________________ N _____ / ________ _________ _______________________________________________ () ________________ (, ) ________________________ () ______________ (, ) ________________________ /- /- /- : | | | | | |, ______ -/ -/ -/ /- /- /- : | | | | | | _______________ -/ -/ -/ /- /- : | | | | ____________________ -/ -/ _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ . ( ) : ___________ ()___________ /- (): | | /- /- /- /- -/ | | | | | | | | -/ -/ -/ -/ /- /- : | | | | -/ -/ /- /- /- : — | | | | | | -/ -/ -/ /- /- : | | | | _________________ -/ -/ /- /- /- : | | | | | | -/ -/ -/ /- /- /- : | | | | | | -/ -/ -/ /- /- /- : | | | | | | -/ -/ -/ /- /- /- : | | | | | | -/ -/ -/ /- /- /- : | | | | | | -/ -/ -/ /- /- /- : | | | | | | -/ -/ -/ /- /- : | | | | _____________________________ -/ -/ _________________________________________________________________________ . . 4-5 . (). 1. . ____________ _____________________________ 1. ________________ /- | | -/ /- | | _______________ -/ 2. . ___________ _____________________________ 2. ________________ /- | | -/ /- | | _______________ -/ _________________________________________________________________________ D. 7-21 /- /- /- (): | | | | | | -/ -/ -/ /- /- /- | |, (, .) _______ | | | | -/ -/ -/ , , /- /- /- (): | | | | | | -/ -/ -/ 7-21 : /- /- /- | | | | . | | -/ -/ -/ ? ___________________________________________________________________ (): /- /- /- | | | | . | | -/ -/ -/ /- | |, : ___________ _______________ -/ _________________________________________________________________________ . ( ) ____________________ /- /- /- /- | | | | | | | | -/ -/ -/ -/ /- | | ___________________________________ -/ /- /- /- : | | | | | | -/ -/ -/ /- /- /- : | | | | | | ______________________ -/ -/ -/ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________ _______________________ -_______________________________________________ ——————————

* — , ,

Источник